内镜粘膜下剥离术治疗早期结直肠癌和癌前病变及共聚焦激光显微内镜在随访中的价值研究背景和目的 结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,死亡率居恶性肿瘤第二位。在美国,结直肠癌是第三大最常见的恶性肿瘤,2011年有141,210新发病例被诊断为结直肠癌,有49,380人死亡,约占所有癌症相关死亡的9%；在国内,结直肠癌是第四大最常见的恶性肿瘤,每年新诊断患者约达150,000人,25%被确诊时已发生转移。结直肠癌早期多无症状,出现症状时多为中晚期且有转移。结直肠癌的预后与病变的大小和分期成正相关,无局部淋巴结和远处转移的早期结直肠癌患者5年生存率大于90%,而晚期低于10%。尽管外科手术和化疗方案不断革新,进展期结直肠癌患者的生存率依旧很差。由于结直肠癌尚缺乏较好的预防方法,所以改善结直肠癌预后并提高生存率的最有效的措施就是早期诊断并治疗结直肠早期癌及癌前病变。 近年来随着内镜技术的不断进步,新的诊断内镜不断出现,如色素内镜、高分辨率数字染色内镜、超声内镜、共聚焦激光显微内镜等为结直肠早癌的早期发现、早期诊断奠定了技术基础。色素结肠内镜通过将色素喷洒于病灶表面,使病变粘膜与正常粘膜颜色形成明显对比,可以进行靶向活检,加上放大大肠镜下的大肠腺管开口分型(pit分型)技术,提高了早癌的检出率。近年电子染色内镜技术NBI、FICE以及I-scan等技术也得到突飞猛进的进步,如FICE (Fuji intelligent chromoendoscopy, FICE)技术即人工智能电子染色技术,是利用光谱分析技术原理而成,通过选择性处理对临床意义最大的光波信息,同时改善了病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度,增加了表浅病灶的检出率。NBI (narrow-band imaging, NBI)技术即窄带成像技术,主要用于观察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态,从而发现一些在普通内镜下难以发现的病灶,以提高疾病的诊断准确率。I-scan技术即高分辨率数字染色内镜,是Pentax公司近几年新发明的内镜技术,主要有两大功能特点：一是高分辨率(HDTV),内镜头端CCD达130万像素,使病变更容易识别；二是数字染色(亦称作电子染色,即i-scan)功能的三大模块,包括表面增强(CE)、对比增强(SE)、色调增强(TE),血管V模式、腺管P模式,根据消化道不同位置又分为食管TE-e、胃TE-g、大肠TE-c等模式,通过三者的结合可以区分病变性质。而Pentax内镜工作系统的两大特性：HDTV+i-scan,分别对应传统内镜的放大和染色功能,在一定程度上与传统放大染色内镜的诊断价值相当,从而使病变显示更清晰,显著增加微小癌前病变及早癌的检出率。超声内镜(Endoscopic ultrasonograpy,EUS)通过对病变处及周围组织回声性质的判断,可以判断病变的起源、浸润深度、血供情况及有无周边淋巴结转移。共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy CLE)是由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成的,能放大约1000倍,通过进行共聚焦显微镜检查,可直接获得活体粘膜及部分粘膜下的结构的组织学图像,被誉为“光活检”,而且可以指导进行靶向活检并提高组织病理学检查的准确性。随着上述内镜技术的不断成熟,粘膜微小病变的诊断达到了较高的水平,而且随着对早期结直肠癌治疗效果的认识和筛查观念的提高,如伺机性筛查、高危人群的筛查,尤其是自然人群的筛查的逐步实现,已经出现了越来越多的结直肠早癌被发现和诊断的趋势。目前在亚洲有39%的结直肠癌被早期诊断,我国郑树教授等在该领域做了大量工作,浙江海宁的资料显示早期筛查和治疗使当地结直肠癌的病死率在15年间下降了40%。南方医脘1990-1999年外科切除大肠癌997例,早期癌21例,占2.1%；同期结肠镜检查共20,353例,发现结直肠癌1,087例(肠镜检出率为5.3%),其中早期癌146例,占13.4%,远高于同期外科早期癌的检出率。 早期结直肠癌的治疗要求在根治的前提下应保证患者术后的生活质量,尽管施行开腹或腹腔镜下根治术是治疗早期结直肠癌可以选择的有效方式之一,但由于外科开腹手术创伤及风险较大,尤其所带来的并发症如严重感染、粘连梗阻、吻合口狭窄等严重影响患者的生活质量,因此早期结直肠癌的治疗方式选择出现了微创治疗的趋势,其中在内镜下微创治疗结直肠早癌方面进行了大量的探索和临床研究。内镜下切除术自从上世纪60年代被Niwa H首次报道用于高频电息肉切除术后,内镜下微创治疗开始进入人们的治疗理念。近年来随着治疗内镜的发展及各种辅助器械的发明与应用,内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)及内镜粘膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissedtion, ESD)已成了消化道早癌的一种标准微创治疗手段。内镜下粘膜切除术(EMR)最早是由1973年Dyhle等首先报道的粘膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法发展而来,1984年多田正弘等首次将该技术用于诊治早期胃癌,并将之命名为“剥脱活检术(Strip Biopsy)",又称“内镜粘膜切除术(EMR)”。此后,随着内镜技术和器械的改进与发明,EMR技术得到不断改进与创新：透明帽法(EMR with A Cap, EMRC)、套扎器法(EMR with Ligation, EMRL)、粘膜下注射法、粘膜分片粘膜切除术等内镜下手术方法和手段相继问世。但EMR切除的较大病变的局限性和不完整性以及有早期癌残留的可能,促使人们去思考更新的技术去剥离更大、更完整组织。1994年Takekoshi等发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀(Insulated—tip Knife,IT刀),它使医生对更大的胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能。1999年日本专家GotodaT等首先报道了使用IT刀进行病变的完整切除,即内镜粘膜下剥离术(ESD),随后不断有新的器械进入ESD治疗的行列。ESD最初用于早期胃癌的内镜下治疗,能整块切除大的浅表肿瘤,具有创伤小、治疗成本低的特点,成功整块彻底切除病变的治愈率高,复发率低,效果与外科手术相似,而且又能使大部分患者免除了外科手术的风险及术后对生活质量带来的严重影响。ESD在治疗胃、食管早期癌及癌前病变方面安全且有确切疗效,近年来,该技术的适应症不断扩大,其应用于结直肠肿瘤治疗的相关研究已有文献报道,并证实其具有安全性,但同胃相比,肠腔较小、迂曲,肠壁薄且有肠道菌群存在,因而技术难度大、操作时间长、粘膜下剥离切除后易发生出血、穿孔,因此ESD对于早期结直肠癌和癌前病变的治疗效果,尤其对于早期横结肠及乙状结肠癌的治疗效果和安全性报道不多。 ESD术后随访中如何尽早发现病变复发更是临床上的难题,早期结直肠癌ESD术后随访时需复查大肠镜及局部活检,以明确有无残留及复发,但由于活检样本仅代表取活检部位的情况,并不代表整个病变部位的情况,而且不能对在体组织进行实时的观察及靶向活检。近年来,共聚焦激光显微内镜作为“光活检”技术能在体预测结直肠组织病理学状况,实时明确组织学影像改变并指导靶向活检诊断结直肠癌,但在随访中使用共聚焦激光显微内镜监控ESD术后病变复发情况未见报道。 本研究对内镜下高度可疑或明确为早期结直肠癌的患者行ESD治疗,术后病理筛查出8例早期结直肠癌和4例高级别上皮内瘤变的患者共12处病灶,进行观察和随访,探讨ESD治疗早期结直肠癌和癌前病变的有效性及安全性及其共聚焦激光显微内镜在随访中的价值。 研究对象与方法 1.研究对象 选择2009年11月-2012年12月南方医科大学第三附属医院消化内镜中心内镜下高度可疑或明确为早期结直肠癌的患者行ESD治疗,术后病理筛查出的8例早期结直肠癌(其中包括2例为内镜下EMR术,术后病理诊断为早癌后行扩大ESD切除术)和4例高级别上皮内瘤变的患者。其中男性8例,女性4例,平均年龄52.5±11.1岁。肿瘤位于横结肠1例、乙状结肠1例、直乙交界2例及直肠8例,病变大小1.5±0.6cm。所有患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：术前高度可疑或明确为早期结直肠癌的患者,超声内镜检查病变位于粘膜或粘膜下层,无淋巴结转移,不论病变大小。排除标准：有手术禁忌症,超声内镜检查发现病变浸润至固有肌层,拒绝内镜手术治疗者。 2.方法 患者住院后完善术前相关检查,采用超声内镜确定结直肠可疑早癌病变在粘膜层及粘膜下层的浸润深度和范围及与固有肌层的关系,以及周边淋巴结转移情况,并结合病变腺口分型及活检病理结果筛选出高度可疑早癌病变并进行ESD治疗。所有患者的i-scan电子染色腺口分型均在ⅢL-Ⅳ型或以上。ESD术前结直肠病变均取活检4块,进行活检病理诊断并与ESD术后大块组织病理诊断相比较。术中由专业麻醉医生应用苏芬及进口丙泊酚注射液对患者进行静脉全身麻醉,并给予吸氧及心电监护监测生命体征。由于国内目前没有行ESD手术大肠镜下使用的相关长度的各种切开刀、电凝止血钳以及大肠镜头端透明帽供应,本研究采用胃镜来完成该种内镜下手术,而且在胃镜下完成与使用大肠镜来完成相比更灵活、方便,加上胃镜下完成的大量上消化道ESD手术的经验,用胃镜完成该手术的成功率更高。ESD包括如下5个步骤：(1)标记：应用氩离子凝固器(APC)在病灶边缘0.5-1.0cm进行电凝(输出功率35w)标记,间隔2-3mm；(2)粘膜下注射：将1ml肾上腺素和100ml生理盐水混合配成溶液,加入少量靛胭脂,于病灶边缘标记点外侧进行多点粘膜下注射,每点约2-3ml,可以重复注射直至病灶明显抬起；(3)病灶环切：应用Hook knife或Daulknife沿病灶边缘标记点环形切开病灶外侧缘粘膜(Enddo-cut模式,输出功率50W)；(4)剥离病变：借助透明帽,术中反复粘膜下注射以维持病灶的充分抬举,根据情况采用IT2刀或Daulknife将病灶从粘膜下层进行剥离(Enddo-cut模式,输出功率50w),直至完整剥离病变组织。剥离过程中创面如有出血,应用切开刀直接电凝出血点,或应用电凝止血钳(Coagugrasper)钳夹出血点电凝止血；(5)创面处理：切除病灶后应用氩气刀或电凝止血钳处理创面可见的小血管,避免迟发性出血；为避免可能的病变残留采用强力APC喷凝整个创面,深度达3-5mm；术毕部分或全部创面以钛夹缝合。ESD术后常规心电监护监测生命体征6-8小时,禁食禁水,常规补液,使用止血药物,观察有无便血情况、腹部症状体征；记录有无腹痛、血便、术后病理结果等指标及有无术后出血及穿孔等并发症。分别在术后1、3、6个月和1年后随访复查肠镜,随访时用共聚焦激光显微内镜观察创面愈合情况和肿瘤有无复发及指导靶向活检。共聚焦内镜检查前用2%荧光素钠1ml皮试,没有过敏反应者行共聚焦内镜检查。找到病灶后,静脉注射10%荧光素钠10m1,30S内可见肠道粘膜色泽变黄,即行共聚焦内镜成像检查。检查时将内镜头端置于病灶表面并密切接触,用手柄上的两个调控按钮控制共聚焦扫描平面的深度。对病灶粘膜及病灶旁3cm范周内的非病灶粘膜四相限进行多部位共聚焦内镜扫描检查并取4点活检。通过对这些患者的临床资料进行分析整理及术后随访,观察ESD手术治疗结直肠早癌及癌前病变的有效性和安全性,主要在肿瘤直径大小、操作时间、一次性整块切除率、组织学治愈性切除率、复发率、并发症等方面,以及共聚焦激光显微内镜检查与病理检查进行比较监控ESD术后复发的可能性。 采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料结果均数以x士s表达,计数资料采用x2检验,以ESD术后大块组织病理学为金标准,运用K系数和McNemar检验判断ESD术后大块组织病理与术前内镜下活检病理诊断的符合情况,P≤0.05为差异有统计学意义。 结果 2009年11月至2012年12月共有12例患者签字同意而纳入本研究,其中男性8例,女性4例,男女之比为2：1。年龄最小为30岁,最大为66岁,平均年龄52.5±11.1岁。肿瘤大小在1.0-3.0cm,平均大小为1.5±0.6cm。其中有9例2.0cm,3例≥2.0cm。肿瘤的形态分型有10个是隆起型(Ⅰ型),2个是浅表隆起型(Ⅱa)。所有肿瘤的粘膜腺管开口均在ⅢL型-Ⅳ型或以上。本研究中超声内镜诊断病变浸润深度的符合率达91.7%(11/12),其中有1例术前超声未见肌层浸润,术中发现粘膜下注射隆起不完全,考虑有肌层浸润,与患者及家属沟通后转开腹手术得到证实；超声内镜对仅在粘膜层浸润病变诊断较明确,但对粘膜下层癌到底浸润到粘膜下层浅层还是深层难以区分。ESD操作时间在40-110分钟,平均操作时间为71.7±23.3分钟。一次性整块切除率91.7%(11/12),其中1例患者ESD术中粘膜下注射,抬举征阴性,可能浸润肌层,遂转外科剖腹手术,术后病理证实为腺癌浸润固有肌层。组织学治愈性切除率为83.3%(10/12),其中2例为不完全切除：1例术后病理检查为腺癌,切缘可见癌组织残留,随访未见复发,患者拒绝补加开腹手术,继续随访中；另1例因术中粘膜下注射抬举征阴性,遂转外科开腹手术,术后病理证实为腺癌浸润固有肌层。内镜下高度怀疑早癌病变术前活检病理诊断符合率为50%(6/12)。术前活检诊断结直肠早癌有2例2灶,癌前病变10例10灶,术后大块组织病理证实有4例是高级别上皮内瘤变,3例是粘膜内癌,5例是腺癌(3例为粘膜下浅层癌切缘无残留、1例粘膜下层癌切缘有残留、1例腺癌浸润固有肌层,开腹手术证实),ESD或EMR术后大块组织病理诊断符合率91.7%(11/12)。其中10例术前活检诊断为腺瘤伴高级别上皮内瘤变,术后病理证实2例为腺瘤局部癌变(均为EMR行大块组织活检证实,补加ESD扩大粘膜切除),4例是粘膜下腺癌(3例粘膜下层浅层癌切缘无残留,1例为粘膜下层腺癌切缘有残留),4例是高级别上皮内瘤变。另有2例术前活检诊断为结直肠早癌,术后病理证实1例为腺癌浸润固有肌层,1例为粘膜内癌。 ESD术中均有少量出血发生,经电凝止血钳钳夹止血及氩离子凝固止血,均能成功止血,其中1例有术后延迟出血,占8%(1/12),保守治疗后出血停止。术后发生腹痛16.7%(2/12),均为轻度下腹痛,均能自行缓解。所有病例无穿孔发生。 1例转开腹手术的未行内镜随访,1例粘膜下层癌切缘有残留,拒绝补加外科手术后失访,其余10例均成功随访,1-3个月肠镜随访创面基本愈合。平均随访时间17.4±9.1个月,成功随访的10例,其中包括3例ESD术后证实为粘膜下层浅层癌切缘无残留的病例均未见复发。其中有6例患者使用共聚焦激光显微内镜检查随访并指导靶向活检,均未见肿瘤残留及复发。 结论 1.本研究提示对高度可疑早癌和癌前病变的患者需及早行ESD,可以整块切除病灶,提供大块组织病理与内镜下活检病理相比较,可以提高早癌的发现率和诊断符合率。 2.超声内镜对结直肠早癌浸润深度的评价有一定的指导价值。 3.由于结肠肠壁较薄,肠腔皱襞多,肠管走向变异大,故结肠ESD操作难度较大,尤其横结肠、乙状结肠及直乙交界的部位最需要特别注意,以免出现出血及穿孔等并发症。 4.ESD具有较高一次性整块切除率和组织学治愈性切除率,是一种诊断和治疗早期结直肠癌和癌前病变的安全有效的方法。共聚焦激光显微内镜可能对早期结直肠癌的术后随访尽早发现复发有一定的价值,为国内首次报道,目前例数较少,还需进一步研究。}