会有显著的呼吸困难、心悸、震颤伴有濒死感等症状。给大家讲一个紧张刺激的病例，相信能帮助到不少人。我之所以到现在还记得，除了病例特殊，还因为患者跟我特别有缘，三番四次撞在一起。那天我在急诊科夜班，来了一个 32 岁的年轻男性患者，他告诉我，自己刚刚经历了一次濒死感，非常害怕。当时他在埋头编程（病人是个程序员），突然觉得一阵心慌，心跳就好像千军万马冲过来一样，抵挡不住。同时全身冒冷汗，好像整个人就要不行了一样。他非常害怕，赶紧停下来休息，幸运的是，这种情况持续没几分钟就逐渐缓和下来了。更要命的是，这种情况已经发生好几次了。之前那几次没这次这么严重，所以一直不是太重视，以为是劳累过度引起的。但这次的确是吓到他了，老婆连夜开车把他送来急诊。其实来的路上已经缓和了，等到我给他听诊心脏的时候，已经听不到任何的异常。我又给他扎了指尖血糖，也是正常的，没有低血糖。还给他拉了心电图，前后拉了两次，都是正常的，看不到任何心律失常的蛛丝马迹。但这也不代表不是心脏的问题，我告诉他，很多心律失常发作是突发突止的，就是一下子发生，然后很快就消失。这种情况，心电图没办法捕捉到异常，要想进一步检查，只能做 24 小时动态心电图。他很慌张，问我他会不会突然不行啊。我明白他的意思，他想问我的是，会不会突然猝死。但在老婆面前，他不想把猝死这两个字说出来，怪吓人的。不过我还是得实话实说，工作压力大、经常熬夜，又有这样的心脏表现情况，真的有可能发生意想不到的情况，得好好查一查。他问我，能不能今晚把所有检查都做了。那当然不行，急诊做不了心脏那一系列的检查，动态心电图、心脏彩超等都得白天才能做，晚上我们做不了。晚上我只能给他拉心电图，同时给他抽了几管血，都是常规项目的检查。他心有余悸，说那种发作的感觉太难受了，整个人就要不行了一样，心跳很快，感觉心脏要从胸口蹦出来一样，人很虚弱，全身冒汗，没力气。我知道，最有可能就是发生了阵发性室上性心动过速。这是什么意思呢？正常人的心跳一般都是 60-100 次/分，当这种心律失常发生时，心跳可能到了 150-250 次/分。这么快的心跳肯定是很难受的，有些严重的可能还会有剧烈胸痛、晕厥甚至休克的。他愁眉苦脸，问我该怎么办。我把心内科医生也喊下来会诊，看看有没有其他的意见。心内科医生看完后，也认为阵发性室上性心动过速可能性最高。这个病的特点就是突发突止，你在家的时候发生了，但休息几分钟或者来到路上就已经好了，所以医生做心电图没办法发现它。那该怎么办呢？只能多做几次 24 小时动态心电图，希望下一次发作时恰好戴了心电图机子，那就可以「人赃并获」，得出诊断。治疗呢，要么是长期口服药物控制，要么就是做射频消融术，把心脏里面的异常组织烧掉。听说要做手术，病人就有些抵触了，说现在工作忙，可能安排不了时间住院手术。心内科医生也不着急，说现在诊断还没搞清楚，不一定要做手术，先把相关检查完善了再说。由于当时病人情况已经完全好转了，抽血结果出来也没有任何的异常，我就没给他药，直接让他走了。走之前，我还教他一个刺激迷走神经的方法：当下一次再有类似发作时，可以深吸气后屏住气、再用力做呼气动作，就好像便秘时猛用力的样子，这个叫 Valsalva 的动作，能刺激迷走神经，减慢心率，或许可以终止心律失常发作。我还告诉他，得尽快抽空来医院做检查，或者住院，把这件事情搞清楚，否则下一次发作可能更严重，甚至晕厥休克，那就麻烦了。我以为这件事就这样完了。半个月后，我竟然再次见到了他。也是一个夜班的晚上，他很快就认出了我，问我还记不记得他。虽然值班会遇到形形色色的病人，但我对他的印象还是蛮深刻的。他苦着脸告诉我，刚刚在家又发生上次那样的事情了，这次发作时间有差不多 5 分钟。本想迅速赶到医院让医生帮忙做心电图的，没想到路上又缓解了，估计这时候做心电图，也看不到什么异常了。「这次发作有用到我教给你的 Valsalva 动作吗？」我问他。他说做了，但是好像没效果，是过了几分钟才逐渐缓解的。我还是给他拉了心电图，结果正如我们所料，没什么异常。他告诉我，上次出了急诊后，第二天就来医院看了医生，做了很多检查，包括 24 小时动态心电图、心脏彩超、胸部 CT 等，结果都是好的。后来医生给开了美托洛尔片（一种能减慢心率的药物），起初吃了几天感觉还不错，但后来又发生过一次心悸、出汗，不过那次持续时间很短，也就没来医院。没想到今晚这次来得很猛烈，感觉整个人都要晕了，老婆也吓坏了，赶紧开车送来医院。我看了他所有的报告单，的确没有发现什么大问题。但他的发作，真的很符合阵发性室上性心动过速。这种病是因为心脏的电传导系统出了点问题，导致心脏突然跳得很快，然后很快又会恢复。反反复复这样折腾，病人通常很害怕，变得焦虑，失眠，严重影响生活工作质量。这个病真的就跟小偷一样，偷偷摸摸地发作，拿它没办法。我告诉他，如果美托洛尔效果不好，可能要回去复诊，让医生加大剂量或者调整药物。并且可能需要进一步做心电生理检查了。心电生理检查，就是伸一根电极到食管里面，那里最靠近心脏，然后放电刺激心脏，看看能不能诱发出心律失常。如果可以，说明是有问题的，那就做射频消融术，烧掉病变组织就好了。他告诉我，心内科医生也让他做这个检查，但他暂时不想住院，也不想手术，所以没答应。那没办法，不检查清楚是很难治疗的。而且每次一发作就来急诊也帮不到他，唯一能帮到他的就是心理安慰。他跟我说，特别害怕会猝死，尽快赶到急诊，就有更大的活命机会。还说这个疾病已经困扰他好几个月了，再这样下去，非疯了不可。我把各种利益关系跟他说了，不进一步检查是不行的，万一到时候真的猝死了呢？该住院就得住院，该手术就得手术，除非不想活命。后来他被我说动了，答应过两天就去住院，先把手头上的工作安排好。我其实很好奇他这个病，也想了各种可能性，还跟他说，下一次看医生时，可以把胃镜一并做了，急诊做不了普通胃镜，得白天才能做。有些人可能是胃食管反流引起的心慌、出汗、濒死感，查个胃镜如果没事那就放心。另外，我看他整个人比较焦虑，情绪不大稳定，怕他有甲亢，也让他到时候把甲状腺功能一起查了。后来他就回去了，这次我没给他抽血。走之前他还问我有没有一种药，能在关键时刻保住命的，类似救心丸那种。我哑然失笑，没有，现代医学没有那么玄乎。速效救心丸是用来对付冠心病的，而且也不总是有效，病人这个属于心律失常，用那些药物是无效的。非说要起效，还是得靠 Valsalva 动作，或者抠喉，抠喉也能刺激迷走神经，减慢心率，缓解症状。他说难受还是次要的，最怕的是猝死，为了这事，近段时间休息都不大好。我劝他尽快把检查都做了吧，以免心惊胆战的。那是我第二次见到这个病人。3 个星期后，我再次见到了他。好巧不巧，又是一个夜班，我也纳闷了，为什么他老是晚上发病，白天没有发病呢？他自己说也搞不清楚，这次是跟老婆晚餐后在公园散步，突然胸口就不舒服了，心跳快得不得了，跟之前的发作一样。而且浑身冒汗，那种感觉，真跟就快要驾鹤西去了一样。由于他们家跟我们医院距离比较近，所以还是来了我们急诊。跟前面两次一模一样，到了急诊就好了，除了上衣湿透（出汗多）以外，他没有其他的异常。他告诉我，在这之前已经住过院了，刚出院没几天，期间做了心电生理检查，结果也是正常的。心内科医生说，他这个不是心脏的原因。后来他听了我的话，也做了胃镜，结果也是正常的，没有我说的胃食管反流等问题。所有抽血化验都是正常的，甲状腺功能也是正常的。我都不敢相信，怎么可能都正常呢？但他给我看的辅助检查结果，真的都是正常的。花了这么多钱，做了这么多检查，却没发现问题，这说不过去。住院期间还有过一次发作呢，后来医生没办法了，找了心理科医生会诊。心理科主任评估后，给出了诊断，惊恐发作！惊恐发作？我讶异。惊恐发作也称为急性焦虑发作，这是一种心理精神疾病。典型表现是：患者正在进行日常活动时，突然出现强烈的恐惧感，伴随有心悸，好像心脏要蹦出来一样；胸前有压迫感，部分人会有呼吸困难，有濒死感，好像马上就要死过去了一样。部分人还会有头晕、面部潮红、多汗、手脚麻木等症状。我恍然大悟，怪不得患者的心电生理检查、甲状腺功能、胃镜等检查都没异常，原来是精神心里方面疾病，所有的症状都是精神因素引起的，并不是真的有器质性问题。我越看越像，病人真的是太焦虑了，而且每次来急诊都一脸恐惧。我只怪自己在精神心理领域涉及不多，没能及早想到这方面的可能，真给我涨了经验。但我还有疑惑，既然是惊恐发作，那么病人有吃精神相关的药物吗。他告诉我说，自从上次出院后，就一直有吃氟西汀。氟西汀是一种抗精神方面药物，能治疗抑郁症，当然对这个惊恐发作也是有帮助的。本来病人还是很抵触吃这个药的，因为吃这个药，就坐实了自己有精神方面的异常。他一直不相信自己有精神障碍，但医生反复跟他解释了，各种检查结果也摆在了眼前。老婆也开导他、安慰他，说近几年家庭压力大，又生了二胎，经济压力、工作压力倍增，出现焦虑也是可以理解的，关键是要积极治疗。问题是，为什么吃了氟西汀后，今晚还会有惊恐发作呢？这是他问我的问题，我当时也答不上来。我本想找精神科医生跟他解释，但夜班精神科没人值班，只能让他第二天再回去复诊，看看需不需要调整治疗药物。「可能是药物还没彻底起效，或者是药物剂量不够，或者是你对这个药物不敏感。」我大体把一些能想到的原因都跟他说了一下，也算有个交代。但我也跟他坦白，精神障碍方面我不擅长，给不了太多说法和建议了。他说人还是比较累，想在急诊科多休息一下再回去。我明白他的担忧，他不相信自己有精神障碍，还是觉得自己是有病的，害怕会猝死，所以不放心，想多留一会。我说目前心脏看不到任何病变，没有心肌炎、心肌病、冠心病、心律失常等，不大可能猝死，可以回家休息的。我也明确跟他说，焦虑症不是什么大不了的疾病，躯体疾病是病，精神方面疾病也是病，都是病，都得治疗。同时安慰他，不必要有任何的心理负担，放松自己，配合药物治疗，说不定很快就能走出低谷。但他还是觉得留观一个晚上比较好，毕竟那种惊恐发作的感觉真的难受，在急诊科他安心一些。我就给他办理了留观。没想到，这次阴差阳错的安排，终于解决了困扰大家几个月的难题。}