一、耳硬化症病人的护理耳硬化症（otosclerosis）是一种原因不明的原发于骨迷路的局灶性病变，在骨迷路包裹内形成一个或数个局限性的、富于血管的海绵状新骨而代替原有的正常骨质，故又称耳海绵化症，以后此新骨再骨化变硬，故一般称为耳硬化症。耳硬化症是以内耳骨迷路包囊的密质骨出现灶性疏松，呈海绵状变性为特征的颞骨岩部病变。20～40岁为高发年龄。耳硬化症的发病原因迄今不明，主要观点与内分泌、遗传、骨迷路成骨不全、病毒感染、结缔组织疾病、酶学说等有关。人工镫骨植入术是当今国内外治疗耳硬化症的主要方法，通过恢复声波振动的传导，提高病人听力。【临床表现】1.全身症状若病灶侵犯前庭神经或因病灶释放的蛋白水解酶等损伤前庭的神经上皮而发生眩晕。本病的眩晕可类似良性阵发性位置性眩晕，即在头部活动时出现短时眩晕，发生率为5%～25%，前庭功能可正常，多数病人手术后眩晕可消失。2.局部症状（1）耳聋：缓慢进行性传导性或混合性耳聋。由于起病隐匿，一般是不知不觉逐渐出现听觉障碍，因而病人常不能说明确切的起病时间，常诉起于应用某种药物，或误认为因某种疾病或妊娠分娩等引起。听力减退多始于20岁，多为双侧性，可先后或同时起病，耳聋程度相同或不对称，呈缓慢进行性加重。（2）耳鸣：常与耳聋同时存在，发生率25%～80%，两者同时发生者占多数。耳鸣一般以“轰轰”或“嗡嗡”低音调为主，高音调耳鸣常提示耳蜗受侵。耳鸣多为持续性或间歇性，轻者仅在安静环境下感到，重者可使人烦躁不安，比耳聋更为苦恼。（3）威利斯听觉倒错（paracusis willisi）：耳硬化症主要是传导性聋，在一般环境中听辨言语困难，在嘈杂环境中，病人的听觉反较在安静环境中为佳，此现象称为威利斯听觉倒错。这是由于正常人在噪声环境说话需提高声音并超过噪声，而病人由于听力减退，噪声对其干扰不明显，在所听到的语言远高于安静病人的语言时，可有听力提高的感觉。此现象出现率为20%～80%。一旦耳蜗受累即行消失。3.耳部检查可见外耳道宽大，皮肤菲薄，耵聍甚少，鼓膜完整，标记清楚，可稍显菲薄。4.听力检查（1）音叉试验：呈Bezold三联征，即低频听阈提高，Rinne试验强阴性（骨导可比气导长4～5倍），骨导延长。（2）纯音测听检查：不同的病变程度和病变部位可表现为不同的听力曲线，一般可利用气、骨导差来了解镫骨活动的情况，如差距小于40dB，可作为镫骨部分固定的指征，差距在60dB左右，则可作为镫骨完全固定的指征。（3）声导抗测试：鼓室导抗图早期为A型，随着镫骨固定程度加重，鼓膜活动受到一定的限制，可出现低峰曲线（As型），镫骨肌声反射消失。（4）耳声发射试验：DPOAE幅值降低或引不出反射。（5）听性脑干反应测听：Ⅰ波、Ⅴ波潜伏期延长或阈值提高。5.影像学检查颞骨X线断层拍片无中耳乳突病变，CT扫描及MRI可较清晰地显示骨迷路包囊、两窗区或内耳道骨壁上出现界限分明的局灶性硬化改变。特别有助于耳蜗性耳硬化症的诊断。【评估要点】1.健康史（1）评估病人有无听力下降，有无耳鸣症状，影像学检查和听力检查是否符合耳硬化症临床表现。（2）评估病人最近有无免疫力下降、病毒感染、上呼吸道感染等症状。（3）评估病人是否有妊娠或内分泌失调。（4）评估病人有无高血压、糖尿病等基础疾病。2.身体状况观察病人有无眩晕症状，是否伴恶心、呕吐。3.心理-社会状况耳硬化症一般病程较长，且起病隐匿，刚开始时不易发现，住院前可能已经行过各种治疗，但效果欠佳，要评估病人焦虑程度，以及对手术的期望值。【护理问题】1.有感染的危险与中耳手术有关。2.体温过高与外科手术吸收热有关。3.定向力障碍与眩晕有关。4.活动无耐力与术后卧床有关。5.焦虑与担心疾病预后有关。6.知识缺乏：缺乏耳硬化术术后相关护理知识。【护理措施】1.卧位护理术后给予平卧位或健侧卧位，如病人无明显眩晕可适当下床活动，但避免头部晃动及碰撞耳部。2.用药护理遵医嘱采用止血药、抗生素治疗，如病人出现耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等症状应对症处理。3.病情观察（1）注意观察耳部敷料有无渗血渗液，敷料包扎是否松动，切口有无红肿。局部加压包扎可预防和减少切口出血，向病人及家属说明加压包扎的重要性及必要性，嘱其不可自行松动。换药时严格遵循无菌操作原则，防止感染。如发现敷料全部被血液渗透或血液沿耳垂流出，立即报告医生，及时进行止血。（2）嘱病人注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，切忌用力擤鼻，如有必要可适当使用收缩血管的鼻喷剂，以改善咽鼓管通气，以免增加中耳腔压力而移动人工镫骨，从而影响听骨链重建的疗效。（3）观察有无恶心、呕吐及眩晕症状，出现上述症状时协助病人取健侧头高卧位，以防呕吐时引起窒息或呛咳，限制头部活动，床边加床挡，预防坠床及摔倒。（4）观察病人有无口角歪斜、闭眼不全、流口水等面瘫症状，一旦发现立即报告医生。注意眼部卫生，如入睡前戴眼罩或使用油性眼膏。治疗效果不佳时可行面神经减压术。（5）观察病人有无耳鸣，告知病人术后48h内如感觉有耳内脉搏跳动感、水流声，是正常现象，可自行缓解。术后出现低调性耳鸣，系外耳道明胶海绵填塞、局部包扎所致；若有高调性耳鸣可能与术中耳蜗损伤有关。重视病人主诉，了解耳鸣的性质、音调、持续时间，观察有无头晕、恶心等症状。遵医嘱予扩血管、营养神经等治疗，禁止使用耳毒性药物；保持环境安静，避免噪声刺激；告知病人注意休息，保证充分睡眠，保持心情舒畅，指导采用放松疗法，缓解病人心理压力；注意沟通方式，采用非语言沟通技巧。4.饮食指导全麻后经护士判断病人意识清醒后可给予半流质饮食，如稀饭、面条等，3～5d后改为软食，以后视病人的情况逐渐改为正常饮食。但要忌大块硬性食物，减少咀嚼运动，特别是减少患侧牙的咀嚼，避免听骨链的脱落。还应避免进食辛辣的刺激性食物，以免引起呛咳，影响手术的效果。5.心理护理根据病人心理问题，予以针对性的心理疏导，介绍手术治疗的机制、疗效、优点及可能发生并发症的应对措施，帮助病人摆脱心理阴影，消除紧张情绪，积极配合。【健康指导】1.生活指导（1）注意保暖，预防感冒。（2）洗头时用棉球塞住外耳道，避免污水流入引起感染。（3）饮食宜清淡、易消化及含钙质，忌食生硬或辛辣刺激性食物。（4）半年内避免游泳、跳水、乘坐飞机等。2.疾病知识指导（1）勿用力咳嗽、打喷嚏、用力捏鼻、鼓气，指导病人正确的擤鼻方法。（2）避免头部的过度晃动或震动，如出现高热、耳内流脓、流血等症状，应立即就诊。（3）注意保护听力，避免高噪声环境，不使用耳机，1个月后复查听力。（4）糖尿病病人要注意控制血糖。（宁　菲）二、梅尼埃病病人的护理梅尼埃病（Meniere disease）是一种以膜迷路积水为主要病理特征，以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要症状的内耳疾病。一般为单耳发病，青壮年多见。本病病因不明，可能与先天性内耳异常、自主神经功能紊乱、病毒感染、变应性、内分泌紊乱、盐和水代谢失调等有关。【临床表现】1.典型症状发作性眩晕，波动性、渐进性耳聋，耳鸣以及耳胀满感或压迫感。（1）眩晕：多呈现为突发性、旋转性。病人感到自身或周围物体沿一定的方向与平面旋转，或有摇晃、升降或漂浮感，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏迟缓、血压下降等自主神经反射症状。上述症状在睁眼转头时加重，闭目静卧时减轻。病人一般均神志清醒，眩晕持续短暂，多数为十分钟或数小时，通常2～3h即可转入缓解状态，持续超过24h眩晕者少见。但在缓解期，病人会有平衡失调感，可持续数天。此类眩晕常反复发作，复发次数越多，持续时间越长，间歇期则越短。（2）耳聋：一般为单侧。初期发病可无耳聋，多次发作后始明显，发作期加重，间歇期减缓，呈现出明显的波动性听力下降。听力丧失轻微或极度严重时可无波动性。耳聋的程度随着发作次数的增加而每况愈下，但极少出现全聋。有些病人听高频音时会出现刺耳难耐感。有时还会出现健、患侧耳能将同一声音听成音调和音色截然不同的两个声音，临床上称此现象为“复听”。（3）耳鸣：多出现在眩晕发作之前。初为持续性低音调吹风声或流水声，后转为高调蝉鸣音、哨音或汽笛音。耳鸣可在眩晕发作时加剧，间歇期自然缓解，但通常不会消失。（4）耳胀满感：发作期患侧耳内或头部有胀满、沉重或压迫感，有时感耳内灼热或钝痛。2.特殊临床表现（1）Tumarkin耳石危象：又称为发作性倾倒，是指病人突然倾倒但神志清楚，偶伴有眩晕。发生率为2%～6%。（2）Lermoyez发作：又称Lermoyez综合征，发生率极低。病人先表现为耳鸣及听力下降，而在一次眩晕发作后，耳鸣和眩晕症状又自行缓解消失。3.辅助检查（1）耳镜检查：鼓膜多正常。（2）前庭功能检查：发作期可观察到或用眼震图描记到强度不同但节律整齐、初向患侧继而转向健侧的水平或旋转水平的自发性眼震和位置性眼震。在恢复期眼震复又转向患侧。动、静平衡功能检查异常。间歇期自发性眼震和各种诱发试验结果可能正常，多次发作者，6%～11%病人的患耳前庭功能可减退或丧失。冷热试验常显示患耳反应减弱。镫骨足板与膨胀的球囊粘连时，增减外耳道气压可诱发眩晕与眼震，称Hennebert征阳性。（3）听力检查：呈感音性耳聋。多年长期发作者可能呈现为感音神经聋。纯音听力测试图早期为上升型或峰型，晚期可为平坦型或下降型。声导抗测试为正常，咽鼓管功能良好。（4）脱水剂试验：目的是通过减少异常增加的内淋巴而检测听觉功能的变化，协助诊断。临床常用50%甘油2.4～3.0ml/kg空腹喝下，每隔1h测听力1次。若患耳在服用甘油后平均听阈提高15dB或以上或言语识别率提高16%以上为阳性，提示耳聋系膜迷路积水引起，处于波动性、部分可逆性阶段。（5）前庭诱发肌源性电位（VEMP）：可用于评价球囊功能及其对称性。若本病内淋巴严重积水会导致球囊与镫骨足板内侧接触面增大，从而提高球囊对声音刺激的敏感性，可出现VEMP幅值异常升高，这种异常在服用甘油后可恢复。长期罹患本病者球囊病变严重且不可逆，VEMP多缺失。（6）影像学检查：颞骨CT、膜迷路MRI有时会呈现出前庭导水管周围气化差，导水管短、直、细的影像。【评估要点】1.健康史（1）评估病人眩晕及耳鸣发作的特点。严密观察眩晕的性质，是否合并眼震、恶心、呕吐等症状。发作时有无听力下降及其下降的程度。（2）详细询问病情，了解病人首次发病的年龄、既往有无耳部疾病史、家族史及有无劳累、紧张等诱因。2.身体状况评估病人既往身体状况、类似情况的发病史。3.心理-社会状况评估病人的年龄、受教育程度、工作性质等。通过与病人的交谈，了解其心理状态、对本病的认知水平以及疾病对病人的工作、生活所造成的影响。病人可能因眩晕反复发作而焦虑，甚至恐惧；或因疾病影响正常生活和工作而产生悲观情绪。【护理问题】1.感知紊乱听力损失和耳鸣，与膜迷路积水有关。2.舒适度的改变与眩晕、恶心、呕吐有关。3.焦虑与眩晕反复发作、听力下降影响生活和工作有关。4.知识缺乏：缺乏有关本病相关的预防和保健知识。5.有意外伤害的危险与眩晕发作、平衡失调有关。【护理措施】1.安全防护病人发作期间应卧床休息，专人陪护，照顾好病人的任何起床活动，防止跌倒受伤。嘱病人尽可能不做转体活动，以免诱发眩晕导致跌倒受伤。病情缓解期下床活动时应扶持把手或床沿等，行动要缓慢。2.病情观察（1）严密观察神志、面色、有无眩晕、眼震及恶心、呕吐等症状，做好记录。（2）眩晕发作前，耳鸣多为前驱症状，故每遇耳鸣声调突然加大时，应陪护在病人身边，以防眩晕突然发作而摔倒。（3）观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、发作时的自我感觉以及有无其他神经系统症状。（4）如病人恶心、呕吐严重导致脱水或反应剧烈、血压下降时，应立即联系医生，配合急救。3.用药护理目前大部分梅尼埃病病人需依靠药物治疗以控制急性眩晕发作及处理慢性眩晕和头晕。常用于治疗梅尼埃病的药物有苯二氮类、止吐剂、血管舒张药、利尿剂、钙拮抗剂、糖皮质激素等，护士应掌握所用药物的作用、副作用及禁忌证，在使用过程中注意观察药物是否出现副作用，及时发现药物不良反应，及时处理。（1）苯二氮类药物有轻度嗜睡、头痛、乏力等，过量可致急性中毒，出现昏睡、动作失调，甚至呼吸抑制。（2）甲氧氯普胺可有锥体外系反应以及便秘、腹泻、困倦等，注射给药可引起直立性低血压。（3）青光眼病人禁用山莨菪碱。（4）噻嗪类利尿剂的副作用主要有低钾血症、肾外性氮质血症、皮疹、中性粒细胞减少症、血小板减少及高血糖、高尿酸血症和肝功能异常等。（5）钙拮抗剂氟桂利嗪短期使用有镇静作用并会引起体重增加，长期使用会诱发抑郁和帕金森综合征等。4.饮食护理病人发作期往往伴有眩晕、恶心、呕吐等自主神经功能紊乱症状，导致消化吸收功能减弱、食欲减退。加强饮食护理，嘱病人进食营养丰富、易消化的低盐流质或半流质，注意少量多餐。忌烟、酒、浓茶，限制入水量，防止水钠潴留，以减轻迷路水肿。保持大小便通畅，便秘者适当予以缓泻剂。5.心理护理本病常突然发作，出现严重的眩晕、恶心、呕吐、耳鸣及听力减退等，病人感到天旋地转，因此不敢睁眼，双目紧闭。故病人心理负担较重，以为患了极为严重的疾病，感到恐慌、焦虑，急于求救。此时应耐心疏导，向病人讲解病情特点和注意事项，消除急躁和恐惧情绪，使其主动配合治疗，争取早日康复。6.避免诱发因素发作期病人应卧床休息，尽量不要变换体位，安静修养。待症状缓解后可鼓励病人逐渐下床活动。护理操作要轻柔，避免晃动床铺。室内光线宜暗淡，避免环境嘈杂吵闹，以免不良刺激加重眩晕、耳鸣。【健康指导】1.生活指导（1）预防为主。日常生活中要劳逸结合，按时作息，避免急躁、激动、生气等诱发因素，学会自我开导，保持心情开朗，精神放松，做到心平气和。（2）如发作频繁、症状较重、病情较长，对工作、生活有明显影响者，可考虑手术治疗。（3）饮食以高蛋白、低盐、富含维生素为主，适当限制水分摄入，禁烟酒、咖啡，禁用耳毒性药物。（4）嘱病人行动要轻缓，且不宜从事高空或运输工作，忌登高、下水、驾驶车辆，以免发生意外。2.疾病指导（1）病人除发作期住院治疗，间歇期多数在家进行药物治疗，因此应指导病人建立良好的健康意识，利于疾病的康复，避免复发。间歇期应加强锻炼，提高身体抗病能力。（2）指导病人进行头部、颈部及躯体运动等前庭康复训练，旨在提高前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，以增强凝视的稳定性，提高姿势的稳定度，改善眩晕。前庭康复训练可以增强病人的平衡功能并提高其对眩晕的耐受能力。（3）疾病缓解期时，应鼓励病人日间多活动，即使病人还有轻度眩晕，也应鼓励其下床走动和做前庭康复操，以加快前庭代偿，早日解除眩晕。夜间入睡时指导病人选择最佳体位，避免诱发眩晕，以利于充分休息。（林晨珏）三、听神经瘤病人的护理听神经瘤（acoustic neuroma）是从第Ⅷ对脑神经神经膜上发生的肿瘤，因多起源于内听道前庭神经鞘膜的施万细胞，又称前庭神经鞘瘤，为耳神经外科最常见的良性肿瘤，占桥小脑肿瘤的80%～90%，占颅内肿瘤的8%～10%，其发病率仅次于神经胶质瘤、脑膜瘤和垂体瘤。最近的流行病学调查显示，听神经瘤的年发病率为（1.9～2.3）/10万。临床统计资料表明，听神经瘤男女发病之比约为2：3～1：2，好发年龄为30～50岁。单侧听神经瘤居绝大多数，双侧仅占总数的4%～5%，为神经纤维瘤病Ⅱ型的常见临床表现。【临床表现】1.临床症状临床特点为双耳不明原因的，以低频听力下降为主的单侧感音神经性听力障碍，言语辨别率呈不成比例的下降，部分病人表现为突发性耳聋。早期和体积小的听神经瘤可无明显症状。随着肿瘤的增大，向前发展，可引起第Ⅴ、Ⅵ对脑神经受侵的症状；向后发展，则可出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经受累的症状。上述两组症状加上前庭、耳蜗及包括中间神经的面神经受累症状，则可称为脑桥小脑综合征。（1）位听神经症状：为早期症状，最常见，此症状者占全部病例的94%以上。因肿瘤位于内听道内，多首先压迫位听神经的耳蜗支和前庭支，故其初期症状为耳鸣、听力减退和眩晕。①耳鸣：单侧持续性耳鸣，进行性加重，常伴随进行性听力下降，多呈高频单音。顽固者在耳全聋后仍继续存在。因此，对单侧耳鸣或耳聋，特别是中年以后，应注意详查有无听神经瘤存在。②听力减退：单侧进行性感音神经性听力减退，起病隐匿，特别听不清对方的言语内容，即只闻其声，不辩其意，该现象在嘈杂的环境中尤为突出。言语识别率下降与纯音听力减退不成比例，前者较后者差。当病情逐渐发展时可致全聋。③眩晕：随着肿瘤增大，若肿瘤压迫内耳道的血管时，则眩晕可成为突出症状，多数病人表现为持续性不稳定感，在个别病例中眩晕呈阵发性，类似梅尼埃病，很少伴有恶心及呕吐。由于肿瘤生长缓慢，当前庭功能消失，逐渐被中枢神经系统完全代偿后，眩晕不复出现。（2）三叉神经损害：约有75%的病人有三叉神经症状，以面部麻木最常见，通常首先出现在上颌区。少数病人有面部隐痛、感觉异常、咀嚼肌肌力减弱等。早期可仅有第一支或第二支受累，可查出患侧的角膜反射减弱或消失，面部及舌的痛觉、触觉减退等。（3）面瘫：面神经受听神经瘤压迫较早，但由于其耐受性强，即被挤压变细或被拉长数倍，甚至只剩细小的根丝时，功能仍可保留良好。因此，面瘫症状出现反而较晚，且全瘫者少见。（4）颅内高压症状：肿瘤增大压迫大脑导水管、第四脑室及静脉窦时，可造成脑脊液循环梗阻和静脉回流障碍，加上肿瘤本身占体积、基底池不同程度的粘连闭塞等，颅内压可迅速增高，出现持续性头痛，多位于额部或枕部，其程度不一，晨间较剧，可伴恶心、呕吐，严重时可因脑疝而死亡。如肿瘤压迫小脑幕或颅内高压牵张三叉神经小脑幕支，则产生“小脑幕综合征”，即额部剧痛伴眼球酸胀、畏光甚至流泪。单侧枕部疼痛或叩击痛，有定位意义。常有视盘水肿，久之可出现视盘继发性萎缩，使视力减退甚至失明。（5）小脑功能障碍：肿瘤压迫小脑，特别是压及小脑中央核团与小脑脚时，将出现小脑功能障碍症状。早期表现为患侧手足协调运动障碍，精细手动作困难，步态不稳，向患侧倾倒。晚期病人卧床不起，失去活动能力，言语断续，小脑体征明显，并有明显的小脑性眼震（持续性粗大水平眼震），向患侧注视时眼震振幅更大而明显。（6）脑干受压症状：因肿瘤增大，脑干移位被挤压在小脑幕切迹缘及岩骨尖，患侧肢体出现力弱、麻木、感觉减退以及出现病理性反射等。健侧出现角膜反射和咽反射减弱及前庭功能减退，亦可能是脑干受压的征象。（7）其他脑神经损害：肿瘤向后、下、外方发展压迫颈静脉孔区，则出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经损害症状；向颅中窝发展则可压迫展神经及动眼神经；向下发展则可累及舌下神经，但极少见。2.辅助检查（1）听力学检查：①纯音测试：不同程度的感音神经性聋，听力曲线多呈高频陡降型，少数为平坦型或上升型。②脑干听觉诱发电位：患侧V波波峰幅度变小，潜伏期显著延长或消失，如I波存在而V波消失，提示听神经瘤可能。③声导抗测试：镫骨肌反射阈升高或反射消失，潜伏期延长，常见病理性衰退。（2）前庭功能检查：①变温试验：可显示患侧水平半规管部分或完全性麻痹，并可有向患侧的优势偏向。②前庭诱发肌源性电位（VEMP）：可用于检查前庭下神经-丘脑通路。听神经瘤病人会出现患侧潜伏期延长，患侧VEMP未引出反应、振幅降低的特点。目前VEMP检查主要用于评估听神经瘤起源的参考。③眼震检查：早期多无自发性眼震，随着肿瘤逐渐长大，压迫脑干和小脑后则出现向健侧的水平型自发性眼震，继而向患侧，最后发展成两侧。晚期压迫脑干则出现垂直或斜型眼震；若出现视动性麻痹，提示脑干视动传导路径受累。（3）神经系统检查：出现角膜反射迟钝或消失、面部感觉减退和消失以及咀嚼肌、颞肌无力或萎缩等三叉神经体征时，提示肿瘤直径已达2cm；出现小脑体征时，说明肿瘤直径大于5cm。较大的肿瘤可能刺激面神经引起面肌痉挛，并可能导致对侧中枢性面瘫。（4）影像学检查：CT、MRI是诊断听神经瘤的主要依据。CT内听道扫描能显示1cm以上的肿瘤和位置。MRI增强扫描为目前公认的早期诊断小听神经瘤的敏感而可靠的方法，可显示直径2mm的小听神经瘤，并有助于与桥小脑其他肿瘤的鉴别诊断。【评估要点】1.健康史评估病人年龄、性别等，详细询问其疾病史、用药史、有无家族遗传史。2.身体状况早期可无明显症状，随着肿瘤的生长，症状与体征从无到有，由轻渐重，由隐匿转为明显。（1）耳鸣：为单侧，高调音。（2）渐进性听力减退：部分病人可有突发性耳聋。（3）眩晕及步态不稳等耳蜗与前庭功能障碍的症状。（4）中、后期症状：累及三叉神经，可出现患侧面部感觉迟钝或三叉神经痛，中后期可出现面部麻木、手足精细运动障碍、肢体麻痹、面瘫和头痛、呕吐、神情淡漠等高颅压症状。3.心理-社会状况评估病人的年龄、性别、教育水平、家庭及经济状况等，了解病人对本病的认知水平。病人早期可因耳鸣、听力下降而产生焦虑；中晚期也可因继发症状加重出现悲观情绪。通过与病人沟通交流，了解其心理状态。【护理问题】1.感知紊乱与耳鸣及听力下降有关。2.焦虑与病情加重，担心疾病预后或经济负担加重有关。3.知识缺乏：缺乏有关本病相关知识。4.有受伤的危险与眩晕、小脑共济失调、步态不稳有关。5.有颅内并发症的危险与进颅手术有关。6.有误吸的危险与吞咽反射减弱有关。7.有感染的危险与术后出血、脑脊液漏等有关。8.自我形象紊乱与术后出现面瘫有关。【护理措施】1.术前护理（1）病情观察：观察有无颅内压增高症状，如病人头痛剧烈，出现喷射性呕吐、复视等情况及时报告医生处理。（2）安全防护：部分病人出现小脑共济失调，容易发生跌倒等意外，必须加强病人的生活照顾、安全防护，保持病房地面干燥，防止滑倒。对有神经麻痹症状病人，应注意饮食、饮水的温度适宜，且进食宜慢，防止烫伤和误吸。（3）心理护理：因本病病程较长，手术危险性高，病人均有不同程度的紧张、焦虑心理。护理中应给予耐心的心理疏导，介绍疾病的相关知识及手术的方式方法，强调积极配合的重要性，鼓励病人树立战胜疾病的信心，同时加强病人之间的沟通指导，互相了解疾病治愈的信息，使病人配合治疗及护理，帮助病人克服恐惧和焦虑心理。（4）皮肤准备：剃除患侧耳郭距发际12cm的头发。术中需取腹壁脂肪者，做好相应部位的皮肤准备。（5）全身准备：①按手术要求备齐各项常规检查报告，发现病人如有上呼吸道感染、发热、血压升高等异常情况，及时与医生联系并处理。遵医嘱予以备血。②注意保暖并做好个人卫生。③吸烟者戒烟，以免诱发咳嗽。教会病人控制咳嗽和打喷嚏的方法：如深呼吸、将舌尖顶住上腭，手指按人中。2.术后护理（1）体位护理：病人全麻清醒，生命体征平稳时，可抬高床头30°～45°，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿，预防颅内压增高。有腹部切口者也可减轻腹部张力，缓解腹部切口疼痛。听神经瘤摘除后，颅脑局部形成空腔，脑组织不能迅速复位，过度搬动头部有脑干移位的危险，应在病人术后24h内采取健侧卧位。搬动病人时应轻稳，轴式翻身，扶托头部，防止头颈部扭曲或震动。翻身后注意观察病人的呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化。（2）病情观察：①密切观察病人的神志、瞳孔和生命体征及肢体活动的情况。注意观察呼吸的频率、节律、深浅，可反映呼吸中枢有无受损。术后病人如出现意识不能恢复或恢复后又逐渐意识障碍、呼吸困难、高热、血压升高、双侧瞳孔不等大、对侧肢体偏瘫及颅内高压时，应怀疑颅内出血；注意有无面瘫、眩晕、剧烈头痛、呕吐、嗜睡、体温异常升高等颅内并发症症状的出现，发现异常及时通知医生处理。②观察头部、腹部等伤口敷料渗血、渗液情况。保持负压引流管的通畅和固定，防止手术创口积血、积液，利于切口愈合。观察记录引流液的色、质、量，发现异常及时报告处理。若引流液为清澈无色液体，应考虑脑脊液漏的可能。有腹部伤口者，一般给予腹带加压包扎，沙袋压迫5～7d，以防术后血肿发生。③注意观察病人体温变化，调节室内温度和湿度，保持空气流通。及时发现和处理高热，多饮水，增加液体摄入，维持体液平衡，必要时采用物理降温或根据医嘱使用药物降温。（3）用药护理：按医嘱及时、准确使用降颅内压药物和足量抗生素。注意降压药物的滴注速度和补液量，准确记录出入水量，保持水电解质平衡。（4）饮食指导：病人清醒可鼓励进水、进食，给予清淡、易消化、多纤维素、富含营养的流质或半流质饮食。恶心、呕吐的病人鼓励少量多餐，按医嘱使用止吐药物。进食量不足者，遵医嘱予以肠外营养。保持大便通畅，3d未解大便且有便意者，可予以缓泻剂，避免用力大便致颅内压升高。（5）生活护理：为病人做好基础护理，包括皮肤护理、口腔护理、导尿管护理、饮食护理及大小便护理等，协助病人放置舒适体位，在病人恢复自理能力之前，协助其实现各项生活需求。（6）术后并发症的预防与护理：①面瘫的观察与护理：与术中损伤或牵拉面神经有关。病人表现为面部感觉减退或消失、鼻唇沟变浅、口角歪向健侧、眼睑闭合不全等。由于自身形象因素，病人心理会特别敏感，护理过程中应注意态度、语气一定要诚恳。对于眼睑闭合不全的病人，每日进行眼部护理，保持眼部清洁，可遵医嘱给予人工泪液或油膏来保护眼睛。由于面神经损伤，食物易残留于口腔内，进食后要注意保持口腔清洁，防止细菌生长繁殖而发生口腔炎。②颅内血肿或脑水肿的观察预防：术后颅内血肿可发生于术后即刻至术后一周内。麻醉苏醒后病人仍不能恢复知觉，或知觉恢复一定时间后，出现血压升高，脉率减慢及反应迟钝，呼吸深慢或不规则，一侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝或消失，或出现辨距不良、共济失调、意识丧失等应考虑可能有颅内血肿或脑水肿的发生，应立即通知医生，急救处理。③颅内感染的预防：各项操作严格执行无菌原则。密切观察伤口情况，若切口敷料渗血、渗液异常及时报告医生，根据医嘱合理使用抗生素。发生脑脊液鼻、耳漏时嘱病人不可擤鼻涕，不可用异物堵塞耳、鼻腔，不可抠鼻挖耳，避免一切可能增加颅内压的动作如用力咳嗽、排便、打喷嚏等。④后组脑神经功能障碍的护理：术中牵拉可导致后组脑神经损伤，出现相应的呛咳和吞咽困难、声音嘶哑乃至误吸、误咽。故病人全麻清醒后应进行饮水试验，有严重呛咳者可留置胃管进行鼻饲饮食。同时要注意食物的温度，防止烫伤。进食前应抬高床头，取半卧位，食物应由健侧进入。【健康指导】1.生活指导（1）向病人讲解疾病相关知识，均衡营养，忌烟酒和刺激性食物。可适当进行身体锻炼，劳逸结合，提高机体抵抗力，预防感冒。（2）术后半年内注意休息，避免屏气动作、剧烈运动和重体力劳动。2.疾病指导（1）对于术后仍有眼睑闭合不全者，按时滴眼药水或涂金霉素眼膏，加用眼罩或纱布覆盖；有行走不稳、吞咽困难等症状的病人，需加强功能锻炼。户外活动必须有人陪护，防止发生意外，并注意保暖，以防感冒而引起并发症。（2）定期随访，每年复查CT或MRI一次。（林晨珏）}

1. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症患者，男，42岁。因睡时打鼾10 年，加重伴憋气1年入院。患者10年前始出现睡时打鼾，一直未行处理，近1 年来患者睡时打鼾症状明显加重，鼾声响，严重影响他人休息，伴有呼吸暂停情况，每晚约有30?40呼吸暂停，每次持续30?60秒，晨起头痛，全身乏力，白天嗜睡，记忆力明显下降， 2 年前患者体检时发现血压偏高，血压：150?160/100?IIOmmHg,—直口服降压药物治疗。体格检查：身高：1.72m, 体重：95Kg,体温：376C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压：160/105mmHg,神志清楚，语言含糊，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：双侧扁桃体n度肿大，无充血，双侧舌腭弓、咽腭弓及咽侧索肥厚，悬雍垂肥大，鼻中隔居中，双下鼻甲肥大。问题1 ．写出你的初步诊断，其诊断标准是什么？2．治疗原则？q答：1 ?阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。多导睡眠图（PSG）是诊断的多标准，PSG 检查每夜7 小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30 次以上，或呼吸暂停和低通气指数＞5次/小时。2．治疗原则：（1）保守治疗：调整睡眠姿势，尽量采用侧卧；减肥；鼻腔持续正压通气；应用口器治疗。（2）手术治疗；腭咽成形术。2. 急性会厌炎患者，男，27岁。咽痛伴发热2天。患者2 天前因受凉后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，伴有发热，体温波动在38?39C , 口服抗生素治疗，症状无缓解，1天前患者咽痛明显加重，伴有呼吸不畅。体格检查：体温：39.0 C,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：110/75mmHg, 急性痛苦面容，神志清楚，语言含糊，口内似含物，呼吸音粗糙，吸气时可见有三凹征。对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体n度肿大，表面未见脓点，间接喉镜检查示：会厌肿大呈球形，充血，声门无法窥清。问题1 ．写出你的初步诊断，其病因主要是什么？2．治疗原则？答：1 ．急性会厌炎。病因：感染；变态反应；邻近器官的急性炎症；继发会厌感染。2．（1）抗感染治疗；（2）激素的应用；（3）吸氧；（4）气管切开术：经保守治疗无效后如呼吸困难无解除则应尽快行气管切开术以保证气道通畅。3. 鼻咽癌女，50岁。回缩性涕血6 月，右颈部肿块4 月，右耳鸣、重听，右面颊麻木感1 月。体查：上一页下一页}