一般是胃肠道疾病，但也有极特殊的情况。比如我之前遇到过的一个病人。吃会呕，不吃也会呕，一天能呕个七八次，反复无常。我们考虑过怀孕、胃炎，甚至心梗。但任凭如何，都找不到病因，无法诊断。要不是规培医生多看了一眼，恐怕病人还得再受折磨......那天是我值班。来了个女性病人，30 岁出头，是个幼儿园老师。她说呕吐很厉害，受不了了，让我给用些止呕药。陪同来的是她老公。年轻育龄女性，呕吐，这两个关键字放在一起，任何一个医生都要打起精神来。我首先问她，有没有可能怀孕？因为妊娠妇女可能有早孕反应，呕吐是很常见的。而且从妊娠第 5 周开始，就可能出现早孕反应。如果是孕吐而没被发现，那就搞大乌龙了。在没有验孕棒的年代，不少女性都是等到有孕吐了才知道自己怀上了。她说不可能是怀孕，因为月经刚走。另外，今晚也不是第一次呕吐，2 个星期前就开始有呕吐了。反反复复，吃点止呕药就好点，过两天又加重，也看了不少医生了。只不过今晚呕吐得更厉害了，感觉胆汁都要呕出来了，不得不来急诊。我仔细问了她月经情况，得知她月经不算很规律，时长时短。为了保险起见，我还是要求她做个尿妊娠试验。「很便宜，而且操作很简单，就留个尿，等几分钟就有结果了。」我劝说她。她老公也说不可能怀孕，因为一直都有避孕措施。但我小心谨慎惯了，还是要求做尿妊娠试验，做一个安全。他们见我坚持己见，也都同意了。并且说我是第一个怀疑她怀孕的医生。我听不出她是在赞扬我还是贬低我，或许是单纯阐述事实。无所谓，先做了检查再说。开完单后，我再问了一些别的情况，也检查了她的肚子。除了呕吐和胃口不大好以外，没有发现别的明显异常。呕吐也是胃内容物为主，吃东西会呕，不吃东西也可能会呕，没有明显诱因，严重的时候一天呕七八次。她说一直身体都很好，没什么基础病。来到我这里之前，她也看了两次医生。第一次是在社区，第二次是就近的大医院，那次也做了胃镜，发现有慢性胃炎，拿了些药吃，效果不大理想。慢性胃炎的确可能会有恶心、呕吐，但从她的表现来看，不像是胃炎。首先，胃镜看到胃炎不严重。其次，拿了胃药吃了效果不好。我让她做一个腹部 CT 看看，评估一下肝胆胰脾等脏器，这些脏器出问题都会有呕吐的，比如急性胆囊炎、急性胰腺炎等。但其实我自己也不认为是胆囊炎、胰腺炎引起的呕吐，以为她除了呕吐，没有腹痛腹胀，真的不像。但当时我没有其他思路，只能先完善检查，说不定能发现点什么，毕竟不少病人症状是不典型的。一个尿妊娠试验，一个腹部 CT，加上抽血查常规那一套，都得做。先做尿妊娠试验，等结果出来了，如果是阴性的，再做 CT。万一结果是阳性的，这个 CT 就不能做了，辐射大。他们自言自语，如果真的是怀了孩子，那这段时间吃了这么多药，这孩子还能要吗？我不知可否，先做检查。很快尿妊娠结果出来了。阴性的。我松了口气。病人拿报告给我看的时候，好像在说，是吧，我都说了你还不相信，这下死心了吧。我也顾不上他们异样的眼神，让护士给她抽了血，然后叮嘱规培医生带他们去 CT 室。做了 CT 再说，如果 CT 没问题，回头再用些止呕药。在他们去做 CT 时，我大脑一直在高速飞转，患者呕吐的原因到底是什么？患者腹部查体没发现多大异常，即便没有 CT，我也认为不像是急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎等疾病导致的呕吐。但是没有客观证据，始终不放心。胃肠炎也会呕吐，但患者都已经呕吐 2 个星期了，不可能是胃肠炎。胃肠炎一般也就几天时间，而且多数会有腹痛腹胀腹泻，很少单独呕吐。总的来说，不大像胃肠道疾病导致的呕吐。这是我的第一感觉。所以我异常关注她的尿妊娠试验，可惜，结果是阴性的。再加上患者夫妇的「供词」（月经刚走、有避孕措施），妊娠呕吐的可能已经完全排除了。那就只能考虑一些少见的病因，比如中枢神经系统的疾病，糖尿病酮症酸中毒，急性心肌梗死等。这些疾病也会有呕吐，但通常还会有其他伴随症状，病人情况非常不符合。没多久，他们就回来了。CT 报告也出来了，有个不大不小的发现。患者有胆囊结石，此外无他异常。但结石不大，而且看起来也不像是有急性胆囊炎的样子。如果真的有急性胆囊炎症，胆囊壁会充血水肿，CT 是可以看出来的。加上患者没有发热，没有腹痛、腹胀、黄疸等表现，不支持急性胆囊炎。后来的抽血结果也出来了，血糖、肝功能是正常的，就更加不支持急性胆囊炎的诊断了。病人在我们面前又呕吐了一回，由于她今晚没怎么吃东西，所以吐无可吐。看到她那么难受的样子，规培医生都催我了，要不要给她用一支胃复安（甲氧氯普胺注射液，一种止吐药），让她舒服一些。用止吐药没问题，问题是，咱们搞不清楚她的诊断，有隐患。规培医生思索了一下，问我，有没有可能是大脑的问题？他看了病人所有的检查资料，心肺复都检查过了，就是没查过大脑 CT。如果是有颅内肿瘤的话，也会有反复呕吐啊。这个可能性是存在的。如果患者有颅内肿瘤，或者有颅内出血的话，那颅内压肯定会增高，颅内压过高会刺激呕吐中枢，导致患者反复呕吐。但一般来说，颅内高压引起的呕吐是喷射性呕吐，呕吐物能喷到一米开外，看起来很吓人。很明显，患者不是这个情况。还有，我们观察了患者这么久，除了呕吐和乏力以外，没有其他的神经系统症状。没有头痛头晕，也没有一侧肢体乏力或者偏瘫，实在是不像有颅内情况。再说，如果真的有颅内情况，估计她也撑不了 2 周。早就住院甚至告病危了，哪还有我们今晚的事。病人老公听到我们的聊天，很担心，问我是不是真的可能是颅脑的问题。我说看起来不像，但也不能完全排除，要确切排除，就只能做一个头颅 CT。他也表态了，说如果真的需要做，那就做吧，不用省钱。我倒不是为了省钱，而是觉得不是很有必要。腹部 CT 要做，因为大多数呕吐都是胃肠道、腹部疾病导致的。头颅 CT 不是很必要，因为我认为不像脑肿瘤或脑出血、脑炎等疾病引起的呕吐。如果每一样疾病都需要靠逐一检查来确定或者排查，那就真的太让人丧气了。幸运的是，眼前这个病人家属还比较理解，配合所有检查。在我有所犹豫，要不要推过去再做个头颅 CT 时，护士出来告诉我，说病人有胸闷、气短。我心里咯噔一下。这又是怎么回事！不管三七二十一，先推到抢救室再说。这时候所有抽血结果都已经出来了，没发现太大异常。但病人突发胸闷、气短，这让我不得不警惕起来了。原本我以为，这么年轻的一个女性病人，不大可能有心脏疾病。而且最开始我也听诊过心脏了，除了心率偏快和有些早搏以外，没有杂音。但我随之又懊恼了，因为心电图还没来得及做。病人告诉我，胸闷气短也不是突然发生的，其实一早就有了，只不过不是很明显。刚刚做完 CT 回来，感觉气不够用，胸口不舒服，怕有问题，所以让护士出来找我。我示意规培医生赶紧先帮病人拉个心电图。急性心肌梗死、心律失常等心脏疾病也会可能出现呕吐的，我一直没往这方面去考虑，因为绝大多数心肌梗死都会有胸痛。而她没有胸痛，又这么年轻，我是无论如何也不能跟心梗联系起来。如果真的是心梗引起的呕吐，而我们又漏诊了，那就真的会出人命。我开始有些紧张了。好在心电图还没有看到明显的心肌梗死图形，但有看到有不少早搏。什么叫作早搏？心脏跳动是有规律的，突然出现一个不规律的，提早激动了心脏引起跳动，就叫作早搏。早搏，是一种很常见的心律失常。这些早搏，可以解释患者胸闷表现，甚至可以解释气短，但不能解释呕吐。而急性心肌梗死是会有胸闷、气短、呕吐等表现的，多数心梗患者在发病前数日会有先兆表现，比如胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。如果不及时处理，就会演变为真正的急性心肌梗死。现在心电图正常，不意味着一直都是正常的，有可能过 1 个小时复做心电图就发现问题了。更何况，普通人不会有这么频繁的早搏的，除非心脏本身有问题。我赶紧让护士再给病人抽一管血，检测心肌酶、肌钙蛋白等指标。如果真的有心肌梗死，这些指标会有异常。结果，这些指标也基本都是正常的。指标正常，有两种可能。第一，患者根本就不是心肌梗死。第二，患者是心肌梗死，但处于很早期，指标还没反映出来。心肌酶、肌钙蛋白都是心肌细胞里面的蛋白质，心肌细胞如果梗死破坏了，这些蛋白质会流入血液循环，所以抽血化验就能发现其升高。但这最起码都要等发病几个小时后才能检测得到，因为有一个时间窗。我趋向于第一种可能性，患者不是心肌梗死。有几个原因。第一，患者只有胸闷气短而无胸痛，心梗典型表现就是胸痛啊，不典型的还是比较少见的。第二，患者真的太年轻了，30 岁出头，而且还是女性，心梗概率很小。第三，患者既往没有高血压、糖尿病等基础疾病，无缘无故就心梗的可能性不大。第四，心电图、心肌酶都不支持。最后一个原因，也是最重要的原因，患者已经反复呕吐 2 个星期了，如果是心梗引起的，那肯定不会持续 2 周这么长时间。我让病人不用太紧张，不会是心梗。做心电图、抽血化验心肌酶都是常规操作，不要被这个给吓到了。病人的确很紧张，告诉我说，她爷爷就是心梗去世的。她知道心梗的威力，从一个人好端端的，到完全不省人事，就几分钟时间。虽然我不认为病人是心梗，监护到的生命体征也还是稳定，但我还是不放心。因为我真的不知道，为什么她会有这么明显的呕吐，还有胸闷、气短。外院做过胸部 CT，没异常。胃镜看到的情况，也不严重，不至于引起这么反复剧烈的呕吐。我们刚也给她做了腹部 CT，也没异常。头颅 CT 虽然没做，但我估计不会有问题。胸闷、气短说不定是紧张焦虑导致的，也可能是反复呕吐引起的。我现在只期待胃复安快点起效，让病人舒服一点，不要再折腾了。实在不行，我就请消化内科过来会诊，收入院让他们搞去。病人还是有些紧张，让我继续给她听听心脏，心电图也主动要求做第二次。再做心电图依然没有明显心梗图形，但早搏还有，是房性早搏。规培医生跟我说，病人很紧张，要不要给她吃点镇静药。我敲了他脑门，不要动不动就想着给病人吃镇静药，药物都会有不良反应的。除非是严重的心肌梗死，可能考虑用些吗啡类药物，一来镇静，二来镇痛。但她明显不是心梗，虽然有些焦虑，但多安慰，言语上抚慰她，是可以达到治疗目的的。「可是我看她手都在发抖，不断冒汗，感觉整个人绷得很紧。给她做心电图时，发现她手脚都被汗水浸湿了......」「普通人住进抢救室，当然害怕。」「周围这么多仪器，滴滴答答不断报警，还有隔壁床病人要抢救等，病人害怕是难免的。所以更加要做沟通工作。」我跟规培医生说。话音刚落，我也意识到问题了。规培医生见我愣着不动了，问我怎么了。我没管他，直接冲回到抢救室，回到病人床旁。}