编译：倒影无痕本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。Neuroloy杂志最近一期报告了一例60岁共济失调的女性患者。在此将该临床推理病例与大家分享，一步一步学习一下国外同行的诊治思路。病例概述患者为60岁女性，因“言语困难4天”就诊。患者述舌头不能像往常一样活动出现言语含糊。在医院里，患者走路困难并易向左倾倒。患者被怀疑患有脑卒中，而头颅MRI除基底动脉尖见一8mm动脉瘤外未见其他明显异常。最后患者被诊断为小卒中并医嘱口服阿司匹林和他汀类药物。2周后患者再次为治疗动脉瘤而再次就诊，此次述功能状态进一步下降。但查体与症状不一致，基于步态检查考虑为“立行不能症”。患者为此考虑有精神疾病，动脉瘤手术被推迟并建议转诊至精神科。患者既往肠易激综合征病史，无精神疾病史。两天后，患者因多次摔倒并受伤再次入院。患者述难以控制自己的身体、声音和吞咽。否认感觉异常并述症状加重。查体过程中，患者表现出焦虑和不安情绪。患者言语过程有停顿、节奏不稳但尚流利；眼球平滑追踪障碍；偶尔摆动其腿和胳膊，提示投掷症；深反射正常；双侧指鼻试验不稳准；坐位时躯干共济失调，需要2人协助才能站立；步态为共济失调步态和宽步基。此外，还可见浑身青肿。思考：1.患者定位诊断如何？2.鉴别诊断有哪些？可能是精神病吗？定位和鉴别诊断患者主述为步态不稳。Elble和Kattah[1]认为步态障碍可以分为高、中、低3个等级。高级步态障碍累及皮层-基底神经节-丘脑皮层通路，如痴呆症和帕金森病中出现的步态。中级步态障碍的特征是轻偏瘫、痉挛性下肢轻瘫、肌张力障碍和脑干、小脑、脊髓结构性和传导性功能障碍所致共济失调。低级步态障碍涉及外周神经肌肉、前庭和视觉系统，以及去调节、肢体挛缩和关节炎。坐位或仰卧位进行的检查可提供线索（指鼻试验异常、位置性眩晕、关节活动范围局限、肌肉萎缩和无力以及本体感觉减弱）以发现中级和低级的步态障碍。在转移、站立和运动方面可更好地发现高级步态障碍。该患者完整的精神状态、正常的肌力、深反射和本体感觉以及无失语或失用症可以排除高级和低级的步态障碍。患者在仰卧位、坐位和站立时均出现躯干和四肢的共济失调提示中级的步态障碍，可定位于小脑。鉴别诊断包括炎性、感染性、中毒性、肿瘤性（原发性与继发性与副肿瘤性）、血管性、营养性疾病和退行性疾病。考虑到患者的检查以及既往无精神病史，精神疾病不太可能。亚急性病程和症状进展性使得卒中等血管疾病不太可能，因为血管疾病的发作一般比较突然并且呈阶梯性恶化。退行性疾病如脊髓小脑性共济失调或多系统疾病也不太可能，因为这些疾病常呈隐匿性病程持续数年。酒精和各种药物可引起小脑变性，但也呈隐匿性慢性过程。维生素B12或铜缺乏可导致亚急性联合变性，影响后柱和皮质脊髓束，可导致关节位置觉的皮层感觉功能异常，引起感觉性共济失调，但感觉性共济失调在视力完好时协调性完好，而当视力缺陷时则出现共济失调，在患者未见相关表现。作为Wernicke脑病的一部分，硫胺素缺乏可引起急性共济失调。Wernicke脑病可以突然发作和亚急性进展。该患者没有脑病，虽然没有动眼神经麻痹但有眼球震颤。Miller-Fisher是格林巴利综合征（GBS）的变异型，可出现急性共济失调，但眼肌麻痹通常先于共济失调起病，几乎所有病例均反射消失，1/2到1/3患者可出现无力。多发性硬化症（MS）可能表现为共济失调，往往有既往发作的病史。MRI增强和脑脊液检查应显示MS的典型表现。类似于小脑原发性肿瘤压迫蚓部的肿瘤进程可能伴有亚急性共济失调，并伴随有第四脑室压迫导致阻塞性脑积水的症状和体征。该患者的MRI未显示肿块或脑积水。思考：1.你会进行哪些检查？检查第一次头颅MRI检查后2周复查头颅MRI见双侧小脑呈T2 FLAIR相高信号，但未见明显异常增强影；小脑呈现轻度萎缩（图1）。毒理学筛查未见明显异常；维生素B12为309 pg / mL（正常> 200），硫胺素降低（3 nmol / L）（正常范围8-30）和维生素D降低（13.2 ng / mL）（正常范围20-50）。为此患者接受硫胺素治疗，但临床状况无变化。图1 患者头颅MRI影像。A：T1相矢状面显示小脑萎缩（红色箭头）。B：T2 FLAIR相显示双侧小脑半球有高信号病灶（蓝色箭头）思考：1.接下来该进行哪些检查来完善诊断？进一步检查和诊断除了MRI检查提示小脑受累外，没有其他可以解释患者亚急性共济失调的表现。进一步的病史提示患者已经3年未进行盆腔检查，该病史对于鉴别是否继发于妇科恶性肿瘤的副肿瘤疾病至关重要。患者否认任何妇科症状，几年前就处于更年期。患者食欲下降和非刻意体重减轻的病史引起了妇科癌症如卵巢癌等副肿瘤病因的怀疑。胸部、腹部和盆腔CT显示卵巢肿块，囊性腺癌可能性大并可能有区域淋巴结转移。CA-125升高为86（正常<35），但癌胚抗原、甲胎蛋白和β-人绒毛膜促性腺激素正常。CSF显示白细胞7个（淋巴细胞为主），无红细胞，蛋白和葡萄糖正常，免疫球蛋白G合成和指数升高。副肿瘤抗体谱检查提示血清1：491,520（正常<1:240）和CSF 1:2,048（正常<1:2）浦肯野细胞胞浆抗体1型呈强阳性。最后患者诊断为继发于卵巢囊腺癌的副肿瘤小脑变性（PCD）。为此患者接受了肿瘤切除术，病理检查提示为卵巢浆液性癌。术后其言语和吞咽得到改善，但共济失调和不稳定情绪无改变。由于缺乏强有力的证据和无保险，患者拒绝术后静脉注射免疫球蛋白（IV Ig）治疗。讨论小脑性共济失调出现和进展的速度为病因提供了一条重要线索，应该非结构性缺陷。成人急性亚急性发作性共济失调的病因无几，一旦卒中、出血和肿瘤被影像排除，鉴别诊断就会缩小至感染、炎症、毒性、营养和副肿瘤等病因。脑脊液检查将有助于进一步缩小鉴别诊断。对于无结构性缺陷的患者而又怀疑卵巢肿瘤和小脑性共济失调呈亚急性发作时需要考虑PCD[2]。 PCD通常继发于浦肯野细胞胞浆抗体1型。该抗体最常见于乳腺癌、卵巢癌和相关的müllerian（苗勒）腺癌。尽管小脑性共济失调是最常见的表现，但在10％的病例中可能不会出现小脑体征。它可能会与锥体束，脑干，前角细胞和外周神经等受累的自身免疫反应性体征同时出现或被这些体征所掩盖[3]。有的也会出现认知障碍和人格改变。PCD治疗的根本是寻找并去除肿瘤。其他治疗方法包括血浆去除术、IV Ig和类固醇或其他免疫抑制剂均没有充分证据支持有确切疗效[4,5]。因为浦肯野细胞抗体往往会破坏反应组织，所以疗效并不乐观。以前的研究表明小脑性共济失调对免疫治疗反应不佳，即使在成功治疗恶性肿瘤的患者中也是如此。只有少于10％的PCD患者对免疫治疗有反应。Candler等[4]研究了63例伴有副肿瘤性神经系统疾病的长期预后，其中13例患有PCD。患者接受各种抗癌治疗伴或不伴免疫治疗（IV Ig、皮质类固醇或血浆置换），中位生存时间为42个月，最后一次随访发现三名PCD患者死亡。仅发现肿瘤的治疗与神经系统结局稳定或改善相关。Keime-Guibert等人[5]研究了16例与抗Hu抗体和抗Yo抗体相关的PCD患者的长期免疫治疗效果。患者接受1至9个循环的IV Ig、甲基泼尼松龙和环磷酰胺。随访过程中16名患者中没有一名在4、16和25个月时表现出改善。免疫治疗的中位生存时间为10.2个月，14例患者在随访期间死亡：9例患者为癌症相关、3例为神经系统疾病以及2例患者未知原因。尽管回顾性研究和病例报告显示免疫治疗给患者获益，但仍然缺乏前瞻性数据支持。生存预后往往决定于原发性癌症。参考文献[1] Elble RJ, Kattah JC. Approach to the patient with gait disturbances and recurrent falls. In: Biller J, ed. Practical Neurology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:70–80.[2] Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol 2008; 7:327–340.[3] McKeon A, Tracy JA, Pittock SJ, Parisi JE, Klein CJ, Lennon VA. Purkinje cell cytoplasmic autoantibody type 1 accompaniments: the cerebellum and beyond. Arch Neurol 2011;68:1282–1289.[4] Candler PM, Hart PE, Barnett M, Weil R, Ress JH. A follow up study of patients with paraneoplastic neurological disease in the United Kingdom. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1411–1415.[5] Keime-Guibert F, Graus F, Fleury A, et al. Treatment of paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies (Anti-Hu, Anti-Yo) with a combination of immunoglobulins, cyclophosphamide, and methylprednisolone. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:479–482.医脉通编译自：Sudeepta Dandapat, Shilpa Chaku and James Gilchrist. Clinical Reasoning: A 60-year-old woman with ataxia. Neurology May 1, 2018 90:e1627-e1630. http://n.neurology.org/content/90/18/e1627.
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