李海松 主任医师,教授

• 遗传性是由遗传导致的一类中枢经系统疾病。

• 病因不明，多有家族史，常显性或隐性遗传。

• 遗传性共济失调可分为两大类。一类是20岁以前病，多为，称为早发性遗传性共济失调；另一类是20岁以后发病，多为常染色体显性遗传，称为晚发性遗传性共济失调。

• 主要表现为共济失调，即动作笨拙和不规则，姿势维持与躯体平衡碍等。典型者表现为爆破语言、步态蹒跚、醉酒状态等。

• 目前尚无特效治疗,综合治疗可缓解，提高生活质量。

• 遗传性共济失调可引起、感染,影响、循环等系统功能。

• 患者可在症状出现的5年内不能独立行走，10～20年卧床不起，平均死亡年龄约35岁，幸存者可以通过治疗、心律失常和糖尿病，防治长期残疾所致的并发症，有效延长生命。

遗传性共济失调是一种，是基因突变导致的。

遗传性共济失调常见的类型有Friedreich型共济失调和。

• 发病年龄通常是8～15岁，偶见婴儿和50岁以后起病，男女均可以受累。

• 首发症状一般是进行性的步态共济失调，通常是双下肢同时受累，表现为站立不稳和行走困难。

• 患者站立时足距增宽，左右摇晃行走时摇摆不定，头部经常有震颤。

• 数月或数年后出现双上肢的共济失调，有动作性和。

• 最后出现构音障碍、言语缓慢、含糊不清，有暴发性，甚至是难以理解的言语。

• 可伴有、和面肌轻度无力。呼吸和吞咽动作也可以因为共济失调而受到影响。

• 共同表现 30～40岁隐匿起病，缓慢进展，也有儿童及70岁起病者。

• 以下肢共济失调为首发症状，表现为走路摇晃、步基宽、易跌倒。

• 继而出现双手笨拙及意向性震颤、辨距不良，上肢共济失调和构音障碍也是早期症状。

• 腱反射早期活跃，后期可减弱，。

• 眼部症状包括、扫视变慢。

• 不同亚型可伴有、、帕森样症状、面部、周围和肢体远端等。通常在发病10～20年后不能行走。

确诊遗传性共济失调需要做神经系统检查、CT或磁共振检查、超声动图、基因诊断。

通过检查可发现患者有无、腱反射消失、巴宾斯基征性、弓形足等，有助于诊断Friedreich型共济失调。

可了解有无、脑干萎缩、脊髓变细等，有助于诊断遗传性共济失调。

可以发现有无等，有助于诊断Friedreich型共济失调。

症状不典型，较难诊断时，可做基因诊断，能确诊遗传性共济失调。

医生根据家族史、症状、神经系统检查、CT或磁共振检查、超声心动图等可以诊断遗传性共济失调。

• 出现自下肢向上肢发展的进行性共济失调，明显的深感觉障碍，腱反射消失等。

• 神经系统检查可见构音障碍、巴宾斯基征阳性、或后凸畸形、弓形足等。

• 磁共振检查可见脊髓萎缩。

• 基因诊断可见FRDA基因GAA异常扩增。

• 患者父母患遗传性共济失调。

• 表现为走路摇晃、步基宽、易跌倒。

• 神经系统检查可见构音障碍、锥体束征。

• CT和磁共振检查可见小。

• Friedreich型共济失调需要和家族性小脑皮质萎缩、Roussy-Lévy综合征、缺乏症、慢性炎性性多发性周围神经病等疾病相区别；脊髓小脑性共济失调需要与性共济失调、、多发性硬化、Wernicke脑病、小脑等疾病相区别。

• 如果出现走路摇晃、易跌倒、构音障碍等表现时，要及时去医院就诊，医生通过检查，可以排除其他疾病，做出诊断。

目前尚无特效治疗,综合治疗可缓解症状，提高生活质量。

• 辅酶Q10和其他的抗化剂（泛醌、艾地酿），这些药物可以改善心肌和骼肌的生物代谢，减慢病程的进展。

• 应用、、可以改善共济失调症状。

• 或激动剂可以缓解强直等锥体外系症状。

物理治疗可改善部分症状，有助于改善肢体活动，提高生活质量。

手术可改善脊柱和足部的畸形。

• 遗传性共济失调可出现神经肌肉萎缩，严重影响患者的生活能力。

• Friedreich型共济失调患者会出现心肌病，部分人可因心律失常或而死亡。

• 脊柱的后侧凸畸形可以导致限制性呼吸功能障碍，也是患者死亡的重要原因。

• Friedreich 共济失调患者可在症状出现的5年内不能独立行走，10～20年卧床不起，平均死亡年龄约35岁，幸存者可以通过治疗心力衰竭、心律失常和糖尿病，防治长期残疾所致的并发症，有效地延长生命。

• Friedreich 共济失调反射保留型没有脊柱后侧凸和，预后较好。

• 脊髓小脑性共济失调预后较差。

遗传性共济失调是一组以慢性进行性小性为特征的遗传变。有遗传史、共济失调表现及脊、小脑、脑干损害为主的病理改变三大特征。本组疾病除小脑及传导纤维受累外，常累及脊髓后索、锥体束、脑桥核、基底核、脑经核、脊神经节和自主神经系统等。共济失调步态最先出现且逐渐加重，最终使患者卧床，临床复杂、交错重叠，即使同一家族也可表现高度异质性。

小脑性共济失调为常显性遗传，近年来部分亚型基因已被克隆和测序，显示致病基因三核苷酸重复序列动态突变，拷贝数逐代增加为致病原因。
常染色体显性遗传的具有遗传异质性，最具特征性的基因缺陷是扩增的CAG三核苷酸重复编码多聚谷酰胺通道，该通道在功能不明蛋白和神经末梢上现的P/Q型钙通道α1A亚单位上；其他类型突变包括CTG三核苷酸（SCA8）和ATTCT五核苷酸（SCA10）重复序列扩增，在许多病例中这种扩增片断的大小与疾病严重程度有关，且发病年龄愈小，病情愈重。
Friedreich型共济失调（FRDA）是9号染色体长臂（9q13-12.1）frataxin基因非编码区GAA三核苷酸重复序列异常扩增所致，正常GAA重复扩增42次以下，患者异常扩增（66～1700次）形成异常螺旋结构可抑制基因转录。

    Friedreich型共济失调是表现小脑性共济失调的最常见特发性变性疾病，具有独特的临床特征，如儿童期发病，肢体进行性共济失调，伴锥体束征，发音困难，深感觉异常等神经系统症状和体征，以及脊柱侧突，弓形足和损害等非神经系统表现。
    （1）通常4～15岁起病，偶见婴儿和50岁以后起病者，男女均可受累，首发症状为进展性步态共济失调、步态蹒跚、左右摇晃、易于跌倒；2年内出现双上肢共济失调，表现动作笨拙和；在此早期阶段膝腱反射和踝反射消失，出现小脑性构音碍或暴发性语言，双上肢反射及部分患者双膝腱反射可保存，双下肢关节位置觉和振动觉受损，轻、痛温觉通常不受累，双发生较晚，可出现上运动神经元或下运动神经元损害，或二者兼有。
    （2）患者在出现症状前5年内通常出现跖反射伸性，足内侧和萎缩导致弓形足伴爪型趾，是常见的体征。也可以是未患病家族成员孤立的表现，进行性严重脊柱后侧凸畸形可导致功能残疾和慢性限制性部疾病，有时只能由超声心动图检出，可导致，是主要的死亡原因，其他异常包括、（多为平性）、感觉异常、震颤、听力丧失、、痉挛，下肢疼痛和糖尿病等。
    （3）查体可见跟膝胫试验和闭目难立征性，部分病例有上胸段，部分病例有视神经萎缩，部分伴弓形足，部分伴或，少数伴糖尿病。
    脊髓小脑性共济失调是遗传性共济失调的主要类型，包括SCA1-21，成年期发病，常染色体显性遗传及共济失调等是本病的共同特征，并表现在连续数代中发病年龄提前和病情加重（遗传早现），各亚型症状相似，交替重叠，遗传早现现象是SCA的典型表现，症状逐代加重。
    （1）SCA共同症状体征 30～40岁隐袭起病，缓慢进展，也有儿童期及70岁起病者；下肢共济失调为首发症状，表现走路摇晃，突然跌倒和讲话含糊不清，以及双手笨拙，意向性震颤，眼球震颤，和远端等；检查可见，，病理征阳性，痉挛步态，音叉振动觉及本体觉丧失，通常起病后10～20年不能行走。
    （2）各亚型各自的特点  如SCA1，上视不能较明显；SCA2上肢腱反射减弱或消失，眼球慢扫视运动较明显；SCA3肌萎缩，面肌及舌肌纤颤，眼睑退缩形成凸眼；SCA8常有发音困难；SCA5病情进展非常缓慢，症状较轻；SCA6早期大腿，下视震颤，和；SCA10纯小脑征和；SCA7视力减退或丧失，，心脏损害也较突出。

（1）脊髓小脑性共济失调脑脊检查正常。
（2）确诊SCA及区分亚型可行PCR分析，用外周白检测相应基因CAG扩增，明SCA的基因缺陷。
（1）脊髓小脑性共济失调CT或MRI显示很明显，有时可见脑干萎缩；脑干诱发电位可出现异常，肌电图显示周围神经损害。
（2）Friedreich型共济失调X片可见脊柱和骼畸形；MRI可见脊髓变细；常见倒置，心律失常和传导阻滞，超声心动图示，视觉诱发电位波幅下降。

根据儿童或少年期起病，自下肢向上肢发展的进行性共济失调，明显的如下肢振动觉、位置觉消失、腱反射消失等，通常可以诊断。如有构音障碍、、弓形足、心肌病，MRI显示脊髓萎缩和FRDA基因GAA异常扩增可确诊。
根据共济失调，构音障碍，锥体束征等典型共同症状，以及伴眼肌麻痹，锥体外系症状及视网膜色素变性等表现，结合MRI检查发现小脑、脑干萎缩，排除其他累及小脑和脑干变性病可临床确诊。
临床上仅根据各亚型特征性症状，体征确诊仍困难者（SCA7除外），可用PCR法准确判定亚型及CAG扩增次数，进行基因诊断。

1.缓慢起病，后索及锥体束同时受累，出现深感觉障碍，共济失调，痉挛性及肢体远端的感觉异常等，但无弓形足及脊柱后侧凸畸形，常伴有缺乏及血清中含量减少以及等。
2.多发性硬化病灶多发，可有脊髓、小脑变性，出现小脑性共济失调及锥体束征，但病程常有缓解和复发，脑脊液中增高。
3.小脑多见于儿童，缓慢起病的小脑性共济失调，但易发生症状和体征，且无遗传史。
4.环枕部畸形如颅底凹陷，环椎枕骨化和颈椎融合等，除共济失调外常伴有后组颅神经损害、短颈、节段型或传导束型。

目前无特效治疗，轻症患者可用支持疗法和功能训练，矫形手术如肌腱切断术可纠正足部畸形。
2.脊髓小脑性共济失调
亦无特异性治疗，对症治疗可缓解症状。
（1）  可缓解强直等锥体外系症状，或促进乙酰碱合成；氯丁酸可减轻痉挛，可改善共济失调，共济失调伴首选氯硝西泮；三磷酸（ATP）、、和维生素B族等神经营养药可以试用。
（2）手术治疗  可行视丘毁损术。
（3）其他治疗  训练、及辅助行走器械可能有所裨益。

1.心肌病变为Friedreich型共济失调较常见的死因。患者可在出现症状5年内不能独立行走，10～20年内卧床不起，有症状平均患病期约25年，平均死亡年龄约35岁。
2.脊髓小脑性共济失调亦通常起病后10～20年不能行走，常死于并发症。

应进行遗传咨询，预防措施包括避免近亲结婚，携带者及产前诊断和选择性等，防止患儿出生，本病发展缓慢，如无严重的的心肺并发症，多数不影响寿命。