2009年我还在中医科住院病房当住院部医生，我收治了一例从皮肤科门诊收治的重症急性荨麻疹患者。

    患者，男性，30岁左右，因全身皮疹瘙痒2天，发热1天前来我院皮肤科就诊。患者诉病起于2天前晚上吹空调受凉“感冒”之后，继而出现全身丘疹样皮疹，寒战发热。门诊皮肤科医生留观使用了一次地塞米松，皮疹消退后不到2小时再次全身皮疹，融合成片。病情未见缓解，遂收住院。

首诊我考虑从风湿热郁于肌表论治，给他开了一剂麻黄连翘赤小豆汤合《和剂局方》的消风散（配方颗粒）。这个病人上午9点左右服药，服药后发热，全身皮疹瘙痒等症状未见任何缓解。下午3点多钟的时候体温到40℃，而且突然伴随胸闷、气促。我当时很紧张，担心是不是过敏出现了喉头水肿，给病人上了心电监护，做了个床旁心电图，除心率90多次以外，其他的生命体征都还平稳。

第一个处方毫无效验，故重新四诊合参来辨证。再次来查看病人，病人体质强壮，病人非常烦躁，见到我更是劈头盖脸的数落了一番：“不就是个荨麻疹吗？搞了这么久都治不了，你们怎么当医生的？连个烧都退不下，还说你们是衡阳市最好的医院？”诸如此类的言辞。患者除全身大片丘疹之外，手指关节肿胀非常明显，形寒畏冷（大热天裹着毯子），皮肤干燥无汗，加上病人烦躁不宁，这不是大青龙汤证的表现吗？“发热，无汗，身痛，烦躁，手指肿胀（溢饮）”都是风寒外束，气郁有化热之势，津停成饮的表现，故与大青龙汤1剂，告知服用方法及注意事项。患者服药后30分钟，出了一身畅汗，全身皮疹瘙痒明显减轻，手指浮肿亦见明显改善，体温逐步下降，1剂大青龙汤后体温恢复正常，皮疹完全消退，3天后出院。

    这个病人服用大青龙汤后，急性荨麻疹皮疹消退如此之快，是我始料未及的。从这个病例也佐证，急性荨麻疹伴有明显表证的时候，是可以采用发汗的方法来处理的，而且病情有轻重缓急之别，体质有寒热虚实之分，所以采用汗法也是形式多样，方证也各有千秋：有麻黄汤之常规发汗，有麻桂各半汤之小发汗，有大青龙汤之峻汗等。

1.体质强壮、结实，虚人禁用。

2.麻黄、石膏的比例在2:1--3:2之间，石膏的用量不能超过麻黄，否则发汗的效果大打折扣。大青龙汤中剂量最大的应该是麻黄（6两），而不是生石膏（鸡子大），麻黄重用六两90克，为什么重用？因为风寒闭表是最严重的，所以要重用；第二个是麻黄可以宣通清气，具有很好的利水消肿功效，体若燔炭，汗出而散；桂枝为什么没有重用，是考虑到已经有化热的趋势，桂枝有助热之弊，麻黄重用之后有心悸拔肾气等副作用，所以就选择了生石膏，石膏还有清已经生成之郁热，这就是大青龙汤的奥秘！大青龙汤才是真正意义上发汗的峻剂，教材上讲麻黄汤是真正的发汗峻剂，这是值得商榷的。

3.服药可以采用分次给药，一般给药一次后30分钟患者就会开始得畅汗，往往热退脉静身凉，症状随之缓解。不汗出或者汗出不畅，再服用一次。如果汗出不畅可以多饮热水，或者采用泡脚的方法。（我记得一个同事在家里吹空调感冒了，使用大青龙汤没有出汗，我又不敢再开大青龙汤，开了麻黄、艾叶让他泡脚，泡了半个小时以后出了一身大汗而病愈。）

4.大青龙汤只开一剂，不开第二剂。2010年我统计了一下，那一年我用大青龙汤处理的临床急症大概有30余例，多半都是吃一剂药就见效，年龄从1岁多的小孩到80多岁的老人，辨证准确，基本上都是一剂就热退汗出、脉静身凉，所以用这个处方还是要有一点胆识。

5.预防发汗太过，古人用“温粉”扑之，我常用桂枝加龙骨牡蛎、桂枝加附子防止出汗太过。我在门诊的时候就遇到过类似的这种情况，病人服用大青龙汤退烧的效果太好，就自己又跑到药店抓一剂服用，结果出现“汗出不止”。我用桂枝加龙骨牡蛎再加附片方才止汗，其实在住院病房使用大青龙汤很安全，因为有西医补液等急救措施，基本上都不用太担心。

    我再举一个例子，就是使用麻杏石甘汤或者麻杏苡甘汤的案例。如果急性皮肤病在大青龙汤这个阶段没有及时阻断，有可能继续入里化热，临床表现为常见的麻杏石甘汤证。

这个阶段机体毛窍腠理已经完全打开，已经出现了“汗出而喘”，既然汗出了，为什么热还不退呢，病情还没有缓解呢？这就是我们临床常说的体内产热和散热的关系。太阳病就是散热的途径出现了障碍，所以汗法就是把闭塞的毛窍腠理打开，恢复正常的开合，正常的汗出。到了麻杏石甘汤这个阶段其实是产热过多（但还不是最多的），散热的途径基本恢复，但是还没有完全恢复。这个时候我们重用石膏来清热，还要借助麻黄加速达表从汗而解。此方石膏重用，麻黄轻用，2：1的比例。

    急性皮肤病当中经常看到这种方证。患者的表证基本上已经没有了，就是皮肤局部发红，内热较为明显。如果局部还肿胀的比较厉害，那就是津液凝滞，这个时候要加苡仁或者是白术或苍术，这就是麻杏薏苡甘汤，加苍朮其实是借鉴了张仲景的白虎加苍术汤这个思想。

在衡阳南华附一医院工作期间，美容科同事经常会推荐一些日光性皮炎、难治性痤疮等来我这里寻求中医治疗。这类日光性皮炎患者大多有“外感”病史，来治疗的时候“外感”表现已经不典型，局部脸上两颧部出现了红色的丘疹又痒，其它部位的汗出这些症状都正常。伴有一点口渴，其它的症状都不明显的时候，就这么几个症状，患者舌质偏红，苔薄黄白而腻。这个时候我一般会处以麻杏石甘汤。有一个女性患者，35岁，在云南旅游时“受凉”后出现颜面皮肤发红，灼热感，瘙痒。反反复复治疗了1年，症状时轻时重。当时我就给她开麻杏石甘汤加薏苡仁，病人吃了三付药症状就基本消失了。后来病人就成为我忠实的粉丝，还给我介绍了一大群的痤疮病人。这个病人在2013年的时候我已经离开了衡阳，又发作了一次，她跑到长沙百草堂直接找我，我一看这个症状还是麻杏石甘汤证，所以我跟她开玩笑说你跟这个处方结缘了，你再按照这个处方再抓三付吧，她吃了三付以后效果非常好，她说我得把这个处方收着以备用。

    对于一些慢性、反复发作的皮肤病，可以考虑用小发汗的方法治疗。即张仲景的麻黄桂枝各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤。

曾治疗衡阳的一无汗症的男性患者，病起于夏天打球后大汗淋漓，冲凉后直接吹空调，从此以后皮肤就很少出汗，皮肤干痒，非常难受。夏天不敢出门，气温稍一点高，只能待在空调房里。患者无明显的皮疹，就是干痒，舌质淡红，脉也基本正常，没有其他任何症状。我觉得他是感受风寒之邪后，腠理毛窍郁闭没有得到完全的解除，我就给他使用了麻黄桂枝各半汤，桂枝二越婢一汤，交替使用了2个多月，症状逐步缓解，有近4年没有发作。

    我的体会是如果病人全身症状不太重，只有局部症状，而且时作时休，我们就可以用这小方，但是一定注意症状消除以后，还要调理脏腑气血津液。

    2014年上半年百草堂门诊来了一个常德的女患者，就是颜面两颧骨部位皮肤发红，一进入空调房间症状尤为明显，皮肤紧绷、局部皮肤有点发热。病人叙述吃了无数的中药。我给她开了三付桂枝二越婢一汤，笑着对病人说：不要嫌这药太便宜啊！确实便宜，不到5块钱。三付药以后病人喜笑颜开过来，说这方太有效了，再吃5剂，改当归芍药散善后病未再发。

    临床上急性荨麻疹、急性湿疹我用的最多的处方还是麻黄连翘赤小豆，这首方是张仲景用来治疗感受风湿热邪所导致的黄疸，其背后的病机是风湿热郁于肌表。

    到了这个时侯表证较重则加荆芥、防风，有荆防败毒散之意；热重者加黄芩，喘促者加厚朴，肿胀者加茯苓，痒重者加僵蚕和蝉蜕，经过这样的加减之后，其实就是合用了《和剂局方》里的消风散，后来拜读陈潮祖教授的《中医治则与方剂》，他对于麻黄连翘赤小豆和《局方》的消风散赞誉有加，运用于临床各种过敏性疾病效果甚佳。

    该方麻黄，荆芥，防风解表发汗，解除腠理之闭塞，宣通气津；茯苓配厚朴利水消肿。急性荨麻疹或者急性过敏性疾病出现腹胀、腹痛、喘满的时候，这里有厚朴、杏仁。连翘，桑白皮有清热除湿之功；僵蚕配蝉蜕有祛风止痒之功。临床适当加减，一般3-5剂即可起效。