限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患者

限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤

限IPSS评分系统中中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征患者

人干扰素α1b(重组人干扰素α-1b)

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

人干扰素α2a(重组人干扰素α-2a)

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

人干扰素α2a[重组人干扰素α- 2a（酵母）]

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

人干扰素α2b(重组人干扰素α-2b)

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

人干扰素α2b[重组人干扰素α- 2b（假单胞菌）]

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

人干扰素α2b[重组人干扰素α- 2b（酵母）]

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

聚乙二醇干扰素α-2a

限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

聚乙二醇干扰素α-2b

限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月

限丙泊酚注射剂不能耐受的患者

限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者

限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者

限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛

限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛

限布比卡因注射剂不能耐受的患者

限成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS）；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML）；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。

胞磷胆碱（胞二磷胆碱）

限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天

限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天

限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天

限低纤维蛋白原血症致活动性出血

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者

羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者

羟乙基淀粉130/0.4电解质

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

因卡膦酸二钠（英卡膦酸二钠）

限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者

限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用

限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使用

人生长激素（重组人生长激素）

限儿童原发性生长激素缺乏症

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗

人粒细胞刺激因子(重组人粒细胞刺激因子)

人粒细胞巨噬细胞刺激因子(重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子)

重组人粒细胞刺激因子（CHO细胞）

限放化疗且吞咽困难患者

限放化疗且吞咽困难患者

限放化疗且吞咽困难患者

人白介素-11(重组人白介素-11)

限放化疗引起的严重血小板减少患者

人白介素-11[重组人白介素-11（酵母）]

限放化疗引起的严重血小板减少患者

重组人白介素-11（Ⅰ）

限放化疗引起的严重血小板减少患者

限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；

复方甘草甜素（复方甘草酸苷）

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法口服的患者

人用狂犬病疫苗（Vero细胞）

人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞）

人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞）

人用狂犬病疫苗（人二倍体细胞）

限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗

限急性冠脉综合征的介入治疗

限急性冠脉综合征的介入治疗

限急性冠脉综合征的介入治疗

限急性脑梗死的急救抢救

限急性脑梗死的急救抢救

限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天

限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者

限甲氧西林耐药阳性球菌感染

限精神分裂症患者的急性激越症状

限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤

限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者

紫杉醇(白蛋白结合型)

限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗

限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天

多种微量元素 多种微量元素Ⅰ多种微量元素Ⅱ

抗人T细胞兔免疫球蛋白

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血

兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血

抗人T细胞猪免疫球蛋白

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。

聚乙二醇化人粒细胞刺激因子（聚乙二醇化重组人粒细胞刺激

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者

限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L

限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天

限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天

限肾透析并有低钙血症的患者

人白介素-2（I）[重组人白介素-2（Ⅰ）]

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

人白介素-2(重组人白介素-2)

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

人促红素[重组人促红素（CHO细胞）]

限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血

重组人促红素-β（CHO细胞）

限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血

限食管静脉曲张出血抢救

限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天

限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有凝血因子Ⅷ抑制物的血友病患者

限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗

限晚期原发性肝癌、晚期肺癌

限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者

限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天

卡络磺钠（肾上腺色腙）

限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者

卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠

限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者

限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者

限无法口服硝酸酯类药物的患者

限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者

限无法使用多西环素口服制剂的患者

限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者

限下肢关节置换手术患者

限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天

限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天

限新发的蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天

限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者

限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者

限洋地黄中毒引起的心律失常患者

还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽）

限药物性肝损伤或肝功能衰竭

限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出血，支付不超过5天。

限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12

个月；3.HER2阳性的转移性胃癌患者。

限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g

限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g

限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药

限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定

埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）

限有禁食医嘱或吞咽困难的患者

限有禁食医嘱或吞咽困难的患者

限有禁食医嘱或吞咽困难的患者

限有禁食医嘱或吞咽困难的患者

复方氨基酸复方氨基酸（20AA）

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

复方氨基酸（15AA）

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染

限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者

限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者

多粘菌素B（多粘菌素）

限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗

限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎）

限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付

限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付

脂溶性维生素Ⅰ脂溶性维生素Ⅱ

限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付

静注人免疫球蛋白（pH4）

限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林

限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据

限长期血透患者在血透期间使用

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活

动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重

限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者

限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者

限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者

限重度骨质疏松或癌症骨转移

限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者

限重度炎症及感染的患者

胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天。