目前已有指南对医疗相关感染（HAI）的监测和预防做出了全面推荐。

为协助急症医院开展导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）预防工作，由美国医疗机构流行病学会（SHEA）发起，对 2008 年发布的“急症医院中导尿管相关泌尿道感染预防策略”进行了更新。

该指南是 SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，得到了众多专业组织和学会的大力协助。

现将指南的主要内容编译如下。

第一部分 重要的理论基础和数据报告

一、CAUTI 的疾病负担

1.泌尿道感染（UTI）是最常见的医院获得性感染之一；其中 70%-80% 由留置导尿管引起。CAUTI 在儿科患者中的疾病负担尚未明确。

2. 成人医院的住院患者中有 12%-16% 在入院后的某些时间段需要使用导尿管。

3. 在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为 3%-7%。

4. 由任意一次导尿所致的疾病发生率并不高，但住院期间频繁使用导尿管意味着 CAUTI 的累积风险较高。

二、CAUTI 的相关预后

1.使用导尿管最重要的不良反应是感染。

在一所退伍军人事务医院中，0.3% 的插管 - 日出现有症状的 UTI。

年，成人 ICU 向 NHSN 主动报告的症状性 UTI 数量减少，在心胸外科病房下降 18.6%，在内/外科 ICU 下降 67%。

年报告的 CAUTI 发生率在全国范围内下降 7%，其中病房报告的发生率中度下降，但 ICU 报告的发生率无变化。

3. 在这 3 年期间，61 所魁北克医院报告，入院后 48 小时及以上明确的所有血流感染（BSI）中有 21% 源于泌尿道，其中 71% 与医疗器械相关。

4. 使用导尿管除了引起感染外还可产生其他不良预后，包括无菌性尿道炎、尿道狭窄、机械性损伤和活动受限。

据报道，1.5% 的插管 - 日可发生泌尿生殖道损伤。

5. 已报道 CAUTI 与死亡率和住院天数增加相关，但与死亡率的相关性可能受到其他无法评估的临床因素的混淆。

6. 导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使急症医院中发生抗生素耐药和艰难梭菌感染。

三、CAUTI 发生的危险因素

1.导尿管的留置时间是感染发生最重要的危险因素。减少不必要的导尿和最大程度缩短导尿管留置时间是预防 CAUTI 的主要策略。

2. 其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流。儿科患者的 CAUTI 危险因素尚未详细描述。

3. 发生医院获得性泌尿道相关 BSI 的危险因素包括中性粒细胞减少、肾脏疾病和男性。

四、病原体传播的储存库

1.菌尿症患者的引流袋是病原体储存库，可能污染环境，并且通过医护人员的手传播至其他患者。

2. 引起插管患者菌尿症的耐药革兰阴性菌相关的感染暴发已有报道。

第二部分 背景—监测 CAUTI 的策略

1.NHSN 定义的症状性医疗机构相关 UTI是较常使用的，但很难用于留置导尿管的患者。

留置导尿管时，局部症状和体征可能缺失或无法识别，其原因可能为患者同时合并其他疾病或因疾病或年龄关系无法进行表达。

2. 最常见的临床表现为发热伴尿培养阳性而无其他局部症状。

然而，鉴于留置导尿患者中菌尿症的发生率较高，该定义缺乏特异性。

1.通过审查微生物实验室的检验结果监控尿培养的监测方案常用来发现可能存在 UTI 的患者。

然后，评估尿培养阳性的患者是否有留置导尿管，并且用监测标准判断是否为 CAUTI。

（1）留置导尿管的菌尿症患者通常是无症状的。

（2）微生物学诊断的常规要求是从导尿管收集的一份尿液样本培养显示一种病原菌生长≥105CFU/mL。

有症状的感染患者可能偶尔表现为较低的菌落计数，但其发生率不确定。

在未接受抗生素治疗的插管患者中，较低的菌落计数常先于菌尿症，可能反映了导尿管生物膜定植。

2. 采用导尿管留置天数而非患者住院天数作为分母可能掩盖了一个成功的 CAUTI 预防方案所取得的显著成果。

导尿管使用的总体减少可能增加 CAUTI 与导尿管留置天数的比例，但 CAUTI 的总体数量下降。

第三部分 背景—预防 CAUTI 的策略

一、现有指南和推荐概述（见表 1）

1.疾病预防和控制中心（CDC）于 1981 年发布了 CAUTI 预防指南，并于 2009 年更新。

这些指南对导尿管的使用、插管、导尿管护理和 CAUTI 预防方案的执行提出了建议。

3. 英国卫生部于 2001 年发布了预防插管和短期留置导尿管相关感染的指南，并于 2006 年更新。

表 1. 已公布的短期留置导尿管相关感染的预防指南和推荐

（1） 一项有关住院患者的系统综述报道，采用一种干预手段包括通过提醒单告知医护人员导尿管的存在和/或通过终止医嘱促使医护人员拔除不必要的导尿管，可以使 CAUTI 的发生率下降 53%。

（2）一项系统综述报道，现有的证据不支持剖腹产手术常规使用膀胱留置导尿管。

（3）一项有关成人中使用膀胱冲洗方法防止长期留置的导尿管阻塞的 Cochrane 综述和荟萃分析表明，由于证据太少而无法得出获益的结论。研究的质量往往较低或报道不完全。

2. 有关留置导尿管的前瞻性研究

一项在硬膜外麻醉的胸外科患者中开展的前瞻性随机研究比较了术后次日早晨拔除导尿管和留置导尿管直至硬膜外麻醉终止的结果。

早期拔除组达到残余尿量低于 200mL 的时间延长，但再插管率无增加。未报道 CAUTI 的发生率。

一项在 24 家英国国民医疗服务（NHS）医院开展的前瞻性随机研究分 3 组比较了不同材质的导尿管，包括标准的乳胶导管、铝合金涂层的乳胶导管和呋喃西林浸渍的硅胶导管。

培养证实 6 周时泌尿道感染发生率在使用 2 种乳胶导管的患者组中相似；在使用呋喃西林浸渍硅胶导管的患者组中小幅下降（比值比为 0.68）。

这一差异是否与硅胶或抗生素有关尚不明确。

呋喃西林导管可使患者的不适感增加（OR 为 1.39），导管的拔除率增加（OR 为 1.77）。

成本分析显示，普遍使用呋喃西林导管可能在 NHS 系统中具有成本效益，但该分析受到住院时间不确定的限制。

报道的预防方案在组成部分和实施方法上存在差异，通常同时实施多种干预。

通过制定导尿管插入或留置时间的严格适应症来减少导尿管的使用是大多数预防方案的重要组成部分。

所有的研究设计为干预前后的比较。

（1）严格的导尿制度结合每日审核导尿的必要性以及与急诊科和内科医生讨论新的导尿病例的恰当性可以使导尿管的使用率从 17.5% 降至 6.6%。

（2） 密歇根州的全州性预防方案强调了对临床医生进行导尿适应症的教育，并且包括了在每日的护理查房中评估是否需要继续留置导尿管。

导尿管的使用率从 18.1% 下降至 13.8%，有恰当适应症的导尿比例从 44% 增加至 58%。

（3） 一项基于调查的研究比较了美国医院的随机样本和所有密歇根州医院的样本。

结果显示，密歇根州医院更有可能通过协作来减少 HAI，更有可能使用膀胱测定仪估计膀胱容量，以及使用导尿管提醒单或终止医嘱和/或护士主导的拔管。

由于更多地采取了这些措施，密歇根州的 CAUTI 发生率下降了 25%，而在密歇根州以外的医院中仅下降 6%。

（4）对住院医生进行急诊导尿适应症的依从性教育，3 个月后其获得的知识增加，但导尿管的使用率或符合适应症的导尿比例并无差异。

（5）包括导尿适应症、及时拔除和正确处理的教育干预连同启动积极的 CAUTI 监测可以使导尿管使用率从 18.5% 下降至 9.2%，CAUTI 发生率从 6.6/1000 插管 - 日下降至 5.8/1000 插管 - 日（未达统计学意义）。

（6）在单中心神经外科 ICU 中引入一套 UTI 预防方案（避免插入导尿管、维持无菌、引流物标准化、早期拔除导尿管）可显著降低导尿管使用率（从 100% 到 73%）和 CAUTI 发生率（从 13.3/1000 插管 - 日到 4.0/1000 插管 - 日）。

（7）在 6 个发展中国家的儿科 ICU 中实施了一种 CAUTI 干预方案，包括教育、常规 CAUTI 预防方法的实施、预后和操作过程的评估以及 CAUTI 预后和操作过程评估的反馈，结果使 CAUTI 发生率从 5.9/1000 插管日下降至 2.6/1000 插管日（相对风险，0.43）。

（1）一项多中心定性研究识别出 4 个反复出现的与医院使用预防方法相关的主题：认识早期拔管的价值、强调非感染性并发症和”支持者”的存在、各医院对医疗器械的初步研究以及外部力量如公开报道。

（2）密歇根州的一项全州性项目纳入了一套膀胱方案，通过合作的方法减少 CAUTI，同时还纳入了有助于方案实施的策略，包括“号召和教育”、“执行”和“评估”。

（3）在密歇根州 12 家医院中对影响 CAUTI 预防策略实施的观念和关键问题进行评估发现，号召护士和医生参与的困难、患者及其家属留置导尿管的请求以及急诊室的导尿常规是常见的障碍。

（1）比较插管天数和患者住院天数作为分母的模拟模型显示，在 93% 的模拟中 CAUTI 的发生率下降。

在 27% 的模拟中，以插管天数为分母的 CAUTI 发生率增加，但在其他模拟中，以患者住院天数而非插管天数为分母的 CAUTI 发生率显著下降。

（2）与床边审查相比，从电子病历中收集数据核实一家退伍军人事务医院中导尿管的类型和是否存在的敏感性为 100%，特异性为 98%。

第四部分 推荐的 CAUTI 预防策略

推荐分成两类：一类是所有急性病医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制 HAI 时在医院的某些场所和/或人群中可以考虑采纳的特殊策略。

基本策略中的推荐降低 HAI 风险的几率明显超过引起不良反应的几率。

特殊策略中的推荐有可能降低 HAI 风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。

医院可以优先考虑早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。

如果 HAI 监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法。

这些方法可以再特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于预后数据、风险评估和/或当地的需求。

每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（表 2）。预防和监测 CAUTI 的推荐在下文和表 1 中概括。

一、预防 CAUTI 的基本策略：给所有急症医院的推荐

1.为预防 CAUTI 提供适当的基础

（1）提供并实施有关导尿管使用、插入和维持的书面指南（证据等级 III 级）。建立并执行留置导尿管的适应症标准。

尽管评估留置导尿管恰当性的研究有限，但目前已经基于专家共识制定了导尿适应症。

留置导尿管的适应症较局限，包括以下：

部分外科手术的围手术期使用，如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术；时间较长的手术；手术期间大量输液或利尿；术中需要监测尿量。

ICU 患者需要评估每小时的尿量。

急性尿潴留和尿道梗阻的处理。

辅助部分尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合

一种例外的情况是需要改善患者的舒适度（如终末期治疗）。

（2） 确保只有经过培训的专职医护人员才能进行插入导尿管的操作（证据等级 III 级）。

（3）确保无菌插管所必需的器械都已齐备且可方便取用（证据等级 III 级）。

（4）在患者的病史中记录以下信息：医生同意导尿的医嘱、导尿的适应症、插入导尿管的日期和时间、留置导尿管的护理记录、每日对导尿管的检查和维护、拔除导尿管的日期和时间。

记录拔除导尿管的标准和继续使用的理由（证据等级 III 级）。

采用标准的格式记录以便进行数据收集和质量评估，并且能够获取导尿管插入（包括适应症）和拔除的相关资料。

使用能够检索的电子文档。

确保有足够的经过培训的人员和技术资源来支持对导尿管使用及其预后的监测（证据等级 III 级）。

2. 根据风险评估或规则要求，视情况进行 CAUTI 的监测

（1）根据风险评估，包括导尿管的使用频率和潜在风险（如手术类型、产科、ICU），识别出需要进行监测的患者组或病房（证据等级 III 级）。

（2）使用统一的标准如 NHSN 标准确认 CAUTI 患者（作为分子的数据；证据等级 III 级）。

（3） 收集被监测的患者组或病房中所有患者的插管天数和住院天数（作为分母的数据）及导尿适应症（证据等级 III 级）。

（4）计算目标人群的 CAUTI 发生率和/或标准化感染比（SIR；证据等级 III 级）。

（5）采用已被证明有效且适合医疗机构的监测方法发现病例（证据等级 III 级）。

（6）考虑提供不同病房的反馈信息（证据等级 III 级）。

（1）对参与导尿管插入、护理和维持的医护人员进行有关 CAUTI 预防的教育，包括除留置导尿以外的方法以及导尿管插入、管理和拔除的过程（证据等级 III 级）。

（2）评估医护人员使用、护理和维持导尿管的能力（证据等级 III 级）。

4. 采用适当的导尿管插入技术

（1）仅当患者治疗必需时才插入导尿管，留置导尿管持续至不再有适应症时（证据等级 II 级）。

（2）考虑其他的膀胱处理方法，如适当的时候采取间歇性导尿（证据等级 II 级）。

（3）在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手部消毒（根据 CDC 或 WHO 指南；证据等级 III 级）。

（4） 插管须采用无菌方法，并使用无菌器械（证据等级 III 级）。

（5）使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭菌溶液清洗尿道口；使用单剂包装的无菌润滑剂（证据等级 III 级）。

（6）使用尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，从而最大程度减少尿道损伤（证据等级 III 级）。

5. 确保对留置导尿管的适当管理

（1）插管后须正确固定留置的导尿管，以防移位和尿道牵拉（证据等级 III 级）。

（2）维持无菌的、持续封闭的引流系统（证据等级 III 级）。

（3）一旦发生无菌状态被打破、接头处断开或尿液漏出，应使用无菌方法更换导尿管和引流装置（证据等级 III 级）。

（4）为了检查新鲜尿液，用无菌注射器/套管从经过消毒的取样口吸取尿液，从而获得少量样本（证据等级 III 级）。

（5）为了进行特殊的尿液分析，采用无菌方法从引流袋获取更多的尿液样本（证据等级 III 级）。

（6）维持尿液引流畅通（证据等级 III 级）。

维持引流袋始终处于低于膀胱的水平；不要将引流袋放置在地板上（证据等级 III 级）。

确保导尿管和引流管无缠绕（证据等级 III 级）。

定期放空引流袋，每位患者有独立的收集容器。避免引流口接触收集容器（证据等级 III 级）。

（7）采取常规卫生措施；无须用抗菌溶液清洗尿道口区域（证据等级 III 级）。

二、预防 CAUTI 的特殊策略

进行 CAUTI 风险评估。如果在采取了之前列出的基本的 CAUTI 预防策略后，医院的 CAUTI 发生率或标准化感染比仍非常高，建议将这些策略用于医院内的场所和/或人群。

1.采取覆盖整个机构的方案并使用一种或多种已证实有效的方法来发现和拔除那些不再需要的导尿管（证据等级 II 级）。

（1） 建立并实施定期（每日）审核留置导尿管必要性的制度。

（2） 考虑使用电子化或其他形式的提醒单显示导尿管的存在以及需要继续使用的标准。以下是一些例子：

自动终止医嘱提醒需要审核当前的适应症，如需要继续留置导尿管，则重新下达医嘱。

向医生或护士发放标准的电子或纸质提醒单提示导尿管的存在以及当前的导尿适应症。

（3）在对所有患者进行查房期间，由护士或医生每日审核继续留置导尿管的必要性。

2. 制定术后留置导尿管的处理方案，包括护士执行的间歇性导尿和膀胱测定仪的使用（证据等级 II 级）。

如需使用膀胱测定仪，应按照厂家说明书明确适应症、对护理人员进行使用方法的培训，并且做好不同患者使用前的消毒工作。

3. 建立导尿管使用和不良反应的分析和报告系统（证据等级 III 级）。

计算导尿管的使用率（插管天数 / 患者住院天数）作为 CAUTI 发生率的补充数据。

明确并监测除 CAUTI 以外的不良预后，包括导尿管阻塞、意外脱落、导尿管引起的损伤或拔除后 24 小时内重新插管。

根据相关危险因素（如性别、年龄、病房、留置时间），对导尿管的使用和不良预后进行分层用于分析。

及时审核数据并报告给适当的利益相关者。

三、不应作为 CAUTI 常规预防策略的方法

1.不要常规使用抗微生物/抗菌制剂浸渍的导尿管（证据等级 I 级）。

2. 不要在留置导尿管的患者中筛查无症状性菌尿（证据等级 II 级）。

3. 除非在进行泌尿道侵入性操作前，否则无须治疗留置导尿患者的无症状性菌尿（证据等级 I 级）。

4. 避免行导尿管冲洗（证据等级 II 级）。

不要将抗菌剂持续冲洗膀胱作为常规的感染预防措施。

如果持续冲洗是用来防止导尿管阻塞，则应维持封闭系统。

5. 不要将全身性使用抗生素作为常规的预防方法（证据等级 III 级）。

6. 不要常规更换导尿管（证据等级 III 级）。

1.在插入导尿管前是使用抗菌溶液还是生理盐水清洗尿道口。

2. 使用尿道抗菌剂（如乌洛托品）预防 CAUTI。

3. 使用带阀门的导尿管

4. 通过隔离留置导尿管的患者来预防那些能够定植于导尿管引流系统的病原菌传播。

5. 拔除导尿管时使用抗生素预防有症状的感染。

这些表现评估是为了支持医院内部质量改善的努力，无须考虑外部报告。

本文提到的操作和结果评估来自于已发表的指南、其他相关文献和作者的观点。

将操作和结果评估报告给医院高层领导者、护理部领导者和治疗 CAUTI 风险患者的临床医生。

（1）对记录插管和拔管日期的依从性。

对部分病房进行随机审查并计算依从率：

分子：病房内有插管和拔管日期正确记录的留置导尿患者数。

分母：住院期间某一时间留置导尿管的患者数。

将该比例乘以 100 获得百分比。

（2）对记录留置导尿管适应症的依从性。

对部分病房进行随机审查并计算依从率：

分子：病房内有适当导尿适应症的留置导尿患者数。

分母：病房内留置导尿的患者数。

将该比例乘以 100 获得百分比。

（1）评估有症状的 CAUTI 发生率，按危险因素（如病房）进行分层。

虽然目前 CDC/NHSN 对有症状的 CAUTI 的定义用于比较各机构结果的效力尚未明确，但发生率的评估有助于单一机构衡量预防策略实施的纵向影响。

分子：每个被监测的场所内有症状的 CAUTI 患者例数。

分母：①每个场所内所有留置导尿患者的插管总天数；②每个被监测的场所内所有患者的住院总天数。

采用 NHSN 的继发性 BSI 定义，即血培养病原菌与尿液标本一致，且患者符合 CAUTI 的标准。

分母：每一个被监测的场所内所有留置导尿患者的插管总天数。

将该比例乘以 1000 获得每 1000 插管 - 日的病例数。

（3）标准化感染比（SIR）

SIR 是一个综合性指标，用于跟踪每个国家、每个州或每个机构内医疗保健相关感染（HAI）随时间的变化。

SIR 校正了医疗保健机构内不同的患者类型。

该比例由发现的 CAUTI 病例数除以预测的 CAUTI 病例数而得。

预测的感染病例数是根据一个基准期内向 NHSN 报告的感染而估计的 CAUTI 病例数。

向用户和其他利益相关者提供有用的信息同时避免因公开报告 HAI 而造成意外的不良后果具有很大挑战。

公开报告 HAI 的建议是由医疗保健感染控制实践顾问委员会、联合公共策略委员会医疗保健相关感染工作组及全国质量论坛提出的。

2012 年 1 月，大多数急性病医院开始向 NHSN 报告成人和儿科ICU 的 CAUTI，从而达到医疗保险和医疗补助服务中心住院患者预付费系统 FY2012 最终规定的要求。

目前 CDC/NHSN 对 CAUTI 的定义用于比较各机构结果的效力尚未明确，因此在比较各机构间的 CAUTI 发生率时应谨慎。

采用医院索赔数据比较医院获得性 CAUTI 的发生率也未被验证过。

对于有强制性报告要求的州，各医院必须按州的要求收集和报告数据。有关各州和各联邦的要求，请与所在的州或当地卫生部门核实。

参与外部质量项目的医院必须按项目的要求收集和报告数据。

第六部分 实施策略的范例

责任制是预防 HAI 的重要原则。它为学术与实施之间提供必要的联系。

如果没有明确的责任制，那么以学术为基础的策略实施将缺乏一致性和完整性，从而降低其预防 HAI 的有效性。

最先承担责任的是下达 HAI 预防命令的首席执行官和其他高层领导者，从而使 HAI 的预防成为一项重要的组织工作。

高层领导者的责任是为 HAI 预防方案的有效实施提供所需的适当资源。这些资源包括必要的人力（临床和非临床）、教育和设备（表2）。

表 2. 医疗保健相关感染预防责任制的基本要件

本部分提供了有助于方案实施且已报道能改善结果的干预措施。提供的参考文献是已发表的有关 CAUTI质量改善项目的研究。

这些方案通常是多方面的，且包括 4种实施策略的大多数或全部要件。

第七部分 实施 CAUTI 预防方案需要解决的问题

旨在改善 CAUTI 指南依从性的质量改善项目采用各种方法吸引医务人员参与进来，提高认识，增加认同度。

2. 纳入当地的支持者以促进方案的实施

3. 利用同行相连的网络

医务人员的教育包括现场讲座和纸质或电子的教育资料。教育讲座需要概括制定指南的证据，阐述预防方案的目标，并针对 CAUTI 预防的特定问题。

除留置导尿管以外的方法

促使实践改变的过程需要采纳新的方案和法则。干预方法可能被分成不同的组，以便同时实施。

计算机医嘱录入系统的使用也越来越广泛，以促进实践的改变。

1.每日向医生提供护理提醒单，以便拔除不必要的导尿管。

2.留置导尿管的适应症标准化

4.制定由护士执行的方案，一旦出现不符合标准的情况，即终止导尿。

5.采取计算机医嘱录入系统

（1）允许提醒医生对之前留置的导尿管是否需要继续进行确认。

（2）将医生的医嘱设置由“插入 Foley 导尿管”改成患者主导的“解手随叫随到”。

（3）采取第 5 天拔除导尿管的强制性医嘱

6.使用预先写好的终止医嘱

7.利用膀胱测定仪检测尿量

10.进行单个病例的审核

11.制作大量教育资料

（1）张贴在病房的海报

CAUTI 质量改善方案的成功可以通过 CAUTI 发生率的降低、插管天数的减少和对新干预的接纳来评估。

大多数方案发现向医院或病房提供反馈信息可以提高认识。

2. 向医务人员提供反馈信息