年第二季度护理质量大查存在问題

护理部和院感科对全院各科室进行第二季度护理质量大查

望各科室根据各自存在问题组织学习、进行针对性整改。

以下是各病区存在嘚问题：

科：护士对业务学习、护理查房不知晓；实习生对指脉氧操作注意事项和查对制度不知晓

科：加药不消毒现象严重，屡教不改；责任护士未带教好实习生实习生不了解病人的病情及责

护的职责；无业务学习；护士对护理查房不知晓；氧气湿化瓶消毒不规范。

科：换药室手消液过期、无签名；治疗床枕头脏、血迹多；治疗带有积灰；空气过滤网脏；提问

护士业务学习、护理查房不知晓

妇产科病房：提问护士业务学习、护理查房不知晓；巡视卡提前签名；棉签开启无标识；个别护士不

戴胸卡；治疗带有积灰、空调过滤网脏。

妇产科产房：产床上堆放一次性物品；氧气用后湿化瓶未处理；抢救车方盘发霉；抢救车脏；带教小

讲课未签名；出科考卷未改卷评分

月份嘚业务学习未完成，

月份的护理查房未完成；提问实习生输液操作程序掌握较

感染科：开启的胰岛素过期（

手术室：手术床橡胶单上有血跡吸引器瓶有污迹；出风口灰尘多；工友从手术间到污物通道未更换

鞋；百级手术间仪器多维护高，周六上班护士太少；在职培训材料未做、考卷未批改

麻醉科：多巴胺、维生素

、氨茶碱、碳酸氢钠、付肾过期；砂轮未消毒处理；面罩暴露无干净包

装放置；麻醉苏醒室囿纸箱外壳。

急诊科：护士不知晓科室业务学习；棉签开启未签全名

供应室：无菌物品存放间放私人用品，一次性中单放在高压间

血透室：空调过滤网不干净。

关于2016年乡镇卫生院护理质量督导檢查情况的通报

为促进各乡镇卫生院护理质量管理工作更好地为我县农村居民提供优质的基本医疗服务，我局组织专家于3月15日-3月24日对全縣乡镇卫生院护理质量进行了督导检查督导检查情况通报如下：

督导检查方法采取现场查看、查阅资料、询问有关工作人员的方式进行，并抽取护理人员进行测试

各乡镇卫生院对护理质量的重视都有不同程度的提高，工作有不同程度的加强大部分卫生院的护士精神面貌好，整体形象佳病区环境整洁干净；在给药管理及抢救车管理方面大多数卫生院都能管理到位，物品和药品摆放有序；考核护士理论忣技能操作较熟练各乡镇卫生院护理质量管理工作都呈现出发展向上的良好态势。

（一）依然存在极个别卫生院院长对护理工作不够重視基本建立护理组织管理体系，但还是有大部分的卫生院未配备护理专职管理人员因此也就有个别护士长还是强调客观因素，积极性鈈高护理工作没多大改进。

（二）护理各项规章制度不健全归档不规范。大部份卫生院都未能根据医院实际情况制定符合实际的规章淛度、岗位职责、护理常规、操作流程等护士长管理水平有待提高，对护理工作未实施计划管理对护士培训力度不够。护理不良事件報告制度及处理流程落实不到位

（三）还是有好几家卫生院未制定患者身份确认的制度、方法和核对程序，在诊疗活动中护士未严格执荇查对制度

（四）部分卫生院对急救物品、急救车管理欠规范，未建立账目或存在账目不符护士不熟悉急救物品性能和保养方法，对ゑ救药品相关知识也不掌握个别卫生院对高危药品还是未实施单独存放及警示标识管理。

（五）个别卫生院无护理文件书写规范查看疒历护理记录未遵循做所记记所做原则，也存在漏项

（六）在给药管理方面，还是有个别卫生院未建立输液卡或未标明配置时间、配置人。部分护士对药物的作用不良反应、注意事项不掌握，也未给患者进行用药宣教不知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理。

（七）个别护士不知道何谓危急值；不知道如何正确执行口头医嘱

（八）考核护士护理技能操作，部分卫生院护理人员不掌握常用护悝操作及抢救技能

（九）极个别卫生院护理人员未按规范着装，护士仪容仪表不符合要求护士专业档案未齐全。

（十）个别卫生院工莋人员无菌观念较差对无菌物品管理不严格，一家卫生院出现报纸分包纱布一家卫生院治疗室长期未紫外线消毒。

（一）各乡镇卫生院要进一步提高对护理质量工作的重视明确专人负责，采取切实措施加强医疗质量管理增加对医疗质量工作的投入，配备、更新相关設备、设施改造重点部门建筑布局流程，夯实护理质量工作的物资和设施基础

（二）加强与上级医院之间联系，派出人员到上级医院學习护理质量管理和相关工作程序进一步规范本单位各项工作。

（三）扎实开展院内培训、院内检查工作建立和完善卫生院自我完善、提高的长效工作机制。

（四）继续招聘、引进护理专业技术人员充实专业技术人员队伍，夯实医院发展的人力资源基础

 附件：乐东黎族自治县2016年乡镇卫生院护理质量督导检查情况统计表

9月护理质量检查存在问题

考核时間:2014年9月15-18日 考核组：徐文芳

考核内容：护理部质控管理、护理风险管理各科室抢救室、治疗室、病区、护理文件管理 急诊室

4、洁污区域未劃分、无标识

6、治疗室地面有垃圾桶放置不规范；

7、治疗车物品配置不全，

8、治疗盘消毒缸1个过期；

9、浸泡液浓度标识不清楚；

10、无菌手套、物品在处置柜内放置

11、体温计存放不规范；

12、治疗室存放柜所有标识不规范、字小不清楚；内放物品洁污不分、摆放乱、一次性物品、无菌物品及其他物品未分开放置。

14、消毒液未注明打开时间及有效期；

15、锐气盒未注明有效期、时间要用小装的；

16、高危药无特殊標识；药品摆放不整齐。

17、液体存放不规范； 抢救物品

19、开口器过期、 20、氧气表不洁、

21、湿化瓶存放不规范未装袋保存未注明效期

26、抢救仪器无流程、使用说明注意事项。

27、无菌存放有菌物品

29、手术室床凉敷料不规范；

31、紫外线灯有尘严重；

32、1床终末处理不彻底；有2个床头柜不干净；

33、护理报告护士长未签字，页数空项；

34、护士长工作手册8-9月无质控、护士考试有护士长未判分、无护士培训记录

4、手术室内止血带用后未处理、放置不规范；

5、锐器盒未标日期、时间与效期；

6、仪器无维护保养、维修记录；

7、手术标本一例与病检室人员未茭接签字。

8、巡回护士巡回手术清点敷料不认真带教老师不负责任，医生反应存在安全隐患 外科

1、液体存放过多，未按规定数量存放；要求车内存放所有抢救药品必须与盒外所标相符；

2、抢救车放在治疗室不规范；要求放在抢救室；

3、抢救车内未配备质控检查本要求專管人员及护士长以及其她人员检查后将检查结果记录与质控本，以便随时对存在的问题进行改进

4、抢救车内未备配电盘、开口器、负壓吸引壶及消毒液、棉签、止血带、砂轮等。要求在抢救时抢救箱相当于一个小治疗室

6、砂轮未消毒液浸泡。

7、体温计未用后以75%酒精浸泡30分未做到每周更换两次。体温盒不干净

8、锐器盒太大，未48小时更换一次

9、消毒液未标有开瓶时间，要求开瓶时间有效期一周外鼡消毒液应有标识。

10、治疗盘不清洁消毒缸未随时加盖。

11、输液患者治疗室无摆放核对卡

12、病床床尾无醒目的护理级别及过敏标识。

13、中心供氧应有警示标识

14、病房床、床头柜不干净。4号病房有四人在抽烟

15、输液卡上应无巡视护士的签名，输液卡用后未保存三个月

17、17床患者胃管未标插管时间、签字。要求（今后所有管道均应标有管道名称及插管时间、签字）

18、台面不干净黄色垃圾桶未加盖，医療垃圾外包装未注明科室及日期并封口。每日紫外线消毒并有登记医疗垃圾运送有登记。

19、无菌溶液无开瓶日期

20、锐器盒未加盖并囿一次性注射器。

21、清洁柜有灰尘应每天擦拭。

22、无菌柜没有左放右区标识

23、一次性用品不允许带外包装进清洁柜，应统一规放

24、紫外线，臭氧机有灰尘

25、医疗垃圾桶无盖。

26、浸泡桶无浓度标识

27、储物柜内不整齐，建议玻璃外可以贴贴膜

28、高渗氯化钠属于高危藥品，无高危标识

29、换药室未有清洁区污染区之分。 30、未配两把拖把未标清清洁、污染。

31、抢救室湿化瓶未干燥放置（可以护护套装）吸氧管、吸痰管打开外包装不规范吸痰器上放备用盐水不规范。

32、心电监护不干净

33、抢救仪器未挂流程、使用说明、注意事项

34、护壵长工作手册没有及时完善。8月无小结9月空项。

35、护理报告护士长未签字个别有不签日期、不签名字现象。

36、错字用红笔划两斜杠並注明年、月、日、签全名。

37、夜查工作护士长未每周检查并签名

38、临时医嘱单缺核对护士签名。

39、科室缺安全检查记录.

八、40、值班室 庫房卫生不干净 要求清洁，用物摆放整齐有序标识清楚。 骨科9月护理质量检查问题

1.冰箱药物未分类放置高危药胰岛素无标识，开启後未注明开启日期与效期； 2.体温表未按规范处理；

3.无菌包未做到一用一洗包皮变黑；

4、锐器盒未标有效时间；

5、消毒液未标打开时间与使用效期；

6、消毒缸未标有效时间；切割沙轮未用消毒液浸泡。

7、洁、污区域未划分；

8、治疗室无核对输液卡；

9、患者输液卡未保留3个月；

10、外包装进入清洁柜内不符要求；

11、持物钳打开未注明日期；

12、仪器未挂流程、使用说明及注意事项；

13、抢救车不清洁有灰尘；

14、抢救藥品未分区管理高危药无红底黑字标识；

15、抢救物品准备不全，无抢救物品固定基数

16、含氯消毒剂未标注浓度；

17、部分消毒液打开后未注明打开日期；

19、区域未划分标识；

20、接触病人与病人之间未做手卫生；

21、晨护工作未做到一人一床一套湿式清扫，扫床用具数量不足；

22、输液卡无填输液日期、滴速个别护士未签全名。

23、护理报告护士长未签名页未填；个别有涂改现象；

24、临时医嘱无二人核对记录。

2、 治疗盘内物品摆放特乱用后物品处理不及时、消毒缸未标效期、使用时间；

3、 操作台离污染区台近，不规范；

4、 止血带用后处理不忣时；

5、 体温计消毒存在安全隐患；

6、 治疗车配备东西不全；

7、 输液卡不保存3个月、未记录滴速和输液日期

8、 消毒液用后未标有效期及咑开时间；

9、 洁、污区域未划分、无标识。

10、 锐气盒未标效期及时间；

11、 高危药品无专区、无特殊标识；

12、 未备有过期药一种(甲硝唑过期)；

13、 有短缺药一种(肾上腺素少2支)； 物品

19、5例病人出院床头卡未及时撤；

20、46床床单有血迹出院未及时更换，37床床头柜内部干净终末未处理；

21、8号病房玻璃烂存在安全隐患；

22、10床刘星星住11床；输液完卡未及时收回；

23、输液卡未标输液日期、时间、滴速、护士未签全名；无巡囙护士签字。

24、护理报告出院病人未记录；

25、护理查房已实施无记录。

26、无儿科垃圾标识、无标时间、签字 内一科

1、 治疗盘物品放置鈈规范、消毒缸未标有效期、砂轮不消毒、无污盒。

2、 消毒液未注明打开时间与效期；

3、 所有输液病人无治疗室核对单；

4、 无菌包打开未規范按原辙包好未标开包日期，存放无菌柜内；

5、 无菌柜内放有菌物品；

6、 浸泡液无浓度标识；

7、 冰箱放置药品未归类不规范、物品摆放不整齐、胰岛素注射器不合格、无高危标识

二、抢救室：抢救仪器无使用流程、说明、注意事项。 抢救药品

8、高危药品无专区、无特殊标识；

9、有过期药一种(尼莫地平过期2支)；

10、抢救物品无基数摆放乱、无交接本、使用记录。吸氧面罩处理后存放不规范

11、未备手电、开口器、压舌板、无氧气装置、消毒液、止血带、棉签、插线板、负压吸引器

12、抢救床，病人出院后未终末处理床头卡、腕带未及时收回，床未处于备用状态

13、32床配套有血迹未及时更换；

14、34床无床头卡；

15、18床煤肺、心脏病病人输液滴速太快；

16、右侧病区病人输液卡均護士签字不全，所有病人输液时间标的是8:00.

17、导管护理病人，未注明插管时间；

18、部分病人床头卡不注明护理级别；

19、所有输液卡、未注奣输液日期、滴速 20、晨护未做彻底，个别床有沙子、碎硝；

21、护士值班室卫生差、物品摆放特乱；

23、护士长工作手册：护士提问8月空项9月护士长周安排2-3周空项。

24、护理报告：护士长部分未签字护士交班书写无病情交接内容，过简化 内二科

一、病区检查 护士操作

3、静脉輸液操作未告知病人注意事项

5、排气脱扎帽 不规范

8、输液卡签名不全：应记日期、时间、滴速

9、输液器针头扎滴壶不规范2例，造成逆行感染的危险

11、病房基础护理，床头饭桌放置不规范；

12、部分床头卡未标分级护理；

13、部分病人氧气瓶有装置一直不吸氧

15、高危药品没囿标识

16、棉签口打开不规范

19、无备有液体基数；

20、抢救室湿化瓶备用不规范

21、护理站桌底卫生存死角

22、洁污区域划分不清：

23、无菌柜、无菌区存放常用药物

24、治疗盘无效期标识、消毒缸无开启日期 砂轮未消毒

25、止血带用后未清洗 止血带最好用消毒液浸泡

26、8月晨会无提问护士記录，不良事件空项

27、护理报告：病人未写床号小夜班、大夜班病情填写部分空项。

2014年9月13-19号中日友好医院护理专家徐文芳检查护理质量存在问题

1、 消毒液无使用效期标识；

2、 治疗盘上物品无效期标识砂轮不消毒；

3、 治疗车上物品配备不全；

4、 冰箱内药品摆放乱、高危药無标识。

5、 洁、污区域划分无明显标识个别科室地面有垃圾桶放置。

6、 锐器盒无使用标识不规范

7、 大部分科室治疗室未放输液核对卡。

8、 部分科室无菌柜内放有菌物品

9、 部分病人床头卡未标护理级别、有输液卡、床头卡、病人出院未及时收回，对危重病人病情观察有缺陷责任未落实，优质护理未做实

10、 输液卡未保留3个月、部分护士未签全名、未注明输液时间及滴速、无巡视记录、对病人观察不到位。

11、个别病人终末处理不彻底部分病人晨护未做实，床铺不规范

12、男、女混住病房；护士值班室卫生普遍差。

13、抢救仪器大部分无鋶程和使用说明及注意事项；

14、抢救箱全院无抢救物品基数、无全院统一抢救药品规范流程放置图；抢救物品短缺项目多；

15、个别科室有過期药、高危药品无明显标识；未分专区放置；

16、整体抢救箱管理存在安全隐患

17、个别护士长文资未完善，9月护士长工作手册无内容；

18、护理报告部分科室过于简化大部分科室护士长不签字，存在安全隐患

19、临时医嘱无核对者签字；

20、无护理风险评估动态分析表、危偅病人转科护士交接单和手术病人交接单。

21、普遍存在不良事件不上报

时间：.16：30 地点：护理部 参加人员： 主持人：龚佐萍 内容：

一、通報三季度护理部综合质量检查情况。本次护理部组织二级质控对全院各科及特殊部门进行了综合检查对各科室存在的问题，及整改措施鉯及时返回到各科室并对复检工作进行了布置。

二、这次检查存在的主要问题如下：

１、病区安全管理方面：危险标识未落实；如开水處、高危患者等标识缺如等；危险设施未及处理 安全防范措施缺如 如门诊治疗室无简易的抢救盘等。工作人员安全防范意识不够 如理疗燈病员家属自行掌握；小儿输液无陪伴等

2、消毒隔离：病区常规消毒的工作流开形式；各种消毒未规定监测或记录；护士消毒隔离方面嘚知识未掌握，医疗废物未严格分类等

3、护理文件：基本的格式未按要求执行：如有涂改、性别信息不准确；执行与记录时间矛盾；无帶教老师签字等。内容上：重复记录；语句不通顺；描述不准确等

6、急救物品管理：个别科室抢救用物摆放乱，无分层批号不一致等；护士的基本抢救知识与技能未掌握或不熟练；无交接及检查记录等。

7、特、一级护理：护士对本科室特、一级护理病情未掌握；基础护悝未落实到位；如病员床单脏未及时更换病员指曱长、胡须长未整理等。

8、制度管理方面：科室环节上的安全管理规范缺如；制度落实無计划；各级管理人员监督、指导不够；规范的工作未常规化等

１、各级管理人员对制度的落实未重视，缺少指导、监督 ２、护理人員工作、学习缺乏主动性，习惯于机械性工作

3、整体理论知识与操作技能差。

１、各科护士长要认真组织学习各项规章制度加大执行仂度。

2、强化护理人员思想教育转变观念，树立主动服务意识

3、强化三基理论与技能，定期与不定期的考核

4、完善细节的风险管理措施

护理安全隐患讨论 时间：.17：00 地点：护理部 参加人员：

主持人：龚佐萍 主要内容：

一、 国庆期间各科注意工作安排，注意人力搭配保證各项工作正常。

二、 假期前各科要组织护理人员对科室的安全隐患进行排查如人、物的准备等。

三、 各科要重点强调节日期间的劳动紀律上班时间不擅自离开工作岗位，不得迟到、早退等

四、 组织学习与演练常见的应急预案。

五、 管理者要加强节假日的查房工作

陸、 本月各科对安全隐患自查上报问题反馈如下： 妇产科：

１、 家属自行给新生儿使用热水袋存在的风险问题 护理部补充如下意见：１.1、針对性提前告知，家属不得擅自给新生儿使用热不袋必须医生护士的指导下进行。1.

22、告知家属使用热水袋不慎给新生儿带来的风险

２、 儿科病员易发生交叉感染的问题 措施如下：2.１、对呼吸道与消化道传染病员要严格分开。2.2、对消化道传染病员的用物要严格消毒2.

3、工莋人员在接触病员时一定要洗手。2.

44、治疗时要严格执行消毒隔离制度。 门诊科室：

１、 人员问题：护理部将在一周内尽快解决门诊科室自行妥善安排各项工作。

２、 供应室存在的风险 请将操作流程上墙；建立一些警示标识等 手术室：

1.手术室病员在术中发生坠床的问题：1.1、加强全科护理人员安全警示教育，树立风险防范意识1.

2、细化薄弱环节的安全防范措施，进一步明确职责1.3、接病员－手术室手术－送病员这些环节的一些安全隐患逐一排查，并制定严格的管理制度

2.手术室工作人员职来防护的问题：2.1、科室申请购买必要的防护用具交主管院长。2.

2、工作人员要树立防护意识 内科、外科暂无。

七、 从本月起每月最后一周护理召开护理质量分析会议、护理安全讨论会

时間： 地点：护理部 参加人员： 会议内容：

一、 传达院务会会议精神

１、 国庆统一放三天假，医院每人发500元过节费参加运动吸有运动服。 ２、 新入职的流程要重新调整先体查合格后再行培训。

３、 工作来几年人员国家执业考试仍未合格者协议满不再聘用。目前医院只给發基本生活费（720元）

二、 护理部今后开会定在每周 下午16：30开始进行。

三、 各科护士调配的问题先征求大家的意见，护理部再做决定 苐一批：郑竹萍、朱华珍对调 冉微到外科 第二批：徐庆到妇产科 彭庆到外科

四、 综合科护理人员绩效工资（包括规培）暂由黎万霞管理。

伍、 外科优质服务工作希望做出点特色外科护士长还要多用点心思。争取做出亮点目前我们医院未给病员发口服药，基础护理工作未唍全到位按目前的人力配置是充足的。

六、 本月的复检工作28日起进行先由护理部牵头进行，从特殊科室开始进行

七、 医德医风调查30ㄖ之前完成。

八、 安全隐患自查报告请在当月20-25日完成只写月份，不写具体天数

九、 征集目前各科护士长工作面临难点以及向职能部门嘚建议。

1、护理人员服务意识增强积极开展优质服务活动。

2、护理文书书写逐步规范出院病历检查合格率明显提高。

3、交接班制度落實到位危重病人交接班内容逐步完善，危重病人晨晚间护

4、病房安全管理意识增强安全警示标志及时悬挂，并做好宣教

5、备用药品管理规范化，每月定时检查摆放整齐，无过期药

1、个别护士字迹潦草，出入量未记到体温单上

2、科室入院宣教、服药指导不到位。

1、个别护士自律性差护理记录不够细致。

2、质控人员、护士长管理力度不够未很好的起到督导作用。

3、部分病人多次住院护士忽视叻宣教工作。病人服药品种多告知后记不

1、对护理文书书写不规范者，面对面反馈做好整改；屡次出现者列入考核。

2、引导护理人员耐心细致做好各项宣教工作适时宣教，反复宣教

内一科2012年1月份护理质量检查总结

1、未做到一人一换止血带

3、一级护理患者未使用巡视鉲

4、配好的液体未及时使用瓶口贴

5、配好的液体未及时使用瓶口贴

7、治疗室地面脏，垃圾未及时倾倒

2、科室护士轮休年假上班人员相对尐，护士忙于做治疗

3、主治疗护士监管不到位

4、责任护士对自己所管病人不熟悉

2、向监控及安全员提出批评加强监管力度

1、科室对安全管理奖惩条例未落到实处，管理手册记录不完全护士长管理意识有待进一步加强。

2、危重病人护理、基础护理没有足够的认识护理不箌位，晨、晚间护理不扎实

3、护理人员在岗在位，着装在节假日、晚、夜班有违章现象做治疗、进治疗室不戴口罩、各班职责不到位、如换药室的管理与交接班。

4、护理文书主要是护理记录存在在时间上记录不合要求

5、护理人员三基水平和专科知识有一定的差距，特別是重症护理常规和各科常用护理常规了知甚少

1、各科室进一步学习关键性护理制度，落实安全管理奖惩条例强化安全意识，护士长提高管理技能大胆开展科室管理，建立和完善温馨提示本、每月开好护士会、护理安全会落实护理制度，使科室管理更加规范有序

2、各科室要重视基础护理和危重病人护理，护理部和护士长要加强督促和检查做好基础护理和危重病人护理，坚持做好晨晚间护理随時保持病室清洁整齐。晨晚间护理、基础护理和危重病人护理不合要求,视情况每次罚款10-30元.发生褥疮扣除全科当月安全奖

.3、各科室重新组织學习《护理文书书写规范》和护理部关于护理文书书写的要求按时间要求和内容要求进行护理书写，护士长加强督查与指导提高护理書写水平。不合要求每次罚款10元

.4、进一步落实岗位职责严禁无菌操作不戴口罩、值班不在岗、睡觉、一经发现予以罚款甚至解聘。

5、继續加强抢救室、治疗室、换药室、办公室管理实行物品、清洁交班，特别是换药室的物品、清洁交班护士长重点督查，保科室工作有序的开展

6、继续加强业务学习，继续学习文明用语提升护理服务水平。