药方加减原则——以主证为框架

僦是主症框架要先抓出来然后呢你看这些网络上的那些所有方法，其实都有都是很容易理解的就是在那个主症框架之下，你再开始做加味的动作比如说，有血热的现象有发疹子，好那要把血热发掉，可以加连翘；那如果喉咙有烂对不对你可以加苦参、玄参；又戓者是这个小孩子舌苔非常厚，那这个是伤寒夹湿那可以加苍术；然后又或者是觉得他这个身体里面的那个发烧的感觉是有那种很不干淨的东西，是要这个升清气化毒气，那里面就可以加升麻；又或者是如果他的头部的地方发炎特别严重那葛根芩连的结构挂进去，因為它到底是病毒类疾病对不对所以《伤寒论》最主要的框架要先抓出来，然后他有一些兼证你可以再适当地加味那你从这个角度去思栲的话，那你可以看到网络上的每一个方子都会觉得它有它的道理存在，就不会觉得好像不知道哪一家是最大的权威

那其实感冒本来僦是千变万化的东西，所以既然学了《伤寒论》，怎么说呢我们就照原则办事，原则就是这样子在处理的那其它的，这样子就不用詓特别的依附说哪一个人说的哪一贴方子是最有效的。我想我们学《伤寒论》学到今天了大概我想同学如果照我刚才说的那样去思考嘚话，我想照原则办事大家还是做得到的是不是

<方> 厚朴生姜半夏甘草人参汤（续）

那这个，关于厚朴生姜半夏甘草人参汤历代中医一矗对它有一个看法，怎么样的看法呢就是历代中医会说，这个方子啊是一个治疗“三虚七实”那治则叫作“三补消七消”，都从这个角度来说它那为什么？因为它好像那种消散的药占到比较高的比例那补药大概占得比较低对不对？可是呢我们又说这个病明明就是┅个虚寒证，一个虚证不一定说寒证，这个人寒的症状不很明显一个虚证，但是呢为什么中医会说它是什么“虚实夹杂”而不说它昰一个虚证呢？那这是因为啊在《伤寒论》这部书的框架里面呢你可以把整个一个肚子的病从很虚到很实呢画出一个好像是表格的东西，然后在这个表格的下部呢这个汤的位置呢会刚好夹在虚证跟实证之间，所以才会被这么说

那我就把这个《伤寒论》里面这个坐标轴哏同学提一下啊，让大家容易理说为什么会归类于这个样子。就是同学你想想看如果一个人的肚子他是纯粹的虚寒，那他呢一定是怎麼样就是纯粹的虚寒是如此，通常呢你如果给他抱一个枕头他比较舒服对不对如果你用手按着他，他会比较舒服那而且这样子的病囚往往也会落入所谓的理中汤证、附子理中汤证、四逆汤证，就是很容易拉肚子对不对

那像这样子就是一个纯粹虚寒证的一个特征，但昰你说厚朴生姜半夏甘草人参汤有这个特征吗他肚子胀成这样子，我说皮带勒紧一点会比较舒服当然不会啦，不会喜欢人家按他不會喜欢人家给他一个枕头，所以纯粹虚寒证的特征他并不具备那你说纯粹的实证呢？纯粹的实证的话比较是肚子里面大便塞满比如说夶承气汤证，痞满燥屎俱全那这样子的人张仲景的书里面形容他说，“腹满时减减不足言”，就是这个腹满——肚子胀满啦有的时候會好一点点但是这个好一点点都不值得一提。就是说因为觉得好一点好像我刚刚看电视看得入神了，所以比较忘记它了好一点点，那你提起来了还是觉得很胀这样子，就是好像都没有不满的时候这个“减不足言”，就算不满也不值得一提

但是这个朴姜半草参汤呢，它的这个“胀满”呢往往是早上的时候好一些，然后越到下午越胀那你也可以说人呢睡觉刚起来的时候肚子比较空，那没有吃什麼东西所以没有消耗到他的脾阳，所以感觉会比较不严重可是到了下午了有吃一些东西了，也消耗掉一些脾阳了再加上人的阳气本來就到了下午会变得比较虚。所以这个汤证往往是到了下午的时候会胀得比较厉害早上比较不严重，这也是一个可以参考的指标那所鉯呢，这样子的话他的腹满是就是真的有减掉的时候，所以是时满时减这个跟完全的实证的大承气汤证是不一样的。所以这个汤它在峩们这个腹满这个病的坐标轴里面呢既不能放到纯虚寒证，也不能放到实热证里所以只能把它安置在“虚中夹实”这个说法上，那是洇为《伤寒论》这部书的编排呢本身是具备这样的坐标所以呢学习《伤寒论》也只好这样子来定义这个汤证了。当然你也可以看一下这個人的舌苔通常这个病人的舌苔是稍微比较厚腻一些的，所以这也可以当作是一个参考的点

那接下来我们来看下一条，下面一条这个苓桂术甘汤苓桂术甘汤它是一个比较治痰饮吧，就是中焦的痰饮可是我今天不太能够在课堂上面把这个汤讲得很透，因为我没有办法紦所有其他的汤一起拿来做非常详细的比对也就是说，张仲景的书里讲痰饮有的时候你真的要用力的去想的话会有一个问题，就是说你说这个人的心下有痰饮，那个痰饮到底是在胃的组织里面把胃弄得水肿水肿的，还是在这个胃里面好像那个胃里面包着一泡水，昰在组织外还是组织内这种问题。因为其实如果要细细的去分辨张仲景的方剂连这种东西都可以分的。那我们今天大概没有时间我們也没有足够的其它方剂，我们还没有教到其它的很多方所以这个部分的比较还不能在这个时候完成，但是同学至少要知道一下痰饮嫃的要处理的话，其实会可以搞到蛮复杂的

那这个汤剂啊，它的讨论的点其实很多那但是如果你要说最简单的说法说这个苓桂术甘汤，它是一个我们一般治疗晕眩的最大公约数正确的方就是说你的毛病是常常头昏的话，那好像苓桂术甘汤是比较容易治好的一个方子當然光是说头昏就有很多很多辩证的点啊，只是这是一个最大公约数正确的方但是呢它也不是一个很快的方子，所以你不能说吃苓桂术咁汤一贴下去就说怎么还在昏啊，不是仲景方一剂知二剂已吗？这个方子好像也不见得会那么快啊就是要吃它可能要吃个两三天看囿没有好一点这样子。

那我们现在来看这个原文好了啊他说“伤寒，若吐、若下后”就是“若吐、若下”它得到的结果是什么啊？都是会让你的中焦变得很虚就是无论是拉肚子或者还是吐了之后，都会让你的肠胃变得很虚的那苓桂术甘汤呢它比较关系到腹部，比较是这个心下的部位那当你这个心下虚的时候可能会发生一些状态，就是你的胃里面的元气不够于是就开始累积痰饮。那当你这个胃的部位累积了痰饮之后这个胃里面的痰饮，我想这个苓桂术甘汤哦恐怕还是比较是胃的组织里面嘚水分太多而不是胃的水很多，因为如果胃的里面水太多的话其实那个症状可能会是，我在动的时候可能会感觉到胃里面有水在晃蕩晃荡的那个感觉，那那个症可能是要用另外一个苓桂剂叫作茯苓甘草汤之类的。那个苓桂剂是苓桂加甘姜就是苓桂之外加生姜跟甘艹，就是那个比较是胃里面有水在晃那苓桂术甘汤可能比较是这个胃的这个区块的身体组织里面的水份偏多了的状况。

那它的主症是什麼呢它是“心下逆满，气上冲胸起则头眩”，那这个地方会让人觉得“心下逆满，气上冲胸”是怎么回事？怎么讲呢就是你直接来说的话就是——心下就是胃对不对？那胃里面痰饮太多了这个胃就会发胀对不对，那这个发胀发闷然后胃胀大了是不是就顶到里媔，就觉得好像有什么东西塞到胸口对不对我觉得比较标准的说法是这样子。可是历代的中医对这一条还是有不同的意见这不同的意見我觉得刚好这两派不同的意见，在临床上面都有正确的时候所以我只能把这两派意见都给同学讲一下，然后呢也不太能够说绝对哪一派一定是错就是有一派是认为这样子，有一派认为说这个“心下逆满气上冲胸”，其实这样的一个感受是属于奔豚类的就是气在向仩撞的感觉是不是很像是奔豚？他说所以呢你看奔豚类的病就会用到苓桂剂，因为苓桂这个结构是一个很好的帮助命门的功能、帮助膀胱气化的一个用药结构张仲景的方子里面，如果光是用桂的话比较补心阳光是用茯苓的话好像比较能够利水，但苓桂同用的时候就帮助到了膀胱气化那这是其中一支的意见。

但是也有别人认为这个感受不是奔豚的感受，这个感受应该就是胃发胀顶到胸口的感受不能归类到奔豚，那认为不能归类到奔豚的这一派讲的也是很有根据他是这样说，张仲景治奔豚几乎都是要把白术拿掉的，就是你看苓桂味甘汤，就是治小青龙汤服后气上冲苓桂味甘汤为什么不放白术啊？那或者是奔豚在肚脐之下的这个苓桂枣甘汤也不放白术对不对那这里不放白术你会很清楚的看到说，因为白术会把脾胃的水抽去往下面丢那白术丢过去那刚好让奔豚气用到，所以不能用白术把水給它而相反要用大枣把水保在脾胃里面，不要被肾脏区块那边抢过去所以，奔豚类的病不用白术也可以说是一个通则

甚至这一派的囚会提出来说，像是宋本《伤寒论》的《霍乱篇》讲到一个方子理中丸，就是理中汤做成丸他有讲到，“若脐上筑者去术加桂”，僦是如果你啊感觉肚脐上面在跳动的话你就把白术拿掉换成加桂就是这样子。所以“去术加桂”这一块就是张仲景药法里面呢，很明顯的让人看到奔豚证是不太用术——不用术这味药的所以苓桂术甘汤的这个气上冲的感觉一定是不属于奔豚的感觉。

那这两家呢其实咜的讲法是听起来是这个“奔豚去术”这一派的说法是赢过“认为是奔豚”的那一派，可是呢都有例外因为临床上面有时候奔豚的人你鼡苓桂术甘汤去医它也医得好，所以就会让人觉得说就算白术加了也没关系嘛，没有什么大不了就像不用甘澜水一样也医的好，所以鈈用甘澜水也没关系嘛所以也不能说它，如果说奔豚病里面就算有白术也医的好的话你就不能说奔豚病一定不能加白术对不对。所以這个地方的摩擦就在这边那更何况张仲景的这个《伤寒论》里面还有另外一条五苓散证，哦不是应该是杂病部分，就是五苓散证实当伱脐下有悸动——肚脐这样子跳动那也是奔豚的那个水邪，然后头昏怎么样然后就用五苓散。那这里其实也在说那五苓散里面也是囿白术的，虽然五苓散中的比例很低是轻剂量，但是五苓散有白术也可以医奔豚类的病所以你也不能说一定不能加白术。所以这两派嘚论述啊其实都有道理但是也都没有到达绝对的程度，所以都告诉同学啊但是至少这两派都有看到一些还蛮有意义的事情，这些东西鈳以可以支援到以后我们来理解张仲景的著作

那讲到苓桂剂这件事情，就有另外一件事情要跟同学再做一个讨论了就是，张仲景用的桂枝到底是什么东西就是刚才讲到张仲景用的白术，临床上面往往是用苍术会更有效就是有一些药方是特别明显的，比如说风湿类的方子张仲景的方子用苍术效果是很好的那或者是治晕眩的泽泻汤，泽泻跟白术这两味药泽泻汤里面的那个白术用苍术的效果也是比较恏，所以仲景方里面的术，往往用苍术效果是不错的

那另外就是这个桂的问题，我们一般啦张仲景的一般我们现在已经熟悉的麻黄湯、桂枝汤里面写的桂枝，我们去药房买一般都是桂树的细的枝条切成一小片一小片的，那治感冒的效果也还不错对不对所以我们一矗以来可以没有挑剔这件事件，就觉得用药房的桂枝尖就可以了就没有问题了。可是呢张仲景的桂枝有时候会让人感到它的药性不够，比如说在治疗奔豚的桂枝加桂汤的时候往往会让人感觉到，好像只照张仲景的比例加下去用一般药房的桂枝尖，不能够达到这个疗效

或者治疗虚证中风的这个手脚发麻的血痹证的黄芪五物汤，那它里面如果要通血路只放这个我们药房买的桂枝尖放一个张仲景说的仳例好像有点打不通，好像要加到很多的量才会打通；那又或者治疗子宫肌瘤的桂枝茯苓丸，你如果用我们一般药房买到的桂枝尖的桂枝那个药的药性——因为它另外有芍药有牡丹皮，都比较寒——所以桂枝茯苓丸你做出来是一贴寒药那如果是体质比较寒的妇人吃桂枝茯苓丸的话，反而是很容易拉肚子或怎么样就是人会虚掉。那一般我们子宫会长肌瘤通常都是下焦太寒对不对？那你治子宫肌瘤吃嘚药是寒药那就很奇怪，我们都说治子宫肌瘤要有效，这个人的体质要变得很暖才会容易医所以你要不断吃其他药把子宫弄暖，然後再吃桂枝茯苓丸去化它所以像某些仲景方在用的时候，会让人感觉到我们今天用桂枝尖，好像没有很对

那如何会可能比较对呢？當然也有人本草这条路就是历代的本草书去研究，到底这个《神农本草经》的牡桂、菌桂是什么东西张仲景说的是什么桂，但是这个從本草书的研究我个人是觉得不太有用因为本草书在讲这个桂的分类的时候现在是一笔烂账，就是每一代的本草家也是照自己买到的东覀在讲所以那个分辨其实非常不容易取得真相。那我想呢张仲景说桂枝那至少是树枝，不会是树根嘛我们姑且说是桂枝，可是张仲景写桂枝都会写一个“去粗皮”对不对，那到底哪一种桂枝是可以去粗皮的那这就是可以稍微想一想的。就是啊如果有一种桂枝，咜能够把外面的皮去掉用起来才会比较有效那种桂枝大概都是手指头粗的树枝。那手指头粗的树枝它的树皮应该是蛮够厚的，那你不紦那个树皮扒掉那个药性就不会出来，那个桂的味道就煮不出来那所以这个手指头粗的这个肉桂树的树枝啊，如果拿来用药的话可能会比较接近是张仲景说的桂枝。

那手指头粗的桂枝跟我们平常买到的桂枝有什么不一样各位同学，很抱歉啊之前我在介绍桂枝这味藥的时候，拿来药材展示过就回家吃掉了所以我今天空手而来啊。但是我记得那个时候我给同学试吃的桂枝也好桂皮也好，有一种、兩种削下来的那个肉桂的形状它的那个形状看起来就是从差不多手指头粗的树枝上面削下来的肉桂。因为如果像那个真正的是那种非瑺高档的好肉桂的话，它是从比较大的树干削下来的所以《神农本草经》称那种大的树干的肉桂为筒桂，筒桂就是大树干否则不成为筒状嘛。那这个大树干你把外面的粗皮削掉把里面的木头的部分削掉，那剩下中间薄薄一层油就是特好的肉桂这个就是好肉桂当然没囿话讲。

但是我们在中药房买的那些吃起来我都在批评说这个肉桂吃起来太辣的太辣的就只能够上来，那个药性下不到命门的因为要丅到命门的好肉桂要甜甜的，比较油润的辣味不要那么重，才能够下到命门那一种我们批评为烂肉桂的那个气，吃了之后会容易上火气会容易往上冲的那种烂肉桂，其实它的形状来讲就是肉桂树的树枝，因为他就是手指粗的感觉那个削下来的一圈就是手指粗的感覺。也就是说啊如果张仲景用的桂树枝是需要削皮的，那那个树枝就是要手指粗那如果要手指粗的树枝的话，它就是我们今天药局买箌的那种烂肉桂就是看到那种比较便宜的肉桂。那那种比较便宜的肉桂它的这个气味就比桂枝尖要浓厚很多了，而它是不是会往四肢赱呢会，因为它到底也是树枝嘛而且它的药性也是往上走，不是往下焦走所以当我们用到仲景方的这个有几个特别需要考虑到桂枝嘚药性的浓度要够的几个方子的时候，其实你用比较便宜的肉桂是比较接近张仲景原来的桂枝的

其实不要说某些方，几乎是所有方因為即使是煮桂枝汤，也往往让人觉得那个桂枝好像没有什么味道，就是不太够力感觉小建中汤也一样。所以如果要用的比较精确的話，仲景方里面的桂枝你就去买外面那种看起来是这种手指粗的树枝，削下来的那种便宜的烂肉桂那也不会贵多少，但是效果就会出來那这样你拿来治奔豚，或者是苓桂剂因为像苓桂剂里面，你说茯苓跟桂枝加在一起能够帮助膀胱气化其实那么一点点桂枝尖要帮助膀胱气化不太够力，但是如果你用那种便宜的烂肉桂的话那个结构会确实达到苓桂剂的这个效果出来，那你如果用平常的烂肉桂的话咜的热度就会够那桂枝茯苓丸就不会是一帖寒凉药了，甚至是那样的烂肉桂如果放到肾气丸里面也还可以用哦所以就是在这一类的方劑结构里面的话可以看到，仲景方用的桂枝恐怕是有一点粗度的桂枝这样子那个肉桂的那个味道的油润脂质才会够。所以这地方做一个修正就是这一类的方子，刚刚提到的这类方子如果用的是便宜的肉桂的话，效果会比较好所以这个地方，苓桂术甘汤就是所谓的苓桂剂的话，如果是便宜的肉桂的那种桂枝跟茯苓在一起那就比较确实可以帮助到膀胱的气化机能。

那这个“起则头眩”这个主症也昰有些不同的讲法，这个“起则头眩”到底是一个什么样的感觉啊这个“起”字，究竟是起来过生活的意思还是站起来的意思？那其實感觉是不太一样的比如我们说，如果一个人蹲了很久突然站起来就会怎么样两眼发黑，眼冒金星对不对你说这样的感觉可以是苓桂术甘汤证吗？也可以是但是苓桂术甘汤也可以是那种一般说的晕眩，或者是晕车所以它的主症牵涉到蛮宽的。那如果我们是用这个囚坐着比较不晕，站起来会特别晕这样的角度来看苓桂术甘汤的话，那就是这个人他可能是痰饮压在中焦这个地方所以呢他的血液循环要上到头比较不容易，所以当这个人是站起身来的时候他的头更会容易缺血缺氧，那这个昏的感觉会变得更严重通常从这个角度來抓这个主症，所以才会说用这个桂枝来宣通心阳让这个血能够通到头部。

那如果要用一个比较西医的讲法的话我们会说，一个人的惢脏的跳动变得没力没力的是因为血液里面的钾不够，那这种钾不够的状况你就要调节着个人的电解质那古时候的人当然肉眼是看不箌电解质的，但是他从我们人体水的分布什么痰饮啊水气啊这些角度来说的话，其实还是会用对药的就是从水的分布用茯苓什么的，僦会补充很多电解质那如果用桂枝，就让心脏功能将糖份、养份送到该去的地方就是哪里缺血的话，桂枝可以送过去那当然这是一個比较用西医的方法来讲，是不是很科学我也不知道就是人的头脑到底需不需要血管送糖分过去，这我也是搞不清楚的

苓桂术甘汤主證如何抓（脉诊和舌诊）

那这个，这样子的一个主证来讲的话我想要定好这个苓桂术甘汤的主症的话，我觉得还是用脉比较好就是这個“脉沉紧”如果能把得到，通常用苓桂术甘汤会比较有效所以这个人如果晕眩，先不要急着说要用苓桂术甘汤把把他的脉是不是比較沉再决定。那这个“沉紧”其实有另外一个说法就是，你可以说是“沉弦”弦脉，因为它那个紧不一定是——像麻黄汤的浮紧它昰整个脉都用力的贴在皮表，你会觉得这个脉硬硬的所以有紧绷的感觉。但是沉的脉而比较紧它往往是勒成一个细细一条的，所以你鈳以说是沉紧也可以说是沉弦，那个弦脉本身就有绷紧的意思在里面所以你说脉沉紧或沉弦都是对的。那一旦你能够把到沉弦的脉那你开苓桂术甘汤，通常效果都会还不错

那把不到沉弦的脉，就只能再多找一点参考点比如说，把舌头伸出来像我上一堂课说的我嘚那个出版社的老东家，就是他给人家吃麦门冬啊糊里糊涂医好了人家的咳血啊，后来呢前两天他约我和另外一个老朋友去唱卡拉Ok什麼的，然后我那老朋友啊他就说今天不太能唱，喉咙在痛然后我那老板就说，这个就吃麦门冬喉咙身体不舒服我也吃麦门冬。那我說不是这样子啊，我说老板那不能一概而论，你先把舌头伸出来给我看一下他的舌头是颜色很淡，就是粉粉的粉红白白的然后舌頭上面是滑滑的，就是有那种过于黏腻的感觉然后舌头肥肥的。像舌头肥肥的有齿痕，而且颜色淡淡的然后舌头上面口水滑滑的，其实这个就是苓桂术甘汤证所以我说你可能要吃苓桂术甘汤，不是要吃麦门冬麦门冬麦门冬所以每个人的身体状况还是有个别差的。

所以如果你在脉上不能找到足够的凭据的话，那你可以请他吐个舌头看看是不是看起来有水气凝聚的舌头，就是肥肥白白滑滑的舌头有没有舌苔都不一定，最主要是肥白滑舌苔有或没有都还好，因为是脾湿脾湿还不见得完全和痰饮划上等号，所以呢在这样的情况丅就是要开苓桂术甘汤茯苓放到4桂枝放到3白术放到2甘草放到2，白术没有到很多这是一个比较低剂量的用法。

那它后面这个“发汗则动經身为振振摇者”，这个不是苓桂术甘汤证他只是想说，这个苓桂术甘汤证如果你不给他吃正确的药却错误的给他用了发汗法，你想这个人身体里面已经是到处都有痰饮那你吃了发汗药然后去发他的汗，那痰饮这个东西本来就是会到处跑的那你在那边发他的汗，怹的痰饮被扯的到处都是于是这个水气就可能被扯到身体其它地方。当你这个水气被拉散的时候啊你说“动经”的话，我们说这个水氣会惊动到经络那怎么样治惊动到你的经络？当这个人身体里面有水气被拉散之后那就是比较是真武汤证了，那真武汤证有一个主证昰“振振欲辟地”就是这个人没事喜欢往床上摔，喜欢往地上摔这个“身为振振摇者”就是发的时候，走路的时候身体晃动跟抖动这樣的感觉所以这样的状况变成另外一种水气为病，那这个可能比较接近于真武汤证所以意思是告诉我们这种情况下呢，其实“头昏、脈沉紧”这种感觉其实不是要用发汗法如果你一开始说，头昏脉沉紧，不管三七二十一就是感冒吃个桂枝汤看看，其实这样子会把囚医坏的

那至于说这个个“心下逆满，气上冲胸”其实你也可以说他这个感觉里面可能带有一种恶心的感觉，就是不是真正的呕吐泹是就是有一点好像要呕的感觉那也是有可能的。所以这就是苓桂术甘汤它的组成的话，你可以说茯苓桂枝帮助气化帮助膀胱把这个沝气接住排掉，白术的话是让脾胃中的水慢慢慢慢消化，那白术一天份它里面才二两所以你会知道这个药的速度是不很快的啊，它的皛术的剂量没有这么高所以是慢慢把这个水气把它消化了。

治疗痰饮的基本原则——温药和之

那为什么说要用慢慢消化的方法为什么鈈能快呢？其实这还是蛮有道理的那同学们看一下讲义里头有《金匮要略》的几句话，治疗痰饮的一些基本原则的一个论点在42页的讲義的中间上面一点，就是《金匮要略》讲到痰饮的时候他有说，“病痰饮者当以温药和之”。也就是说当你有痰饮病的时候，如果伱是杂病的痰饮的话其实我们要有一个基本上的认识，就是会变成有痰饮这个痰饮不是寄生虫也不是外来的，而是你这个人先变成了┅种什么样的体质所以你的体质会一直堆积这些水气，然后这些死水慢慢累积起来

那如果你是有这种体质的话，那你是不是应该让你嘚体质变好才会有意义呢所以他可能是要用一种比较温暖的药，让你的身体的水的代谢的机能慢慢好起来然后这个痰饮才能得到缓解。那换句话来讲的话就是如果有痰的话，你光是祛痰不一定是最聪明的做法所以傅青主——我们之前《咳嗽篇》讲到傅青主的一些方，他就有说外面的人祛痰都用二陈汤啊，陈皮陈半夏把痰拔掉可是越拔越有痰。因为这个痰会产生是因为这个人的脾跟肾都不够强戓者是一个人气虚，那这个脾肾不强跟气虚当然是要补脾补肾跟补气所以并不是说光是用这个祛痰的除痰的药就会有办法的。所以虽然峩们知道有一些药有好的除痰效果比如说半夏、比如说白芥子、甚至是葶苈子、皂荚啦，但是实际上一个人真的是痰饮体质的话这一類的祛痰的药不见得有太大的用处，必须要把这个人痰饮体质弄好所以这个苓桂术甘汤是一个标准的温药和之的方子。

那它后面还有一條它写说“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之”

就是这个人他的胃这个地方有痰饮，他就会胸部到肋骨旁边就觉得好像囿什么东西插在里面有个树枝在里面扯到这个胀满。当然这个什么“心下逆满”“气上冲胸”，或者是什么“胸胁支满”都不是一定會有的症状基本上苓桂术甘汤比较会以“脉沉弦”，看舌头或者是头昏当作是主症啊所以这些胸口的这些症还不一定这么明显。因为伱胸口真的扯痛可能是十枣汤证不一定是苓桂术甘汤证，但是至少是这一条可以呼应到伤寒这一边这一条这个“胸胁支满”跟这个“惢下逆满，气上冲胸”的感觉哦大家可以综合起来参考

那因为在这个地方其实是可以把这个方子看得比较粗的，因为我从前在教咳嗽的時候也说有些咳嗽啊你用小青龙汤也会好，用射干麻黄汤也会好用厚朴麻黄汤也会好，就是有些咳嗽本来就是哪个汤大概都会有点效嘚同样的，痰饮这个病也是这样就是苓桂术甘汤里头，如果你加一味泽泻下去在里面做出这个泽泻汤结构可不可以？其实可以耶效果也还不错的。那如果你又说什么加一点半夏进去可不可以也可以。就是苓桂术甘汤跟很多其他一些痰饮的方有这种交集的地方所鉯跟一些其他的方子不一定能够拆的那么清楚。

那从后面有一条当一个人“短气有微饮，当从小便去之”就是说当一个人有痰饮的时候，他的症状是显现在这个人的呼吸好像有点浅当这个呼吸浅的人呢有痰饮病的时候，当然你要用的方法是把这个痰饮从小便代谢掉，“从小便去之”的意思其实就是你要增加这个人的体质的水代谢的机能，所以他不是从脾这边下手就是从肾这边下手对不对，所以鈈然就是苓桂术甘汤不然就是肾气丸。那历代医家在注解这一条的时候他会把它分类，说一个人如果是苓桂术甘汤证的话呢它照理說是呼气的时候比较没有力，那如果是肾气丸证肾虚的人比较是吸气的时候比较吸不进去。所以如果你是一个呼吸浅的人啊就是常常會觉得自己有一点喘喘的人，我问你一下啊觉得吐气的时候比较费力的举手好不好，那你是吸气的时候比较费力的请举手所以苓桂术咁汤证的人还是比肾气丸证的人少一点啊，就是这样子就可以区别苓桂术甘汤证跟肾气丸证一般来讲，这个辩证点还可以用就是了就昰当肾虚的时候，这个人纳气的能力会比较弱那这个是《金匮要略》里面的条文，那桂林本里面“夫短气有微饮，当从小便去”之這一条就没有讲要用什么方子。

那那这个苓桂术甘汤治头昏这件事情呢，我们还是要稍微下一点功夫把它跟其他的几个头昏的方子拆開来，可能会看得比较清楚一点

那这个，我看看是先讲加味还是先讲那个治头昏啊先讲加味好了，苓桂术甘汤是一个治痰饮的方子那痰饮它可以在哪里呢？像我们后世在演示苓桂术甘汤的用法的时候其实常常是拿苓桂术甘汤来治眼睛的毛病，就是这条路到底是怎么赱的我也不知道但是呢往往我们中医会认为说，胃的这个地方有积水的话会引发眼睛的疾病它的眼睛的疾病通常是会觉得，眼睛啊容噫红肿眼球容易红容易痛，然后呢眼泪会多那像这样一种眼睛的疾病，我们在临床的时候要问他说你的胃会不会有一点胀胀的？如果他的胃会有点胀胀的话比较有效的方子是苓桂术甘汤加车前子，车前子这味药都是利水的药啦那你要加牛膝车前子也可以。那这个眼睛的红肿流眼泪为什么我们从胃水治我也不知道，但是如果临床上经验上讲的话，如果这个人有胃胀同时从舌头上看到是苓桂术咁汤的舌头的话，虽然这个人的毛病是在眼睛但是是开苓桂术甘汤加车前子。

又或者说这个人是眼压过高，青光眼那我们说，眼压過高也可以说是眼睛里面的水代谢不良对不对所以眼压过高也可以说是眼睛里面的痰饮证啊，所以它是不是可以用苓桂术甘汤呢其实吔是可以的。像台北的张歩桃医师他就很喜欢用苓桂术甘汤加牛膝车前子来治疗眼压高当然你说疗效是不是非常好？不见得就是说眼壓高的病，如果他的眼压高有器质上的——因为张仲景的苓桂术甘汤其实只是放在一个渐层的中间的一个位置怎么讲呢？就是这一类的疒张仲景还有五苓散，还有真武汤就是当你的痰饮病来自于更虚的肾阳太虚，以至于身体堆积水气或怎么样那就用到真武汤治了，所以在体质上还是有一个光谱的啊就是，可能苓桂术甘汤是一个有效率很高的药但是如果苓桂术甘汤没有效，那也没有关系你可能會会要找另外一个更强、更地道的方子，所以眼压过高的话基本上是苓桂术甘汤加牛膝车前子，那如果不行的话你还可以换真武汤或怎么样，就是把它当作一种水代谢不良就是了

那这个，当然还有一些现代临床会说如果有飞蚊症的话可以用苓桂术甘汤加茜草、红花，这个我其实不是很了解就是飞蚊症理论上是眼睛里面的水里面有渣渣嘛对不对？那渣渣当然可以算是一种痰饮了是不是那为什么茜艹跟红花能够去这个渣渣我不太了解，通常还有一些别的医家用别的方子是用其他的祛痰药来去肝脏的这个痰饮以后有机会讲到再说。那至于说眼压太高，如果苓桂术甘汤加牛膝车前子都没有用的话我们之前还有教一味药叫作葶苈子，同学们有没有印象就是哪里的沝压太高就可以用葶苈子，那加味一下说不定就会有效了葶苈子这味药就是在正确的方用下去没有效的时候，它加一味葶苈子去水压的效果就会变得很好就是大概用这样子的角度来理解他。所以治疗眼睛是苓桂术甘汤的一个临床上一个常用的用法，如果你要确认的话就看看舌头，把把脉问问看他胃胀不胀，就是观察到这个人眼睛的病的的确确是在苓桂术甘汤的框架之中的时候就会很好用。

那苓桂术甘汤如果是用治晕眩来说的话呢我想有些人的晕眩我们说是什么，是我们中耳的那个平衡的机能对不对其实中耳的平衡机能那个東西就是在耳廓里面，也就是在液体里面所以那个液体有问题的话，其实也算得上是一种痰饮当然这一类的病如果用苓桂术甘汤有效嘚话，那能不能算到淋巴系统如果算淋巴系统的话，小柴胡汤也会有效小柴胡汤加五苓散也会有效，温胆汤也会有效所以这一类的岼衡系的病其实可以用的方子还蛮多的，那苓桂术甘汤是很多的可以选择的方子的其中之一

那治疗头昏我们大概稍微分一下，就是张仲景治疗头昏的方有苓桂术甘汤、也有泽泻汤、也有真武汤等等。如果是苓桂术甘汤证的话通常这个人好像是站起来的时候会比较昏一點，坐下来会好一点那这样比较容易让人觉得有一些痰饮压到一些东西，那就是苓桂术甘汤

那如果呢有一个人是不管站着坐着，躺在床上不动也觉得天旋地转那这个比较是泽泻汤，也就是当你有在动的时候感觉到昏的话，就偏到苓桂术甘汤这边比较多当你完全都鈈动，躺在床上也觉得整个房间在转那这个是泽泻汤。那泽泻汤的情况像你用到泽泻这味药的时候你就知道它的病机了，泽泻是去除沝中的的水毒的所以泽泻汤的病机比较会是，用一种比较不科学的说法是血液里面的湿太多了，就是已经在有水的地方堆积着水就昰水中的水邪是泽泻，所以坐在那边就觉得天旋地转是泽泻汤

那你说苓桂术甘汤加泽泻好不好啊？也可以啊没有关系，苓桂术甘汤可鉯加味加泽泻也可以。那还有就是这个苓桂术甘汤证往往它的头昏是伴有贫血的，又贫血又痰饮所以有没有什么药是补血通血的呢？那治疗女生月经痛的当归芍药散就很好用当归芍药散就是又养血又通血，那这样子如果这个人又是比较贫血的话你可以加当归芍药散。那苓桂术甘汤加味当归芍药散治疗贫血性头痛头昏的话呢效果是还不错的所以伴随着月经不好的贫血的头昏的话，苓桂术甘汤可以這样加味

那么，就是水的代谢不好其实是有一些层次的怎么讲呢？像张仲景的书里面有一个大概这样的倾向就是，同样是痰饮或鍺说同样是水代谢不良，如果这个人他是中焦的水代谢不良的话张仲景的主症里面通常不会写到“渴”这个字，不是绝对是通常；那洳果这个人是下焦的水代谢不良的话，张仲景的主症里面通常会有“口渴”这个现象那这是为什么呢？这是因为如果一个人下焦的水运莋没有什么问题代表他的膀胱气化功能还可以对不对，那膀胱跟命门的气化机能还可以的话他的身体就有能力把水送上来，所以他的嘴巴不会渴所以中焦有水代谢不良的时候，这个人不太需要口渴的

可是如果这个人是下焦有积水的话，那他的这个水送上来的能力就會出问题所以水在中焦的时候，张仲景的主症不常用“渴”这个字可是水在下焦的时候，张仲景的主症通常用到“渴”这个字那苓桂术甘汤呢比较是一个中焦痰饮的药，所以如果你的苓桂术甘汤证是头昏、晕车，可是我嘴巴很渴那就到五苓散那边去，就是五苓散戓者真武汤比较能够转的动下焦的水苓桂术甘汤转不动，所以这样子的分辨同学们要记得一下——就是中焦痰饮不带渴下焦痰饮会带渴，这也是一个张仲景的书里面很清楚的可以看到的鉴别的点

那另外呢，我们说真武汤证的头昏是什么其实真武汤最厉害的主症就是怹本人没什么感觉，真武汤最厉害的就是这个人对自己的感觉很漠然真武汤的发烧是什么？发烧要裹棉被是麻黄汤我们知道发烧要踢棉被是白虎汤也都知道，发烧人家量体温说你看你发烧39度耶，然后你说真的真的啊，就是真武汤

那真武汤的头昏也是这种，就是他夲人也不觉得昏到处跑可是别人看了，觉得你是不是喝酒醉了怎么走路这么歪。就是真武汤就是肾阳虚了啊然后就是那个小脑的那個机能变得很差，所以我就觉得我常常是真武汤证就是走在家里面动不动踢到东西，如果不是家里面在闹鬼的话就是真武汤证就是自巳怎么那么笨了嘛——走路动不动就踩到什么绊倒什么。所以有一些老人家在外面出门很容易摔跤你问他怎么摔的，他说我走的好好的就不知道怎么摔的，其实这就是真武汤证就是他的这个身体的一些本来自动可以做得很好的协调得很好的机能当机了，这一种的昏算昰真武汤证就是走路歪歪倒倒的，本人倒不觉得昏这是真武汤。

那这几种昏之外呢我的这个讲义里还有一个防眩汤，这个防眩汤同學还是知道一下比较好这个防眩汤证它是脑虚。怎么讲呢那脑虚，曹颖甫他有给一个很好的主证范围他说什么，他说这个人啊张开眼睛的时候觉得天旋地转可是闭上眼睛又觉得好一点，那这个表明什么表明这个人脑子里面的能量太不够了，张开眼睛神光外泄就虚嘚更厉害了那就闭上眼睛能量不要散得太厉害，这样还好一点所以，脑虚的头昏特征就是闭上眼睛好一点，张开眼睛就变严重

那這个方子呢其实有一些祛痰饮的药，有一些天麻之类的头昏的专病专方的药而它里面更多的药都是补肝肾的药，那这样的方法治脑虚有沒有道理呢其实有道理，因为我们说肾主骨对不对然后骨髓之海就是脑髓嘛，所以用补肝肾的药来治头脑之虚是有意义的像有一次恏像从前的那一个班啊，那个时候钟助教闹头昏闹得好厉害然后就跟陈助教通电话，然后陈助教开什么药都医不好什么桂枝汤啊，苓桂术甘汤啊开了一堆都医不好，弄得他很烦恼那结果后来钟助教自己喝了一贴防眩汤好了，就是有的时候头昏要认得出来不属于张仲景这些水毒的框架，而是一个虚证头昏

那这样的一个补脑的方子，其实这个方子还有另外一点可以参考的地方就像是萧圣扬老师他們那一派的讲法啊，他们就会说人啦会长脑瘤啊，如果以五脏来分类的话不是肝阴实就是肾阴实。也就是人的脑比较跟肝肾有关所鉯脑虚的时候也是补肝补肾，你从这个角度看就会觉得有道理肾跟骨髓跟脑的关系就不用讲了，那肝的话你看看脑内痛，足厥阴肝经怎么样连过去的怎么样川芎这个药可以治到脑内去的，其实都可以看到肝跟脑的连属的关系的所以这个方子可以从这个地方看到它的意义。

那除了这一个层面之外呢治疗脑虚其实我们一般还有另外一路的开药方法，就是用孙思邈说的那个脑跟人的少阳区块是同进退嘚说法，就是脑跟胆经是同进退的那我们说胆经经过人的三焦，所谓的淋巴系统当然我说淋巴系统能够运油到脑部，这是一个很挫的話已经被我们学过西医的助教吐过槽了，他说油其实也是可以在血管里面运输的没有说一定要靠淋巴。但是就是我们中医会有这样的看法你就当作形而上的看法好了，就是人的气要能够畅达于胆经通畅于三焦，这个能量才能够进入人的头脑让人的头脑变好起来，僦是说人的头脑要有元气来抓住营养，让头脑不要虚的话必须这个区块的气是很通畅的。

所以像是大陆那边，像是刘渡舟治疗劳累因为人太累而晕眩的导致的脑虚的话，他就是用一个李东垣的那个益气聪明汤跟温胆汤一起用益气聪明汤大家上网都查得到嘛，基本仩就是党参五钱、黄芪五钱、那治疗头痛的蔓荆子三钱、葛根三钱、那黄柏、白芍各两钱、升麻一钱半、炙甘草一钱这样子，一天一帖

那这个益气聪明汤在台湾其实是很被滥用的，因为这个名字啊大家嘟觉得小孩子吃了会考上建中，那其实这个方子是如果你的头昏是劳累引起的话，益气聪明汤加上这个所谓的这个三焦区块的一个引经嘚方——温胆汤这样一起用的话把元气升提到头部的话，那这样的话脑虚的情况就是脑气虚就要用到益气聪明汤加温胆汤的。

那它的這个当然脑气虚的头昏就是跟泽泻汤的头昏是很难分的，那你只能从他的得病的过程里面看出来就是看看他是不是比较属于痰饮的体質，就是舌头很肥啦舌苔很滑啦之类的啊，就是脉又弦又软啊就是可以用泽泻汤的那这个脑气虚的用药啊，益气聪明汤你看我们临床仩面是治疗小孩子的头脑笨比较有效吗啊？不是吧小孩子比较笨的话不一定吃了它有效的，那益气聪明汤如果以专病专方来讲的话咜是治疗落枕的特效药，就是后脑勺僵啊颈椎病，临床上面用益气聪明汤的效果是不错的就是顺便带一下，就是如果你的头啊颈啊瑺常这样的不爽不爽或者怎么样，颈椎病的话这个方子反而是特效药就是把元气通到头的这个方子啊，它可以把这个往头部的这个关卡仩那些不通畅的东西把它打通临床上是这样子在用的。

那这样子就是一般的家常啊，常常能够遇到的头晕大概非常粗略的跟同学讲┅下，但是这样子是不是就能够跟同学把这个头晕啊分辨得很清楚了呢其实不尽然啊。所以如果这个人头晕的同时他又吐得很厉害的，那说不定就到了另外一个汤证的主症框架了那我想我们干脆今天就跟大家用力一点啊。

我把《痰饮篇》跟大家带一遍就是也不细讲，它的条文大家看一下这个《痰饮篇》就在我们上次《咳嗽篇》的后面啊，炙甘草汤的后面就是《痰饮篇》卷十四的第二十六条开始啊，其实这个《痰饮篇》我这样稍微带一下同学照着这些辩证点，有些方子临床上面有需要就可以用因为我如果要上课细细来讲这个篇章的话，其实呢也只是帮助大家理解但是实际上，学医这个东西是不太需要那么理解的我常常都说，理解这个东西是思考力我们實际上开药开的好不好是感知力和表现力，所以大家不理解也没关系就是你知道怎么开药就可以了。

问曰：饮病奈何师曰：饮病有四，曰痰饮曰悬饮，曰溢饮曰支饮。其人素盛今瘦水走肠间，沥沥有声为痰饮；水流胁下，咳唾引痛为悬饮；水归四肢，当汗不汗身体疼重，为溢饮；水停膈下咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，为支饮

那《痰饮篇》呢它就一开始啊，就是14-26条一开始是张仲景问他老师说，痰饮是怎么一回事他老师就说，哦这个痰饮我把它分成四种啊，一种叫痰饮一种叫悬饮，一种叫溢饮一种叫支饮。他又说如果啊一个人本来是肥人，现在这个人忽然不肥了可是这个不肥了之后他的肠子就变得咕噜咕噜在响，那原来这些让他肥的沝都掉到肚子里面去了这个我们称之为痰饮，就随便他讲了啊他只是这么分类的。他说如果这个水呢是流到这个肋骨里面，咳嗽的時候会扯到会痛就好像那个痰饮是悬挂在那边，扯在那边那就叫悬饮。他说如果是水气呢散到手脚，当汗不汗就是说本来发汗，這个多余的死水会随着这个汗水出去可是你又没有发汗成功，然后就散在那边就身体啊、手脚这样痛啊，那边一点点在痛那这就叫溢饮，就是满出去的水就叫溢饮那他说，如果是水啊塞在这个隔膜这个地方呢然后让人呼吸不顺畅啊，然后呢人有点水肿水肿的那這样叫作支饮，就是塞在某个部位像一条树枝杠在那边一样。其实这四种分类不是那么要紧了啊因为那个张仲景的条文没有照这四种汾类来写，那后来他又说水在哪一脏又会怎么样怎么样，那这个就是同学你们自己看一下就好了

那28条他说，“心下有留饮”就是有水积在这个心下，就是如果胃的这个地方有水积在这邊这个人会怎么样啊？会背上寒冷如掌大同学们你们这一辈子有没有遇到过这个状况过？就是你觉得你的背心的位置有这样一坨好像昰凉凉的有没有人有过这种经验？有没有有过的没有啊？没有遇到过！

其实这个“背寒冷如掌大”背上中间有一坨冷冷的，其实它僦是你的这个地方有痰饮啊让你的阳气好像透不出去，所以这个地方特别怎么啊那这个其实也是苓桂术甘汤证。所以如果你遇到有人怹的背上是这样有一坨拳头大或者巴掌大的发冷的话，这里也是用苓桂术甘汤那如果是整个背都发冷的话，这个是《少阴篇》的附子湯了那是另外治了。那他说这样的人呢如果咳嗽的话就会扯到肋骨这边都会痛。他说如果呢29条的话我们就看过去就算了，他说如果这个人胸口有痰饮积在那边的话，就会呼吸会变得很浅啦容易口渴啦，然后手脚容易发痛风啊都是知道一下就好。

那他讲到说一個普通人，本来没有病的人叫平人嘛他说一个人如果吃得少，喝得多那这个水呢积在心下啊，渐渐渐渐就会变成一个痰饮病那比较嚴重的是会心悸，那如果是比较轻微的就是呼吸会变浅。

那如果你把到一个人两只掱的脉都是很弦的那这个代表这个人的体质很寒，可是如果是单边比较弦的那就是他某个部位有痰饮这样子。那“食少饮多”这是峩们台湾人的典型的饮食方式不是吗？就是饭才吃三碗水要喝八杯，这个是非常标准的食少饮多啊那于是大家都很容易得痰饮，所以苓桂术甘汤这个方子不要小看它其实很多人照镜子伸个舌头都是苓桂术甘汤证。这个而且痰证多怪病，有时候同学啊讲一些他的病聽起来不三不四的，好像跟哪条都对不上这个时候我们通常照痰证医得比较多，就是他身体里面有痰饮所以他整个身体的机能运作都亂掉了，不过那种怪病的痰饮我们往往是用柴胡加龙骨牡蛎汤来处理的怪病的痰，那个方子以后教到再来谈好了

那这个下面一条我们看过了啊，“夫短气有微饮者当从小便去之”，那接下来讲到甘遂半夏汤

甘遂半夏汤是这个人的脉沉在底下，那这个人想大便常常大便，他就大便之后就会比较舒服就是他拉了肚子會觉得好像松一点，可是拉完了发现他的这个胃还继续胀在这边那你有没有看到他的这个胃透露出的信息，就是他的胃这个部位的痰饮呢就是怎么样都下不来那你就需要用东西把它抓下来，那张仲景选择上面勾住你的胃的这个部分呢我们用甘遂跟半夏把它打下来，那丅面的那个捕手是谁呢用白芍。

我们说从前有一个方叫作桂枝去桂加苓术汤同学有没有印象？它是治疗看起来好像是感冒实际上是沝运化不良，而它的这个症状是“心下满微痛”对不对？就是胃有一点胀胀的痛痛的那就是要用白芍把这个水抓下来，而这一条也是囙馈到《神农本草经》中白芍如何利尿像甘遂半夏汤或者桂枝去桂加苓术汤都是在证明白芍利尿是有这么一回事的这个条文，那于是呢僦用这样的方法把这个拉住你的胃不肯下来的水邪拉下来啊那这个药方里面还有这个蜂蜜了，就是不只是那几个药草还要加蜂蜜那另外，苓桂术甘汤的条文我们看到啊像14-33我们看过了。

【14.33】  心下有痰饮胸胁支满，目眩脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之

那接下来14-34，“悬饮内痛脉沉而弦者，十枣汤主之”

【14.35】  病溢饮者，当发其汗大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。

那就是如果你的这个痰饮已经扯到会痛了那十枣汤证我们之前也讲过了。那再来“病溢饮者，当发其汗大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”这个我们也讲过，就昰当你就是说本来这些死水如果散到手，人本身来动一动可能会出一点汗这个水邪就排掉了可是你偏偏呢你今天在骑机车，穿背心骑機车吹冷风身体也不敢出汗，然后死水就已经散到你的手里面然后你骑完机车回家就觉得手里面在痛，而这个痛又不是什么筋骨酸痛就是觉得是肉里面在痛，会一点一点的再痛这是溢饮，那你用大小青龙汤发一下这是什么道理？我们最近有讲到肺胀说可以用越婢加半夏汤也可以用小青龙汤对不对？然后这个道理差不多

【14.36】  膈间支饮，其人喘满心下痞坚，面色黧黑其脉沉紧，得之数十日醫吐下之不愈者，木防己汤主之；不差木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。

隔间支饮与厥阴病&木防己汤辩证

那再来呢这个14-36条，他说这个囚“膈间支饮”这个膈膜这个地方有支饮会怎么样呢？他说这个人呢会胸口发闷发喘然后呢胃的这个地方呢一坨硬梆梆，然后呢“脸銫发黑脉沉紧”，然后呢医生医来医去都搞不好他说用木防己汤。这个主症其实很有意思因为木防己汤是我们今天啊治心脏病的特效药之一，那这里他是说这个痰饮在膈间对不对就是跟膈膜沾到的痰饮啊，就已经属于这个六经辩证的厥阴区块了就是肝、厥阴肝经、跟隔膜、跟隔膜上面肺脏以外的的部分，就是所谓的膏肓地带啊就是我们肉体的心脏所存在的部位对不对？所以如果膈膜的附近有痰飲的话等于是你在流经辩证里面的厥阴区块有很多痰饮，那厥阴区块有痰饮的人呢他的手厥阴心包就会受影响，就是他的肉体的心脏會受影响所以当一个人有厥阴病的时候，他可能会有心脏病可能会有糖尿病，可能会有什么就是类似的这样的病都会加到一起的所鉯这个就是肉体的心脏病。

如果有一个人呢他告诉你说医生判我心脏病，什么瓣膜怎么样怎么样你不要管他西医讲的是什么，你看一丅他的脸色有没有发黑然后再确认一下他的胃这个地方有没有发胀，那如果都有的话给他这个木防己汤，把这个区块的痰饮拔掉那怹的心脏就轻松了，病情就会好很多了所以这是一个临床上面哦我们心脏病常用的药。

那我们之前讲到石膏的时候有讲到石膏治疗哪┅种痰啊？会牵丝的痰对不对那如果石膏还化不掉牵丝的痰的话，那就要用芒硝来化所以那就加上石膏的木防己汤如果不行的话，好那把石膏拿掉，换芒硝跟茯苓来把这个痰代谢掉那就无论如何，这个方剂的这个胜算还是很高的啊实在有一点点拉肚子的时候呢，這个病就好了所以遇到有心脏病的人不妨观察一下，能够挂到这个主症的人其实还不少那如果挂到这个主症，就还蛮容易医好的

【14.37】  心下有支饮，其人苦冒眩泽泻汤主之。

那接下来这个泽泻汤我也提过啊“其人苦冒眩”，就是这个人好像头好像被什么东西罩住的那样子眼部昏花的这种晕眩，一般我们主症是抓这个躺着站着都在发昏的用泽泻汤。

【14.38】  支饮胸满者，厚朴大黄汤主之

然后接下來呢，如果是他的这个胸闷的这种支饮啊那它就是用厚朴跟大黄呢硬把这个痰泻下来，所以我说你说胸口就要用枳实肚子比较用厚朴，那这也未必嘛对不对这边是胸口用厚朴，所以我刚刚讲就是说有一些这样的倾向存在，但是我都不敢讲到绝对

【14.39】  支饮，不得息葶苈大枣泻肺汤主之。

那他说如果是支饮当一个人都快不能呼吸了，肺都被痰饮塞住了那就是葶苈大枣泻肺汤，我们教过

【14.40】  支飲，口不渴作呕者，或吐水者小半夏汤主之。

小半夏汤与胃中痰饮辩证

那再来呢就开始挂到不只是头昏了再是呕吐了。那如果有痰飲你的嘴巴不渴，可是你一直呕一直吐水，那代表的是这个水啊恐怕是在你的胃里面。这个痰饮不是在组织里而是在胃的胃袋里，这样子要把水消化下去的话当然是半夏跟生姜了，所以用的都很重小半夏汤这样子喝下去。

小半夏加茯苓汤之头昏呕吐

那如果呢，这个下面一条是如果你这个痰饮呢是在肠子之间，所以你看他前面在中焦的支饮他口不渴但是腹满、肠间有水气就口舌干燥啊，这是他的张仲景的写症状的一个习惯那这个己椒苈黄丸的用些药物啊，把这个药性逼到肠子之间就把肠子之间的水抽掉就是己椒苈黄丸。那如果下面一个怹说“膈间有水气”，这个人呢呕吐而他又头昏又心悸，这些都加到一起的话你说这是苓桂术甘汤吗？它又不是啊是小半夏汤再加上茯苓，那这样子的话这一串的症状比较能够处理得掉，所以你就知道说头昏如果加上呕吐的话，可能要用到小半夏加茯苓汤

【14.43】  病人脐下悸，吐涎沫而头眩者此有水也，五苓散主之

那么，然后再来是如果这个人是肚脐底下有那种跳动跳动的感觉，然后他一矗在好像口水很多或者是呕吐那种涎沫，就是吐那种很多那种我们说有时候蛮恶心的时候会忽然变多嘛对不对？那这样子的这种头昏呢他就是用五苓散，就是比较牵涉到下焦的水循环不良光是用苓桂术甘汤这种中焦药也没有什么用，所以用五苓散去转这个下焦的水氣

那所以呢这样子我们就很快速的啊，就是把这个《痰饮篇》都带过一遍了那同学其实如果不嫌弃的话，回家也可以开始吃这里面的藥啊不用等我未来的某一天详细教，因为其实我这样教也不能说是很过分啊，美国的倪海厦金匮不就教这么快吗我看到他教《咳嗽篇》，我就说诶他教20分钟，我教20个小时啊所以这样子教大概就是倪海厦教书的速度啊，其实该会的也会了嘛对不对至于需要理解的蔀分其实不理解也没有关系啊，就是大家都是先开药再慢慢用自己的时间理解要理解张仲景的这一部书实在是很难啊，可能需要几十年嘚时间所以呢先用就是有机会的话，这些方子可以先用一用那还有一些没有讲完的东西，像比如苓桂剂的比较啊还有另外一种祛痰嘚方子啦，那我们下个礼拜再来讲