发布时间:发布者:shegherd
【一般资料】 患者女性30岁,农民因腹部疼痛2天于2009年06月16日入院。 【主诉】 腹部疼痛2天 【病史】
患者自诉于2009年06月14日上午因发热而自行服用“强的松、布洛芬等药”后突然出现上腹剧烈疼痛,持续性疼痛,向下腹部放射,约10小时后腹痛漫延及下腹部不自行缓解,伴有发热(体温不详),患鍺病后每餐仍吃少许稀粥进食后腹痛无明显加重。无明显反酸、嗳气,无呕吐无腹泻,无黄疸无尿急、尿痛。未曾诊治半年来体重減轻约5Kg。 【既往史】
今年春节以来反复出现发热(体温不详)有时伴有腹泻,无粘液血便无里急后重等,在当地医院就诊(拟发热待查具体诊断不详),多次服用强的松、布洛芬等解热镇痛药用药后可缓解。否认胃病史查体:T:37.5℃P:112次/分R:20次/分BP:110/70mmHg。神志清楚急性痛苦面容。心肺未见明显异常腹平坦,腹壁浅静脉无怒张腹式呼吸减弱,未见胃型及胃肠蠕动波下腹部腹肌紧张,压痛、反跳痛明显以右下腹为甚,上腹部腹肌无明显紧张轻度压痛、无明显反跳痛,肝脾肋下未及全腹未及包块及条索状物,肝区、肾区無叩击痛肝浊音区无明显缩小,腹部移动性浊音(-)肠鸣音基本正常。腹腔穿刺未抽出液体、气体
血常规:WBC16.7×109/L,RBC3.45×1012/LHB88g/L,PLT272×109/L,GRAN0.719。血淀粉酶:60IU/L尿淀粉酶:1280IU/L。尿常规、肾功能、凝血功能、电解质未见明显异常肝功能除白蛋白偏低(25.6g/L),余均未见明显异常。腹部立位片检查:祐隔下少量游离气体、肠梗阻彩超示:右侧宫旁混合性包块,盆腔积液胆囊内胆泥形成。 【诊断】
急性胃肠道穿孔、急性腹膜炎 【治療】 经手术、抗感染等治疗患者于术后2周康复出院。 【请教】 提问:该患者目前考虑是什么病诊断依据是?
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