原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）

中国抗癌协会肝癌专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌组，中国抗癌协会并不是现专业委员会中华医学会消化病学组，中华醫学会外科学业会会肝脏外科淡定组中国抗癌协会临床肿瘤学业协作专业委员会，全国肝胆肿瘤及移植病理协作组

我国是世界上肝癌高發国之一手术切除是肝癌的首选治疗方法，而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌協会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》（简称2010版《共识》）对推进我国肝癌病理诊断规范化起到积极的引导作用。近5年来肝癌临床和病理学研究有新的进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想這对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出更高的要求。为此2014年4月，在吴孟超院士的直接参与和指导下中国抗癌协会肝癌专业委员会、Φ华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学組、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）》（简称《指南》）制订专家会议。

本《指南》在2010版《共识》的基础上采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价標准（表1），吸收近5年国内外肝癌临床病理学和研究的新成果听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提高肝癌疗效对病理的需求和关切为肝癌规范化病理诊断提供指导依据。本《指南》专家组多次就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊斷规范等问题展开专题研讨对各单位在肝脏肿瘤病理诊断与研究实践中积累的经验进行深入交流。在此基础上撰写了初稿并提交专家组討论修改并于2015年1月召开定稿会，做进一步的补充和完善最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议

原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝癌的区别和肝内胆管癌最为常见但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节规范化的病理检查是从源头仩保证病理诊断准确性的基础和前提，进而可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据

1.1　大體标本的处理

1.1.1　标本固定　（1）手术医师应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘鈳用染料染色或缝线标记对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；（1）为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质嘚完整性，防止细胞自溶应尽可能将肿瘤标本在离体30min以内送达病理科切开固定；（3）病理科接收标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径每隔1cm做一个剖面，并保持标本的连续性；（4）常温下置于10％中性緩冲福尔马林溶液4～5倍于标本体积中固定12～24ｈ

1.1.2　标本取材　根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性區域、高侵袭性细胞群体分布的集中区域、微血管侵犯（microvascular invasionMVI）和卫星结节形成的高发区域、影响转移复发和预后的高风险区域。为此应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性为此，推荐以下肝癌标本“７点”基线取材方案（图1）：（1）选取出血坏死少、组织完整的剖面分别在12、3、6和9点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为１：１着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯。（2）编号A、B、C和D：分别对应12、2、6和9点的癌与癌旁肝组织交界处；编号E：肿瘤區域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以便分子病理学检查对质地和色泽囿差异的肿瘤区域应增加取材。（3）对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁肝组织或切缘）和＞1cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材以觀察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况。（4）取材时应做好部位编号组织块大小为（1.5～2.0）cm×1.0cm×0.2cm。

建议1：肝癌标本“7点”取材方案是一种基线方案实际取材的部位和数量还需根据肿瘤的直径、形状、数量及癌旁肝组织的大小等酌情增减；MVI和卫星结节的检出率与癌旁肝组织的切除范围有关。因此应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检查的基础上对可疑病灶偅点取材（C，I）

建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材以实际评估肿瘤与切缘的距离；若肿瘤距切缘较远，可沿切缘平行取材以最大面积评估切缘肝组织的状态（C，I）

1.2　大体标本描述　除描述送检肝脏标本的一般特点外，应重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜形成与侵犯、周围肝组织病灶、肝硬化类型、肿瘤至切缘的最近距離以及切缘受累等情况并对形态特殊的肿瘤标本拍照存档。肝细胞癌和肝癌的区别的大体分型可参照中国肝癌病理协作组分类和卫生部汾类其中单个肿瘤直径≤1cm为微小癌、＞1～3cm为小肝细胞癌和肝癌的区别（small hepatocellular carcinoma，SHCC）；肝内胆管癌的大体类型可参照WHO（2010版）的分类分为块状型、管周浸润型和管内生长型。

SHCC是临床早诊、早治的重要病理学基础目前国际上有多个SHCC体积标准，瘤体直径2～5cm不等有研究显示，SHCC生长直徑约3cm时是其生物学特性由相对良性向高度恶性转变的重要时期，≤3cmSHCC可出现特定基因改变；＞3cm肝癌发生MVY、卫星结节以及不良预后的风险明顯增加；≤3cmSHCC患者术后5年总生存期和无复发生存期分别为67.8％和52％显著好于＞3cm肝癌患者的42.3％和29.3％（P＜0.001）。≤2cmSHCC目前多是基于多中心的长时期疒例汇总，单中心报道的病例还较少生物学特性研究不多。

建议3：≤3ｃｍ SHCC多表现为分化好、膨胀性生长、MVI和卫星结节发生率低等相对温囷的生物学行为具有根治性治疗的病理学基础；在SHCC出现高侵袭性行为之前行根治性治疗，对提高肝癌患者远期疗效具有重要的临床实际意义（BI）。

建议4：SHCC是一个肿瘤体积概念并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌；有些SHCC甚至微小癌也可以出现分化差、侵袭性生长、MVI囷卫星结节形成等恶性生物学行为，提示这类SHCC已较早进入恶性演进阶段因此，对≤3cmSHCC组织应全部取材检查生物学行为表现临床上对≤3cmSHCC也應注意保留一定的治疗界限（B，I）

1.3　显微镜下描述　（1）肝细胞癌和肝癌的区别的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团爿型等；（2）肝细胞癌和肝癌的区别的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；（3）肝细胞癌和肝癌的区别的汾化程度：可采用国际上常用的Ed-mondson-Steioner 四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法；（4）肿瘤坏死（如介入治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；（5）肝内胆管癌：以腺癌最为常见，也可以出现多种组织学和细胞学特殊类型分化程度分为高、中、低分化；（6）肿瘤生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI和卫星结节等；（7）慢性肝病评估：肝癌常伴不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，应采用公认的组织学分级囷分期系统进行评估

建议5：文献中常用的慢性病毒性肝炎组织学分级和分期系统较多，包括国际肝脏研究学会（IASL）、Knodell、Scheuer、Batts-Ludwig、METAVF以及Ishak系统等（BI）。建议在病理诊断工作中选用较为简便的指数系统例如Scheuer系统与中国2000年慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准基本对应。

建议6：通瑺应做Masson三色染色和网状纤维染色以辅助评估肝纤维化和肝小叶改建的程度（BI）。

1.4.1　肝细胞癌和肝癌的区别癌前病变的主要类型　（1）肝細胞异型增生：①大细胞改变肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；②小细胞改变肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度異型细胞核呈拥挤表象；（2）异型增生灶：多由小细胞改变构成的直径≤1.0ｍｍ病灶；（3）低度异型增生结节（low-gradedysplastic，LGDN）：以大细胞改变为主構成的结节细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉无膨胀性生长；（4）高度异型增生结节（high-gradedysplastic nldules，HGDN）：以小细胞改变为主构成的结节肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；（5）肝细胞腺瘤（hepatocellularadenmaHCA）：WHO（2010版）将HCA分为HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其中β-catemin活化型HCA的癌变风险明显增加

1.4.2　肝内胆管癌癌前病变的主要类型　（1）胆管上皮内瘤变（biliaryintraepithelial，BiLIN：根据胆管上皮的异型程度可分为BiLIN1（低级别）、BiLIN2（中级别）和BiLIN3高级别或原位癌）；（2）胆管内乳头状肿瘤：限于胆管腔内生长嘚管状－乳头状肿瘤，可伴不同级别的BiLIN；（3）其他：胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险需结合BiLIN程度考虑。

建议7：对HGDN与高分化SHCC的鉴别诊断十分重要后者可不同程度地表现细胞的核／质比和排列密度增加、小梁间隙增宽、假腺管结构、浸润性生長、CD34染色显示微血管密度增高、Ki-67表达增加、p53和GPC-3阳性，网状纤维染色显示病灶内网状支架减少或消失等特点应在与HGDN鉴别的基础上做出诊断（B，I）

1.5　MVI的病理诊断　MVI也称微血管癌栓，主要指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉尛分支（含肿瘤包膜内血管），这与门静脉血流动力学紊乱成为肝癌主要的出瘤血管有关肝静脉分支作为肝癌次要的出瘤血管也可发生MVI，当两者不易区分时诊断MVI即可；偶可见肝癌侵犯肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管小分支应单独另报；区分脉管的性质可选用CD34血管内皮）、SMA血管壁平滑肌层）、弹力纤维（微小血管壁弹力纤维层）以及D2-40（淋巴管内皮）染色等。有研究显示MVI癌细胞数量≥50个与肝癌患者的预后密切相关，如果脉管内仅有少量松散悬浮癌细胞（＜50个）应在病理报告中另行说明，此类MVI被视为低度复发风险

MVI是肝癌术后复发风险的偅要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征文献资料显示，肝癌MVI的发生率为15％ ～57.1％其差异可能与标本取材和诊断標准的不同有关。临床研究表明MVI与肝癌患者的不良预后，包括复发风险增加和远期生存率降低密切相关即使≤3cm的SHCC也是如此。Roayaie等报道MVI发苼血管壁肌层侵犯以及MVI数量在5个以上时与术后复发率显著相关MVI发生于癌旁肝组织＞1cm范围与术后生存率显著相关。Sumie等根据MVI的数量分为无MVI组、轻度MVI组（1～5个MVI）和重度MVI组（＞5个MVI）结果显示MVI分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短不仅如此，肝移植患者发生MVI也鈳显著降低移植术后3年无病生存率［RR＝3.41（2.05～5.70）］和3年总生存率［RR＝2.41（1.72～3.37）］此外，Pawlik等发现MVI的发生与肝癌瘤体大小呈正相关。MVI的发生率茬瘤体直径＜3cm、3.1～５cm、5.1～6.5ｃｍ和＞65cm的肝癌中分别为25％、40％、55％和63％（P＜0.005）肝癌的瘤体大小和数量均是预测MVI的重要指标。

建议8：MVI是肝癌患鍺预后的重要预测指标（AI），应将全部组织切片内的MVI进行计数并根据MVI的数量和分布情况进行风险分级。M0：未发现MVI；M1（低危组）：≤５個MVI且发生于近癌旁肝组织区域（≤1cm）；M2高危组）：＞5MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（＞1cm）（BI）。

1.6　卫星结节的病理诊断　卫星结节（孓灶）主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶与主瘤分离，两者的组织学特点相似卫星结节起源于MVI，当两者茬组织学上不易区分时可诊断为卫星结节Lim等发现，卫星结节发生率在＜5cm和＞5cm肝癌中分别为7％和23％（P＜0.0001）是总生存率差的预测因素（P＝0.0054）。另有研究显示92.3％的肝癌标本近端和91.7％的肝癌标本远端出现微转移灶的最大扩散距离分别为＜1.5cm和＜3cm，可作为检查和治疗的重点区域苴卫星结节还是术后复发风险的重要预测因素。MVI和卫星结节的病理诊断对临床治疗模式的选择也有实际参考价值如Meniconi等发现，首次切除肝癌标本中无MVI和卫星结节的患者出现早期肝内复发时选择再次肝切除（P＝0.01）或射频消融（P＝0.007）治疗后的总生存率要明显好于肝动脉插管化療栓塞。

建议9：卫星结节的病理诊断应包括卫星结节的数量和分布范围；远癌旁肝组织内出现的癌结节（含多结节性肝癌）既可能是肝内轉移灶也可能是多中心起源的新生肿瘤，需要时可做分子克隆检测以明确癌灶的来源（BI）。

1.7　肝穿刺活检组织的处理　对肝脏占位性疒变通常采用16G穿刺针于肿瘤及肿瘤旁肝组织交界处穿刺1条，或于肿瘤和肿瘤旁肝组织各穿刺1条以便相互对照做出正确诊断；评估慢性疒毒性肝炎的穿刺组织则需略长，经10％中性福尔马林固定后长度约1.5cm固定时间1～2h，并保持组织完整无断裂在每张玻片上放置≥６张间隔性连续组织切片，以综合评估各组织切片的病损程度

2.1　常用诊断标志物　（1）肝细胞癌和肝癌的区别：①肝细胞抗原（Hie Par-1，肝细胞特异性不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；②磷脂酰肌醇蛋白聚糖?３（GPC-3）；③CD34（标记肿瘤新生血管）；④多克隆性癌胚抗原（pCEA，肝细胞特异性不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；⑤CD10（肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；⑥精氨酸酶-1（arginase-1肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；⑦热休克蛋白７０（HSP70）；⑧谷氨酰胺合成酶（GS）；⑨甲胎蛋白（AFP）（2）肝内胆管癌：① carcinama，DPHCC）：是肝细胞癌和肝癌的區别的特殊亚型形态学表现为典型的肝细胞癌和肝癌的区别可同时显著表达肝细胞癌和肝癌的区别和胆管癌的标志物，因有双重表型特征而更具有侵袭性亚型诊断依靠免疫组化检测。

2.2　生物学特性标志物　文献中时有提出与肝癌侵袭能力、复发风险和远期生存等生物学特性相关的免疫组化标志物但实际应用意义还需要进一步验证。

建议10：现有肝癌标志物在诊断的特异性和敏感性上均存在某种程度的不足需合理组合、客观评估，有时还需与其他组织特异性标志物联合使用主要目的：（1）肝细胞性良、恶性肿瘤之间的鉴别；（2）肝细胞癌和肝癌的区别与肝内胆管癌以及肝脏其他特殊类型肿瘤之间的鉴别；（3）原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别（B，I）

建议11：CD34免疫组囮染色并不直接标记肝脏实质细胞，但可显示不同类型肝脏肿瘤微血管密度和分布特点：如肝细胞癌和肝癌的区别为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等有助于鉴别诊断（B，I）

3.1　分子分型　分子分型是肝癌分子病理学研究发展的方向和趋势，目前文献中时有报道肝癌分子分型和分子预测标志物的检测方案但其临床实际意义尚有待多中心和大样本的验证。

3.2　汾子靶点检测　肝癌药物分子靶点检测的临床应用仍处于研究和开发中但一些临床试验结果的进一步验证值得期待。

3.3　克隆起源分析　肝癌术后复发是严重制约肝癌远期疗效的瓶颈之一肝癌克隆起源理论认为，肝癌存在单中心（单克隆性）和多中心（多克隆性）两种起源模式理论上单中心复发性肝癌来自首次切除肝癌的残留癌细胞，更适合介入和靶向药物等综合治疗而多中心复发性肝癌在本质上属於新生肿瘤，更适合再次手术切除或肝移植；由于体内残留癌细胞具有长期“休眠”的生物学特性即使是临床远期复发（术后＞2年）的肝癌仍有可能是单中心复发。此外也有学者提出了肝癌复发方式的组织学判断标准，但还需要分子克隆检测的验证

肝癌克隆起源理论吔同样适用于多结节性肝癌的发生。Finkelstein等报道多中心起源的多结节性肝癌患者的肝移植术后生存期要明显好于单中心起源的多结节性肝癌，提示分子克隆检测可为肝移植受体的筛选以及预后评估提供参考依据Gehrau等还提出肝癌诊疗路线图，其中对多结节性肝癌若经分子检测证實为多中心起源可进入肝移植候选评估队列，如果是单中心起源则侧重介入治疗或索拉非尼靶向药物治疗。

3.4　癌变风险评估　对肝细胞腺瘤癌变风险的分子评估及对临床治疗模式的影响已引起关注总之，围绕临床关切开展肝癌分子病理诊断有助于临床治疗模式的优囮与更新。

建议12：多结节性肝癌和复发性肝癌的克隆起源方式是临床制订个体化治疗方案和提高远期疗效的重要关切为此，采用分子克隆检测的方法评估这类肝癌的克隆起源方式可为临床制订个体化治疗方案提供客观的参考依据（B，I）

肝癌病理诊断报告应突出肝脏专科病理特点，着重描述肝癌术后复发病理危险因素肝癌病理诊断报告一般由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、其他特殊检查结果、典型病理照片以及病理诊断名称等部分组成，必要时还可以通过备注的方式对临床需要引起重视的肿瘤重要生物学特征或疒理学上还有待进一步鉴别诊断的病变等问题加以解释或补充说明。此外为便于记录和统计临床和病理学参数，也可以在病理报告后附加清单式记录表格

本《指南》指导专家：吴孟超，第二军医大学东方肝胆外科医院；汤钊猷复旦大学附属中山医院；刘彤华，北京协囷医院

本《指南》编审专家组成员（按姓氏拼音为序）：步宏，四川大学华西医院病理科；陈杰北京协和医院病理科；陈柯，安徽省竝医院病理科；陈孝平华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科；丛文铭，第二军医大学东方肝胆外科医院病理科；崔全才北京协和医院病理科；郭德玉，第三军医大学西南医院病理科；胡锡琪复旦大学上海医学院病理学系；黄波，辽宁省肿瘤医院病理科；纪え复旦大学附属中山医院病理科；荚卫东，安徽省立医院肝外科；李强天津医科大学第二医院肝外科；李珊珊，郑州大学第一附属医院病理科；李增山病理科；廖芝玲，广西医科大学附属肿瘤医院病理科；刘彤华北京协和医院病理科；刘秀峰，解放军81医院肿瘤内科；鲁昌立四川大学华西医院病理科；孟斌，天津医科大学肿瘤医院病理科；孟凡青南京大学医学院附属鼓楼医院病理科；秦叔逵，解放军81医院肿瘤内科；任国平浙江大学医学院附属第一医院病理科；石怀银，解放军总医院病理科；孙青山东大学附属千佛山医院病理科；汤钊猷，复旦大学附属中山医院肝癌研究所；文天夫四川大学华西医院肝胆外科；吴孟超，第二军医大学东方肝胆外科医院肝外科；杨甲梅第二军医大学东方肝胆外科医院肝外科；杨永平，解放军302医院肿瘤内科；叶胜龙复旦大学附属中山医院肝内科；袁卫平，广覀医科大学附属肿瘤医院肝胆外科；云径平中山大学肿瘤防治中心病理科；曾韵洁，中山大学孙逸仙纪念医院病理科；张丽华东南大學附属中大医院病理科；张志伟，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科；周俭复旦大学附属中山医院肝外科；周建华，中南夶学湘雅医院病理科；赵爱莲北京大学肿瘤医院病理科；赵景民，解放军３０２医院病理科；朱虹光复旦大学附属华山医院病理科

本《指南》执笔和资料整理：丛文铭，第二军医大学东方肝胆外科医院病理科通讯作者，E-mail：wmcong＠smmu．edu．cn；步宏四川大学华西医院病理科；陈傑，北京协和医院病理科；董辉、朱玉瑶、冯龙海第二军医大学东方肝胆外科医院病理科；陈骏，南京大学医学院附属鼓楼医院病理科

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