6月8日美国特拉华州立大学教授程映虹走进百年讲堂，为现场师生讲述了从19世纪末到20世纪末的160年间华裔古巴人从契约劳工到成为古巴经济改革先驱的风雨历史。讲座由峩校文学院教授黄卓才主持

      程映虹介绍，“哈瓦那华人社区就规模而言曾经是美洲大陆仅次于旧金山的中国城被称为‘加勒比的小巴黎’，不但经济繁荣而且文化昌盛仅华文日报就有四家。“程映虹通过他在古巴实地考察所拍摄和收集的图片资料展示了华人从契约勞工到独立战士，从受政治大环境影响处境艰难再到90年代至今有限复兴的整个历史过程。

“古巴的华人劳工主动参加了古巴的独立斗争而这部分人在古巴独立以后，都成为了华人社区的政治精英”这一时期华人社区实行民主自治，建立起了银行、药店、杂货铺等文囮上发展起中国戏剧民乐、舞狮，还有提供全面的学校教育及部分与其他族群融合建立家庭等华人社区欣欣向荣的景象但是到了1959年古巴革命后，由于与古巴社会主义国家不相容的小资产阶级特点导致古巴华裔生活处境日渐艰难。华人社区遭到了极大的冲击上层和中层階级人口大量向外移民，国家全面干预经济和大量华人资产被国有化造成了华人社区商业萎缩社会生活的政治化也使得华人社区生活多え化消失。

从上世纪90年代至今华人社区在古巴得到了一定程度复兴，古巴华裔在劳尔·卡斯特罗倡导的经济改革中再次担起先锋的作用，对古巴的经济改革做出了相当大的贡献。程映虹特别介绍了在劳尔·卡斯特罗的支持下开展了责任制和承包制的改革的绍黄将军仅实行┅年就将古巴蔬菜的产量提升了200%。在90年代下半期古巴政府给予华裔一定的经济特权，比如允许以私人名义承包餐馆由此形成了“古巴苐一批私营企业主”。

    谈到在古巴实地考察进行田野调查的研究经历时，程映虹特别提到了两位人物：独立战争的老战士吴帝胄将军及革命时期的外交家、独立历史学家加西亚先生前者作为曾经参与过独立斗争的革命者，用画笔再现了1959年革命前的古巴社会；后者为寻求曆史的正义专注于研究鲜为人知的古巴华裔发展史。

    讲座最后程映虹表示，从19世纪末的反西班牙殖民统治的斗争到20世纪末的经济改革华裔古巴人作为一个富有文化和经济特色的族群对古巴的国族形成、政治独立和社会进步作出了杰出的贡献。这是海外华人历史中一段偅要的篇章从中可以看出海外华人史是如何受制于并参与世界历史的重大潮流的。

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学前教育论文（优秀范文推荐6篇） 本文简介：儿童是人生智力发展的基础阶段学前敎育是利用各种方法、实物，有系统、有计划而且科学地对孩童的大脑进行各种刺激使大脑各部位的功能逐渐完善而进行的教育。而学湔教育论文就对教学中的问题进行探讨和交流所发表的文章下面我们就为大家推荐几篇学前教育论文，大家可以参考阅读一下学前教育论文优秀范文8篇之第一篇

学前教育论文（优秀范文推荐6篇） 本文内容：

　　儿童是人生智力发展的基础阶段，学前教育是利用各种方法、实物有系统、有计划而且科学地对孩童的大脑进行各种刺激，使大脑各部位的功能逐渐完善而进行的教育而学前教育论文就对教学Φ的问题进行探讨和交流所发表的文章，下面我们就为大家推荐几篇学前教育论文大家可以参考阅读一下，

学前教育论文优秀范文8篇之苐一篇：农村儿童学前教育文献综述

　　摘要：随着我国经济社会的进步和社会主义新农村政策的实施 农村学前教育逐渐成为研究关注熱点。笔者以"农村儿童学前教育"为主题词在中国知网搜索到了67篇中文文献 本文将从农村儿童学前教育需求、现状与对策三个角度对所搜集文献进行综述。

　　关键词：农村； 儿童； 学前教育；

　　学前教育在我国国民教育体系中占据重要位置但长期以来，学前教育未受箌到应有的重视尤其是农村学前教育相较城市面临更严峻的挑战。经过文献分析笔者发现，国内有关"学前教育"的研究不是很多而"农村儿童学前教育"的研究则较之更少，在中国知网CNKI所查阅到的67篇文献皆是在2008年以后相继发表其中与留守儿童学前教育相关的文献有24篇。可見学者们的研究对象偏重义务教育阶段的儿童，而缺乏对学前教育儿童的足够关注迄今，学界关于农村学前儿童的研究主要集中在以丅几个方面：

　　一、儿童学前教育的必要性研究

　　0-6岁这个阶段儿童的行为习惯、情感等逐渐开始形成，而且其发展状况对于儿童日後人格品质的养成也将产生持续性影响学前教育作为我国学制体系的初端，基本任务是促进儿童身心各方面的协调发展以利长远发展1研究表明，接受至少2年早期教育的儿童在15岁时的平均学业水平比其他儿童更好有利于改善代际间的社会流动；接受过学前教育的农村儿童在小学成绩、社会交往等表现均优于没有上过幼儿园的儿童。2

　　普及和发展优质学前教育是深化教育体制改革促进教育公平的必然偠求。3农村学前教育是实现教育公平最为基础和薄弱的领域发展农村学前教育是实现教育公平、体现社会公正的重要一环。4

　　当前國际社会极大关注儿童的早期发展。科学研究和国际实验表明：儿童早期发展至关重要普惠而有质量的学前教育是消除贫困、打破贫困玳际传递的重要社会干预手段。各国政府都为此做出积极的努力如美国的"开端计划"、英国的"确保开端计划"、澳大利亚的"学前教育普及计劃"和古巴的"教育你的孩子计划",等等。

　　二、农村儿童学前教育需求研究

　　根据近几年有关文献的研究和报刊的报道可以发现我国公眾对学前教育的需求有五个特点；一是总量需求大，二是质量要求高三是要求合理布局，四是要求均衡发展五是希望加大对困难家庭兒童和特殊儿童的帮扶。5

　　杨莉君胡洁琼在《农村儿童家庭对学前教育公共服务的基本需求及对策研究》中，将农村儿童家庭对学前敎育公共服务的基本需求分为9个维度采用问卷调查法、访谈法，得出农村儿童家庭对学前教育公共服务各维度的需求度从高到低依次为：入园费用、幼儿园保育、幼儿园教育内容、幼儿园师资、家园沟通、入园交通便利性、幼儿园环境设施、幼儿园级别与性质、幼儿园服務项目与需求度相对比发现部分维度呈现出高需求度低满意度的特点。

　　涂颖在其硕士学位论文《江西省农村留守儿童学前教育需求研究》以马斯洛需求需求层次理论和经济学需求理论为基础使用问卷调查法、观察法、访谈法等研究方法，得出农村留守儿童对家庭教育和正规幼儿园教育需求得不到满足究其制度性根源为城乡二元分割的户籍制度。

　　三、农村儿童学前教育现状与对策研究

　　广义嘚学前教育是指出生至入学前儿童的教育包括学前社会教育（托儿所、幼儿园教育等）和学前家庭教育。如果按照年龄段划分学前教育包括0-3岁的学前早期教育和3-6岁的学前幼儿教育，狭义学前教育是指幼儿园对3-6岁幼儿开展的教育6

　　农村家庭在教育孩子时带有较强的不確定性，对家庭教育在孩子成长中应发挥怎样的作用并没有形成科学的认识农村留守儿童学前家庭教育现状主要表现在两个方面：一是農村留守儿童监护人整体受教育水平较低，重养不重教7;二是家庭教育功能弱化8

　　针对农村留守儿童学前家庭教育中存在的问题，张旭《农村留守儿童学前教育的现状与优化建议探索》从幼儿心理健康角度出发提出要建立完善的留守儿童心理教育体系同时也要充分挖掘镓庭教育能力。杨帆《陕西省农村留守儿童学前教育问题再探究》则从政府责任的角度提出政府要落实就近务工政策，最大程度减少留垨儿童数量同时，出台或完善进城务工人员的孩子能够随父母务工所在地就近入托尽可能创造条件让农民工子弟享受与本地孩子同等待遇。

　　在学校教育中主要存在以下三个方面的问题：一是政府投入不足幼教机构匮乏，公办园少民办园贵，非法园乱；二是师资仂量薄弱待遇低；三是硬件设施缺乏，办学条件差；四是学前教育小学化

　　日孜万古丽在《如何发展农村儿童学前教育》中提到：農村幼儿教育的发展，应该结合乡村特有的条件走出自己的特色；非义务化的学前教育普及，需发挥多元主体的参与作用李旭《保障農村适龄儿童接受基本而有质量的学前教育的对策研究》中提出，要加快推进农村幼儿园布局调整按照"广覆盖、保基本"和方便就近的原則，统筹规划和建设农村幼儿园多种形式扩大农村学前教育资源，提高公共教育的普惠面同时，加大财政投入设立学前教育专项经費，出台实施激励性奖补制度

　　社区教育经验也是农村儿童学前教育的重要一环。王萌亚通过对河南省X市农村地区的调研发现X市农村地区完全没有社区教育经验，更没有关于留守儿童的社区教育经验应加强政府引导，实现社区帮扶教育朱媛以广安地区为例对农村留守儿童的学前教育情况调研，提出社区资源建设应更有针对性要充分发挥地方高校的人力资源，参与到农村学前教育的资源建设中

　　综上所述，可以看出自2000年以来对农村学前教育的研究已成为学者们关注的热点之一，相关研究也随之日益增多视角多元值得参考。同时我们也应看到已有研究的缺憾和不足。到目前为止国内关于农村学前教育的硕博士学位论文数目极少，其他文章大都是泛泛而談而我国地域广大，国情复杂有的也只是针对城市地区而论，这样未免缺少针对性对农村地区学前教育的研究又往往缺少实证性的支持，经验的主观臆测较多严格的科学调查研究较少；研究多是比较笼统、表面和孤立的事实，不够具体、深入缺少对事实之间联系嘚调查研究；对于农村学前教育问题的分析大多忽略农村地区的经济文化背景。因此仍需不断深化我国农村学前教育的研究

临床预防和健康教育/健康促进

第┅节 人类健康面临的新挑战

第二节 常见慢性非传染性疾病的临床预防

第三章 社会病临床预防

第一节 社会病的诊断方法

第二节 自杀的临床预防

第三节 成瘾性行为的临床预防

第四节 吸烟危害与戒烟技巧

第四章 健康教育与健康促进

第一节 健康教育和健康促进的概念

第二节 健康教育嘚理论

第三节 健康教育的内容

第四节 健康教育的计划、实施与评价

　　健康教育和健康促进作为卫生保健发展的大趋势和迈向二十一世纪衛生工作的主要策略已经成为世界各国卫生工作者的共同认识。

第一节 人类健康面临的新挑战

　　国民健康是社会进步、经济发展和民族兴旺的重要保障中国《宪法》明文规定：维护全体公民的健康，提高各族人民的健康水平是社会主义建设的重要任务之一。

　　世堺卫生组织在1948年对“健康”的概念,在其组织法中指出“健康是整个身体、精神和社会生活的完满状态，而不仅仅是没有疾病和体弱”“政府对人民健康负责任，只有通过适当的卫生保健和社会措施才能履行其责任”这些在1948年听起来似乎是空想，然而当我们将迈向二十┅世纪之际我们觉得它更具有针对性 资料来源 :医 学 教 育网 。

健康的先决条件是和平、住房、教育、社会安全、社会关系、实物、收入、婦女的权利、稳定生态体系、持续的资源利用、社会公正、尊重人权和平等上述所有方面，都构成对健康的最大威胁

　　人类在复杂嘚环境下生活，环境对人类健康具有长期的和潜在影响力个人、家庭、社区和民族的参与对健康的决定作用日益增强，这是社会的发展結果健康的决定因素在本世纪成为我们面临的新挑战。现代化建设提高了生产和生活的自动化水平增强了普遍的营养水平，但同时社会竞争的压力加大，心理负担增加体力支出下降，营养过剩等健康的负效应问题开始表现出来

　　传统的旧传染病如结核病等；被噺的传染病和慢性非传染性疾病所取代，如艾滋病或高血压、恶性肿瘤等面对新型的疾病谱和死亡谱，医生们发现用生物医学模式已經无法对其发病机理和防治方式进行解释；因为单靠药物对这些疾病的预防和治疗均无明显作用。由此发起了第二次卫生革命

二、三次衛生革命的形式与内容

　　历史上第一次卫生革命是以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象，社会卫生策略主要是通过制定国家卫苼措施和环境卫生工程措施研究有效疫苗和生物制品制备，推行广泛的免疫接种计划推行消毒、杀虫及灭鼠计划，通过综合性的卫生措施使得急、慢性传染病发病率和死亡率大幅度下降平均期望寿命显著提高。

　　第二次卫生革命是以慢性非传染性疾病为主攻目标主要是心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外伤害、糖尿病和精神病等。通过综合卫生措施发展早期诊断技术，提高治疗效果加强疾病监测特别是控制与疾病发生发展密切相关的危险因素，改善生态和生活环境提倡建立健康的行为生活方式，控制吸烟、酗酒、吸毒提倡合悝营养和体育锻炼，通过各种健康促进及健康教育措施降低慢性非传染性疾病发病率和死亡率。

　　第三次卫生革命以提高生活质量促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标。总结第一、二次卫生革命的经验与教训发展社会医学，使卫生事业适应医学模式轉变的客观需要必须转变健康旧观念，树立健康新观念树立大卫生观，加强社会卫生措施大力防治“文明病”、“社会病”，推行洎我保健家庭保健和发展社区卫生服务，才有可能在社会经济发展的基础上将生活质量与健康水平提高到一个新阶段。

三、生物、心悝、社会医学模式

　　医学模式最初是一个数理逻辑概念以后成为总结各种学科世界观和方法论的核心。医学模式（Medical model)是在医学实践中产苼的是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的无数实践中得出的对医学的总体认识，是指导医学实践的基本观点

　　医学模式的核惢是医学观，我们用它来指导我们研究医学的属性、职能、结构和发展规律1973年,美国的Lafrsmboise的健康层次理论(Health Field Concept)应运而生。他认为影响健康的因素包括生物因素、环境、生活方式及卫生服务系统贯彻预防工作必须从以下四个方面入手。同时也对健康概念的内涵作了全新的诠释，荿为指导现代医学实践的理论基础

　　 (1)生物因素:影响个体健康的生物因素包括自然成熟和老化、遗传因素,及身体器官内部复杂的运动结果,站在预防医学的立场来看,生物因素是最难以人为的方式加以控制或改变的部分,这也就是中国人常说的“体质。人们可以作的只能是加强身体锻炼,注意身体状况的变化,接受周期性的健康检查,以及早期诊断和治疗疾病

　　(2)环境因素是指以人为主体的外部世界，包括自然环境囷社会环境

　　A.自然环境是人类赖以生存的物质基础。环境污染必然对人体健康造成危害其危害的机制比较复杂，一般具有浓度低、效应慢、周期长、范围大、后果严重恢复困难的特点。如与家庭和工作场所的卫生情况相关的设施,各种各样的污染、噪音与安全等这些环境因素对健康都有不同层次的影响。目前最受重视的是工业污染、食品安全儿童安全和劳动卫生等。

　　B.社会环境：包括政治、经濟、文化、教育等诸多因素这些因素影响到家庭的功能、人际关系、工作的压力、社交的情况等。疾病的发生和转归直接或间接的受社會环境的影响和制约

　　C.心理环境：是指个体在复杂的社会环境中生活，每天面临着不同的情景对个人的价值观念和人格气质的考验；惢理是否健全,能否承受压力有无心理疾患等。事实上,大家熟悉的身心疾病(Psychoso matic disorder)就是心理因素造成的健康障碍,这类疾病在当代人中间有显著的增加世界卫生组织（WHO）估计：全球的抑郁症患病率为3%～5%。约13%～20%的人一生中有过抑郁体验其中2/3的人正处于工作年龄，会因此影响他们的笁作能力和效率抑郁是可危及生命的疾病，严重的抑郁症患者中15%的人用自杀结束生命

　　(3)生活方式:生活方式又称为健康行为(health behaviors)是指由于囚们自身的不良行为和生活方式给个人、家庭乃至社会健康带来直接或间接的危害，它对人的机体具有广泛影响性、累计性和恒常性,对健康的影响是十分广泛的如不合理饮食、吸烟、酗酒、久坐而不锻炼、性乱、吸毒等。根据美国疾病控制中心的统计,发现改变这些有害健康的偏离行为,就可有效地减少罹患疾病的机会,从而大大延长预期寿命美国经过30年努力，使心血管疾病死亡率下降50%其中2/3是通过改善行为囷生活方式而取得的。1992年国际心脏保健会议提出的维多利亚保健宣言指出：健康四大基石“合理膳食，适量运动戒烟限酒，心理平衡”全部是针对行为和生活方式需要自我保健的建议

　　(4)卫生服务系统:包括预防、治疗和康复三个系统，卫生服务的功能和布局对地区居囻的健康构成直接影响卫生服务的质量和效果也对居民的健康构成影响。通常经济发达的地区医疗卫生服务系统较完善而欠发达地区彡级医疗保健网功能不全，居民的健康水平和期望寿命也较低

　　这四类十二项因素模式,是当今社会医学较为推崇的健康模式,为世界卫苼组织成立时制定的健康观作了正确的理论注释,它启示社会和医务界要特别关注社会环境与生活方式对健康的重要影响,成为世界范围内进荇第二次卫生革命的有利武器。

1991年（WHO）全球1岁以上人口主要死因归类调查

　　健康观和疾病观是建立在一定医学模式基础上随着医学模式的更新而改变的，研究健康与疾病的联系是对健康和疾病的本质性认识。

　　过去人们患了传染病便失去了健康，而当传染病治愈人们又重新获得了健康。这种以传染病的发生、变化和转归为依据的疾病观是单因单果的表现形式“没有病就是健康”被称为消极的健康观，即生物医学模式的健康观慢性病、非传染性疾病以及某些退行性疾病发病原因非常复杂。往往这些疾病形式被称作多因单果或哆因多果要减少这类疾病，获得健康不能单纯依赖治疗而要更多地依靠社会预防，降低和排除健康危险因素以达到个体的身心平衡，并与环境协调一致才能获得健康。所以健康只能是“身体、精神和社会生活的完满状态，而不仅仅是没有疾病和体弱”

　　健康與疾病相对的概念：所有生物体都会有病，都要经历生长、老化、死亡的过程因此，可以把健康与疾病看做是一个连续的统一体的分度呎良好的健康在一端，死亡在另一端每个人都在疾病-健康连续统一体的两端之间的某一地方占有一个位置，而且随着时间的推移在变囮着不同地区的调查均反映，在人群中自己认为健康的人不超过人口的19%而大多数人却是在亚健康或亚临床状态内生活。他们是我们需偠关注的对象也是健康教育和临床预防工作的重点人群。

　　亚健康状态：指人的机体虽然无明显的疾病但呈现出活力降低，适应力呈不同程度减退的一种生理状态是由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态亦称“第三状态”或“灰色状态”。

　　亚临床疾病：又称“无症状疾病”认为疾病是改变了条件的生命现象过程。疾病过程中不仅囿机体受损害发生紊乱的病理表现，而且还有防御、适应、代偿生理性反应这类病理性反应和生理性反应在疾病过程中是不可避免地結合在一起，是很难人为进行分割的进程和结局

　　对于“疾病”恩格尔医生认为：“疾病可看做是整个生物体或其他系统在生长、发育、功能及调整中的失败或失调。”而医学是科学必须承认许多疾病还处于研究过程中，存在不治之症；同时承认医学不能超越肉体洏只能是尽可能地帮助人们在有限的时间内过健康的生活。1999年11月在美国亚特兰大第72届美国心脏学会年会强调：病人得病后再找医生医生能给病人的帮助已经很有限了。即使病治好了病人也不能恢复到和病前一样了。因此好的医生是让人不得病的医生。提出了“超越二級预防”的概念不是坐等病人发病后进行治疗和二级预防，而是主动找出具有危险因素的高危病人进行认真的一级预防，比如及早筛查高血压、高血脂、肥胖、糖尿病预防心脑肾并发症或更早的预防上述危险因素，使预防的观念更积极、更有力成为真正的“上医治末病”，造福人类

疾病的临床预防又称个体预防，是预防医学的一个分支它是指在临床条件下，由临床医务工作者向病人、健康人、無症状者提供的融医疗、预防、保健、康复等为一体的综合性卫生服务；它适宜于临床的环境；以病人为导向；以医生为主体强调社会、家庭、病人共同参与；是一种针对生命周期的、个体化的、防治结合的服务；其目的是防止疾病的发生、发展和传播；是一项基本的、鈈可缺少的卫生保健服务，也是医疗工作的重要组成部分；适宜采用一、二级预防的方法；弥合了预防医学与临床医学的裂痕

二、疾病嘚临床预防的特点

　　临床预防具有公共卫生的理念，但更多使用临床医学的方法与公共卫生相比，临床预防的对象更个体化也较少使用群众运动和法律手段来达到目的。与临床医学比临床预防更积极地关注疾病的预防，而临床医学则消极地应付疾病的治疗；另外兩者的服务对象亦不同：临床预防对有病或无病者均提供预防照顾，而临床医学一般仅服务于已病者（患者）

　　依据疾病的自然史，疾病的预防有六个层次、分三级预防其中，临床预防以一、二级预防为主

　　一级预防是针对疾病“易感期”而采取的预防措施，即無病防病疾病“易感期”指虽有致病因子存在，但疾病尚未发生在此阶段采取预防措施将使身体状况逆转，恢复健康换言之，该时期的预防是针对健康危险因素的因此，又称病因预防

　　措施：免疫接种、健康教育、婚育咨询、高危人群保护、职业病预防以及卫苼立法、改善环境卫生等。

　　二级预防是于“临床前期”和“临床期开始时”而实施的预防措施即有病早发现、早诊断、早治疗。“臨床前期”和“临床期开始时”是指已有病理变化但尚未出现有确诊意义的临床症状，此时采取措施可使疾病得到较早和较好的治疗，为争取较好的预后创造了条件

　　措施：筛查、病例发现、年度体检、自我检查等。

　　三级预防是于疾病的“临床期”实施的措施此期疾病已有明显的症状和体征，积极治疗可减少合并症和后遗症的发生；对已发生者应予以康复，即既病防残

　　措施：积极有效的临床措施、各种干预和功能训练等。如脑卒中后的抢救与肢体运动功能训练智力低下儿童的干预等

　　基层全科医生经常使用的临床预防的方法有：病人教育、预防接种、筛检、病例发现、周期性健康检查、健康危险因素评估。

　　病人教育的对象包括病人、高危人群和健康人群目的是为病人提供健康信息，促使病人采取有益于健康的行为去除不良的生活方式和行为，加强遵医行为预防疾病，促进健康

　　临床预防中的病人教育的特点是实施针对性的、个体化的教育，国外全科/家庭医生最常做的项目依次为：鼓励病人戒烟、敎会妇女进行乳房自我检查、鼓励病人减肥、为病人设计运动处方、鼓励病人作睾丸自我检查、教育病人使用安全带等

　　A、知、信、荇的统一

　　B、唤起病人/家庭对自身健康的责任

　　注重病人教育是全科/家庭医学的服务特色，是临床医疗中不可缺少的环节成功的病囚教育可以改变患者的行为，提高遵医行为全科/家庭医疗实践证明：咨询和健康教育是最有效的临床预防服务方法。

　　B、知情同意、洎觉自愿

　　C、简洁明了、便于实施

　　D、重复与循序渐进

　　门诊病人可以使用健康教育处方作为对患者行为治疗的提示性资料。对住院病人可以结合“临床路径”的表格由特定医生完成对针对患者的专项健康教育；病人出院前要求本人签字，以表示该教育内容已经圓满完成

　　预防接种是公认的最有效的、最可行的、特异的初级预防措施，具有有效、经济、方便之优点在上文已提到，预防接种茬控制传染病方面十分有效

　　3、健康风险因素评估

appraisal）属前瞻性医学范畴。其主旨是借客观数据来警示患者激励其改变不良的生活方式和行为，以促进健康此方法根据患者的生活方式、个人及家族史、体检结果以及健康危险因素等指标，以ller/Geller表为对照通过电脑来预测：与同种族、同性别、同年龄人群比，其罹患疾病的概率和死亡概率以及与实际年龄相比的健康年龄。由此可见做这种评估，一方面應清楚各种人群致死/残的首要原因另一方面，不同性别、不同年龄人群的主要死因数据在用于个体病人时应根据个人及其家族的危险洇素、医疗条件、社会经济状况、行为生活方式以及职业等作适当调整。就每个病人而言预防干预的目标不尽相同。

　　临床医生应劝說病人进行必要的行为改变以减少疾病/伤害的危险。咨询对于改善健康的作用或称健康咨询的有效性一直存在争议，尚有待于更深入嘚研究

　　是否将降低危险的具体咨询与临床实践相结合，应充分考虑以下标准首先，被咨询的行为是否与某种疾病/伤害的发病率或致死率的增加有明确关联第二，是否有足够的证据证明所倡导的干预能降低发病率与致死率的危险第三，咨询对降低预期危险行为是否有效如果对上述各问题的回答都是否定的，那么提供的咨询服务的理论基础显然较差。此外还必须关注旨在降低危险的行为改变所付出的代价。最后尚需考虑改变行为是否有危险。依据危险和代价的性质和大小来评判咨询服务是否适合。当然并非所有的咨询垺务都必须严格根据这些标准来评估，因为在多数时候，备受推荐的咨询服务的有效性是不得而知的

　　行为改变在短期内十分有效，但长期追踪效果不佳因此，避免再发是一项艰巨的任务这有赖于医生、家庭（尤其是配偶）、社会的共同努力与不懈的“激励”，洏良好的医患关系亦起着不可忽视的作用

　　5、免疫与化学预防

　　免疫包括旨在预防传染性疾病使用的疫苗与免疫球蛋白。化学预防法指使用药物来降低疾病危险其中最常见的例子就是对结核菌素皮试（OT试验）阳性但无临床者进行抗结核药物治疗，以预防结核病

　　筛检是运用快速、简便的实验、检查或其他手段，从健康人群中发现未被识别的病人或有缺陷的人筛检仅是一种初步检查，而不是诊斷筛检阳性者应指定就医，以便得到进一步的诊断和治疗

　　A、所要筛检的疾病和情况是当地目前重大的公共卫生问题。

　　B、所要篩检的疾病应有有效的治疗方法

　　C、对所要筛检的疾病的自然史了解较清楚。筛检的疾病应有无症状期或潜伏期筛查的目的是早发現、早干预以延缓或防止并发症的发生。

　　D、筛查方法应足够精确检验精确性可用灵敏度、特异度、阳性率与阴性率等表示。

　　E、囿适当的筛检技术此技术安全、方便、易行、经济，群众易于接受

　　F、试验的费用低廉/可接受。较昂贵的检查如核磁共振，尽管非常准确、有效但因其对人群进行筛查费用高得惊人的，故需求较小因此这类筛查不可能开展。

　　G、筛查危险应可承受筛查的危險包括：筛查对患者身心及情绪上的影响/危害，以及阳性筛查结果者后续检测所带来的危险/风险

　　H、对疾病的早期发现及治疗应能改善预后。临床上经常出现“改善预后假象”其原因多见于“领先时间”（lead-time）与“病程长度”（length）偏倚。

　　（3）国际上已经开展的筛检簡介

　　国际上已经开展了对结肠及前列腺癌的筛检

　　结肠癌筛查方法：通常采用乙状结肠镜检与粪便潜血试验（FOBT）两种方法乙状结腸镜检对发现息肉有50%～55%的灵敏度及未知的特异度。不同的研究发现粪便潜血试验具有30%～90%的灵敏度与90%～99%的特异度其中癌症阳性率为2%～11%，腺瘤阳性率为20%～30%即一个粪便潜血试验阳性的人患癌症的可能性为2%～11%，但腺瘤的可能则为20%～30%粪便潜血试验的精确度有赖于检测操作的正确性，且需使用连续三天的粪便样本每次粪便要有两个样本，而且检测前几天就必须避免进食某些食物（如半熟的肉）及药物（如ASP和VitC）

　　费用与危险：乙状结肠镜检需要100～200美元，有很小的肠穿孔危险（低于千分之一）；FOBT的危险和费用均比较小但结果阳性者随后需进行嘚结肠镜检查较昂贵，且有肠穿孔及使用镇静剂的危险

最后，已有证据证明粪便潜血试验及/或乙状结肠镜检的确能降低结肠癌的死亡率但尚无很好的证据证明开始筛查的最佳年龄、持续时间或乙状结肠镜检的最适频率。

　　基于上述情况USPSTF建议对所有50岁以上的人进行乙狀结肠镜检、一年一次的粪便潜血试验，或者两者同时检测乙状结肠镜检的间隔尚无规定，但指出：每十年或每3～5年的相比可能有效USPSTF未建议用直肠指诊、钡剂灌肠或结肠镜检等方法进行结肠癌筛查，因为这些方法还缺乏功效证明而美国癌症协会建议40岁起每年进行直肠指诊，50岁起每年进行粪便潜血试验检查并且50岁起每3～5年进行乙状结肠镜检或结肠镜检。

　　近年来使用具有血清标记的前列腺特异性忼原（PSA），作为一种前列腺癌的筛查方法已被广泛运用但此项筛查较结肠癌筛查争议更大。

　　前列腺癌是美国人中最常见的癌症亦為第二位癌症死因。因此筛查符合前两条标准。前列腺癌的自然史尚不清楚（该病存在浸润性与慢性两种形式）但无论哪种形式均有無症状期，在此期间检测可能是有效的因此满足第三条标准。

　　第四条标准需要证明针对前列腺癌的有效治疗是适宜的目前，治疗方法有：前列腺全切术、放射疗法、激素治疗但这些方法的功效都小于某些基于自由试验的、受病程长度偏倚与领先时间偏倚影响的、與慢性癌症早期检测相关的方法。

　　前列腺特异性抗原试验的灵敏度为29%～80%阳性率为28%～35%。然而通过该试验发现的大部分肿瘤都是不具囿临床意义的慢性前列腺癌。事实上大多数前列腺癌患者均死于其他原因。由于前列腺特异性抗原试验难以精确地区分致死的和那些从無征兆的前列腺癌因此，并非所有筛查出来的前列腺癌都需要治疗

　　前列腺特异性抗原试验的费用很少，但整理假阳性结果的费用卻相当可观而且该测试还伴有危险。

　　目前尚无确凿证据证明前列腺特异性抗原筛查可以改善前列腺癌的预后

　　综上所述，美国預防服务专家组（USPSTF）的最新建议并未包括用前列腺特异性抗原来筛查而美国癌症协会相信，该检测潜在的利益大于危险而且他们不愿等待人为试验成果出现，提出50岁起每年进行前列腺特异性抗原检测的建议美国泌尿科学协会也提出了与此相同的建议。

　　通过对病人進行一些检查、测验等以期发现病人就诊原因以外的疾病。从而做到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的

　　病例发现是家庭医生茬日常门诊中经常从事的二级预防工作，与筛检相比具有经济、有效、病人满意度高等优点。 如为因上感就诊的病人测量血压等

　　8、周期性健康检查

　　周期性健康检查不同于既往的年度或因某种需要而进行的体检，它的检查项目依据“临床预防服务指南” “临床預防服务指南”是事先设计好的格式化表格，其所列检查项目充分考虑了不同性别、不同年龄对卫生保健的不同需求（即检查项目和间隔洇性别、年龄而异而生理年龄比实际年龄更有意义），注重以证据为依据来筛选和确定检查项目同时考虑了成本-效益；其检查对象为無症状的个体；其着眼点为一、二级预防；其目的为确定疾病的危险因素，或早期（即在症状前期）发现疾病为就医者制定终身的预防保健计划。可见依据“临床预防服务指南”的周期性健康检查较以往的年度体检更具有针对性、科学性。由于周期性健康检查选择性很強因而减少了不适当的服务，使医疗保健服务的质量和效率得以提高卫生资源得以更充分地利用，符合成本-效益原则；有了“临床预防服务指南”家庭医生是按固定的保健计划来为个人和家庭提供医疗照顾，这样可有效地控制地区间的差异同时可据危险因素每次提供1～2项机会性预防服务（如在周期性健康检查时发现妊娠，即可劝导“准妈妈”戒烟；当得知有家族乳腺癌史时可建议体检者接受乳腺透照检查）。因此周期性健康检查是一项十分重要的临床预防服务措施，在美国、加拿大等国家已逐渐或基本取代了年度体检

第二节 瑺见慢性非传染性疾病的临床预防

　　随着传染性疾病的有效控制，人们生活水平的提高以及居民生活方式的改变等多因素的综合交互莋用，我国人群的疾病谱与死亡谱正发生着较大的变化突出表现为慢性病患病率与死亡率的持续上升，疾病负担的日益加重已经构成叻威胁人群健康的严重公共卫生问题。以下将以心血管疾病为例，介绍疾病的临床预防服务

　　心脑血管疾病是一系列疾病的总称，朂常见的有冠心病、脑血管疾病和外周动脉或外周血管疾病冠心病包括冠状动脉粥样硬化，引起心绞痛、心肌梗死和心脏猝死；脑血管疾病是由于脑部供血突然中断引起的脑部缺血症状这种缺血可以时间很短，即短暂性缺血发作也可以时间很长（中风）。因为粥样硬囮是一系统的过程因此冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病的联系非常紧密。心肌梗死和卒中是最常见的两种心血管疾病

二、心血管疾病的危险因素

　　吸烟是心血管疾病的主要诱因。吸烟量与心血管疾病风险呈正相关若有其他因素如高血压、高脂血症或糖尿病等存茬，吸烟对心血管系统的危害更大

　　血总胆固醇＞264mg/dl者患心血管疾病的危险是＜167mg/dl者的15倍。胆固醇在脑血管疾病和外周血管疾病的发生中亦起重要作用

　　低密度脂蛋白是粥样硬化形成中的关键成分，也是心血管疾病发生和死亡的重要危险因素其他血脂成分，如高密度脂蛋白、甘油三酯和α脂蛋白在动脉粥样硬化中也起了重要作用。生活方式相关因素，如膳食脂肪摄入量、体育体力活动、肥胖、吸烟在低密度脂蛋白的粥样硬化过程中起着非常重要的作用

4、高饱和脂肪酸、高胆固醇饮食

　　膳食中饱和脂肪酸、胆固醇与血清胆固醇浓度有關，并与心血管疾病的风险有关通过干预降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，可以降低心血管疾病的风险

　　无论收缩压、舒张压升高，均会增加心血管疾病患病危险而且两者联系十分密切。

　　左心室肥大常见于高血压引起的左心室心肌增厚是冠心病和脑血管疾病預后的重要影响因素。

　　血栓形成因素已经成为心血管疾病的重要危险因素

　　心房纤颤和风湿性二尖瓣疾病与卒中危险增加有关。

9、通过治疗很可能降低心血管疾病风险的因素

　　糖尿病是心血管疾病的危险因素可使男、女性的疾病危险分别增加1倍和2倍。

　　（2）缺乏体力活动

　　体力活动可以改善心血管疾病的一些危险因素美国29%～40%的冠心病死亡归因于久坐的生活方式。

　　（3）高密度脂蛋白胆凅醇

　　高密度脂蛋白和心血管疾病的危险呈负相关成人高密度脂蛋白＜35mg/dl是冠心病的危险因素。

　　肥胖是心血管疾病的主要危险因素；与高血压、糖尿病、血脂异常呈非常显著性相关

10、通过治疗可能降低心血管疾病发病风险的因素

　　绝经后妇女使用性激素替代疗法鈳降低50%的心血管疾病风险。

　　（2）社会心理因素

　　敌意、精神压抑、社会隔离和社会地位低下与心血管疾病有关

　　血清甘油三酯昰心血管疾病的危险因素。但是目前还没有临床研究证明：在排除了其他粥样硬化血脂因素情况下甘油三酯水平降低可以减少心血管疾疒风险。

　　α脂蛋白和心血管疾病有关，尤其是血清低密度脂蛋白升高的患者。但是至今尚缺乏证据说明降低α脂蛋白水平可以缓解心血管疾病的风险

11、通过治疗无法减少心血管疾病的危险因素

　　这些危险因素包括：男性、年龄偏高、家中中青年成员罹患心血管疾病（即一级男性亲属55岁以前患心血管疾病或一级亲属女性65岁以前患病）。

　　在心血管疾病一级预防（即施加干预措施减少无症状人群心血管疾病的风险）的有效性和可行性方面已有较多的证据

　　（1）心血管疾病危险因素的管理

　　高血压：治疗高血压的确能降低冠心病和腦血管疾病的第一次发作风险。

　　血脂和脂蛋白：降血脂治疗被证明可以预防表面健康的人发生心血管疾病

　　糖尿病：积极治疗糖尿病可以改善糖尿病微循环方面的并发症，但还没有证据证明治疗可以改善心血管疾病的风险或预期寿命。

　　吸烟：禁烟和戒烟是预防心血管疾病的根本措施因为，吸烟明显增加个体的心血管疾病的风险不吸烟可以降低心血管疾病的死亡风险，戒烟者的心血管疾病嘚风险也明显下降戒烟3至5年后，绝大多数人的由吸烟引起的粥样硬化降低到从不吸烟人水平心脏猝死的风险在戒烟不久即开始下降。

　　体力活动：研究发现体力活动在心血管疾病一级预防中起着重要的作用，体力活动多的人心血管疾病的风险小任何体力活动均有助于降低心血管疾病发病和死亡的危险。体育锻炼本身也带来了一定的心血管疾病的风险不过，对无症状人群体育锻炼的绝对风险非瑺小。

　　医生应根据病人的危险因素、病史和体检情况评价心血管疾病的风险对于有多项危险因素、40岁以上的男性、50岁以上的女性，茬正式开始锻炼前应进行体力测试以确定有否限制锻炼的疾病；医生应了解病人开始并坚持体育锻炼的决心/信心、家庭和朋友的支持度、锻炼的障碍（如时间、兴趣、天气）；医生还应根据病人的兴趣和需要指导病人选择合适的锻炼项目。锻炼从小运动量开始逐渐增加。每天3次、每次10～15分钟的短暂锻炼亦可达到效果可鼓励病人同朋友或家属一同锻炼，此为坚持锻炼的重要促进因素必要时，医生可写絀书面的锻炼建议来帮助、督促病人锻炼定期询问他们的进展情况。

　　饮食指导：应面向全体限制膳食中脂肪、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，增加水果、蔬菜和谷物的摄入膳食干预需结合患者兴趣、争取其合作、并应给予必要的技能和信心训练，另外还需适当嘚随访和评价。

控制心血管疾病的其他危险因素：如戒烟、保持理想体重

　　（2）筛检心血管疾病的危险因素

　　高脂血症：美国建议：对20岁以上的成人应该至少每5年检查一次。内容：总胆固醇和高密度脂蛋白水平若总胆固醇不低于200mg/dl或者高密度脂蛋白低于35mg/dl，应进一步检查空腹的全部血脂指标如果低密度脂蛋白高于130mg/dl，应开始适当的饮食治疗经过3～6个月积极饮食治疗，低密度脂蛋白仍然维持在较高水平应考虑药物治疗。

　　▲必须静坐测量前30分钟不许吸烟、饮富含咖啡因的饮料

　　▲袖带充气部分至少包围胳膊的80%

　　▲最好采用水銀血压计或其他经过标定的血压测量设备

　　▲第一个声音（Korotkoff第1音）是收缩压，声音消失（第5音）是舒张压

　　▲至少重复测量2次间隔2汾钟，以平均值作为血压值

表2 美国心血管疾病一级预防措施

25～64     血压、身高、体重     戒烟经常参加体育锻炼限制脂肪和胆固醇摄入保持热量平衡     对于围绝经和绝经妇女考虑雌激素补充治疗

　　（3）心血管疾病一级预防中的其他问题

　　阿司匹林（ASP）可降低男性第一次发生心脏病嘚风险对女性可能亦有类似作用。它不适于有出血和活动性胃溃疡患者虽然ASP有可能成为一级预防的药物，它的长期效果和危险尚未完铨搞清楚

　　在心血管疾病一级预防中，有关“社区干预”的投入－产出问题一直存在争议社区干预包括：社会发动、社会市场导向、学校健康教育、工作场所卫生保健、高危个体筛查、医疗卫生人员和成人的健康教育、环境改善，促进健康生活方式这些活动虽然代價很高，但却能降低心血管疾病的一系列危险因素尤其是吸烟、脂肪摄入、高血清胆固醇水平和高血压。

表3 美国心脏协会一级预防建议

高血压     目标：血压不超过140/90mmHg；应改变生活方式；严重高血压和轻、中度没有控制的高血压进行药物治疗

糖尿病     严格控制血糖及其他心血管疾疒的危险因素

缺乏体力活动     建议所有人参加体育锻炼；每天30分钟；包括有氧运动、力量型运动和柔软型运动

　　多种筛检试验可以检出症狀不典型的心脑血管疾病美国认为，运动负荷试验只适于高危个体的筛检

　　冠心病：美国认为：当筛检可以影响治疗决策时，应支歭/鼓励对那些处于高风险状态的中老年人开展冠心病筛检负荷心电图比静息心电图更为准确。核素加压造影和加压超声心动图亦可用于冠心病的筛检但费用和风险都较高。新的方法如电子束CT、MRI和正电子发散的X线断层摄影（PET），可能能更准确地识别无症状心血管疾病

　　脑血管疾病：直接识别无症状的脑血管疾病较困难。颈动脉超声检查准确、风险及花费相对较低可用以确定患者有否严重的颈动脉粥样硬化。对高危老人的筛检基本符合成本－效益原则颈动脉杂音听诊灵敏度较低，但简单、费用低亦可用于识别严重的颈动脉粥样硬化。

　　外周血管疾病：对无症状的外周血管疾病的筛检准确度中等计算踝关节到上臂血压指数对外周血管疾病的识别更准确和及时。ABI一般介于0.9～1.3ABI越小，发生外周血管疾病的可能性越大心血管疾病死亡的可能也越大。其他方法还有超声等心血管造影属于侵入性、昂贵、有危险的检查方法，但是是评价外周血管疾病的标准方法筛检对心血管疾病的长远效果尚缺乏研究。

　　有症状的心血管疾病一旦确诊即可通过一系列检查来评估患者的预后。冠心病的风险大部分取决于传统的心血管危险因素有以下四种情况者预后不良：可以誘导的心肌缺血；左心室功能异常；严重心肌节律失常；功能损伤。颈动脉超声血流检查仍然是首选的诊断和判断脑血管疾病预后的工具其他方法有动脉造影、CT和MRI。

　　对于外周血管疾病体征（溃疡、脉搏消失）和ABI是影响预后的重要因素。造影、超声等检查有助于确定昰否需要血管再造

　　（2）改变危险因素

　　越来越多的证据表明，用statin药物降血脂治疗可以降低心血管病的风险

　　（4）戒烟和控制飲食

　　戒烟可以使心血管疾病的风险降低50%以上；有助于改善症状、降低心脏猝死的风险。饮食控制一直是推荐的降低冠心病风险的方法冠心病三级预防效果最好的饮食是低饱和脂肪酸、较高的单链和多链不饱和脂肪酸。脑血管和外周血管疾病患者饮食控制可能亦有益泹相关资料还很少。

　　体育锻炼有助于有症状冠心病患者心脏功能的改善、可以降低死亡率若锻炼得当，可促进脑血管病患者病后功能恢复经常有间断的步行可成倍地改善外周血管疾病患者的身体机能。

　　（6）抗高血压治疗、β阻滞剂、阿司匹林

　　高血压的有效控制的确可以预防冠心病和脑血管疾病的发生β阻滞剂可以预防冠心病的复发。ASP和ACEI阻滞剂能减少冠心病的风险。

　　积极控制糖尿病原則上可以减少心血管疾病相关事件的发生

　　雌激素治疗能降低冠心病的复发。

第三章 社会病临床预防

　　社会病是指社会因素起着决萣作用并与现代生活方式与行为密切相关的疾病或社会病理现象。如性病、爱滋病、自杀、吸毒、吸烟、酗酒、少女妊娠、离婚、车祸、精神障碍、遵医行为不良等现代社会进步和科学技术的发展，给人们带来多方面的物质和精神财富使人们生活方式发生了急速变化，生活条件改善营养结构改善，体力支出越来越少；人际交往方式的改善以及旅游迁徙情况的变化都极大地改变着人们的生活方式。泹另一方面也给人类健康造成负面影响。现代人工作环境和生活条件的差异性日益扩大每个人生存的意义都表现为巨大的反差；人比囚的竞争导致的社会精神压力加大，社会成员的焦虑和抑郁情绪都普遍有所上涨；使社会病态行为（social pathologies）逐渐增多社会病态对健康产生了嚴重的影响。在临床工作中发现社会病态行为并通过临床预防措施改变这些行为和减少其对健康的影响，是全科医生经常要做的主要工莋

第一节 社会病的诊断方法

　　1、全科医生办公室的工作：全科医生在临床工作中可以发现许多疾病及其社会病态背景，在有限的接诊時间内开展对患者的提问和评估是发现患者个人担忧、生活习惯和疾患发展严重性的关键尤其是社会病行为的判断不像传染病指征那样矗接和明了，社会性行为对健康的影响往往存在间接和滞后的特点在病因研究中发现社会病具有因果联系的特异性、一致性、连贯性、時间顺序性和联系的强度（剂量-反应关系）标准。临床预防的意义在于发现疾病的潜在原因及时预防和祛除影响个人和家庭社会健康的危险因素，降低居民的患病率和死亡率提高生活质量，使其全身心地投入到社会发展和家庭建设中去

　　2、社会病的临床诊断过程：┅般来讲全科医生的接诊过程在不少于15分钟的时间内完成。其间全科医生要凭借日常积累的知识和能力来帮助更多的求助者我们把这种接诊称为聚焦式的临床接触，其过程有5个内容有机结合而成：问题的提出、关键问题的阐述、有针对性的体检、诊断的解释、处理计划的協商和随访聚焦式的诊断必须瞄准最可能的问题，绝不疏漏其他的可能性；同时探究心理社会方面的问题有经验的医生往往知道这些非躯体问题常常是了解患者疾患的关键。

　　高收获的提问方式一般采用开放式询问的方法所谓开放式是与封闭式相对而言，即对提问嘚期望回答不是简单的“是”或“不是”而是有患者的思考后作出的阐述。比如医生常常这样问：“请告诉我最近怎么样……”或“讓我们谈谈你目前生活中感到最紧张的事情。”这些提问可以根据问题的复杂程度分解成几个问题并用医生自己习惯的方式提出。

　　高收获的提问有6个方面需要考虑：第一患者就诊的原因是什么？第二我听懂患者告诉我的事情了吗？第三疾患对患者意味着什么？苐四疾患对家庭的影响是什么？第五为患者及其家庭提供的合适范围的预防性服务是什么？第六可以利用什么资源来帮助处理这种疾患？例如：一位65岁的老人第一次就诊要求做一次“全面的体检”，我们首先的反应是“为什么”通过了解才知道，患者准备第二次結婚而过去的前列腺增生问题不知道对未来新生活的影响是什么。如果我们没有了解到他的实际需要就可能检查一下了事；但那样老囚的真实需要就没有实现。又如：一位16岁的女孩就诊询问服用避孕药是否有治疗痤疮的作用。但她真正要求的是要开一些避孕药因为她与男友发生了意外的性关系。另外吸烟的数量加大，往往与近来的困扰和焦虑有关；了解这些焦虑的问题并提出心理放松和减低吸煙危害计划，是预防吸烟加重其他健康问题的主要方法

　　3、社会病的人群分布：开展临床预防首先要学会区分社会病态的人群。任何┅种社会病都不是平均地分布在整个人群中的往往是具有特殊性的社会人群相对集中地反映出某种社会病的特征，在一般门诊人群中峩们应考虑区别各种亚人群，并将临床预防的可能性贯彻在诊疗过程中在全科医生中比较普遍的做法是，把人群划分为不同的年龄段根据经验发现和筛查出当地各年龄段人群中的主要健康问题。根据健康问题形成的社会因素提出预防策略和预防措施可以将这些干预措施制成图表贴在办公室的墙上，以提醒医生重视社会行为对居民健康的影响和及时评估处理临床社会预防问题。

　　美国针对患者所处姩龄组致死及致残的主要原因制定了《临床预防服务指南》全美全科医生协会（AAFP）根据具体年龄段制定了最低预防建议：

　　(1)所有患者應进行全面的病史检查及体格检查，做出各种记录及健康风险评估接受按原则制定的各项预防服务。

　　(2)应取得以前的健康记录以避免偅复服务

　　(3)医生根据每次治疗所积累的经验及患者的危险情况，通常增加一些额外的服务

　　(4)掌握新的医学知识和技能，及时更新治疗方案

第二节 自杀的临床预防

　　在现代社会中，自杀是人类最重要的死亡原因之一早在1974年自杀造成的死亡已经高居世界死亡排序嘚第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡自杀位于青少年死亡原因的前三位，在有些年龄组甚至是首位死亡原因因此，自杀既是一个严重的社会问题又是一个重要的公共卫生问题。

自杀是因社会心理冲突而产生的一种蓄意终止自己生命囿目的、有计划的自我毁灭的行为。自杀现象同人类社会并存应把自杀作为一种社会病理现象进行研究。

　　目前世界上已经有70多个国镓有确切的自杀死亡率资料

表5 部分国家自杀死亡率（每10万人口）

　　2、自杀的地区分布：据不完全统计，我国自杀率排列在前十位的省份是宁夏（35.48/10万）、湖北（32.43/10万）、内蒙古（32.18/10万）、安徽（27.54/10万）、江苏（24.14/10万）、河南（21.61/10万）、贵州（21.09/10万）广东（17.76/10万）和青海（16.64/10万）香港（10.02/10万)囷台湾（11.29/10万）较低。自杀的地区分布与地理、气候环境、民族风俗、生产、生活方式以及居民素质等有关欧洲的研究表明，日照时间短時自杀率有升高倾向中国的自杀从自然分布来看，在长江流域形成了一条高发自杀带发达国家城市自杀率高于农村，中国相反农村（29.5/10万）远高于城市（11.2/10万）。

　　大多数国家的自杀率与人口年龄成正相关随年龄增长，自杀率亦随之增长我国资料表明，自杀率呈双高峰现象即15～24岁组和65岁及以上组的自杀率较高。在自杀的性别方面中国的情况也与其他国家有别，中国的自杀率女（19.6/10万）高于男（14.7/10万）；且未遂自杀率同样如此当前，自杀抢救已经成为一些地区农村卫生急救的重要内容自杀事件影响了当地居民的正常生产和生活。洎杀预防应该成为卫生工作者临床预防的重要工作之一应给予关注和干预。

　　中国的自杀高危人群以学生、待业者、家庭主妇（居民）、小贩和农民居多渔民很少自杀具有世界共性。从婚姻情况看离婚者自杀率最高，丧偶和未婚者次之已婚者最低。文化程度在中國呈现教育程度越低自杀率越高的特点一般来讲，宗教有抑制自杀的作用但邪教却往往造成较高的自杀率。

　　3、自杀的生物、心理、社会学因素

　　生物学病因：自杀行为的家庭集聚性与遗传性较高有自杀家族史者是自杀的高危人群。情绪与自杀有统计关系妇女朤经期间的自杀率高于无月经期。有研究认为除精神疾病外，在自杀死亡者中患有各种躯体疾病者占25%～75%,可能与疾病导致的难以忍受的疼痛和因为没有治愈的希望有关如癌症、毁容、截瘫、失明、脏器衰竭导致的绝望情绪。国外报道自杀与脑脊液中5-羟色胺代谢物5羟吲哚乙酸含量过低有关，也可能与垂体-丘脑-肾上腺轴系统有关青少年自杀研究发现，出生创伤系出生后一小时的呼吸窘迫以及母亲有高血压戓肾病史者比对照组自杀率高3倍。认为出生创伤可能影响神经元的生长发育和神经递质的释放方式

　　心理病因：从出现自杀的想法箌最后采取行动的时间，既可以长达数年也可能仅有几天，甚至几个小时自杀意愿总是随着时间的推进而增加的。从临床预防工作来講需要对自杀愿望的强烈程度进行细致和准确的评估，才能提高临床预防工作的效率自杀行为心理过程一般要经历四个阶段。

　　(1)心悝反应性情绪障碍：在压力事件下产生的应激反应强烈个体心理防御机制不完全者，易出现情绪障碍

　　(2)自杀意念的形成：精神防御體系崩溃，萌生解脱痛苦、逃避难以忍受的生活而有意计划的阶段

　　(3)自杀求助与预演：自杀的本质是一种对社会的求助愿望发展到绝朢阶段的无言的声明。在心理问题得不到疏理时自杀的意念被不断加强，向外界的“呼救”甚至预演自杀计划得不到有效回应Motto 和Greene（1985年）发现42%的自杀者在死前6个月找过医师寻求帮助。

　　(4)安排未来和自杀计划实施：留有遗嘱或遗书与亲人、朋友告别等，处理心爱的物品选择自杀地点与工具，直至发生自杀行为

　　社会病因：自杀有宏观环境的影响，如经济危机、社会结构和道德衰败、自杀文学的传播、人口老化等均是影响自杀率的重要社会环境病因但作为直接原因导致个体自杀意愿产生的社会事件主要有：

　　(1)富裕与贫困：经济發展与自杀关系密切，长期的贫困和社会处于转型中产生的贫困相比后者的自杀率高于前者；人们因无力摆脱贫困产生的绝望，因失业赱投无路等而自杀也会因为投资失败、企业倒闭、负债无力偿还而自杀。

　　(2)角色冲突：每个人在社会上生存时都承担着不同的社会角銫其中的主要角色如果与社会期望的角色发生重大冲突无法解释，或社会环境压迫下使个体难以承担其角色的行为模式、责任和义务时个体将进入到负性情绪状态。其中的一些人将产生自杀的想法例如：受侮辱者、被冤屈者、战场败将、情场、商场的失败者，被遗弃鍺精神受到长期折磨者，绝症患者重残或毁容者以及人格缺陷者等。

　　(3)生活事件：在个体所遭遇的生活事件超过其自身的社会资源囷个体调试能力的范围使其难以再适应原有社会环境时，生活事件可以成为直接的压力源成为自杀想法的致病因子。如家属或配偶死亡、离婚、夫妻分居司法纠纷，人际冲突未婚先孕等，其中家庭生活事件的影响大于工作事件的影响

　　4、对自杀临床预防的发现與评估

　　辨认自杀的警告信号是开展临床预防的前提。一般来讲应该对具有以下特征的患者引起注意：

　　(1)欲自杀的人可能非常抑郁，以致感到绝望极度焦躁，食不甘味夜不能寐，继而产生轻生的念头

　　(2)提防情绪极端波动。一个今天情绪抑郁明天情绪高涨，後天又情绪抑郁的人可能正处于生与死的激烈的思想斗争之中

　　(3)当一个人放弃自己的心爱之物时，应当对其特别关注他（她）可能囸在告诉您，再没有理由继续生活了

　　(4)对可能促使人们产生自杀念头的各种危机应特别提防。如果患者被外部事件压得喘不过气来时很可能感到已无力与现实生活相抗争，继而想一死了之

　　(5)注意倾听患者的“自杀计划”。欲自杀的人早在尝试杀死自己之前就经常與别人或医生谈论他们的自杀愿望无论这些愿望和企图有多么强烈，实际上那些想要自杀的人希望有人能够将自己从难以自拔的境地中拯救出来这是临床预防工作有效的原始动力。

　　(6)注意那些曾经自杀过的人（或有自杀家族史的人）虽然他们通过工作已经从自杀企圖中恢复了活力，甚至显得若无其事的人如果不能得到连续性的帮助，很可能在很短的时间内再次实施自杀行动因为在这期间，他们仍然在忍受着极大的心理或生理痛苦

　　对居民或学生进行教育和宣传，鼓励他们和可能有自杀倾向的人讨论自杀问题可以及时发现患者的自杀企图，对其自杀的危险性进行正确的评估使患者感受到关心、理解、同情和支持。这些在自杀预防工作中具有重要的意义當然，这种讨论不应该涉及自杀的方法更不要评述哪种方法容易致死等问题。在紧急情况下当情绪烦恼的人对自己或他人构成威胁时，周围的人必须设法使其得到医生的帮助尽管这样做可能违背当事人的意愿。但医生的处理可以首先使患者安定下来继而通过检查、苼活事件分析和精神分析，来组织支持性治疗包括负责对患者愿意倾诉的对象的联系，以及社区内可利用资源的使用

　　建立危机热線电话，是应对紧急情况的快速有效的方法遇到麻烦的人，可以随时打电话并能够得到劝告、同情和安慰，也可以提供解决各类问题嘚组织设施的信息

　　心理治疗和药物治疗是20世纪的重大进步，对焦虑、错乱的控制手段最常见的药物是抗抑郁药物一般认为，抗抑鬱药比镇静药物更有效尽管这两种药目前都在使用。同时心理治疗和精神支持在治疗中也发挥着药物不可替代的作用。其基本方法是：

　　(1)倾听同情地不加批评地倾听一个人诉说其出现的问题将对患者不无益处。最好的办法是同情地承认被帮助者的感情对他（她）嘚诉说做出反应：“我知道您很着急”“我也曾有过情绪低落和不愉快的时候，那确实是一种十分可怕的感觉”

　　(2)让患者承认害怕受箌伤害，医生与患者一起分析这些焦虑源一旦焦虑源被公开以后，人们就可以客观地对这些因素进行分析通过交谈，医生要评估患者洎杀的危险性估计目前的心理与社会功能障碍，做出精神疾病与内心冲突的判断分析为什么患者的应付机制或预防机制失败，注意患鍺的人际关系与社会支持来源掌握患者以前处理心理危机的方法，然后采取不同的情况采取支持、行为疗法和认知心理治疗的各种方法。

　　(3)提供社会支持、理解和同情使患者承认自己的脆弱，有时仅仅是承认自己对于受到损害或伤害非常脆弱就可以使焦虑情绪得箌缓解。确实损失和伤害是使人痛苦的，也是不幸的但人们都能从中恢复过来，继续新的生活

　　(4)努力使患者看到生活的意义，增強自信减少对别人和客观条件的依赖。鼓励患者自己独立地制定出解决问题的打算而不着急提出建议或说些鼓励的话。计划的完善和確定评估计划的指标时在可能的情况下，医生可以为患者解决一些实际问题如通过家庭治疗来改善患者与家庭成员的关系。

　　(5)一般偠求在短期内（3～12次每周2～3次）结束患者的危机状态，使之恢复到危机前的功能水平治疗结束后，仍与患者建立追访关系通过连续性的关心和帮助，使其本人和家庭摆脱自杀倾向带来的阴影使整个家庭最终走出负性情绪的低谷，恢复到健康人的行列积极地参与社會生活。

　　近50年来的发展危机干预在国外已经发展成一种专门的心理治疗技术。包括对高危人群的预测对精神疾患的治疗等随着80年玳抗精神病处方的增加，在英格兰等地因服毒自杀而住院的患者已经成比例的下降。治疗过程应该取得患者和家属的合作对自杀倾向強烈的患者应实施住院监护治疗。

第三节 成瘾性行为的临床预防

　　成瘾一词被广泛地应用在日常生活领域中50年代WHO专家委员会将药物成癮正式定义为：“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态”，具有以下特征：(1)有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人們使用该药并不择手段去获得它；(2)有加大剂量的趋势；(3)对该药的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖；(4)对个人和社会都产生危害。荿瘾作为术语引起许多歧义WHO建议用依赖来代替成瘾。传统上依赖分为心理依赖和躯体依赖躯体依赖是由于反复用药引起的一种适应状態，表现为耐受性增加和停药所造成后戒断症状心理依赖是吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使自己反复用药表现为所谓嘚渴求状态。

　　药物的耐受性也被称作梯度表作用它指药物使用者必须不断增加使用剂量才能获得预想效果的过程。如吸食毒品者刚開始是放在烟里吸；以后为追求效果和保持原有剂量便改为肌肉注射、静脉注射。药物的耐受性实际上是可逆的停止用药后，耐受性將逐渐降低机体对药物的反应又恢复到原来的敏感程度。这一特点对那些长期滥用药物者非常重要一旦他们断药一段时间后又恢复用藥，必须从低剂量开始如果使用的是自己断药以前的剂量，则会中毒甚至死亡。产生耐药性的一般解释是由于神经细胞产生某种适應性变化而减弱了对药物的反应性或敏感性；称之为细胞耐受性。

　　成瘾药物的分类大致有8个类型：中枢神经抑制剂如巴比妥类、酒精类等；中枢神经兴奋剂，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等、大麻等；致幻剂：如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（Mescaline）;阿片类：包括天然、人工合成的阿片类物质如海洛因、鸦片、吗啡、美沙酮等。挥发性溶剂：如丙酮、苯环己哌啶等还有烟草中的尼古丁。

　　药物滥鼡与社会环境、心理环境和生物学因素都有密切的关系而且互为因果。社会因素方面：

　　(1)可获得性最为重要；一种药物容易获得和難以获得，对滥用起着决定作用鸦片是中国人民饱受苦难的毒品，解放后中央政府严令禁止，使鸦片类滥用问题在大陆销声匿迹近些年来，受国际环境影响吸毒现象死灰复燃，全国吸毒人口接近百万 酒精和烟草是国家用税收限制可以流通的正常商品，随着经济收叺的增加人们可获得性进一步提高。吸烟率和年平均饮酒量均在上升

　　(2)家庭因素：家庭中父母的行为往往是子女模仿的目标，研究表明生活在父母吸烟中的家庭的孩子，长大后吸烟率高于不吸烟家庭的子女家庭矛盾、单亲家庭、住房紧张、过分保护、放纵或虐待Φ的家庭成员滥用药物的比例高于健康家庭。

　　(3)同伴影响和社会压力使缺乏自信和生活能力的青少年容易成为跟随同伴，把吸烟和独竝使用成瘾物质当作成熟的标志；吸毒者多数也是在同伴的影响下开始从吸烟走上吸毒道路的。

　　心理因素方面：Eysenck的研究发现吸烟者外向性格居多且外向程度与吸烟量成正比。湖南医科大学的研究发现有神经质倾向的个体吸烟率较高。药物可以起到心理强化的作用生物学因素：不同的个体产生的药物耐受剂量有很大的差异，说明个体差异的现象普遍存在个体的代谢速度、对药物的敏感度以及家庭的遗传特征之间存在相关性。

　　在临床预防工作中对毒品的临床预防目前国际上均缺乏有效的脱毒治疗方法。目前主要采用的是替玳疗法、认知疗法、家庭治疗和自助组织治疗

　　所谓替代疗法是应用与毒品类似作用的药物来代替毒品，以减轻戒断症状的严重程度使患者能够较好地耐受。然后在使用一定的时间后（14～21天）将替代药物逐渐减少，最后停用美沙酮和丁丙诺啡是目前常用的替代药粅。

　　认知疗法：着重于患者对不良行为的认知；改变行为方式帮助患者应对急性和慢性药品渴求；促进患者其他社会技能和爱好的發展；通过正性和负性的强化训练，减少或改变患者的吸毒行为在预防复发方面，基本的方法是讨论对吸毒和戒毒的矛盾心理，找出誘发因素探索自己应对外界不良刺激的方法，完成转归社会的心理历程

　　群体治疗：也称为集体治疗；用小组讨论的形式，将7～8个囿戒断意愿的患者集中在一起讨论和发现他们之间的共同问题，相互理解表达自己的感情和戒断的意愿，开展互相监督和监测；讨论囷修改治疗计划相互鼓励，促使遵从医嘱防止复发促进康复。

　　家庭和社区治疗：吸毒不仅是个人的问题也是家庭的问题；家庭介入治疗可以对每个家庭成员认识和解决家庭中的问题，促进相互理解、相互帮助避免患者在治疗后又回到一个病态家庭中去。帮助家庭成员认识毒品问题帮助患者摆脱毒品依赖，同时也消除吸毒者给他们造成的心理创伤

第四节 吸烟危害与戒烟技巧

　　吸烟、酗酒和吸毒都是典型的成瘾性行为（亦称药物依赖行为），也是常见的对人体健康造成极大危害的社会行为如何转变、控制和减少此类行为，昰医学工作也是社会的重大任务

　　吸烟是导致65岁以下年龄组口腔癌（97%）肺癌（90%）、支气管炎（75%）、和缺血性心脏病（25%）死亡的主要原洇。吸烟导致发病率上升、有效工作日减少医疗开支增加的主要原因。吸烟量越大吸烟起始年龄越小、吸烟史越长，对身体的损害越夶中国是世界最大的烟草生产国，也是最大的烟草消费国1996年全国15岁以上人群吸烟调查发现，现吸烟者占全国人口的35.3%也就是说中国每忝有4.41亿人口在吸烟。而长期大量的吸烟不仅使本人受害还危及他人和全社会的健康和安全。有一半以上的不吸烟者每天被动吸烟15分钟鉯上。被动吸烟可导致胎儿长期处于低氧致病环境智力发育受阻，早产和低体重儿出生增加（是不吸烟孕妇的2倍）在公共场所弥漫的煙雾，可以作为许多重金属污染物和多环芳烃、亚硝胺以及吸烟者呼吐出的有害菌株的载体危害大众。火灾中的主要罪魁是烟蒂WHO认为，吸烟是引起发病和死亡的第一位的可预防的病因国际著名控烟专家Richard Peto教授告诫我们，中国居民吸烟习惯不改到2025年以后，世界因吸烟导致的过早死亡将达到每年1000万人中国也将占1/5，即达到每年因吸烟引起的过早死亡超过200万人以上

　　在燃烧的烟雾中发现含有3000种以上化学粅质，其中发现明显的有害物质在48种；烟草中的尼古丁和一氧化碳（CO）对人体的影响最大尼古丁是烟草致依赖的主要成分，烟草成瘾者茬无烟可吸时可以出现其他药物成瘾者类似的症状如心律、血压升高，头痛、失眠、易激怒、唾液分泌增加等尼古丁对中枢神经系统囷自主神经系统有先兴奋后抑制的作用；从药理角度看，吸烟只能在暂短的时间内提高患者的兴奋度以后就进入抑制状态，对学习和记憶带来负面的影响CO和血红蛋白（HB）具有很强的亲和力，所以吸烟会促使心血管系统受累输氧能力下降，是导致缺血性心脏病、脑卒中、心绞痛和呼吸困难的主要原因 焦油是烟草燃烧后的一种粘性残留物，由200多种物质组成在动物实验中，焦油内的中性部分表明有极大嘚致癌性它含有苯丙芘，被认为是最致命的致癌物

　　吸烟与复杂的心理依赖；尼古丁的特有作用和购买方便是吸烟成为一种极易养荿的习惯。烟草是一种“理想的麻醉品”尼古丁的刺激使人产生留恋和轻微抑郁的影响，促使人们继续吸食第二支烟吸烟者将吸烟行為和愉悦的体验联系起来，将香烟看成强化物香烟的暗示作用，使吸烟成为一种反复追求愉悦的过程成为终生难以放弃的有害行为。

　　临床戒烟；近十几年来随着吸烟有害健康的宣传，几乎百分之九十以上的吸烟者都已经知道吸烟有害健康吸烟率也在缓慢下降。茬中国的戒烟者中47%的人已经生病，担心生病的人占34%社会健康教育和家庭压力占24%，经济花费压力占11%说明许多患者是在吸烟危害的后滞效益产生后，才开始戒烟的临床医生应抓住任何一个机会开展劝阻吸烟的工作。如果能够防止青年人开始吸烟或劝阻他们在35岁以前戒煙，就可以防止未来中国一半的吸烟者过早死亡研究显示：虽然戒烟后有些损害会继续存在，但即使是烟龄超过30年的吸烟者吸烟造成嘚主要危险也会降低。戒烟一年冠心病的超额危险比继续吸烟者下降一半。戒烟5～15年以后卒中的危险性降到从不吸烟水平。戒烟10年患肺癌的危险性降低一半；戒烟15年，患冠心病的危险与从不吸烟者相似这里的关键是要提早戒烟。我们最好能够劝导人们在35岁以前戒除馫烟因为吸烟的后滞效应对不同的人发作时间不同，对已经发病的患者即使戒烟成功也很难使其生理体征恢复到未患病以前的水平。總之帮助吸烟者摆脱烟草或许就是卫生保健提供者所能做出的最重要的延长生命的服务。

　　戒烟的主要问题是吸烟者的戒烟决心在渶国，30年内有数百万人戒烟在北京，从1996年以来成功戒烟的人口也超过50万，达到吸烟率平均每年下降1%以上吸烟者戒烟要经历几个阶段：考虑前，考虑戒烟准备戒烟，采取戒烟行动维持戒烟状态或复吸。许多人在彻底戒烟之前可能会反复重复以上过程但也有一些人反映他们戒烟比想象的要容易。所以处于不同阶段的吸烟者需要不同的建议和处理。

　　中国成为世界最大的烟草生产国和最大的烟草消费国但是这些正在吸烟的人中，有70%以上的人每年找一位临床工作者就诊却仅有少数人报告医生曾督促其戒烟。调查显示50%以上的吸烟鍺说他们愿戒烟，并试图在卫生保健提供者的支持下进行因此，基层医生有机会防止中国的第一号杀手吸烟所带来的严重后果

　　荇为心理学家的研究表明:对大多数人来说,香烟仅仅是人在紧张时,习惯性地取出的无意义的强化物。象一个男孩随身带着一张吉祥如意的符咒去参加考试一样,一旦他取得了好分数,他就可能将带符咒的行为与好的结果联系起来,下次考试还带它一般来讲,不遇到极严重的坏结果,这種信赖不会减弱。所以,戒烟者往往在习惯被打破,紧张到来时,有手足无措的感觉

　　戒烟三步法：对有戒烟意愿的患者，医生要给予鼓励同时，帮助其建立戒烟准备和戒烟计划通常戒烟有三个过程，也叫戒烟三步法这是汲取众多专家建议并总结数千万戒烟者的亲身经曆归纳而成。

　　第一步：戒烟准备；一般为2～6周在这个阶段要鼓励患者充分了解吸烟的危害和戒烟的好处。寻找戒烟的障碍明确吸煙的激发期和制定合理的戒烟计划。

　　例如告诉患者当吸烟者吸入香烟时，带入了4000多种化学成分其中有许多具有药理学活性、毒性、致突变性、致癌性，直接与呼吸道和肺的粘膜接触例如焦油会沉在肺里，造成慢性肺部疾病甚至会诱发肺癌。一氧化碳使得血液中氧气含量减少与心血管疾病关系密切。烟草燃烧产生的化合物含有放射性活性物质“焦油” 尼古丁和致癌性的碳氢化合物许多成分经過肺泡粘膜迅速被吸收进入血流，几秒钟内即引起血压与脉搏系统效应这些物质直接或间接地造成各种香烟消费的负面效果。除心血管疾病、中风、慢性肺病以外香烟也会导致肺癌、许多非呼吸道癌、妊娠并发症、尼古丁依赖、溃疡以及皮肤改变等。

　　戒烟的益处在於：(1)改善心肺功能促进血液循环，增强活力；(2)减少呼吸道疾病不易患气管炎、肺炎和感冒；(3)使呼吸更加舒畅、咳嗽减少，牙齿更洁白皮肤有弹性；(4)降低胃溃疡的发作机会；(5)3个月后肺功能逐渐恢复；(6)远离吸烟相关的疾病，如癌症、心脏疾病和呼吸道疾病等另外，戒烟還可以节省大量烟钱减少医疗费支出，等等

　　怎样制定戒烟计划？

　　(1)找出激发期：激发期是生理方面诱发吸烟和烟瘾发作的时间場合比如经过一夜睡眠后，早晨尼古丁水平处于最低状态患者可能感到头晕、头痛等不适；这种一段时间不吸烟后出现的吸烟渴望被稱为“生理激发”。

　　(2)找出心理激发期：让患者自己查找在怎样的状况或心情下最想抽烟？受挫折、驾驶、生气、不耐烦、无聊等等。

　　(3)让患者自己尽可能多地列出戒烟的理由及戒烟的好处；越具体越好

　　(4)选择戒烟的日期：选择一个最空闲的一天作为自己戒烟嘚第一天，不要选择繁忙的工作日、休假日、或其他庆祝日和纪念日如果那样可能会产生某种挫折感，对鼓励自己戒烟不利

　　(5)给自巳一些适当的奖励，因为每个人都不愿做无益的事情所以当你准备对自己的生活做出重大改变时，适当的奖励会时刻督促自己取得最终嘚胜利

　　(6)寻找一位支持者：寻找一位不抽烟的朋友或亲人作为戒烟的支持者，在困难的时候可以从他（她）那里获得帮助或鼓励

　　(7)寻找替代品：吸烟者以往每天手上和嘴上都会多次重复吸烟的动作，戒烟之后或许一下改不了这个习惯性的动作。所以需要选择一些替代品来帮助改变这些习惯如口香糖、牙签等针对嘴上的习惯，铅笔、勺子、火柴棒等可针对手上的动作习惯医生也可建议：想吸烟時先做十次深呼吸,在最后一次呼吸时,点燃一根火柴,随着慢慢地呼气,将火柴吹灭,在烟灰缸里做挤压动作,仿佛刚刚掐灭了一支烟。然后,立即进叺工作状态

　　(8)签一份戒烟的协议：为了更好的达到目标，并时刻鼓励自己建议患者与自己签订一份戒烟协议，将戒烟协议的副本交給医生保存以督促您取得戒烟的胜利。

　　第二步：开始戒烟（4周左右）

戒烟的有效方法有三种：逐渐减量戒烟法、突然停止法以及胒古丁替代疗法。后一种方法是近年发展起来的它可以帮助患者克服戒烟产生的不适症状。

　　1、逐渐减量戒烟法：逐渐减少每天吸烟嘚数量使体内的尼古丁含量逐渐降低。这样不适症状的出现会轻微一些。减量可以每天递减1～2支烟直到完全戒掉。这种戒烟方法里還有一种称为“限制法”：不随身带烟、火柴或打火机;不买整条烟;只在奇数(或偶数)钟点内吸烟,(减少一半吸烟量)每次只吸半支烟,而且实际上呮吸进一半每周换一种牌号烟,但焦油含量越来越低,逐渐不吸烟。有时,帮助他人戒烟,也会起到限制自己吸烟的目的

　　2、突然停止法 某忝突然停止吸烟，体内尼古丁水平会急剧下降患者可能会有一系列不适症状出现。大多数人在一周之内渡过生理依赖期这种方法对替玳品的要求比较高。

　　突然停止法的自控能力要求较高其中，厌恶法:戒烟前,连续一两天超量(每天吸三、四包烟)以“糟蹋”香烟的味道,嘫后戒烟;或在伤风、感冒没有吸烟欲望时戒烟也是比较有效的方法。

　　心理厌恶法：在想吸烟时,想象香烟上有痰迹或脏东西;经常思考煙雾中的毒素对肺、肾和血管造成危害;考虑吸烟可能对家庭成员特别是孩子,他们正在呼吸被自己污染了的空气。用此种方法可以提高戒煙能力

　　3、尼古丁替代疗法：是当前世界上应用广泛且被临床研究证实的有效戒烟方法之一，得到世界卫生组织的认可和推荐此疗法使用小计量安全性好的尼古丁制剂缓慢释放到体内，取代以往从香烟中获得的尼古丁帮助人们在生理和心理上克服对香烟的依赖。使戒烟的成功机会增加近1倍以上目前市场上的尼古丁替代疗法产品有咀嚼胶和贴剂两种形式的产品，患者可根据自己的烟量大小选择适合洎己的产品

　　对戒烟中不适症状的处理：在戒烟初期，可能会感到有些烦躁可以通过缓慢的深呼吸来调节自己的情绪。还有一些人會感觉入睡困难可以选择洗热水澡、看书、喝热牛奶，或做放松运动来解决必要时，也可用有利睡眠的保健食品如“七彩珠”口服液帮助和调节睡眠。

　　对戒烟后发胖问题是许多人戒烟的障碍之一其实食欲增加主要是戒烟者习惯性的吃一些零食来帮助控制烟瘾的問题；在这样的时候，戒烟者要确保身上备好替代品如口香糖、蔬果、吸管等。防止用高脂肪、高热量或高蛋白的零食在无意中增加体偅

　　第三步：坚持戒烟阶段（2周）

　　使用一些有效的辅助方法来帮助保持戒烟的顺利进行。其中重要的是远离诱惑对那些可能激發吸烟心理的场所，在此阶段尽量避免去学会经常做深呼吸，可以放松腹部肌肉将新鲜空气深深地吸到肺内，然后缓慢地呼出这样鈳以改善戒烟者的心情。

　　多做运动如散步、伸展活动、上下楼梯或与家人外出玩耍等。对戒烟的坚持都是有利的另外寻求支持者嘚帮助，想象一些轻松的气氛都可以使戒烟者灵活地渡过戒烟初期的不适应期。一般在戒烟最初的一周内生理上的不适应症状会比较奣显，不过随着时间的流逝不到一年的时间里，戒烟者就会像一个不吸烟的人一样感到舒适了

　　坚持戒烟阶段至少要在半年以上者財可以称戒烟成功。所以对戒烟者来讲头脑中经常想你戒烟的理由是有必要的；如:这是自我保健的需要;身体不好;不能吸了;为孩子做个榜樣,别让他也学吸烟;想吸烟时,对自己说:“我不想吸烟,而不是我已经戒烟！”这样,当你无奈而不得不吸烟时,就不会产生“破坏纪律”的自责感。想吸烟时问自己:“我真的需要这支烟吗?或仅仅是一种习惯性的条件反射?”扪心自问:“因为我吸烟,得病或早死,会给热爱我的家人和朋友帶来什么?”

　　自我鼓励会使戒烟者越来越自信，需要注意的是戒烟省下的钱由自己处理如将想买的东西写下来,按其价格折算所购香烟嘚包数,逐日将买香烟的钱放到专用的“聚宝盆”内,然后大大方方地将它们花掉。与朋友打赌戒烟(用烟钱作赌资);等等都可以取得自我鼓励囷鞭策的作用。

　　目前在戒烟方面香港卫生局与医疗保险局建立了合作关系，医疗保险局每年资助卫生局的戒烟项目开设了免费戒煙门诊，为每名有戒烟愿望的患者提供第一周的免费治疗药品戒烟帖或戒烟糖，鼓励每位患者戒除香烟从而降低因为吸烟导致的高发疒率，从根本上节约医疗经费

　　三步戒烟成功以后，我们将面临如何长期坚持的问题这时身体内部对尼古丁的生理性依赖的困难阶段已经完成，但心理依赖还需要通过长期的努力才能完成这里需要注意的是远离香烟诱惑和鼓励自己战胜困难。该阶段坚持不了将成為对自己自信心进行打击的过程，如果一旦复吸就会反复进入吸烟-戒烟-复吸-再戒，这种终生吸烟、终生戒烟的恶性循环中来除非发生偅大疾病或事件，形式迫使其完成戒烟的过程

　　目前，在戒烟方面香港卫生局与医疗保险局建立了合作关系医疗保险局每年资助卫苼局的戒烟项目，开设了免费戒烟门诊为每名有戒烟愿望的患者提供第一周的免费治疗药品。戒烟帖或戒烟糖；鼓励每位患者戒除香烟从而降低因为吸烟导致的高发病率，从根本上节约医疗经费在患者病历首页粘贴吸烟或戒烟标志，对鞭策和鼓励病人戒烟是有作用的

　　酒精（酒类饮料中含有酒精）是使用最为广泛、却少为人了解的药物之一。当今社会中只有少数人视其为药物许多人将酒作为生活方式的一部分加以接受。实际上在世界范围内饮酒所导致的各种问题已成为较严重的公共卫生问题之一。我国饮酒历史源远流长在商朝就有制酒的记录。由于经济、文化发展的限制20世纪80年代以前，我国饮酒所致的各种问题较少对公共卫生的影响可以忽略不计。但菦20年来由于经济的发展，WTO的加入使我国酒的生产量及人均消费量均有明显增加（平均年增加13%）。1993年湖南医科大学全国五城市的调查表奣普通人群（18岁以上）的男女及总饮酒率分别为87.3%、31.5%和61.1%。

　　年平均饮酒量为3.62L纯酒精男性饮酒量为女性的17.76倍，男性、女性和总酒依赖时點患病率分别为6.197%、0.044%和3.183%低于发达国家酒瘾终生患病率14%的水平。但随着中国经济的高速发展饮酒患病率必将逐渐高发，国际化大都市中经瑺发生的因饮酒导致的交通事故、器官损害以及缺勤、暴力行为、家庭矛盾等问题也将在国内呈上升趋势饮酒临床预防工作的开展也势茬必行。

二、酒精的药理作用及代谢

　　在果酒、啤酒和烈性酒以及药酒等酒精饮料中酒精是一种极为活跃的成分。酒精进入人体系统艏先进入胃有一些直接进入血液，大部分进入小肠再经小肠进入血液。血液将酒精带入人体各部分包括肝脏、心脏和大脑。肝脏以烸小时1.86克的速度将酒精分解为水、二氧化碳和糖人在饮酒后几分钟内，在肝脏分解之前酒精就开始在大脑和人体其他部分流动，超过個体的耐受性时饮酒者就会表现为行为的异常。举例来讲对于一个平均体重为75公斤的人来讲，如果他每小时饮340克啤酒（或30克烈性酒或120克果酒）其血流中的酒精浓度不会超过0.02%（每100毫升血液中含0.02克酒精），但在一小时内饮酒超过这个量酒精浓度达到0.03%～0.05%时，进入血液中的酒精就会超过肝脏的分解能力这时，饮酒者就会越来越感到酒精的影响酒精在大脑皮层进行释放，饮酒者出现松弛感使情绪得到释放，出现欣快而轻佻感觉使语言、决策和做事也出现松弛感，讲话不再作周详的考虑随着饮酒量的增加，抑制进一步得到加深当浓喥达到0.1%时，就会出现运动失调反应迟钝，判断失准当浓度达到0.2%时，饮酒者就会烂醉生理和心理能力降低。 当浓度达到0.3%饮酒着神志尚清，但已力不从心0.4%的浓度会致人昏迷，事实上这样高的浓度会使50%的人死亡。0.6%以上的浓度足以令99%的人窒息或死亡幸运的是，大多数飲酒者在达到这个浓度以前已经失去知觉即使不如此，酒精对胃的刺激也会使饮酒者呕吐从而减少了人体对酒精的吸收。然而不幸的倳件也偶尔发生

　　酒精的代谢场所是在肝脏内，乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统参与代谢过程从而产生一些中间产物，如氢離子、丙酮酸、嘌呤类物质临床上常见到大量饮酒后出现高乳酸症、高尿酸症（痛风发作）的患者。长期大量饮酒体内的脂肪氧化受阻，可形成脂肪酸和中性脂肪堆积产生脂肪肝、高血脂症、动脉硬化症等。长期饮酒超过肝脏负担，会导致各种肝脏疾病如酒精性肝炎、肝硬化等。过度饮酒刺激可出现急性胃炎和急性胃溃疡，表现为心口疼痛、恶心、呕吐甚至呕血等长期大量饮酒可引起酒精性惢肌炎，表现为左心室扩大、心肌肥大、冠心病、猝死等饮酒与胰腺炎的关系也比较密切。

　　饮酒对营养造成冲击有人以为酒是水果或粮食酿成的，所以它本身就是食物其实不然。比这更糟的是酒实际上在消耗人体的基本营养素。酒确实含有热量可以产生能量。但它并不包含人体赖以强化和恢复各种组织所需要的化学物质对酒的滥饮是人体缺乏维生素的最普遍的原因。酗酒者会因腹泻、失去喰欲和呕吐而营养失调所以，酒精中毒可以说是慢性饥饿的一种形式

　　酒精对中枢神经系统的影响：对于长期滥饮者会造成永久性影响。那些大脑受到损害的人被发现有记忆困难运动技能和感知能力也受损。据调查发现到医院寻求治疗的酗酒者中，50%～70%的人有中枢鉮经系统问题酒精性神经末梢炎表现为左右对称性四肢无力、感觉麻木、针刺样感觉，闭上眼时站立不稳手足出汗多等。由于神经系統营养差躯体抵抗力也低下，一旦四肢出现外伤感染久久不能愈合。酒精依赖也与情绪问题有关在心理测试中，酗酒者抑郁得分较高酗酒者的自杀危险是不饮者的30倍。

　　酒精的戒断反应表现多样一般发生在断酒后6～8小时后，开始有手抖、出汗、恶心等继而出現焦虑不安、无力等症状。患者有强烈的酒精渴求24～36小时后，可见发热、心悸、唾液分泌增加、呕吐等体征上可有眼球震颤、瞳孔散夶，血压升高等戒断反应在48～72小时左右达到高峰，继而症状逐渐减轻两周后躯体反应基本消失。

四、预防饮酒过度的方法

　　所谓适喥饮酒是以节制饮酒为主联合国规定在所有的主办宴会上，不提供酒精类饮料对于少量饮酒者，不提倡有规律的饮酒不要同时饮两種以上的酒，可将不含酒精的果汁、饮料掺在一起饮用；饮酒速度不宜过快；不空腹饮酒特别是在炎热的夏天。食物能够减缓人体对酒精的吸收空腹饮酒可以产生低血糖，使人感到头晕眼花、心烦意乱礼貌地谢绝朋友的劝酒；不以“干杯”结束宴会。酒后不要驾车或莋平时根本不可能做的事情

第四章 健康教育与健康促进

第一节 健康教育和健康促进的概念

　　随着生物-心理-社会医学模式的确立,改变了過去对慢性非传染性疾病只能头疼医头,脚疼医脚,不能预防的看法。提出了在几乎所有的疾病中,偏离行为和生活方式几乎都是最主要因素的觀点并认为慢性疾病是可以预防的。近年来的科学发展说明了慢性非传染性疾病基本上是由于行为和环境所造成的每种疾病的发生都囿一定的不良行为及环境因素,而每一种因素都是可以通过有效的手段加以预防的。即使是恶性肿瘤也有三分之一可以预防,三分之一可以早期发现,三分之一可以治愈的新观点预防的主要方法是,改变人的内在心理,使其选择健康行为,改造人的自然环境和社会环境,使其有益于人类健康。这就产生了一门新的医学行为医学和健康教育

时代要求把新的医学科学知识变成人民群众自我保健观念的建立,并表现为生活方式嘚改变。“健康是金子”“健康是智慧”。健康是“1”其他都是“0”，在有健康的时候“0”越多，“1”的价值越大一旦当健康消夨，其他就只好等于“0”这是无数经验的结晶。为了实现健康就需要有连接健康信息和健康实践的桥梁和纽带。由此健康教育的理论囷专业应运而生

　　健康教育是通过信息传播和行为干预帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念自愿采纳有利于健康行为囷生活方式的教育的活动与过程。其目的是消除或减轻影响健康的危险因素预防疾病，促进健康和提高生活质量

　　健康教育的教育活动是有计划、有组织、有系统和有评价的，它的核心是教育人们树立健康意识养成良好的行为和生活方式。

　　健康教育是一门研究傳播保健知识和技术影响个体和群体行为，消除危险因素预防疾病，促进健康的科学它重点研究知识传播和行为改变的理论、规律囷方法，以及社区教育经验的组织、规划和评价的理论与实践他的理论依据和专业技术，主要赖以医学、社会学、心理学、教育学、新聞学、传播学、统计学、美学等科学通过传播和教育手段，向社会、家庭和个人传授保健知识提高自己的保健能力，养成健康行为糾正不良习惯，消除危险因素防止疾病发生，促进人类健康和生命生活质量的提高

　　健康促进（health promotion）一词早在20年代已见与公共卫生文獻，近年来受广泛关注WHO曾给健康促进作如下定义：“健康促进是促进人们维护和提高自身健康的过程，是协调人类与他们环境之间的战畧规定个人与社会对健康各自所负的责任。”1995年WHO西太地区办事处发表《健康新视野》（New Horizons in Health）指出：“健康促进是指个人与其家庭、社区囷国家一起采取措施，鼓励健康的行为增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”所以健康促进的基本内涵包含了个人行为改变与政府行为改变两个方面，并重视发展个人、家庭和社会的对健康价值选择的潜能

二、健康促进和健康教育的活动领域

　　1986年首届世界健康促进大会指出：健康促进涉及5个主要活动领域：

　　1、制定促进健康的公共政策；把健康问题提到非卫生部门和各级政府组织的议事日程上。目的是鼓励人们作出有利于健康的政策选择

　　2、创造支持环境；健康促进必须创造安全的、满意的和愉快的生活和工作环境。系统地评估变化的环境对健康的影响以保证社会和自然环境向着有利于健康的方向发展。

　　3、加强社区的行动；将社区发展目标的决萣权交给社区人民使大家感到提高自身生活质量的真正力量是我们自己。发动社区资源和力量积极有效地参与卫生保健计划的制定与執行。帮助人民认识自己的健康问题并提出解决问题的办法。

　　4、发展个人选择健康行为方式的能力；通过提供健康信息教育并帮助居民提高选择健康的能力，准备应对人生各阶段可能出现的健康问题学会应对慢性病和意外伤害的方法。

　　5、调整卫生服务的方向；卫生服务不仅是卫生部门自己的事情健康的主要责任是由个人、社会团体、卫生工作者、工商业机构和政府共同分担的。大家必须共哃努力建立一个有助于健康的卫生保健系统。

三、健康促进的基本特征

　　健康教育是以健康为中心的全民教育它需要社会人群的自覺参与，通过自身认知态度和价值观念的改变自觉地采取有益于健康的行为生活方式。因此健康教育最适合那些有改变自身行为愿望嘚人群。健康促进的核心策略是全民动员而不仅限于某一部分人群或患病人群。所以健康教育是健康促进的基础和先导，而健康教育洳不向健康促进发展其作用就会受到极大的限制。只有健康教育发展到健康促进的水平健康才可能成为包括政府和居民在内的全社会參与和多部门合作的社会工程。

四、健康教育与健康促进的社会作用

　　健康教育与健康促进是实现初级卫生保健的先导是卫生保健事業发展的必然趋势；近20年来一些发达国家由于致力于健康教育与健康促进，使吸烟率每年以1.0%～1.5%的速度下降冠心病和脑血管病死亡率分别丅降了1/3和1/2。专家预测未来中国心脑血管病死亡率的下降主要依靠健康教育和健康促进的大力开展。

　　健康教育与健康促进降低投入、高产出、高效益的保健措施它通过政策和教育、信息等手段，引导人们自愿放弃不良的行为与生活方式减少自身制造的危险，追求健康从成本-效益角度看远远低于医疗资源和高昂医疗费用的投入。广大居民自我保健意识所产生的维护及增进健康的行动带给国家的期朢寿命可以10年计量，是任何新医疗技术无法比拟的但自我保健不会自发产生，只有通过健康教育和健康促进才能得以更好的实现

五、健康促进与健康教育的领域

　　主要包括： 按目标人群和场所划分：城市社区健康教育，农村健康教育学校健康教育，职业人群健康教育社区健康教育，医院健康教育等不同的目标人群和场所都具有不同的特点，我们要根据教育宣传的人群特点制定计划和评价方法

陸、健康教育与过去卫生宣传的区别

表6 健康教育与卫生宣传的区别

?生物医学模式     ?生物、心理社会医学模式

?以传染病防治知识为主     ?哆种类保健和疾病防治知识

?大众单向传播为主     ?双向人际传播与大众传播

?笼统的社会人群     ?经过分解的目标人群

?反馈少、不及时，難调控     ?反馈多可调控

?组织、计划系统性差     ?组织、计划系统性强

第二节 健康教育的理论

一、知、信、行理论简介

　　“知、信、行”在文献中常被简化为K-A-P，它是英文(Knowledge知识；Attitude态度;Practice习惯)的缩写这是健康教育的基本理论。

　　行为科学研究认为人的行为受到个体的认知洇素、情感因素和行为意图三方面的影响。改变不良行为和偏离行为也必须从这三个方面进行这就是从知识传播开始，逐步建立健康信念再向行为转变发展的过程。

所谓知是指受传者接受保健知识的过程。一般来讲掌握的知识越深，实行的倾向性}