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ALS的诊断标准主要依靠临床表现及肌电图等辅助检查结果同时，因ALS为一类神经系统变性疾病其诊断尚需除外其他可能引起类似ALS临床表现的疾病。

目前世界公认的ALS诊断標准是修订的El Escorial标准，该标准于1994年由世界神经病学联盟出于研究和临床试验目的而提出的在认识到实验室检查的重要性之后，上述诊断标准于1998年被修订并提出了Airlie House诊断标准。2001年中华医学会神经病学分会参照世界神经病学联盟的诊断标准提出了我国肌萎缩侧索硬化的诊断标准（草案）。内容包括：

1、必须有下列神经症状和体征：

（1）下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常肌肉的肌电图异常）；

（2）上运动神经元病损的体征；

2、根据上述3个特征，可作以下3个程度的诊断：

（1）确诊（definite）ALS：全身4个区域（球部、颈、胸、腰骶神经支配区）的肌群中3个区域有上下运动神经元病损的症状和体征；

（2）拟诊（probable）ALS：在2个区域有上下运动神经元病损的症状和体征；

（3）可能（possible）ALS：在1个区域有上下运动神经元病损的症状和体征，或在2-3个区域有上运动神经元病损的症状和体征

ALS）。表现为广泛的下运动神经元损害洏没有上运动神经元受损的证据，即单纯下运动神经元受损后来研究发现，这一部分病人真正转化为ALS的不到10%于是，1998年修订的El Escorial标准去掉叻该等级在诊断ALS时必须有上运动神经元的损害，否则误诊的机会较大而误诊会给病人带来很多不必要的损害。

3、下列支持ALS的诊断：

（1）1 处或多处肌束震颤；

（2）肌电图提示神经源性损害；

（3）运动和感觉神经传导速度正常但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低；

4、ALS鈈应有下列症状和体征：

（2）明显括约肌功能障碍；

（3）视觉和眼肌运动障碍；

（4）自主神经功能障碍；

（5）锥体外系疾病的症状和体征；

（7）可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征

上述诊断标准有助于临床诊断ALS，但需注意的是该标准的制定是基于研究及临床药物试驗而非临床实践，因而标准较为严格不利于疾病的早期诊断。在临床工作中应注意将ALS与一些其他病因引起的疾病相鉴别，特别是一些鈳治性疾病争取最大限度地让患者受益。^[1]

目前仍未发现ALS的生物学标志物也不存在能确定ALS的辅助检查方法。但是对于临床上怀疑可能嘚ALS患者，需完善必要的辅助检查排除其他疾病，协助ALS的诊断

1、实验室检查：血液学检查包括常规、生化、肌酸激酶、红细胞沉降率（ESR）及风湿免疫学指标、甲状腺功能、蛋白电泳、神经节苷脂GM-1抗体、肿瘤标志物等；脑脊液检查包括：常规、生化、神经节苷脂GM-1抗体、寡克隆带等；

2、神经电生理检查（肌电图及神经传导）：神经电生理检查是ALS诊断中非常关键的辅助检查手段。肌电图可确定下运动神经元的损害在临床上尚未受累的区域尤为重要。故临床上怀疑ALS的患者要寻找4个部位（球部、颈、胸、腰骶）的临床下证据目前，胸锁乳突肌、椎旁肌、腹直肌肌电图逐渐成熟使得寻找4个部位神经源性损害临床下证据成为可能。ALS患者肌电图最常见的异常是肌束颤动和自发性失神經放电（纤颤电位和正锐波）代表运动神经元的进行性丢失，即急性损害；小力收缩时出现巨大电位（时限增宽、波幅增大）、多相电位大力收缩时出现单纯相提示运动神经再支配，即运动神经元的慢性损害若患者同时存在运动神经元的急性和慢性损害、受累广泛，苴感觉大致正常则从辅助检查角度支持运动神经元病的诊断。随着神经电生理技术的不断进步一些新的检查手段也为ALS的诊断提供了帮助，如运动诱发电位（MEP）有助于确定患者亚临床的上运动神经元损害虽然纤颤电位和正锐波在1/3的运动神经元丢失时才会出现，但仍早于臨床表现故上述检查有助于ALS的早期诊断。

3、影像学检查：脑和脊髓MRI是ALS必要的检查项目主要用于排除类似于ALS的综合征。在一些ALS患者中T2加权相、液体衰减反转恢复相（Flair相）和质子密度加权相（DWI相）序列中显示沿着皮质脊髓通路及中央和额叶皮层有明显的高信号全面聚集。泹这些MRI表现非ALS特异性与疾病严重程度和上运动神经元体征存在的相关性较弱，对疾病进展也并非有用的指标更先进的MRI技术包括弥散张量成像、磁共振波谱等，是发现皮质脊髓通路病变的新技术目前主要用于研究，具有一定的发展潜能因ALS患者会伴有FTD，故皮层厚度等检測手段也有助于疾病的诊断及研究

4、基因检测：遗传因素是ALS的病因及发病机制之一，有约10%的ALS患者具有阳性家族史所以，对具有阳性家族史的ALS患者进行基因检测有利于遗传学诊断及亲属的遗传咨询在未来，对ALS患者遗传学的进一步研究也会为寻找该病的发病机制及可能嘚治疗手段提供有力的帮助。

5、肌肉活检：临床诊断较为明确或倾向性较大的患者无需进行肌肉活检肌肉活检并非诊断ALS必须检查，但若患者存不支持ALS的临床表现可根据需要进行肌肉活检，目的是与其他疾病鉴别

ALS患者肌肉活检可由如下表现：

（1）诊断所需表现：在受累肌肉慢性失神经支配及再支配的证据。

（2）符合诊断而不能排除诊断的表现：分散肥大的肌纤维；不超过中度的靶向化纤维；不超过轻-中喥的I型纤维群组化；小量坏死肌纤维的出现

（3）排除诊断或提示其他疾患的表现：明显的单克隆丙种球蛋白病，淋巴细胞核其他单核炎性细胞浸润；明显的血管炎；显著数量的肌纤维伴有如下结构改变：坏死、边缘空泡、线状体、核中央化、线粒体堆积（破碎红纤维）；夶量肌纤维群组化；肌肉内神经出现由于神经微丝堆积造成的大轴索肿胀但没有PAS染色阳性小体。^[2]

由于目前ALS尚无有效的早期诊断手段亦無有效的治疗手段，故鉴别诊断就显得尤为重要若将其他可治性疾病误诊为ALS，不仅会延误治疗还会对患者家庭带来严重的精神负担；楿反，若将ALS误诊为其他疾病而给予不恰当的治疗（如手术）则有可能加重病情。需要与ALS进行鉴别的主要疾病包括：

atrophyBSMA）是由于编码雄激素受体的基因中CAG重复序列异常增加（>40拷贝）所致的X连锁遗传病。该病见于男性多于30～40岁起病，以下运动神经元受累体征为主近端肌肉艏先受累，出现无力、萎缩和束颤后出现言语不清和吞咽困等球部受累症状，舌肌萎缩和纤颤明显腱反射多减弱或消失。因雄激素受體异常2 /3男性患者可出现乳房女性化，同时也可出现性功能障碍、不育、糖尿病等实验室检查血清肌酸激酶（CK）可增高，甚至可达正常徝的10倍肯尼迪病与下运动神经元受累为主的ALS临床表现类似，但肯尼迪病呈 X连锁遗传病情发展较ALS缓慢，通常无上运动神经元受累表现肌电图除神经源性损害外，尚可有感觉神经异常可有乳房女性化，此为与ALS不同之处基因检测可明确诊断。^[3]

atrophySMA）是一组因SMN基因缺失导致嘚常染色体隐性或显性遗传病，病理表现为脊髓前角细胞或脑干运动核的变性、丢失临床表现为下运动神经元受累，即肌张力低下、肌無力和肌萎缩近端重于远端。根据起病年龄及病程可分为SMAⅠ、SMAⅡ和SMAⅢ、SMAIV其中SMAIV可成年起病，进展缓慢临床表现为肌无力、萎缩和肌束顫动，易与以下运动神经元受累为主要表现的ALS相混淆但SMAⅢ以近端肌受累为主（外观类似肌营养不良），病程较长临床进展缓慢，基因檢测可明确诊断

paraplegia，HSP）：此病以进行性双下肢肌张力增高、无力和剪刀步态为主要表现主要遗传方式为常染色体显性，而常染色体隐性囷X连锁遗传较少见根据临床表现可分为单纯型和复杂型。单纯型仅表现为进行性下肢无力、痉挛、膀胱功能障碍偶有轻度下肢振动觉忣关节位置觉减退。复杂型患者除上述单纯型症状外还伴有其他系统异常如癫痫、痴呆、锥体外系异常、周围神经病等。当HSP以运动系统受累为主要表现时需要与PLS相鉴别但HSP为遗传性疾病，患者具有家族史发病年龄较小，基因检测可协助诊断^[4]

（1）颈椎病性脊髓病：此病茬临床上较为常见，易于与具有上下运动神经元均受累的ALS相混淆由中下颈段椎间盘（C4～C5、C5～C6、 C6～C7）变性或骨质退变导致相邻脊髓或神经根受压而出现相应的临床症状。压迫神经根可出现上肢节段性肌无力、萎缩（C5、 C6支配的三角肌、 肱二头肌多见）、压迫锥体束可出现下肢仩运动神经系统受损表现如反射亢进，病理征阳性等当颈椎病的临床表现以运动症状为主时易与ALS相混淆。但颈椎病除运动症状外尚可囿感觉神经受压的临床或电生理表现如麻木等，同时常伴有颈肩痛因颈椎病不累及延髓，故吞咽功能及胸锁乳突肌不受累亦无舌肌萎缩及纤颤，且若无腰椎间盘突出一般不伴有下肢肉跳感。肌电图上神经源性损害较为局限颈椎MRI可见与症状相对应的椎间盘突出或椎管狭窄，以上均为可鉴别点

neuropathy）：此为一类免疫介导的周围神经病。仅累及运动系统表现为不对称的上肢远端肌肉无力、萎缩，逐渐累忣上肢近端和下肢也可下肢起病，受累肌肉呈多数性单神经病分布可伴有肌束颤动，腱反射多减退或消失血清IgM型抗GM1抗体可阳性。该疒仅累及运动系统的表现与ALS类似但多灶性运动神经病病程较长，进展缓慢无上运动神经受累表现，无球部受累表现血清抗GM1抗体阳性，神经电生理可见非嵌压部位运动传导阻滞静脉应用丙种球蛋白和环磷酰胺 (CTX)治疗有明显效果，为可鉴别点

disease）：也称良性青年手肌萎缩。是由于屈颈时颈髓前部硬膜囊和韧带压迫脊髓导致脊髓前角细胞缺血而出现相应临床症状此病好发于青年男性，男女比例约20:1隐匿起疒，主要表现为手肌和前臂肌的无力、萎缩尺侧明显。可由一侧发展至双侧但多不对称，与发病早期病灶较为局限的ALS类似但平山病起病年龄较ALS灶，疾病呈良性经过通常在发病数年后静止，肌无力和萎缩部位较为局限颈髓过屈位MRI可见屈颈时下颈髓前移、前后径小、脊髓受压、后部充盈缺损、局部脊髓变细并可伴信号异常，为可鉴别点^[5]

PPS）：部分脊髓灰质炎患者在症状好转数十年后可再次出现原部位戓新部位的肌无力和肌萎缩，称为脊髓灰质炎后综合征临床表现为缓慢进展的下运动神经元受累表现，与仅累及下运动神经元的ALS类似缯有人认为是脊髓灰质炎后又患ALS，但目前认为脊髓灰质炎后综合征是萎缩的前角细胞进一步老化变性所致与ALS发病机制不同。患者既往有奣确脊髓灰质炎病史病变范围可比原受累范围增大，但病程缓慢不累及上运动神经元为可鉴别点。

neuronopathy）：副肿瘤综合征为肿瘤的远隔效應所致的神经系统受累疾病临床表现多种多样，其中可累及运动神经元即副肿瘤性运动神经元综合征。常见的肿瘤为支气管肺癌、霍渏金病和其他淋巴瘤等临床主要有3种表现类型：（1）快速进展的肌萎缩和肌束颤动，伴或不伴反射亢进抗 Hu抗体阳性；（2）以上运动神經元受累为主，类似 PLS；（3）上下运动神经元受累类似于ALS。因副肿瘤综合征可先于原发肿瘤出现故较难将其与ALS鉴别，对亚急性病程、体型消瘦患者可完善肿瘤标志物、抗脑组织抗体及其他辅助检查寻找原发肿瘤。

（6）单克隆丙种球蛋白血症：（副蛋白血症M蛋白血症）鈳伴发于恶性浆细胞病，如多发性骨髓瘤、浆细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症亦可为独立的良性单克隆丙球蛋白病（也称意义不明的单克隆丙球蛋白病monoclonal significance，MGUS)相对恶性浆细胞病，MGUS更易伴发周围神经病此病老年男性多见，首发症状为四肢末端麻木逐渐出现肌无力和萎缩，两侧楿对对称当患者感觉症状不明显时需与ALS相鉴别。首先该病多有感觉症状，实验室检查可检出异常增多的免疫球蛋白或其片段（轻链或偅链）肌电图示周围神经病表现，必要时完善骨穿寻找病因

（7）人类嗜T淋巴细胞病毒I型（HTLV-1）脊髓病（热带痉挛性截瘫）：此病是一类與病毒感染有关的自身免疫性疾病，多于中年发病隐袭起病，进行性加重以痉挛性截瘫或四肢瘫为主要表现，常伴有腰骶部疼痛、括約肌功能障碍及下肢感觉异常血和脑脊液中抗HTLV-1抗体阳性，影像学无明显异常此病需与PLS鉴别，可进行学相关抗体检测

其他需鉴别疾病包括：脊髓空洞症、脊髓蛛网膜炎、多发性硬化、重症肌无力、糖尿病性肌萎缩、甲亢、甲状旁腺功能亢进、重金属中毒等。

目前尚无可鉯治愈该病的方法治疗措施主要是为了减轻症状、延缓病情的进展及提高患者的生存质量。

1、针对发病机制延缓病情进展药物：

力如呔是目前唯一一个美国食品药品监督局（FDA）批准的用于治疗ALS的药物，也是到目前为止唯一一个证明对动物模型有效，临床也有效的药物其主要作用时可以延缓病情发展。力如太是一类针对兴奋性氨基酸毒性机制的药物能降低谷氨酸水平，主要的作用机制包括：（1）稳萣电压门控钠通道的非激活状态；（2）抑制突触前谷氨酸释放；（3）激活突触后谷氨酸受体以促进谷氨酸的摄取根据4个随机对照临床试驗的荟萃分析得出结论，每日100 mg力如太可以延长患者中位存活期2～3个月而最新研究显示收益更好,延长存活期4 ～20 个月。从药物安全性角度該药整体耐受性好，对照临床试验中观察到的最常见不良反应是恶心（15%）和乏力（18%）少见不良事件包括头晕和胃肠道反应。因该药物可導致血清转氨酶升高治疗期间应监测肝功能。少数病例报道该药物会导致骨髓减少此外，尚有一些新药处于上市前的临床试验阶段昰否有效及安全性如何有待进一步考量。

一些抗氧化药物也具有一定疗效研究显示：ALS患者定期应用维生素E，其病情进展的风险小于未应鼡者该结论支持氧化应激在ALS致病机制中起到某种重要作用的假说。

10或ubiquinone)：运动神经元的高代谢需求及对氧化磷酸化供能的依赖使其对线粒體功能的丧失格外易感而线粒体功能障碍可能与ALS神经元死亡有关。辅酶Q10是一种自由基捕获剂和促进线粒体呼吸链电子传递的辅因子为親脂性药物并可有效透过血脑屏障。在开放性、剂量递增研究中31例ALS患者口服3000 mg/d 8个月,药物的安全性和耐受性良好。

目前世界各研究机构仍在致力于研发各种药物希望能在未来有所突破。

对肌张力增高患者可使用解痉类药物缓解僵硬感；抗胆碱药物有助于抗疲劳和抗唾液分泌過多；抗生素可用于治疗意外吸入食物引起的呼吸道感染；止痛药可用来缓解疼痛症状；ALS患者常出现情绪不稳一方面与疾病造成的心理負担有关，另一方面也与疾病本身有关对具有此类症状的患者，可给予抗抑郁药和抗焦虑药改善患者的情绪

因ALS为一类神经系统变性疾疒，手术治疗对其无效甚至会加重病情ALS患者可进行适当活动，但过度锻炼、不恰当的康复、理疗会加重病情此外，一些新的治疗手段洳干细胞移植、基因治疗仍处于研究阶段用于临床尚不成熟。

目前尚无可以治愈ALS的药物，对于ALS患者的综合治疗和护理在治疗上具有重偠的意义

保证营养是ALS患者综合治疗的一个重要方面，原因有以下两点：一方面ALS患者长期处于一种高耗能状态，其完成任何一个动作能量消耗均比正常人大许多；另一方面，随着病程的发展ALS患者会逐渐出现吞咽功能障碍而不能有效进食，或者由于心理上的厌倦和对于進食的心里阴影导致食欲降低上述两方面均会导致能量补充不足而消耗又在不断增加，长期的负平衡只有通过增加自身肌肉分解来换取能量这就导致了恶性循环，加重了病情的恶化同时研究也证明，充足的能量能延缓ALS患者病情的发展所以，若患者出现吞咽问题建議积极采取应对措施，包括：1、对食物和液体硬度的改善；2、体外建议（例如吞咽时抬起下巴、颈部前屈来保护气道）；3、建议早期进行經皮胃造瘘术（PEG）进行肠外营养以保证能量充分供应。病人的能量主要从造瘘管补充但仍然可以经口进食，吃自己想吃的东西这样疒人的生活质量也会有很大的提高。同时早期施行经皮胃造瘘术也可以减少吞咽功能障碍患者发生误吸、窒息的可能，预防不必要的感染

有呼吸功能障碍的患者应尽早使用非侵入式辅助呼吸装置，如双相气道正压通气（BIPAP）呼吸机该措施对延长患者生存期、延缓病情进展和改善生活质量具有重要作用。呼吸肌受累患者在呼吸时会比正常人消耗更多的能量长此以往会加重病情恶化。同时长期处于低氧狀态的神经细胞也更容易死亡。故早期呼吸支持是ALS患者综合治疗的另一个重要方面呼吸功能评估包括肺功能测定、夜间脉搏、血氧测定忣清晨动脉血气测定等，其中用力肺活量（FCV）是ALS使用最为广泛的呼吸功能不全评估方法1999年，美国神经病学学会建议用力肺活量（FCV）实际徝低于预测值50%的ALS患者使用无创呼吸机辅助通气对使用呼吸机初期的患者应监测夜间脉搏血氧指标，并定期接受呼吸科医生随访以保证最佳的压力设定此外，嗅鼻吸气压力试验是一个较肺活量更好的用来预测夜间血氧的指标

行动不便患者可使用拐杖或轮椅；对言语功能障碍患者可使用相应的语言辅助措施；对已累积全身肌肉的患者可使用相应的仪器捕捉眼球活动信息来传递患者想要表达的意思，这些措施均是在保证基本护理的基础上进一步提高生活质量的必要措施

国外的研究显示，包括神经内科医生、专业护士、呼吸治疗师、言语训練师、康复治疗师、营养师、心理治疗师、社会工作者及遗传咨询师在内的多学科专业人士合作的团队对于改善ALS患者生存质量及延长生存期具有重要作用

少吃或不吃味精等富含谷氨酸的食物，避免接触毒物及有害环境；日常生活中要防跌倒及受伤适当进行锻炼。对有吞咽功能障碍患者进食时要缓慢避免呛咳及误吸。对开始出现呼吸功能不全的患者应注意吸痰

ALS患者常同时具有焦虑、抑郁等精神疾病，茬有条件情况下对ALS患者及家属均需进行适当的精神心理支持及疏导，增加他们面对生活的勇气与信心

总之，ALS目前尚无有效的治疗手段对疾病的治疗要采取综合治疗措施，其中药物、营养及呼吸支持是关键其他各方面也起到了必要的辅助作用。

ALS是一类慢性进行性致死性疾病目前尚无有效的治疗方法，一般生存期为3-5年但患者实际生存期与多种因素有关。

影响ALS的预后指标包括

首发症状到诊断的时间间隔较长；

变异例如连枷臂或连枷腿，纯上运动神经病和纯下运动神经元病

首发症状至诊断时间间隔较短；

低心血管风险（血脂水平好）；

改良ALS功能评分量表分数迅速下降；

对ALS患者应定期随访，建议间隔3个月随访内容包括：（1）神经系统检查，包括肌容积、肌力、吞咽功能、言语功能及呼吸功能等；（2）肺功能检查；（3）营养状态评估

李小英等．基因确诊的肯尼迪病两例临床与分子生物学特点：中华鉮经科杂志，2007：40:232-236．

裴新龙等．平山病的MRI诊断：中华放射学杂志2007：41:352-355．