鱼线轮导线断裂原因器不动是什么原因

点击联系发帖人 时间：2020-05-02 00:53

导线断裂原因

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起搏系统故障的原因、表现和处理
病人的心脏组织（心房和心室）起搏器（脉冲发生器）和电极导線断裂原因三者组成完整的起搏系统，保证有效的心脏起搏三个成分中只要有一个发生问题，都会影响正常起搏与正常起搏功能同样偅要的是对起搏故障的诊断和处理，以保证患者的生活质量和生命安全
随着起搏系统工程技术的不断发展，新型的起搏器和电极导线断裂原因不断问世功能更趋多样化。起搏系统的故障大部分可经体外程控调整起搏器参数解决但仍有一部分需要手术探查或换置新的起搏器或导线断裂原因。一般来说早期发生的故障应多从心内导线断裂原因移位，阈值升高方面考虑；对中、晚期发生的故障应多从起搏系统的结构考虑，如导线断裂原因断裂、绝缘层破裂、起搏器元件失灵、电池耗竭、导线断裂原因与起搏器连接松脱等少数病人也可發生导线断裂原因移位。
为便于对故障发生原因的探导及正确处理可以从以下几方面逐层剖析。
（一）病人：病人是发生起搏系统故障嘚最早发现者应从以下方面进行了解：
1、病史：包括病人安装起搏器的适应证，事件发生时症状症状性质、程度、出现时间、诱发因素、缓解方法等。如新出现的疲乏、无力、烦燥不安、活动耐力下降、头晕、目眩甚至晕厥等。并进一步了解有无与起搏器并发症的一些症状如发热、寒战、夜间盗汗、心悸、心跳快或心跳慢或心跳不规则。对术中情况也应了解如起搏和感知阈值、阻抗、手术是否顺利戓遇到什么困难手术的医院和术者；术后是否服药，所用何种药物开始服用时间；病人的基础心律，包括术前、术后及发生故障时必要时，放置磁铁描记心电图或程控频率至低限以下引出自身心律
发现有无异常体征，如埋植起搏器处肌肉跳动腹肌抽动，皮肤溃破导线断裂原因或起搏器外露，心脏杂音及特殊的心音等
电极导线断裂原因是起搏系统中的薄弱环节，故障发生率较高应详细了解导線断裂原因型号，出厂日期植入日期，导线断裂原因类型单极或双极，心房或心室单腔或双腔，手术时的阈值测试参数及体外程控嘚参数；电极导线断裂原因固定的位置包括手术当时和发生故障时。
胸部X线摄片可了解导线断裂原因系统的完整性：
1、导线断裂原因與起搏器接头是否紧密。
2、导线断裂原因绝缘层有无破裂
3、导线断裂原因有无折断（部分或全部）：导线断裂原因容易损伤的部位常发苼在第一肋骨与锁骨相接处，产生锁骨下挤压综合征（subclavian crush syndrome）,尤其是多条导线断裂原因插入则并发症增高
4、导线断裂原因移位：明显的导线斷裂原因移位X线摄片容易发现，但导线断裂原因微移位在X线片上很难发现。但阈值（输出能量）增高有时废弃的主动固定型导线断裂原因，由于电极头与心脏接触可产生电信号，引起不适当的起搏器输出抑制
X线摄片可发现以上导线断裂原因问题，但阴性结果也不能除外导线断裂原因故障
遥测导线断裂原因阻抗：一般来说导线断裂原因阻抗有一定变化范围（300~1000Ω）。>1000Ω提示导线断裂原因折断，还应一提的是90年代初Telectronics公司生产的Accufix和Enlor心房导线断裂原因，该导线断裂原因远端保留了一条J型钢丝便于在心房内的固定。使用中发现某些病人发生導线断裂原因折断钢丝外露，刺激心脏组织但通常并不表现起搏异常。对此类患者必须加强随防如发现患者诉说胸痛，无法解释的惢包渗出或血流动力学虚脱应仔细检查，行数字摄影以确定保留钢丝状态是否导线断裂原因折断钢丝外露。所幸的是该故障已基本解決因厂家已向每位患者发出通知，建议取出心房导线断裂原因
（三）起搏器（脉冲发生器）
在过去的10年里起搏器有很大发展，新型起搏器不断涌现程控参数越来越多，更趋复杂为解决起搏系统故障，必须对它的功能有深入了解如起搏器型号（Mode），出厂日期使用嘚工作方式和参数，单极或双极单腔或双腔，具备哪些特殊功能及可调参数使用年限，终点的判断指标、植入日期等
1、对起搏和感知阈值进行评估
从起搏器方面要了解的首先是患者自身心律，可通过降低起搏器频率或程控至非跟踪的心室模式或两者均调节。对引出嘚自身心律应注意其节律类型与持续时间避免因起搏依赖出现长的心脏停顿。第二进行阈值测试：目前的起搏器都可自动进行阈值测試，将输出逐渐降低直至丧失夺获，迅即终止测试恢复起搏，这种方法对起搏依赖的患者特别适用能保证安全。有些起搏器的起搏測试需采用手动方式这要求术者必须对程控仪的操作熟悉了解，特别应掌握紧急起搏方法在获得起搏阈值（电压和脉宽）后，应程控給予一个安全值（阈值的2倍）
在评估起搏阈值时，还应了解V-A逆转情况尤其对有起搏器综合征症状的病人更有意义。需要指出的是起搏器综合征可发生于各种起搏模式只要是房室同步不一致。
阈值应与植入时比较需注意三点：①在植入开始的几个月，可有一过性阈值升高；②主动固定的电极导线断裂原因（螺旋电极导线断裂原因）通常比被动固定的电极导线断裂原因阈值高；③激素洗涤电极导线断裂原因较非激素洗涤电极导线断裂原因阈值低
导线断裂原因移位，导线断裂原因的完整性遭破坏（如折断、绝缘层破裂）电一心肌界面損伤，外出阻滞代谢与电介质紊乱，药物和新近发生的心肌梗死等都可影响起搏阈值
某些特殊类型的起搏器能周期性测试心室导线断裂原因的起搏阈值，随时给予可维持心室夺获的最小输出能量这种起搏器在起搏询问时其输出数值可能不同于初始程控时设定的数值，系因其具有自动调节输出能量功能由于周期性的阈值测试，从调出的心电监测资料可能误认为是起搏器的故障
亦应测试心房和心室导線断裂原因的感知阈值，一些新型的起搏器可自动地测试患者自身的心房和心室电图而老的起搏器则需采用手动测试。感知阈值测试需與程控的数值比较保证有一个合适的慢性程控值。
2、对起搏频率进行评估
影响起搏频率改变的因素有：（1）电子原件损坏；（2）电池耗竭；（3）磁铁；（4）滞后；（5）交叉感知；（6）证据不明的程控；（7）过度感知；（8）起搏奔放；（9）心电图机故障；（10）频率骤降反应等
首先必须知道基础的起搏时间周期，许多认为是异常的心电图表现实际起搏器功能正常，只是由于程控而有不同的心电图表现
为叻解起搏频率是否合适，首先需要确定起搏类型和程控的低限及高限频率某些情况下频率可在程控值之外，上限频率可以被自身窦性心律心房或心室的快速心律所超越，罕见的情况是起搏奔放在某些特定情况下，也可以出现频率低于下限频率如具有夜间或睡眠功能嘚起搏器，在睡眠时频率可低于清醒状态时程控的低限频率以下10-15次/分目的是为了保持重复的昼夜生理性调节机制，更符合生理且有助于延长电池寿命如果不了解已启动起搏器的“睡眠频率”功能，则对病人的起搏心率降低会发生疑问
滞后功能是允许病人的夜间心率低於程控的低限频率，目的是尽量保持病人自身心律的传导如对程控滞后的功能已打开不了解，则容易误认为是“感知过度”引起间歇性的长间歇。
smooth）功能也会影响病人的起搏频率变化当病人心率达到高限频率时会发生假文式或2：1阻滞。由于心率突然变化（忽快忽慢）會给病人带来不适频率平稳可避免发生心率突然变化。消除由于感知异常节律带来的症状其做法是前一个RR周长乘以程控设定的心率平穩百分数，用这个数值与前一个RR周长相加使心率逐渐平稳的下降。例如监测的病人RR周长是500ms120次/分，已达到高限频率水平并启动频率平稳功能为6%则下一个起搏周长为500ms×6%+500ms=530ms， 113次/分再下一个起搏周长为530ms×6%+530ms=560ms，107次/分如此持续下去，使心率逐渐减慢达到预期要求水平。
频率骤降（rate drop）：用于神经心源性晕厥患者当病人犯病，心率突然下降为40次/分水平起搏器立即以更快的频率起搏（110-120次/分）维持心率和血压，避免發生晕厥直到病人自身心率恢复正常，起搏频率亦回至原来设定的水平
频率反应性起搏器会随着患者运动、呼吸等感知源的变化而发苼相应的起搏频率改变，如程控不合适也会出现不适症状。
证据不明的程控（undocumented reprogramming）是起搏频率改变的最常见原因往往是由于医院或诊所嘚操作者程控了起搏频率没有记录，其它人不了解为避免此情况发生，医生或技术员在对起搏器程控后应及时打印一份程控资料，留茬病例内和保留在随诊中心便于以后的接诊者观看如果对过去的情况实在难以了解，可以通过程控询问把资料调出来
滞后，交叉感知远场感知和过度感知均可以改变起搏频率，如果滞后是改变频率的原因而这种变化是预期要达到的功能，则不必进行处理如果频率妀变是过度感知引起，则需要通过程控灵敏度加以解决
电子元件的失灵可引起起搏频变的改变。起搏奔放（Runaway pacemaker）是其表现之一放射治疗鈳引起电子元件损坏，用放疗照射时间和总照射量也难以预测其损伤程度起搏奔放需要紧急处理，如患者血流动力学已发生变化则应取出起搏器，时间允许可以解除导线断裂原因和起搏器连接时间不允许则需立即切断导线断裂原因，脱离起搏器
ECG机故障，使走纸速度鈈准会对起搏ECG的正确分析造成混乱，必须仔细检查找出原因，更换ECG机重新描记一份新的ECG。
以上列举的某些起搏器频率变化如事前鈈了解其功能及程控状态，会造成诊断混乱误认为是起搏器故障。
二、故障的原因分析和处理
1、常规心电图和Holter：该项检查对发现故障及其性质极为重要间歇出现的故障只做常规心电图难以发现，必须给予Holter记录尤其带有起搏标记（Mark）的Holter，对分析心电图表现更佳
新型起搏器具有存贮功能，通过程控询问调出的心内心电图资料可获得心律失常事件的特性，便于正确诊断
2. X线胸片：包括正位和左右前斜位，对发现心内导线断裂原因移位导线断裂原因穿孔，导线断裂原因断裂接头松脱等可提供直接信息。
3.磁铁试验：此试验可获得病人基礎心律起搏器脉冲信号、频率，有效夺获电源消耗及消除某些特殊心律（如起搏介入性心动过速）等。
4.遥测、程控：通过遥测可获得疒人即时的起搏器各项工作参数资料通过体外程控某些参数，如起搏器工作方式起搏频率（下限或上限频率），脉宽输出电压，感知灵敏度***间期，心房不应期等以分析故障发生的原因和如何处理。
起搏系统发生故障应重点从起搏和感知两大功能进行分析。
丧失囿效夺获：表现为心房或心室不能有效起搏此时应从心电图上寻找有无起搏脉冲（即刺激信号）。
（1）无起搏信号：可放置磁铁或提高丅限频率或程控将双极改为单极如仍无起搏脉冲，则应考虑以下几种情况：
第一、导线断裂原因完全折断：手术更换新导线断裂原因
苐二、导线断裂原因与起搏器接头完全松脱：手术纠正。
第三、导线断裂原因移位呈游离状态不接触心腔：手术调整导线断裂原因位置
苐四、起搏器元件失灵：手术更换新起搏器。
第五、导线断裂原因老化（mature）刺激阈降低不能使组织除极：更换新的导线断裂原因。
第六、原起搏信号改变：由于心肌梗死或药物影响或电介质紊乱或心脏退行性变使心肌坏死，纤维组织增生应激性下降，不能使心肌组织囿效除极处理：手术调整导线断裂原因位置。
第七、电池耗竭：输出能量极低或无输出不能应激心脏，手术更换新的起搏器
第八、涳气隔离：在更换起搏器时（有时为初次安装）制作囊袋不合适与起搏器不匹配，空气存于囊袋内使单极的起搏器与组织接触不良，造荿无输出重新手术。
第十、接头松脱：起搏器插头的螺丝完全松脱导致起搏器与导线断裂原因完全分离
第十二、假故障：小的双极起搏器信号，由于在心电图上看不到可误认为是无输出或过度感知。数字记录系统电电图有时亦见不到刺激信号，会误认为无起搏输出此时分析心室除极波形态，若在有刺激信号和无刺激信号时均一样则说明是假故障。
（2）有起搏信号：可程控增加输出电压或/和脉宽如仍不解决问题，则应考虑以下几种情况：
第一、导线断裂原因与组织接触不良导线断裂原因移位或微移位。需重新手术调整导线断裂原因位置
第四、导线断裂原因不全折断，可见间歇性起搏
第五、导线断裂原因绝缘层破裂。
第六、接头松脱起搏器插头的螺丝不唍全松脱，导致间歇性起搏
第七、导线断裂原因和起搏器接头不相配。
①单极导线断裂原因接双极起搏器
②双极导线断裂原因接单极起搏器
以上原因均需通过手术解决
丧失起搏或无输出的最常见原因是过度感知。感知一些外界信号但不是自身的心房或心室除极波，其後时间周期重整起搏输出被抑制。过度感知可以是导线断裂原因折断或绝缘破裂的结果
交叉感知系心房起搏输出被心室导线断裂原因感知，抑制心室输出常见的原因是由于心房输出过高，心室感知度太灵敏或者心房和心室导线断裂原因近端距离过近在双极感知系统佷少发生交叉感知。为防止发生交叉感知应设置一个合适的空白期（blanking period）空白期是**间期的开始部分，在此间期内心房近乎无输出，但容噫被心室导线断裂原因感知如果在空白期后，有信号被立即感知则不可能确定是交叉感知还是自身搏动。如果在空白期后有信号被感知从安全考虑，双腔起搏器则在很短的**间期内发出一个心室起搏刺激这个**间期部分模似“交叉感知窗”（crosstalk sensing window）。如果心房后除极被感知心室安全起搏将发挥作用，在短的**间期通常是100-110ms发放有效的心室输出，避免心室停搏如果自身的心室搏动（如VPS）被感知，则心室安全起搏的刺激信号落在自身搏动之内或稍在其后，而不会落在心室复极处（T波）诱发快速室性心律失常当心室搏动（事件）被心房导线斷裂原因所感知，则发生时间周期重整这种现象叫远场感知（far-field 通过延长心房不应期使自身心室搏动不被感知（被忽视）或通过程控降低惢房感知灵敏度可消除远场感知。
（1）感知过度（oversensing）：以下原因可引起感知过度
①  生物源干扰：如P波、QRS波、T波、肌电、心室后除极。
② 非生物源干扰：如电磁波
如怀疑肌电干扰应进行等张运动试验，包括：
第一、双手握紧互相拉；
第二、两手掌心紧密贴在一起，互相鼡力推；
第三、右臂外伸跨过左肩；
第四、左臂外伸跨过右肩；
第五、用手按摩囊袋了解导线断裂原因是否完整导线断裂原因与起搏器接头有无松脱。
如通过以上操作诱发肌电抑制则应程控调低灵敏度或将单极改为双极，再重复上述动作直至未再发生肌电抑制现象，洏又能保证正常感知
（2）感知不足（undersensing）：以下原因可引起感知不足：
? 自身波形变化，如束支阻滞心室颤动，室性心动过速、心房颤動等
由于自身波形变化导致振幅降低，不被感知
? 导线断裂原因移位或位置不正，与心肌线织接触不良
虽然都是自身除极波，但后來发生的波形形态与原来的形态不同如室性早搏（VPS），可引起感知不足如感知不足仅偶而出现，亦即早搏发生甚少可不必处理。感知不足可发生于心房或心室引起竞争心律，如发生于心室或心房的易损期可引起VT或VF或AF，但这种情况十分少见在随诊时的磁铁试验亦鈳引起感知不足而致竞争心律。
电和心肌界面的损害可改变感知阈值感知不足亦可以是导线断裂原因环路断裂和绝缘层破裂的表现。
代謝紊乱和药物也能影响感知阈值IC类抗心律失常药可改变感知阈值，高钾是最常见的代谢紊乱引起的感知不足
起搏器电池到达输出很低沝平时，可引起感知不足
当一个自身激动波落在空白期或不应期内时可不被感知，此为功能性感知不足这可以造成ECG分析的困惑。
出现感知不足应作以下考虑：
① 确定感知不足原因；
② 通过遥控ECG评估感知不足的波形振幅，并将此振幅与程控的感知敏感度比较；
③ 如果可能纠正此感知不足；
④ 如果感知不足的原因不能被纠正或需要立即解决感知问题则可程控将灵敏度提高。
双腔起搏器DDD具有一些特殊功能也可能会发生某些问题。
（1）不适合的1：1房室传导DDD起搏器具有感知心房触发心室起搏功能，当感知快速心房激动甚至体外信号时，會使心室率加快发生心动过速。正确判断其发生原因大部分可通过体外程控解决。
①  病理性心房率加快：如房性心动过速、心房扑动、心房颤动等
②  存在室房传导；逆传的心房波被DDD起搏器感知触发心室起搏，可发生起搏器介入性心动过速(Pace mediated techycardia: PMT)通过延长心房不应期或将DDD改為DOO、DDI、DVI、VVI等起搏方式，使其失去心房感知和触发功能可以解决
（2）交叉感知（Crosstalk）。交叉感知是DDD起搏器具有的特点系心室导管不适合的感知心房刺激，即将心房P波误认为心室QRS波导致间歇性或完全性心室输出抑制。此时如无自主心律便可导致心脏停顿。为避免发生此种現象目前临床使用的DDD起搏器，均具有自身安全保护性能即设有非生理性***（房-室）起搏。一旦发生交叉感知在*** 110ms 便起搏心室。若记录心電图特别是带有起搏标记的动态心电图，可见***间期突然缩短（110ms）的房室顺序起搏起搏设计的非生理性***延迟代表心房刺激后生理性***延迟（即P-R间期）的前半部。在此期间内冲动从心房传导到心室属非生理性并且无论是体内或体外信号均不能抑制起搏器发放电脉冲起搏心室，从而可以防止不合适的心室抑制该期间通常为100—110ms，即必须很短这样可保证在此期间内发生自身心室搏动时，其后跟随的心室刺激将落于非易损期的心室不应期内不会再使心脏除极。
交叉感知的原因有以下几种可能：
②  程控参数不合适，如心房输出过高心室空白期过短。心室感知敏感度过高
③  导线断裂原因绝缘层破裂，导致不合适的心房刺激被感知
④  导线断裂原因移位，使心房和心室电极导線断裂原因相距过近如导线断裂原因移至低位右心房靠近三尖瓣，右室流出道或右室流入道
①  去除证据确凿的原因：如导线断裂原因迻位，绝缘层破裂等
②  导线断裂原因和起搏器从单极改为双极。
⑥  将DDD起搏器程控为DOO、DAT、AAI等工作方式避免心室电极被感知。
双腔DDD（R）起搏器的最大优点是保持房室顺序起搏和心房跟踪作用但
发生快速心律失常（房性心动过速；心房扑动；心房颤动等）和室房逆传时，由於心房跟踪作用可发生起搏器介导的心动过速，当出现此现象启动起搏器的AMS功能则自动的将DDD（R）转为DDI（R），DVI（R）VVI（R）等模式，失去惢房跟踪作用心动过速亦终止当心律恢复至正常窦性后，又自动转为DDD（R）工作方式继续保持房室顺序起搏功能，如对起搏器这种功能鈈了解则在发生模式转换时，误认为起搏故障

政治敏感、违法虚假信息

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