原标题：从最新痛风指南看如何優化碱化尿液方案

关于高尿酸血症和痛风患者要不要碱化尿液一直是一个争论的问题。2019年美国风湿学会在《痛风临床实践指南》明确提絀“反对碱化尿液”为何最新美国痛风指南“反对碱化尿液”？因为长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留不仅可引起和加重高血压病情，洏且可诱发心力衰竭

多数中国的医生在治疗痛风时会常规开出碳酸氢钠或者医嘱多喝苏打水，以碱化尿液来帮助尿酸的排出是否碱化尿液一正一反的相反策略其实是来自两国医生主要治疗药物的差异。

在美国治疗痛风的一线用药为别嘌醇，因用药习惯以及白种人与别嘌醇超敏反应相关的基因阳性率低的原因苯溴马隆从来没有美国上市。

但在国内但是对于中国汉族人，因为HLA－B5801阳性率比较高使用别嘌醇可能会发生严重的过敏性药疹，甚至导致人死亡因此，目前国内、台湾等地苯溴马隆是处方量最大的痛风降酸药物。

苯溴马隆开始治疗时有大量尿酸随尿排出，需要通过碱化尿液的方式来预防由于尿酸过多导致尿酸结晶但美国目前的治疗药物主要别嘌醇和非布司他时，不需要同时碱化尿液治疗措施

目前很清楚，尿酸沉淀的决定性影响是尿酸盐的浓度和溶解液的酸碱度尿液中，pH值为7时尿酸溶解度约为1.2mmol/L此时95%的尿酸为可溶性更高的尿酸根阴离子，pH值为5.0时溶解度降至0.09mmol/L「1」理论上碱化尿液是可以减少尿液里的尿酸沉积，同时能够促进尿酸排泄因此，笔者呼吁根据国内目前的治疗现状应当有选择性地碱化尿液。

一、碱化尿液好处有哪些

1.碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。低pH尿是尿酸性肾结石形成的重要原因加上一些促进尿酸排泄的药物（特别是苯溴马隆）可导致尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成风险

2.碱化尿液，可以降低尿酸国内一项随机对照研究结果显示，口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用降尿酸作用约为50μmol/L。

二、碱化尿液的启动时机和控制目标值

尿pH<6是尿酸性肾结石形成的重要原因，当pH值＜6.0时建议碱化尿液。

三、碱化尿液的控制目标值

使晨尿pH值维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解但当尿pH>7虽然增加尿尿酸溶解度，却增加了钙盐结石的发生率因此推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH值为6.2～6.9。

四、如何检测尿PH值

尿pH值在24 h内变化较大，应以24 h尿pH值作为金标准但临床留取24 h尿，患者依从性差因此建议，晨尿pH值<6.0尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值可应用简易尿pH仪自行监测。

五、如何选择碱化尿液的药物

根据中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)推荐，目前常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂

1、碳酸氢钠：适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。剂量0.5～1.0 g口服3次/d。不良反应主要为胀气、胃肠道不适；长期应用需警惕血钠升高、高血压及心力衰竭的风险（血中碳酸氢根浓度>26 mmol/L将增加心力衰竭的风险；血碳酸氢根浓度<22 mmol/L，则增加肾脏疾病的风险因此，在使用碳酸氢钠碱化尿液过程Φ血中碳酸氢根浓度应该维持在22～26 mmol/L。）除此之外，钠离子负荷增加会增加尿钙排泄而促进钙结石形成「2、3」；也就是说尽管可以减尐肾脏的尿酸结石，但可能增加肾脏的钙盐结石实际上，钙盐肾结石是肾结石的主流部分高尿酸血症病人还有高血磷酸，尤其是肿瘤溶解综合征病人碳酸氢钠可能导致磷酸盐的脏器沉积「4」。包括磷酸盐的肾脏沉积而引发急性肾损伤

2、枸橼酸盐制剂：常用的有枸椽酸氢钾钠（友来特）和枸椽酸钾，主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者使用剂量主要根据尿pH值决定，疗程2～3个月第┅次使用前需检查肾功能和电解质，当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压药、非甾体类抗炎药(NSAID)联用时易引起高钾血症，应注意监测禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及尿液氯化钠含量绝对禁用患者。