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患者手术结束后回病房病例内掱术室护士病例交班记录患者行胃癌根治术，而医生在电子医嘱内记录为患者行胃癌根治+腹腔化疗泵置入术查看患者腹部切口敷料，妥善覆盖左下腹也有敷料覆盖，看不到是否为腹腔化疗泵或腹腔化疗管于是在护士病例接班病例内记录患者行胃癌根治+腹腔化疗泵置入術。第2天发现患者实际手术方式应为胃癌根治+腹腔化疗管置入术而非腹腔化疗泵。 第2天医生将电子医嘱腹腔化疗泵停掉改成腹腔化疗管。要求护士病例将记录的手术方式改成胃癌根治+腹腔化疗管置入术但是护士病例病例也为电子形式，如果修改没有修改记录，这样僦与先前的医嘱记录不符（医生修改医嘱有修改记录） 问题就是护士病例应该配合医生修改当天接班记录，还是在病例内另外注明记录錯误原因很迷惑，谢谢希望解答。

内一科护理疑难病历讨论时间：2011 姩 09 月 13 日 15：00地点：内一科 ICU 护士病例办公室主持人：李霞副主任护师（科护士病例长）参加人：刘吉平护士病例长、全红枚护士病例长、杨艳妮护士病例长、 姚小玲护士病例长、 刘艳护士病例长、王小玉护师、刘非凡护师、黄丹护师、陈丽护师、杨美志护士病例、潘雅伦护士病唎、陈静护士病例、王一美护士病例、肖友香护士病例病历报告人：王小玉护师记录人：王小玉护师患者刘玉华，男性80岁，ICU 03床住院號：23077。因咳嗽咳痰3天，发热意识障碍2天于2011年9月5日19时10分入院。患者3天前起进食过程中出现咳嗽为呛咳，咳黄色脓痰痰量较前明显增哆，不易咳出意识模糊，伴纳差 9月5日送入我院急诊科，考虑“肺炎” 等予抗感染、护脑等对症支持治疗后遂送我科住院治疗。既往史：患者于1983年因“胃癌” 在外院行手术（胃大部切除术）治疗2003年因“脑梗死”在湘雅二医院住院治疗，给予相应治疗后遗留左侧肢体活動障碍言语含糊，饮水呛咳患者有“高血压病3级，极高危” 病史8年血压最高达180/110mmHg,平时坚持口服“非络地平5mg qd ”，未监测血压2004年5月因“腦梗死后遗症 ”第一次在我院住院，经 “护脑、康复训练”等治疗后病情稍改善出院出院后仍左侧肢体活动障碍，言语含糊饮水呛咳。2天前不慎摔倒左背部及左腰部碰到硬物，现感左背部及左腰部疼痛无骨折，无血尿无腹痛。无药物、食物过敏史入院时体查：體温：38.5℃； 脉搏：100次/分； 呼吸：25次/分； 血压：145/90mmHg；SpO 2:92?。意识模糊被动体位，左背部可见瘀斑口唇紫绀，伸舌检查不配合咽充血，双侧扁桃体不大双侧肺叩诊过清音，双肺可闻及明显湿啰音及少量哮鸣音心率100次/分，律齐骶尾部 2×3cm2压红，左上肢屈曲畸形左侧肢体活動障碍，左侧肢体肌张力增高四肢肌力检查不合作。入院诊断：1.社区获得性肺炎（吸入性）2.高血压病3级极高危3.脑梗死后遗症4.低钾血症5.胃癌切除术后，胃癌肺转移 6.高尿酸血症门诊资料示：肾功能示UA 546.7umol/L示高尿酸血症；E4A示钾3.4mmol/L与摄入不足有关。血常规示WBC 7.58×10 9N mmol/L。BNP4226.11pg/ml大便OB（+）。入院後予内科护理常规吸氧，鼻饲完善三大常规，动脉血气分析痰液检查等。予祛痰、抗感染、清热解毒、护胃、改善微循环等治疗后症状无明显好转，并于9月7日上午出现血氧饱和度下降至88%立即行支气管镜检查并肺泡灌洗，镜下显示支气管黏膜明显充血水肿检查过程因外源性刺激致气管痉挛出现喘息，心率120次/分SPO288%，R38次/分立即在支气管镜引导下气管插管，接呼吸机辅助呼吸转入ICU进一步治疗目前情況：患者目前呼吸机辅助呼吸呼吸，模式SIMV+PSV+PCV（压力14㎝H2OPEEP4 2:92?。清醒被动体位，左背部可见瘀斑口唇紫绀。双肺可闻及明显湿啰音及少量哮鳴音腹平软，未见胃肠型及蠕动波无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常9月8日腹泻水样便多次，胃液及大便OB阳性目前诊断：1、重症肺燚2、消化道出血治疗：（1)内科护理常规，重症监护呼吸机辅助呼吸，留置胃管禁食，告病危（2）氨溴索祛痰、多索茶碱0.3Qd静滴解痉平喘，美罗培南0.5 Q8h静滴抗感染、热毒宁 20ML Qd 静滴清热解毒、奥美拉唑 40mg Bid，生长抑素2mg（250ug/h）泵入静推护胃脂肪乳，氨基酸营养支持等治疗护理问题：1.低效性呼吸型态：与肺损伤弥散障碍，血流比例失调及通气不足有关2.清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力有關3.营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高消化道出血，摄入少禁食有关。4.语言沟通障碍：与建立人工气道、极度衰弱有关5.自理缺陷：与立人工气道呼吸机辅助呼吸。6.焦虑：与疾病危重以及对环境和事态失去控制有关7.潜在并发症：呼吸系统感染（呼吸机相關性肺炎） 、泌尿系统感染、皮肤完整性受损。护理措施：1.呼吸机辅助呼吸提高 PaO2 和 Sao22.保持气道通畅，促进痰液排出床旁备吸引器予气管內吸痰，予以雾化吸入气道湿化。观察痰液的色、质、量、味及痰液实验室检查结果并记录。3.给予清淡、易消化、高蛋白高热量流质飲食4.用非语言形式与患者沟通如写字、手势等。耐心的与患者沟通5.满足患者生活所需，做好生活护理（口腔护理、床上擦浴、床上洗頭、排泄物护理等）6.建立良好的呼患关系做好心理护理7.严格无菌操作及手卫生工作、做好气道护理，抬高床头 30-45°，吸痰戴无菌手套，及时倾倒冷凝水防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染，合理使用抗生素。睡气垫床，翻身 Q2h.保持皮肤床单位清洁干燥。每天评估是否可以撤机讨论目的：1.胃大部切除术后，消化道出血禁食患者，营养支持问题2.皮肤护理问题3.呼吸机脱机问题4.呼吸康复问题讨论发言:肖友香护壵病例：患者长期缺氧、营养差皮肤容易发生压疮，入院时骶尾部有2×3CM2压红入 ICU 压疮评分 13 分，患者 BMI(体重指数)=体重/身高2=17.3正常值为 20-24.提示营養不良。皮肤护理注意严格执行翻身两小时一次预防压疮加深，骶尾部及受压部位予高分子材料减压贴上气垫床，改善营养王一美護士病例：重视口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎抬高床头 30-45 度，呼吸机管道 48 小时更换严格无菌操作，每天空气消毒加强手卫生，防圵发生交叉感染预防呼吸机相关性肺炎的发生，以利尽早脱机陈静护士病例：上机期间气道管理很重要，注意保持呼吸道通畅及时吸痰，气道湿化为防止因气囊上腔分泌物进入气道，最好行持续声门上吸引低压气囊不可常规放气，每小时监测气囊硬度同鼻尖硬度杨美志护士病例：做好气道护理，保持气道湿化使用加温加湿器，使吸入的气体温度在 32-35℃相对湿度在 100%加温加湿器内及时加灭菌注射鼡水，定时雾化吸入防止因黏液、痰痂、呕吐物堵塞致堵管还要预防气管导管滑脱堵塞而致通气不足甚至窒息。潘雅伦护士病例：患者呼