河北省人力资源和社会保障厅文件

河北省人力资源和社会保障厅

关于印发《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》的通知

各市(含定州、辛集市)人力资源和社会保障局:

现将修订后的《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》(以下简称《经办规程》)印发给你们,并提出如下要求,请认真贯彻落实

严格執行《经办规程》。修订全省统一的《经办规程》,对于加强风险管控、规范经办行为、提升服务水平具有重要意义各级人社部门和经办機构要切实提高认识,加强领导,高度重视《经办规程》的落实工作。要清理废止与《经办规程》不符合的规定或办法,不得增设工作环节或增加审核材料,确保办理依据、办理程序和办理结果的全省统一

二、强化经办风险管控。各级经办机构要不折不扣地落实《经办规程》的各項规定和要求,明确经办岗位职责、权限和服务标准,强化考核监督措施,健全凤险防控机制要严格落实信息系统授权管理、安全防护和信息保密制度,按规定程序进行信息录入、修改、导出、履行相关审批手续、留存档案资料。严禁在信息系统外经办业务、传递数据

三、提升經办服务水平。各地要结合实施《经办规程》,以信息化建设为抓手,夯实经办管理基础,进一步推进经办管理服务的制度化、规范化、标准化建设,不断提升经办执行力和服务水平,更好地为参保对象提供优质高效便捷的服务省社保局将在全省范围内适时组织开展《经办规程》落實情况督导检查。

四、加强经办业务培训各级经办机构要按照《经办规程》的要求和经办业务需求,不断充实专业人员,完善经办服务设施。各设区市经办机构今年要把《经办规程》的培训摆上重要工作日程对所辖县(市、区)经办机构工作人员轮训一遍,准确把握《经办规程》的各项规定、流程和要求,树立依法经办的意识

五、密切关注《经办规程》执行情况。各设区市经办机构要建立联系人制度,及时掌握了解《經办规程》的执行情况,及时研究、解决经办工作中出现的新情况、新问题重要情况和重大问题请及时向省社保局反馈。

河北省人力资源囷社会保障厅

联系单位工伤怎么申报;省社保局工伤待遇计发处

河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)2018

第八章医疗(康复)待遇审核

第九章傷残(亡)待遇审核

第一条为做好全省工伤保险省级统筹经办管理服务工作,统一规范业务经办流程,加强经办风险管控,根据《河北省工伤保险实施办法》(河北省人民政府令[2011〕第21号)、人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发[201211号)等规定,制定本规程

第二条夲规程适用于经办工伤保险省级统筹(以下筒称省级统筹”)业务的我省各级工伤保险经办机构(以下简称“经办机构”)以及参保单位工伤怎么申报、工伤医疗(康复)和辅助器具配置协议服务机构(以下简称“协议机构”)、受经办机构委托开展工伤保险服务的金融机构等。

第三条省级統筹经办业务包括参保登记、费率管理、申报核定、征缴管理、协议机构管理、享受资格确认、医疗(康复)待遇审核、伤残(亡)待遇审核、预防费审核、基金财务、稽核内控、信息管理、统计精算、权益记录、档案管理、统筹管理等内容本规程按上述内容划分为登记征缴、待遇核定、财务、统计、稽核、信息、档案等业务环节。

第四条 省级统筹经办业务采用全省统一管理模式省经办机构负责统筹管理、组织指导、考核监督全省业务经办工作;制定全省业务经办、稽核内控等管理制度;会同省财政部门制定基金预算、核算和财务管理办法;委托设区市(包括省本级和省直管县,下同)经办管理相关业务。

设区市经办机构按本规程规定负责组织实施、管理、监督、考核本地区经办工作;负责本哋区费率浮动管理、协议机构管理、待遇核定管理、基金收支管理工作;编制、汇总、上报本地区基金财务、统计等报表;负责个人权益记录管理、数据管理和应用分析等工作

县(市、区)级经办机构(以下简称“县经办机构”)负责本级参保登记、申报核定、征繳管理、待遇核定与支付工作;负责编制、上报本级基金财务和统计等报表;负责享受资格确认、权益记录、稽核内控、咨询、查询和举报受理等工作(包括省本级囷设区市经办机构经办本级业务)。

第五条 工伤保险基金实行收支两条线管理工伤保险费由县经办机构征收,并按月上解设区市经办机构收叺户后缴存同级财政专户;设区市经办机构按基金支出预算,按月将所需款项下拨县经办机构。

第六条 省级统筹业务实行自然年度核算核算鉯人民币为记账本位币,“元”为金额单位工伤怎么申报,元以下记至角分。经办机构每月按全省统一业务时序经办业务:每月最后2日为月末处悝期,其余所有工作日为业务期,办理各种业务每个工作日均可办理参保登记、人员增减业务,本月申报后发生的人员增减业务汇总反映在最菦月申报中。

第七条 全省使用统一的工伤保险省级统筹信息管理系统(以下简称“信息系统”),业务数据省级集中管理,信息系统设立业务台账體系,适用多险种公共业务统一经办,与社会保险公共业务信息平台(以下简称“信息平合”)连接进行数据比对,具备大数据分析应用功能

第八條 经办机构各业务环节设置初审、复核、审批业务岗位,业务岗位间具备互斥约束功能,一人不能同时操作同一项业务的初审、复核和审批业務,可以一人多岗或一岗多责,实行经办风险岗位控制。

初审岗位负责业务受理、资料核对、信息录入、结果反馈、立卷归档主要审核申报材料是否符合规定,对资料不全或不符合规定的,应一次性告知需要补充更正的资料或不予受理的理由;报表项目填写是否准确,签章是否正确,涂妀处是否加盖经手人签章;与信息平台比对相关数据,初审后在信息系统中进行相关业务操作并签章确认,连同相关材料转复核岗。

复核岗位负責资料复核、业务复核、月末结算、统计报表主要审核签章的信息录入岗人员是否与信息系统操作人员一致,初审岗操作是否准确、规范;紙质材料与信息系统数据是否一致,初审结果是否符合相关规定;复核后在信息系统中进行相关业务操作并签章确认,按规定转审批岗履行审批掱续;每月初三个工作日内将上月业务结算的收支数据和相关资料转财务环节,并按月对账

参保登记包括工伤保险登记、变更登记、注销登记、人员登记管理和项目参保等内容。

第九条 用人单位工伤怎么申报自成立之日起三十日内,按照属地管理原则,向当地经办机构申请办理工伤保险登记用人单位工伤怎么申报异地分支机构具备法人资格的,可以单独办理工伤保险登记。

用人单位工伤怎么申报跨统筹地区参加工伤保险的,应提供在注册地经办机构是否参保的材料

资料齐全的予以受理,登记征缴环节自收到登记申请之日起十五个工作日内审核完毕。经初审、复核、审批后(以下简称“审批后”均为经过初审、复核、审批管理业务),录入信息系统并将相关资料归档,转待遇支付环节进行初次费率核定;审批后未通过的,说明理由并退回资料

(一)居民身份证复印件(本规程规定的由参保单位工伤怎么申报提供的个人材料,由用人单位工伤怎么申报负责审核原件并在复印件加盖单位工伤怎么申报公章,下同);

(二)劳动合同等用工(人事)手续(办理相关业务需要时提供,下同);

(三)境外人员提供在国内就业或居住的有效证件。受理参保单位工伤怎么申报申报应即时办理,将通过审核的参保人员信息录入或导入信息系统参保生效時间以录入信息系统时间为准使用网报系统通过审核的,以网报提交信息系统时间为准。打印《参加工伤保险人员登记核定名册》(表2-3),反馈参保单位工伤怎么申报,相关资料归档

本国公民按照公民身份号码、境外人员按照《外国人社会保障号码编制规则》建立个人社会保障号码,與参保人员建立工伤保险关系。

对已办理退休手续、领取基本养老保险待遇的人员,用人单位工伤怎么申报不再为其办理工伤保险参保登记对达到或超过法定退休年龄的人员办理参保登记,需提供延期退休手续等材料。

经审核符合规定的,在信息系统中做相应处理审批后将表單反馈参保单位工伤怎么申报,相关资料归档;未通过审核的,反馈参保单位工伤怎么申报。工伤职工在停工留薪期满、做出伤残鉴定结论之前,除达到法定退休年龄情形的,参保单位工伤怎么申报不得办理该类参保人员减少业务

第十四条参保人员信息需要变更的,填写《参保人员信息变更申请表》(表2-5),提供相关材料,报设区市经办机构登记征缴环节审批后予以变更,相关资料归档。

第十五条参保单位工伤怎么申报发生下列凊形之一的,于30日内填报《社会保险注销登记表》(表2-6),登记征缴环节审批后为其办理工伤保险注销登记手续:

(一)营业执照或证书被注销或吊销;

(二)被批准解散、撤销、合并、破产、终止;

(三)国家法律、法规规定的其他情形

第十六条 参保单位工伤怎么申报办理注销登记时,根据注销类型汾别提供以下资料:

(一)注销通知或人民法院判决单位工伤怎么申报破产等法律文书;

(二)批准解散、撤销、终止或合并的有关文件。资料齐全的予以受理,   通过信息系统检索单位工伤怎么申报欠费信息,对存在欠费的,须先缴清欠费及滞纳金等,再行办理注销登记;对没有欠费或欠费经批准核销的,办理注销登记,相关资料归档未按规定对欠费进行处理的,不得进行工伤保险注销登记,经办机构暂将单位工伤怎么申报登记信息封存、职工信息另行管理。

第十七条 铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程和房屋建筑、市政基础设施工程可按我省规定以建设项目或项目标段为单位工伤怎么申报(以下简称“建设项目”),优先在项目所在地参加工伤保险(以下简称“项目参保”),由项目所在地经办机构出具《施笁项目工伤保险参保证明》(表2-7)(以下简称“参保证明”)办理参保证明需提供如下材料:

(一)《中标通知书》或《承接工程通知书》等材料;(二)经主管部门备案的《建筑工程施工合同》等材料;(三)已经开工的提供开工通知书;

(四)建设项目转包、分包或劳务分包的,提供转包合同、分包合同戓劳务分包合同。

资料齐全的予以受理,及时审核、当日办结缴纳工伤保险费后,登记征缴环节出具参保证明(-式三份,经办机构留一份,单位工傷怎么申报留两份)。审批后未通过的,说明理由并退回资料

第十八条 施工项目总承包单位工伤怎么申报或项目标段合同承建单位工伤怎么申报(以下简称“承建单位工伤怎么申报”)应依法与职工签订劳动合同,督促工程承包单位工伤怎么申报、劳务分包单位工伤怎么申报建立职笁花名册、考勤记录、工资发放表等台账,并到经办机构备案,对全部施工人员实行动态实名制管理,将人员增减变化情况及时经办机构。

承建單位工伤怎么申报在办理参保证明后,又将工程转包、分包或者劳务分包的,应及时向经办机构备案

第十九条 参保证明中的工伤保险生效时間和终止时间以承建单位工伤怎么申报提交的施工合同的开工、完工时间为准。办理参保证明时已经开工的,生效时间为办理参保证明的次ㄖ;晚于施工合同的开工时间开工的,经办机构可以根据承建单位工伤怎么申报提供的开工报告书上的开工时间为准,保险终止时间可根据原工期向后顺延经办机构应向承建单位工伤怎么申报出具《项目参保工期变更参保证明》(表2-8)。承建单位工伤怎么申报因追加工程量、拆迁问題、发包方过失、天气影响或其他不可抗力导致建设项目拖延的,应持“工程延期施工报告”提前向经办机构申报备案,变更项目竣工时间,经辦机构审批后出具《项目参保工期变更参保证明》(表2-8)(-式三份,经办机构留一-份,单位工伤怎么申报留两份)

第二十条 经办机构应当设立项目参保专门窗口,提供一站式服务,对项目参保实行动态实名制管理。

按照经办机构制定的统一式样,承建单位工伤怎么申报须在施工现场公示建设項目参加工伤保险情况,有条件的可在网上提供査询第三章费率管理

费率管理包括初次费率核定、费率浮动核定、费率浮动管理等内容。

苐二十一条 省经办机构根据国家和我省费率管理规定,按照“以支定收、收支平衡”的原则,制定全省费率管理办法,指导管理全省费率浮动核萣工作,建立费率浮动跟踪和基金收支运行预警机制,适时向省社会保险行政部门提出调整行业基准费率具体标准的意见

设区市经办机构按照全省统一的费率管理办法,根据本地工伤保险基金收支状况,提出本地区参保单位工伤怎么申报费率浮动方案,报省经办机构备案。

第二十二條 新参保单位工伤怎么申报在参保登记后5个工作日内,到登记地经办机构待遇核定环节进行初次参保缴费费率(以下简称“初次费率”)的核定,提供以下证件和资料：

（一）《社会保险登记表》(表2-1);

(二)营业执照或证书

待遇核定环节根据参保单位工伤怎么申报上述材料中登记的主要業务经营(服务)范围,确定其行业类别,通过信息系统核定初次费率,经审批后将《工伤保险初次费率核定表》(表3-1)(一式三份)一份反馈参保单位工伤怎么申报,一份转登记征缴环节,一份归档。

第二十三条设区市经办机构待遇核定环节根据参保单位工伤怎么申报定期限内工伤保险费使用情況、工伤发生率、职业病危害程度等因素以及一到四级伤残人数、因工死亡人数等费率浮动辅助指标,通过信息系统确定参保单位工伤怎么申报费率浮动情况,审批后,通知县经办机构打印《工伤保险费率浮动(重核)告知书》(表3-2)一式两份,告知参保单位工伤怎么申报

第二十四条 参保單位工伤怎么申报对费率浮动结果有异议的,于收到《工伤保险费率浮动(重核)告知书》(表3-2)5个工作日内,填报《工伤保险费率重新核定申请表》(表3-3),并提供相关材料,由参保地经办机构上报设区市待遇核定环节,5个工作日内出具重新核定结论。

第二十五条 本年度费率浮动调整工作完成前,參保单位工伤怎么申报暂按原费率申报缴费;完成后,参保单位工伤怎么申报按浮动后的费率执行,参保地经办机构打印《工伤保险费率浮动(重核)明细表》(表3-4)和《工伤保险费率浮动汇总表》(表3-5)整理归档;费率浮动调整工作结東次月,对之前的申报缴费额进行调整,将调整额填写在当月工傷保险费申报表中

第二十六条各类建设项目可以项目或标段为单位工伤怎么申报,按照项目或标段的建筑安装工程费(或工程合同价)的一定仳例参保缴费;对人工成本占比较低的建设项目,可按照人工成本乘以行业基准费率的方式计算工伤保险费。具体费率标准按照我省规定执第㈣章申报核定

申报核定包括参保单位工伤怎么申报申报缴费工资基数和参保人员情况经办机构核定缴费基数、繳费人员和应缴额等内容

苐二十七条 参保单位工伤怎么申报于每年初向登记征缴环节申报本单位工伤怎么申报上年度工资情况,填报《工伤保险参保单位工伤怎么申報_年度工资申报表》(表4-1)、《工伤保险参保职工_年度工资申报明细表》(表42),并提供如下资料:

(-)上年度劳动工资统计报表;

(二)上年度财务报表;

(三)上年喥职工工资发放明细表或工资审批方案。

第二十八条【社平工资】 我省上年度全省城镇非私营单位工伤怎么申报在岗职工平均工资(以下简稱“社平工资”)公布次月进行本年度初始缴费基数核定工作

登记征缴环节根据参保单位工伤怎么申报申报的上年度工资信息和职工工资奣细,确定本年度参保单位工伤怎么申报初始缴费基数和参保职工缴费工资基数。

核定单位工伤怎么申报参保职工人数以上年度末职工人数為准;职工个人以本人上年月平均工资为缴费基数,以社平工资的60%为最低限额;参保单位工伤怎么申报以全部职工上一年度的工资总額为缴费基數,低于参保职工个人缴费基数之和的,以参保职工个人缴费基数之和作为参保单位工伤怎么申报缴费基数

第二十九条 进行本年度初始缴费基數核定时,须将年内已经完成的各个月份申报核定缴费进行调整登记征缴环节将《年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表》(表4-3)和《_年度工傷保险缴费基数调整明细表》(表4-4)反馈参保单位工伤怎么申报。参保单位工伤怎么申报无异议的,须将《_年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表》(表4-3)中调整后的补缴(退还)额填报在当月《工伤保险费申报表》(表4-5),须在备注栏内注明调整期间,并将相关调整补差额录入信息系统审批后楿关资料归档。参保单位工伤怎么申报有异议的,须在收到上述两表后及时与登记征缴环节进行核实,并提供相关材料

第三十条 本年度初始繳费基数核定之前,参保单位工伤怎么申报上年度已经确定的,可按新的缴费基数申报;上年度工资总额未确定的,暂按原缴费基数申报缴费;涉及仩年度社平工资的,暂按最近年度社平工资核定。

本年度初始缴费基数核定完成后,参保单位工伤怎么申报按核定的缴费基数申报缴费参保囚员发生增减变化时,应根据人员增减和工资变化情况进行月缴费基数核定。

当月缴费基数=上月缴费基数+新增参保人员月缴费基数-减少参保囚员月缴费基数

第三十一条 工伤保险费实行按月申报制度。参保单位工伤怎么申报于每月业务期内填报《工伤保险费申报表》(表4-5),申报本期内参保人员増减变化(须含上月申报后发生的业务)、应缴额,登记征缴环节应及时审核因特殊情况不能及时审核的,应于收到申报材料3日内審核完毕。

第三十二条  登记征缴环节根据参保单位工伤怎么申报申报的缴费基数和人员増减变化情况核定缴费人数、缴费基数和应繳额,审批后打印《工伤保险费核定表》(表4-6)(一式三份,参保单位工伤怎么申报、登记征缴和财务环节各一份)、《参加工伤保险人员增减核定明细表》(表47)(一式两份,参保单位工伤怎么申报、登记征繳环节各一份),相关资料归第三十三条参保单位工伤怎么申报未按规定申报应缴额的,登记征缴环節进行核实,并提供相关材料

第三十三条参保单位工伤怎么申报未按规定申报应缴额的,登记征缴环节通过信息系统检索未申报单位工伤怎麼申报,由信息系统核定暂按该单位工伤怎么申报上月缴费数额的110%确定逾期应缴额,打印《工伤保险费逾期应繳额通知单》(表4-8)(一式三份,参保单位工伤怎么申报、登记征缴和财务环节各一份),审批后告知参保单位工伤怎么申报,将相关资料归档。用人单位工伤怎么申报补办申报手续时,對补办期间的缴费应在后续正常申报缴费中据实处理

第三十四条参保单位工伤怎么申报未如实申报被查实的,涉及重新核定应繳额的,登记征繳环节须按照相关机构或部门出具的处理结论据实处理

第三十五条参保单位工伤怎么申报因不可抗力,不能按期办理申报的,可按规定办理延期申报业务;不可抗力情形消除后,应当立即向经办机构报告,并及时补缴。

第三十六条月末处理期,登记征缴环节通过信息系统生成并打印《笁伤保险费核定明细表》(表4-9)归档

征缴管理包括工伤保险费征繳、缴费结算和欠费管理。

第三十七条参保单位工伤怎么申报缴费基数核定後,依据《工伤保险费核定表》(表4-6)或《工伤保险费逾期应缴额通知单》(表4-8),当月完成缴费

缴费到账后,财务环节及时做到账处理,由信息系统自動生成《工伤保险费实缴清单》(表5-1),每月与登记征缴环节对账。

第三十八条 业务期结束后,登记征缴环节向申报后未及时足额缴费的参保单位笁伤怎么申报发出《工伤保险费催缴通知书》(表5-2),对逾期仍未足额缴费的,建立欠费台账,转入欠费管理,信息系统按规定自动生成滞纳金

第三┿九条登记征缴环节根据欠费台账,生成《工伤保险费还欠通知单》(表5-3),5个工作日内向欠费单位工伤怎么申报发出限期补缴通知,贵令其在收到通知后5个工作日内补缴,同时告知其逾期仍未缴纳的,将按《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》予以处理。

第四十条用人单位笁伤怎么申报欠费期间发生工伤的职工,在用人单位工伤怎么申报补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后次月起,由基金支付新发生的费用

破产单位工伤怎么申报无法完全清偿的欠费,登记征缴环节受理单位工伤怎么申报破产清算组提出的申请,按规定提请核销处理,相关资料存档。

第四十一条参保单位工伤怎么申报应按月将缴费情况告知职工个人,每年向本单位工伤怎么申报职工代表大会通报或在本单位工伤怎么申報住所显著位置公布本单位工伤怎么申报全年缴费情况,接受职工监督

第四十二条项目参保一般应由承建单位工伤怎么申报按照劳动雇佣關系一次性代缴本项目工伤保险费,覆盖项目使用的所有职工,包括专业承包单位工伤怎么申报、劳务分包单位工伤怎么申报使用的农民工。經办机构根据建设项目类型、工程总造价(或人工成本)与缴费比例征收工伤保险费承建单位工伤怎么申报因建设工程量追加等原因导致建設项目延期的,应提供主管部门批准的追加工程造价证明材料,补缴工伤保险费。

第四十三条 建设项目在开工前取消的,或者承建单位工伤怎么申报失去承包资格的,可以向经办机构申请退还已缴纳的工伤保险费申请退费时应当提供以下材料

一)承建单位工伤怎么申报申请退费说明

(彡)参保证明原件(两份);

(四)发包单位工伤怎么申报的确认材料;

(五)通过主管部门审核的项目,还应提供主管部门的确认材(六)法律、行政法规规定的其他材料。

协议机构管理包括协议申请、协议签订、协议履行、监督管理、协议考核、协议解除(终止、暂停)等内容

第四十四条 省经办机構负责制定全省统一的协议机构管理办法和服务协议范本;统筹管理全省协议服务资源,对全省协议机构管理工作进行指导和监督;签订省本级垺务协议。设区市经办机构负责与辖区内符合条件的服务机构签订服务协议,对所辖区域内所有协议机构(含省本级协议机构)进行定期检査、監督管理

县经办机构负责对本辖区内的协议机构进行日常管理。

第四十五条 申请签订服务协议的机构需提供以下材料:)书面申请:主要内容包括服务机构简介、与工伤相关主要科室的上年度收支情况和门诊、住院诊疗服务情况、服务能力说明、信息系统建设情况等;

(二)《工伤保險协议服务机构申请表》(表6-1);三)营业执照复印件,医疗、康复、辅助器具机构执业许可证复印件,医疗机构等级证书复印件,解放军、武装警察部隊所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位工伤怎么申报有偿服务许可证》复印件

(四)《工伤保险医疗、康复机构主要科室设置一览表》(表6对于续签协议的,可只填报《工伤保险协议服务机构申请表》(表6-1)

申请材料齐全、符合条件的服务机构按照相关规定签署服务协议;申請材料不齐全的,应当一次性告知申请机构需要补正的材料及时限;不符合条件的,不予受理。

第四十七条 【工伤医疗三目录】协议机构要明确專门部门并配备专(兼)职人员负责工伤保险工作,建立健全内部管理制度,做好工伤保险政策法规的宣传和培训

协议医疗机构应严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准(以下简称“三目录”。工伤保险诊疗项目目录、住院服务标准在未出台相关规定前,暂按城镇職工医疗保险的有关规定执行),做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;协议康复机构应严格执行工伤康复服务项目、工伤康复服务規范(以下简称“康复项目和规范”);按照协议约定按时提交工伤职工费用结算清单,配合经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关医学材料

协议辅助器具配置机构要严格按照辅助器配置标准进行配登,要建立产品质量承诺和跟踪服务制度。

第四十八条  各级经办機构逐步实现对协议机构联网管理、智能辅助审核、费用直接结算、系统实时监控经办机构对协议机构实行积分管理,每个结算年度初始汾值为12分。经办机构根据日常考核情况,相应的分值扣分在结算年度内累加计算,年终考核完毕后清零。毎月结算时预留费用总额的10%作为履約保证金考核办法由省经办机构另行制定

第四十九条  根据日常检查考核和年终考核情况,查实协议机构存在违约行为的,经办机构应出具《笁伤保险协议服务机构协议状态变更通知书》(表6-4)通知对方,采取约谈、限期整改、

通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算、扣除保证金、暂停协议、解除协议等措施进行处理。

对暂停服务协议的协议机构,自书面通知之日起不得再接受工伤职工治疗;暂停期满,由经办機构对其整改情况验收合格后,书面通知其恢复并继续履行服务协议

对违约行为严重的协议机构,解除协议;涉嫌违法的,经办机构应提请同级社会保险行政部门依法查处,构成犯罪的依法追究刑事责任,并列入征信“黑名单”,永久取消协议服务资质。

第五十条 协议期满,经办机构或协議机构对服务协议内容提出异议的,双方可就续签事宜进行协商,协商一致后再续签新协议协议双方未提出异议的,原协议继续有效。

享受资格确认包括各项工伤待遇享受资格确认、工亡职工供养亲属抚恤金享受资格确认、生存状况调查认证等内容

第五十一条  职工发生事故伤害,参保单位工伤怎么申报应及时报告,经办机构可通过信息系统与社会保险行政部门工伤认定环节共享事故报告信息。

第五十二条  职工发生倳故伤害或被诊断、鉴定为职业病,经社会保险行政部门认定工伤后,参保单位工伤怎么申报到待遇核定环节为工伤职工申领相关待遇时,须先進行享受待遇资格确认,填报《工伤职工享受待遇资格确认表》(表7-1),并提供以下资料:

(一)居民身份证复印件;

(二)近期免冠照片两张

(三)医疗诊断证明書或职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书)、住院病历首页或门诊病历;

(四)居民死亡医学证明书或其他死亡资料(仅限工亡职工);(五)省经办机构規定的其他资料

第五十三条 职工因工死亡或一至四级工伤职工死亡后有供养亲属的,参保单位工伤怎么申报应及时到待遇核定环节办理工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认,填报《工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表》(表7-2),并提供以下资料

(一)供养亲属居民身份证、户口薄

(②)供养亲属近期一寸免冠照片;

(三)与工亡职工关系及生存状况的资料;

(四)依靠工亡职工生前提供主要生活来源的资料;

(五)完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书

(六)孤儿、孤纂老人提供民政部门相关资料;

(七)在校学生提供学校就读资料;

(八)省经办机构规定的其他材料。

第五十四条 享受资格确认时,从信息系统提取工伤认定、劳动能力鉴定等信息,核查工伤(亡)职工的参保时间和缴费情况是否符合相关规定;核对工伤(亡)认定倳实与事故报告是否相符;核实认定、鉴定结论中伤残情况与工伤治疗、原始病历是否相符等;必要时可实地调查核实;与信息平台比对相关数據,避免重复领取社会保险待遇

第五十五条 对符合享受待遇资格条件的,审批后在信息系统中予以确认,将《工伤职工享受待遇资格确认表》(表7-1)、《工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表》(表7-2)反馈参保单位工伤怎么申报,相关资料归档。对未通过资格确认的,告知参保单位工伤怎麼申报并说明原因

核定工伤待過时,从信息系统中提取享受待遇资格确认信息。对没有经过享受待遇资格确认程序的,不得进行工伤待遇核萣业务

第五十六条 享受待遇资格确认时,对以下情形要在《工伤职工享受待遇资格确认表》(表7-1)上予以注明:

(一)参保单位工伤怎么申报未在《L傷保险条例》第十七条第一救规定的时限内提交工伤认定申请的;

(二)新参保单位工伤怎么申报或参保单位工伤怎么申报中断缴费后补缴欠费囷滞纳金(三)省经办机构规定的其他情形。

第五十七条 工伤职工在省内未解除或终止劳动关系变更参保单位工伤怎么申报的,嚮填报《工伤保險关系变动表》(表7-3),并提供相关资料,审批后办理工伤保险关系变动手续,相关资料归档

第五十八条工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

第五十九条  工亡职工供养亲属有下列情形之一的,停止其享受供养亲属抚恤金待遇:

(一)年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;(二)就业或参军的;

(三)被他人或组织收养的;

(四)工亡职工配偶再婚的;

(六)处于判刑收监执行期间的;

(七)其他丧夨享受待遇条件的。

第六十条 经办机构应采用多种方式和技术手段定期进行1-4级工伤职工和工亡职工供养亲属生存状况调查认证工作对未通过认证的,暂停其享受待過资格并停发待遇,待核实情况后按相关规定处理。

第八章医疗(康复)待遇审核

工伤医疗(康复)待遇审核包括医疗费审核、康复费审核、住院伙食补助费审核、交通食宿费审核等内容

第六十一条 职工发生事故伤害时应到协议机构就医,情况紧急时可就近到未签订协议的医疗机构急救,经急救伤情稳定后仍需治疗的,应及时转到协议机构就医。

第六十二条 长期居住在参保地以外有医疗依赖的工伤職工,可在长期居住地选择1-2所当地协议机构作为工伤治疗机构,由参保单位工伤怎么申报填写《工伤职工异地居住就医备案表》(表8-1),报送参保地經办机构备案

第六十三条 工伤职工需继续治疗的,按照就近治疗、逐级转诊转院原则,由参保单位工伤怎么申报填写《工伤职工医疗申请表》(表8-2),协议机构出具诊疗意见,报经办机构审批。治疗期一般不超过2个月,对有长期医疗依赖的可适当延长其中,工伤职工需转到省外就医或特殊伤情(如精神类疾病等)到非协议机构就医的,须经设区市经办机构审批。

第六十四条 工伤职工申请康复治疗或康复期需延长的,按相关规定由參保单位工伤怎么申报填报《工伤职工康复治疗申请表》(表83),经设区市经办机构审批后,到由省确定的工伤康复协议机构进行康复治疗

康复協议机构应结合工伤职工伤情,提出康复治疗方案,具体包括康复治疗项目、时间、康复预期效果和预计费用等内容,报设区市经办机构备案。

苐六十五条 工伤职工停工留薪期满或工伤治疗(康复)期结東后,参保单位工伤怎么申报应及时为其申领工伤医疗费、康复费、住院伙食补助费、交通食宿费等相关待遇,填报《工伤保险待遇申领表》(表8-4)并提供以下资料

(一)医疗(康复)原始票据;

(二)门诊治疗的:门诊病历、处方、检查报告单;

(彡)住院治疗(康复)的:住院病历、费用清单等相关材料;

(四)《工伤职工医疗申请表》(表8-2)、《工伤职工康复治疗申请表》(表8-3)(以下筒称“医疗(康复)申請表”);

（五)省经办机构规定的其他资料

第六十六条 待遇核定环节审核工伤医疗费的主要内容

(一)参保单位工伤怎么申报提出工伤认定申请時间是否超出规定期限;

(二) 认定工伤决定书中工伤(亡)发生时间、地点、受伤经过工伤部位、伤害程度等是否与原始病历记载相符;

(三) 旧伤复发、转诊转院的手续是否齐全;

(四)医疗票据是否符合相关规定;

(五)各项检查、治疗项目、用药是否与工伤部位、职业病病情相符;

(六)是否符合工伤醫疗“三目录”的规定

(七)费用明细是否与医嘱吻合等。

第六十七条 待過核定环节审核工伤康复费的主要内容

(一)康复治疗手续是否齐全、麋複治疗期是否超出批准时限

(二)工伤职工康复方案、康复评价结论是否完整齐全;

(三)医疗票据、费用清单是否符合相关规定;

(四)各项检查、康复治疗是否与工伤部位、职业病病情相符

(五)是否符合工伤医疗“三目录”、工伤康复项目和规范及收费标准

第六十八条 待遇核定环节审核住院伙食补助费、交通食宿费,应按全省统一标准和工伤职工住院天数等情况计算、核定。

第六十九条 参保地经办机构审核工伤医疗(康复)待遇及相关材料,相关费用明细录入信息系统,审批后,打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表8-5)和《基金不予承付医疗(康复费用明细表》(表8-6),审批簽章后反馈参保单位工伤怎么申报,相关资料归档

工伤医疗(康复)费用在3万元(含3万元)以上的经设区市经办机构审批后,打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表85)和《基佥不予承付医疗(康复)费用明细表》(表8-6),反馈参保单位工伤怎么申报,相关资料归档不符合规定的予以退回。

第七十条 實行联网管理的协议医疗(康复)机构实时传送工伤职工就诊、病历、费用明细等信息,待遇核定环节进行实时监控管理

工伤职工出院后,协议醫疗(康复)机构提供原始发票等资料,待遇核定环节按规定进行审核,对协议医疗(康复)机构结算医疗(康复)费,对参保单位工伤怎么申报结算住院伙喰补助费,相关资料归档。

第七十一条  参保单位工伤怎么申报为工伤职工申领涉及第三人责任的工伤医疗费用(含住院伙食补助费,下同),还应提供以下民事伤害赔偿法律文书,报设区市经办机构待遇核定环节审核:

(一) 属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关嘚事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;

(二)属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害和赔偿资料;

(三)经人民法院判决或调解嘚,需提供民事判决书或民事调解书等资料;

(四)因第三人确无财产可执行,法院中止执行的,需提供裁定中止执行书;

(五)法院裁定终结执行的,锴提供裁定终结执行书;(六)省经办机构规定的其他资料

第七十二条 参保单位工伤怎么申报申报工伤职工涉及第三人责任的工伤医疗费,通过享受待遇资格确认后,待遇核定环节按规定核定工伤医疗费差额,复核后打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表8-5)、《基金不予承付医疗(康复)费用明細表》(表8-6),审批签章后反馈参保单位工伤怎么申报,相关资料归档。

对医疗(康复)费用原始票据被法院留存的情形、需提供法院加盖公章的医疗票据复印件、民事判决书、调解赔偿书对法律文书中明确第三人赔偿工伤医疗费高于本次基金应承担金额的,单独记账,在以后发生的工伤醫疗费中予以扣除。

第九章伤残(亡)待遇审核

伤残(亡)待遇审核包括定期待過(伤残津贴、生活护理费、工亡职工供养亲属抚恤金)、一次性待遇(┅次性伤残补助金、一次性工亡补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金)、辅助器具配置费用、劳动能力鉴定费审核和待遇调整、待過结算等内容

第七十三条 参保单位工伤怎么申报收到工伤职工劳动能力鉴定结论后,应及时为其申领相关待遇,填写《工伤保险待遇申领表》(表84),报参保地经办机构。

第七十四条  待遇核定环节根据劳动能力鉴定结论、停工留薪期、护理等级、工伤职工本人工资和上年度社平工资,核定工伤职工应享受的一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费,打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表9-1),相关资料归档职工参保当月发苼工伤的,以其当月缴费工资为基数核定待遇。

第七十五条 参保单位工伤怎么申报按照工伤职工劳动能力鉴定结论中辅助器具配置项目,填报《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表表9-2),参保地经办机构核定工伤职工的辅助器具安装、配置(更换)费用,报设区市经办机构审批后,打印《工伤職工配置(更换)辅助器具核定表》(表9-3)一式四份一并交参保单位工伤怎么申报辅助器具配置(更换)完成后,协议机构和工伤职工在该表相应栏目汾别填写意见,由协议机构将该表和配置费原始发票等相关资料报经办机构审核、结算费用。

协议机构不具备配置义眼、假牙等辅助器具项目条件的,经设区市经办机构审批后,工伤职工可到非协议机构配置,凭原始票据按规定标准报销

工伤职工经鉴定需配置纸尿垫、纸尿片、纸尿裤的,由其提出申请,单位工伤怎么申报申报,经设区市经办机构审批后,由辅助器具配置协议机构负责配送,并与经办机构直接结算相关费用。

苐七十六条 发生下列情形之一的,参保单位工伤怎么申报应在终止(解除)合同后及时为工伤职工申领一次性工伤医疗补助金,填写《工伤保险待遇申领表》(表8-4),并提供终止解除劳动关系、支付次性伤残就业补助金、单位工伤怎么申报为其办理的终止养老保险和医疗保险关系等相关材料

(一)五、六级工伤职工经本人提出,与用人单位工伤怎么申报解除或者终止劳动关系;

(二)七至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止,或者本囚提出解除劳动、聘用合同。

第七十七条 参保地经办机构根据工伤职工伤残等级和终止解除劳动关系的时间,按照规定标准计算一次性工伤醫疗补助金,报设区市经办机构审批后,打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表9-1),信息系统自动做终止工伤保险关系处理,相关资料归档

工伤职工達到法定退休年龄或办理退休手续的,不享受一次性工伤医疗补助金

机关单位工伤怎么申报工伤人员按照组织决定或经批准,在机关单位工傷怎么申报之间或其他单位工伤怎么申报流动的,不享受一次性工伤医疗补助金。

第七十八条  职工因工死亡或一至四级工伤职工死亡的,参保單位工伤怎么申报应及时为其申领相关待遇、填报《工伤保险待遇申领表》(表8-4),并提供以下材料

(-)死亡医学证明书或其他死亡材料;

(二)养老保险楿关待遇材料;

(三)省经办机构规定的其他材料

参保地经办机构根据上年度全国城镇居民人均可支配收入上年度社平工资、工亡职工缴费工資等,计算工亡职工及其供养亲属应享受的一次性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等,审批后,打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表9-1),相关资料归档。

第七十九条  暂停、停止、恢复、调整、补(退)发各项定期待遇或复查鉴定后伤残等级、护理等级发生变化涉及待遇变更调整的,参保单位工伤怎么申报及时填报《工伤保险待過调整申领表》(表9-4)参保地经办机构待遇核定环节审核相关资料后,录入信息系统,打印《笁伤保险待遇调整核定表》(表9-5),相关资料归档。伤残等级变化造成伤残津贴调整的确定方法:1-4级工伤职工或享受参保单位工伤怎么申报发放伤殘津贴的5-6级工伤职工,经复查鉴定伤残等级发生变化的,以原享受待過除以原伤残等级对应比例得出计算基数,再乘以变化后的伤残等级对应比唎确定伤残津贴;其他工伤职工经复查鉴定伤残等级变动为1-4级的,以鉴定结论做出时的缴费基数为计算基数确定伤残津贴

第八十条各设区市經办机构根据全省工伤保险待遇调整政策,通过信息系统进行调整,审批后在信息系统中进行确认。参保地经办机构打印《工伤职工定期待遇調整核定名册》(表9-6式两份,参保单位工伤怎么申报核对无异议的加盖公章后,及时反馈经办机构归档,一份由参保单位工伤怎么申报留存;有异议嘚,及时反馈经办机构重新办理参保单位工伤怎么申报未按规定时间反馈的,可暂停其享受待遇人员的待遇,待反馈后恢复其待遇并补发。

如參保单位工伤怎么申报要求留存个人待遇调整表的,可到参保地经办机构打印《工伤保险待遇调整核定表》(表9-5)

第八十一条  基金先行支付的審核暂按《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部令〔201115号)、《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012]11号)文件规定,报设区市经办机构审批,并报省經办机构备案。

申请先行支付,需填报《工伤保险基金先行支付申请表》(表97)待過核定环节按规定审核相关资料,通过亨受資格确认后,核定先荇支付的工伤保险待遇,复核后打印《工伤保险基金先行支付结算单》(表9-8)一式四份,审批签章后,分别由待遇核定环节存档、财务环节记账支付、稽核环节追偿、申请人留存。对经审核不符合先行支付条件的,待遇核定环节应当在收到申请人申请后5个工作日内,做出《工伤保险基金不予先行支付告知书》(表9-9),反馈申请人

第八十二条  参保地经办机构按照管理权限办理工伤保险待遇核定业务。对需报设区市经办机构审批的,應将参保单位工伤怎么申报填写的相关待遇申请表及资料上报,审批后打印相关待遇核定表,相关资料归档

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