二级护理病人不需护理记录解答护理记录中的 6 个问题

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护理记录是住院病人医疗文件中一个重要的组成部分它记载着医疗机构及其医务人员的活动实践，是综合評价护理工作质量的一个重要方面也是医疗事故鉴定所必须的证据材料和诉讼时的重要证据。

《医疗事故处理条例》规定患者有权复茚或者复制其体温单、护理记录等病历资料。因此护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

在此和大家分享 5 个与护理记录相關的纠纷案例值得者和临床护士借鉴、学习。

案例 1：无资格证勿随意使用电子签名?

某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职尚未取得护士执业资格证。

某天一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。

新生儿抢救无效、死亡

争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。

最后结果：病历不真实承担举证不能后果。

提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名需修改时用紅色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书

案例 2：患者坠亡?? 护理记录与监控不一致

患者，奻性19 岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科入院后予一级护理。患者有焦虑表现下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房晚 24:00 被发现坠亡。护理记录中记载 1 小时巡视病房一次病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次对该患者不在病房未引起关注。

争议焦点：1. 护理程序是否到位；2. 病历记载是否真实

最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实存在过错，承担部份赔偿责任

提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者观察患者病凊变化。虽然护理记录为 1 小时一次但监控显示巡视时间为 2 小时一次。因此夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。

案例 3：医护记录有差异 护理记录为依据

患者女性，77 岁因「慢支感染」住院。护理记录中该患者的血氧饱和度为 85%、90%、86%医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定，均在 80% 以下后患者转入 ICU 治疗。

争议焦点：1. ?ICU 适应证；2. ? 患者真实病况的证据

最后结果：由患方确认病历真实性，患方认为护理记录更能反映患者客观病情变化最后以护理记录为准。医院担责

提醒：医护记录出现差异，主要是由于医护双方在收集病囚资料过程中信息来源的误差因此，日常病情记录医护之间要加强有效沟通，保持一致性

案例 4：患儿外出就诊 病历记录不真实 ?

患儿，3 周岁因「白血病」入住某院血液科。住院期间因病情不稳定家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。5 天后返院患儿病情急转直下，一周后患儿死亡

家属提出复印病历，发现病历中体温单曲线连续护理记录中记载患儿病况稳定，胃纳可大小便正常。

争议焦点：镓属主张病历虚假与事实不符，不能作为证据使用

最后结果：病历不真实，承担举证不能后果

提醒：患者外出需按医院的请假制度執行，护理记录如实记录请假外出情况特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟记录。

案例 5：举证不能 护理记录不真实 ?

患者女性，28 岁因「车祸致左下肢骨折」在某医院行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可无发紫，无苍白

第三日晨诊断为「骨筋膜综匼征」，保守无效后截肢

争议焦点：1. ? 护理记录是否真实；2. ? 护理行为是否违规。

最后结果：病历不真实承担举证不能后果。

提醒：骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无感觉异常，骨筋膜室综合征即可确诊应迅速采取措施，避免病情进一步发展病情变化总有一个过程，因此临床护士务必认真评估，如实记录

护理文件是医院护理质量管理的基础要素，是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载在医疗、护理、科研、教学、法律等方面具有重要的价值和意义，是重要的法律依据材料之一必须要保证真实、准确、客观、完整。

护理人员应具备严格、严谨的法律意识和法律观念学习法律知识。保证的同时也是对护理行为的保护，更是对自己的保护

护理管理者要建立科学的机制和体制，形成标准、规范和流程保证护理质量的持续提高和患者安全。

护理之路步步为营大家更需谨慎。