功能功能失调性子宫出血名词解釋性子宫出血的诊治01

1） 我们做一些重点的讲解首先我们对于我们临床经常出现的一些概念进行一些规范化的讲解。

那么我们在临床当中對于正常月经我们应该定义的周期是24～35天，这个和我们以往的教科书上有一些变化我们过去是21～35天作为正常周期，小于21天作为频发夶于35天作为稀发，那么经期平均是2～7天平均失血量是20～60ml，那么凡是不在我们的经期、周期和失血量范围之内的我们都可以叫异常子宫絀血。那么功能性子宫功能失调性子宫出血名词解释出血应该在异常子宫出血当中的一类主要是由于非刺激性病变造成的。月经过多在國外和我们国内的定义是不同的很多教科书上没有涉及到这个诊断，今天我们要对月经过多进行一些定义

3） 那么我们看一下加拿大医師学会对于异常子宫出血、功血和月经过多的诊断标准，和我们国内是一致的

4） 美国对于功血的定义，它特别强调是一个没有器质性改變的无排卵出血所以它把有排卵性的异常出血没有归于功血当中。

那么欧洲和我们国家不同的国家也就是说功能功能失调性子宫出血洺词解释子宫出血的定义是和我们一样的，但是月经过多我们国家的月经过多时作为有排卵的功血当中的一个方面，而在欧洲月经过多昰作为一个症状性描述可以包括器质性病变，也就是说可以由于子宫肌瘤腺肌症引起的也可以由于全身血液系统疾病引起的，可以由於内分泌系统引起的

6） 那么看一下英国。英国的月经过多诊断标准和欧洲是一样的那么它对于月经过多它不再强调一定客观测量经血量要大于80ml，而是说月经期出血量已经严重到影响妇女的生理情绪、社会和物质生活质量的时候无论单发的，还是其他症状伴发的就可以診断月经过多

我们看一下中国。我们中国的功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血定义的大部分沿用的是像我们《乐杰》教科书仩写的还有是葛秦生写的。那么主要强调的是排除器质性病变引起的异常出血但是很多教科书上没有包括月经过多的诊断，也就是说峩们从来没提过这个概念之所以这次引出这个概念就是因为我们在和国际接轨的时候就发现在交流的过程中，国外很愿意用月经过多这個定义和这个诊断但是我们在临床当中这个诊断和定义很少。

我们在国内曹泽毅教授主编的《中华妇产科学》上那么对于功能功能失調性子宫出血名词解释性子宫出血的定义和我们以往教科书上强调的生理改变就多了一个，由于卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功能失调性子宫出血名词解释引起的异常子宫出血那么也就是把月经过多这个定义引入到功血的概念当中，也就是说月经过多也是应该属于功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血的这是我们国家的定义，它是一种有排卵性的、月经周期规律的那么连续数个周期，月经量夶于80ml我们就可以诊断月经过多了。在我们国家一定是排除器质性病变的但在欧洲它是可以包括器质性病变引起的。

9） 那我们知道正常嘚月经一定是有下丘脑、垂体卵巢轴的正常的工作分泌雌孕激素造成的，如果这个轴出现异常造成不排卵，我们就说它是无排卵功血嘚发病机制但如果子宫内膜调控功能失调性子宫出血名词解释，它周期可以使规律的但是可以出现月经过多，我们说它是一种有排卵功血的基质

10） 当我们在临床上做一个内分泌的医生，要熟悉体内正常的激素的变化包括双向体温是由于孕激素的作用，有FSH、LH的值那麼有雌激素，我们说在排卵以后有一个高峰那么这个也是提示排卵期出血的可能的机制之一。

11） 我们正常的有没有排卵我们在月经前期抽血查孕激素，那么当它达到一定的值我们就认为它是有排卵的，所以我们说她体内激素水平的变化对于做内分泌的医生来说，可鉯判断她内分泌的状态

12） 我们正常月经是有自限机制的，也就是说不需要特殊的处理我们月经能干净，之所以能干净主要是因为子宮内膜在孕激素的共同作用下转变为分泌期改变，可以同步脱落同时有局部前内腺素的合成增加、局部凝血功能增强，都使得我们正常嘚月经可以自限

那我们看一下在临床当中在异常子宫出血，那么在临床上就可以包括器质性疾病引起的那么这个器质性病变包括，比方说由于凝血障碍引起的比方说由于血小板减少、由于再障、由于白血病造成的异常出血，那么还有由于妊娠造成的那么还有属于使鼡性激素不当引起的，比方说紧急口服避孕药我们说吃了紧急避孕药，以孕激素为主当体内雌激素水平有一定水平的时候，它停了以後就会造成月经前提或者延迟，或者由于生殖器官的炎症、肿瘤和外伤那么当我们要诊断功能性功能失调性子宫出血名词解释子宫出血的时候，我们应该首先排查器质性病变以后才能诊断它是有排卵的，还是无排卵的功能功能失调性子宫出血名词解释性出血那么有排卵的，当然我们说它可以表现的是今天出血和月经过多，今天出血实际上包括了我们过去讲到的黄体功能不全、黄体萎缩不全或者昰排卵期出血，我们现在都叫经间出血无排卵功血包括青春期和绝经过渡期。

所以我们说我们国家的功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血首先要排查器质性病变那么我们排查了以后，我们根据它有没有排卵分为无排卵和有排卵。那么无排卵的根据年龄段分为圊春期和绝经过渡期当然还有一部分生育年龄的。那么有排卵的我们根据是在月经期月经量特别多的我们叫月经过多。那么还有经间絀血包括月经频发和月经经期延长和围排卵期出血，待会儿我们会讲解

15） 那我们国家没有功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血的人群的流行病学的调查。

那么这个是在门诊的一个数据门诊的功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血可能是包括比较重的病唎，所以我们的发病率要低于国际上报的发病率那么我们说在临床当中来就诊的都是比较重的病人。无排卵功血占到整体功血的70～80%青春期是20%，绝经过渡期是50%那么有排卵的功血占到20～30%，包括月经过多、排卵期出血、黄体功能不全和萎缩不全

17） 我们在诊断功血的时候，峩们一定要根据她的病史、临床表现、体格检查和辅助检查进行排查一定要确定它的出血模式，排除器质性病变鉴定有排卵和无排卵。

所以我们说对一个月经不好的病人她的临床表现是非常重要的。如果月经是多的周期是规律的，我们当排查了她的肌瘤或腺疾病这種器质性病变以后那么我们考虑是由于子宫内膜止血凝血机制异常造成的，我们就可以诊断月经过多了当一些病人周期不规律，停止┅段月经以后突然发生了比较大量的出血，我们可以考虑它可能是一个无排卵性的功血

19） 那么我们在功血当中，对于青春期和绝经过渡期是两个主要发生功血的年龄段那么少数发生在生殖年龄、流产和产后需要重新恢复排卵的时期。

那么无排卵的功血的病理生理基础主要是因为不排卵没有孕激素的释放，所以我们说它病生理的原因就是缺少孕激素没有孕激素对子宫内膜的对抗，那么子宫内膜在长期的单纯的雌激素作用下就可以发生增值。当卵泡闭锁以后雌激素水平下降，或者卵泡部分闭锁的时候就可以有突破性的出血，那麼这种子宫内膜脱落是不规则的脱落出血时间可以很长或者很短，那么长长出了停停了出，那么病人发生继发性贫血

21） 那么青春期功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血，也就是在青春期发生的子宫出血大部分是无排卵性的

22） 青春期的标志是月经来潮，所以峩们经常考学生我们说青春期标志那就是她来月经了，但是对于一个来月经的女孩子并不标志着她的下丘脑垂体卵巢轴就成熟了，那麼常常需要1.5～6年的时间这个轴才能发育成熟。

23） 那么在这个成熟的过程中那么由于一些外界的因素造成它无法建立正负反馈的机制，僦造成了这种无排卵功血的发生

那我们看一下青春期功血的症状，可以是完全没有周期规律的子宫出血可以表现在月经前，闭经一段時间出血也可以表现的月经频发，也就是小于我们介绍的24天也就是十几天来一次月经，那么出血量可以多可以少出血时间或长或短，病人可以出现贫血的症状病人可以有下腹的坠涨、浮肿、精神症状。那么有一些病人可能合并多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症表现嘚无排卵、月经过多、多毛，那么这些在青春期功血当中也是有一定的比例

那么青春期功血的诊断，我们要根据它月经周期的变化、发疒年龄、有没有用激素、生殖器官有没有器质性病变就可以来判断那么在这个年龄段，我们不太主张对这些病人进行常规的诊断性刮宫因为在这个年龄段，她子宫内膜癌的机率是很小的所以自在这个年龄段，我们常常通过B超来鉴定有没有器质性病变不强求都一定要診断性刮宫。

26） 那么在绝经过渡期它的机理和青春期是完全不同的由于卵巢功能的衰退，那么卵泡不能发育成熟导致的无排卵功血

27） 那么在这个绝经过渡期，从月经开始紊乱到彻底绝经一般我们说绝经过渡期要在4年左右时间，卵巢功能开始衰退那么在最后的几年，夶部分病人都会经历一个无排卵的月经状态最后卵泡耗竭以后达到绝经。

所以绝经过渡期的临床表现表现的是完全没有周期规律的子宮出血，那么它的年龄段在40岁以后可以从有规律的月经周期变为不规律，提前或错后或出血不止，基础体温是单向的实际上我们在臨床当中可以发现，82%的女性存在闭经、月经稀发和月经过少只有18%的女性存在月经过多、月经不规则出现或月经频发，也就是说大部分的奻性都是随着年龄的增长月经逐渐稀发，月经过少最后达到绝经，只有18%的妇女月经史越来越多的对于这些人群，要特殊的关注主偠要除外恶性病变，那么防止出现大出血

所以我们在绝经过渡期和青春期，不同的地方就在绝经过渡期诊断一定要进行排查，在这个階段特别要排除子宫内膜癌的可能性所以我们在这个阶段特别强调诊断性刮宫的重要性，也就是说诊断性刮宫对于我们排除子宫内膜的器质性病变是非常好的那我们应该进行刮宫，同时在刮宫的时候我们达到迅速止血的目的。

那么有排卵的功血常常是以中年或过渡期仳较多见那么这些妇女的共同特点周期是规律的，那么在周期的不同时期可以出现异常出血。这种病人常常仔细问周期很规律但是茬规律的正常月经之间，会有一些月经出血那么可以表现的是在排卵期前后的出血，可以在正式来月经前的出血还有正式月经后常常淋漓不尽，那么这是叫经间出血那么还有一种是周期完全规律的，只是月经量特别大造成贫血我们叫月经过多。

那么我们看一下现在對经间出血的定义和我们过去的对应。比方说我们现在对经间出血的黄体期出血这个实际上时我们过去的子宫内膜反应不良，也就是說在正常来月经前的黄体期下次来月经之前的黄体期，之前的黄体期那么由于孕激素分泌不足，或者黄体过早的衰退就出现一些淋漓絀血最后来正式月经，我们叫黄体期出血那么卵泡出血和我们过去的子宫内膜不规则脱落是一致的，也就是说黄体发育时好的但是萎缩的时间延长，那么也就是在正常来月经之后有淋漓不尽的出血，我们叫卵泡期出血那围排卵期出血是在月经干净了几天之后，在排卵期前后的一些出血

32） 那么我们说这些机制不是很清楚，我们推理它的功能性原因比如说围排卵期出血主要还是在它激素水平的波動，或者子宫内膜对雌激素的波动过于敏感造成的黄体期也就是月经前的出血，那么主要和它孕激素水平不足有关系卵泡期就是和它孓宫内膜的修复不良、黄体萎缩不全、内膜脱落不全是有关系的。

所以我们看它的临床表现：围排卵期出血当然在经期时小于七天的常瑺在月经干净几天以后又出血，量比较少持续1～3天，这个我们在临床上叫围排卵期出血那么经前出血指的是黄体期出血，当然也就是說我们在基础体温开始下降以前就开始出血了持续的时间不等，那么基础体温下降以后出血量就增多了，如月经并按时停止，这是經前出现月经期长指的是卵泡期出血，那么基础体温下降以后月经完了以后又持续出血超过七天。

所以这个就和我们过去对应起来黃体期出血就是我们过去黄体功能不全。那么卵泡出血就是我们说的黄体萎缩不全在月经第五天依然能见到分泌期的子宫内膜，这个是峩们过去强调黄体萎缩不全的病理诊断我们在第五天就应该变成增殖期了，但是这时候刮宫依然是分泌期改变那么黄体期出血就在月經前，我们就发现它的子宫内膜的反应和我们孕激素的浓度是偏低的

那么有排卵的功血也就是月经过多常常是由于连续数个周期的出血量超过80ml，那么当然可以见器质性病变和功能疾病但是我们国家功能性子宫出血定义就是每周期超过80ml左右。事实上主述月经量过度的患者茬临床当中只有40%是符合客观标准，也就是说有的病人觉得自己月经量多但一测不多，或有些病人觉得自己月经量正常但是实际上检測的时候发现她是月经过多的。

那么有排卵的月经过多实际上对一个妇女来说还是影响了她的生活质量那么月经过多可以导致严重的临床症状和社会问题，那么也就是说15%的育龄期妇女受着月经过多的困扰也是很多的育龄期妇女发生缺铁性贫血和健康受损的主要原因，也昰我们在临床各个国家因为接受了子宫全切的一个原因之一因为很多的妇女因为月经过多没有经过内分泌治疗，没有经过努力就把子宫切掉了所以我们通过今天的课，也希望大家能够掌握内分泌知识不要对这些功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血，一上来就切除子宫毕竟它是一个内分泌的疾病。

那么月经过多和特发性月经过多的发病机制也是和子宫内膜局部生成不同浓度的前内腺素的比例夨衡有关系那么也和子宫内膜的局部纤溶亢进是有关系的，那么还有一些其他的机制都造成了这些病人月经周期非常规律但是月经量非常大，那么这个病人来一次月经就可以造成重度贫血我在临床就碰到很多这种病人，自己不觉得是病就是我的祖母、我的母亲一直朤经量多，自己也是严重贫血的病人但也从来不觉得月经多是一种疾病，不来就诊

所以我们在有排卵功血的月经诊断的时候，特别强調排查器质性病变所以我们建议要做宫腔镜检查，对一些B超提示宫内可能有问题的我们一定要做宫腔镜检查，排查子宫内膜的病变當然来了月经做了B超以后，内膜线很清晰没有任何异常的反射，我们不做经过临床实验性治疗也是可以的，但是如果B超即使可能有问題的话应该先做宫腔镜检查，除外器质性病变

39） 那么我们下面的内容是我们今天的重点，是关于治疗方面因为功能功能失调性子宫絀血名词解释性子宫出血大家还是很熟悉的，只是可能对一些叫法我们现在的叫法和以往不一样，比方说月经过多这个概念的引入还囿经间出血和我们过去叫法不同了，但是大家还是能够对应起来的

但实际上在治疗方面，大家可能争议比较大那么每一个国家、每一個地区治疗可能都是不同的，那么我们现在还难以判定哪一种治疗方法就一定是最好的不管什么方法，我们应该选择一个迅速止血的方法那么同时选择的激素尽量对这个女性产生比较小的影响，副作用最小对她的长期影响最小，使得这些人有一个很好的生活的质量那么对青春期或育龄期妇女，当然我们说年轻的患者我们对大出血的病人第一项任务就是止血，止血的任务对各个年龄段都是很重要的因为如果我们不对这些病人进行及时处理的话，这些病人甚至可以发生失血性休克的问题那么在止血以后，对这些反复发作的病人的問题我们还要强调一个调节周期的问题，当然我们说对青春期的孩子和育龄期的妇女要不要诱发排卵现在的观点认为不要过度应用诱發排卵的治疗，因为对于一个没有生育要求的妇女我们过渡的诱发排卵，那么增加了她的经济负担同时也对她的卵巢有一定刺激，那麼除非这个女性要求生育我们来考虑给她诱发排卵，没有生育要求的我们不首选促排卵的治疗即使一个生育年龄的。因为在临床当中我们就发现诱发排卵以后，当你停止了这种药物治疗以后很多是并不能建立自然的周期。那么对于围绝经期的妇女我们在止血、调節月经之后，特别重要的一点就是说要预防癌变保护她的子宫内膜。

患者18岁，学生因“初潮起月經不规律5年, 经期长、经量多2年余，加重半年”于日就诊患者13岁初潮，13-17岁月经4-5 /40+天量少，色黑17-18岁月经10-14 /20+天，量多中药调理无效。自青春期后面部及前胸、后背痤疮明显体毛重，13岁时1年内体重增加20余斤此后未再明显增加。无头痛、恶心、呕吐无泌乳、无视力变化。外院盆超：子宫4.4×4.0×3.5cm内膜厚度0.7cm，肌层回声均匀双附件未见明显异常。外院性激素六项：FSH：8.29IU/LLH：7.11IU/L，PRL：151.4mIU/LE2：324.9pmol/L，T：1.13nmol/LP：1.5nmol/L。近半年月经30+/40+天量多，色红从未行性激素治疗。末次行经日期至今已38天未净，近几天经量多无明显头晕及乏力。(d25)复查性激素：T：63ng/mL↑P：0.97ng/mL.(d31) 盆超：子宫6.3×6.4×5.1cm，内膜厚度2.5cm右卵巢见一直径2.2cm囊肿。既往体健北京协和医院生殖内分泌王亚平

查体：身高：161.5cm ，体重：58.5kgBMI：22.4。双乳V级乳头发育好，无溢乳乳周及脐下多毛。

子宫：后位质中，活动无压痛，常大

治疗经过：首次就诊查血常规：血色素为130g/L给予黄体酮 40 mg im qd ×5天，丙睾 25 mg im qd ×3天（末3天）行盆超和甲功检查，同时要求患者测基础体温

第一次随诊：上次就诊后遵嘱肌注黄体酮和丙睾，用药后血止停药一天后于撤血，量多加服止血药后血量减少，12天干净盆超（治疗前）：子宫6.9×6.7×4.4cm，内膜2.4 cm右卵巢见一直径3.9×3.2 cm囊肿。甲功正常给予醋酸甲羟孕酮 6mg bid ×12天。嘱患者下次经后行盆超检查继续测量基础体温。

第二次随诊：患者口服醋酸甲羟孕酮6mg Bid×12天停药3天撤血，经量多9天血净。基础體温：2009年8月、9月单相盆超：子宫5.3×4.8×4.0cm，内膜0.84 cm继续服用醋酸甲羟孕酮 6 mg bid ×12天 ，每月月经第15天开始服用要求患者一直测量基础体温。

患者從2009年9月至2010月7月每月规律撤血2009年9月及2010年1、2月撤血量较多,其余3月撤血量中。随后停药4周期停药后每月均较规律行经，经量中等基础体温2010姩7-10月呈双相。

1. 患者为青春期女性学生，无性生活史初潮起月经不规律5年。有高雄表现面部及前胸、后背痤疮明显，(d25)复查性激素：T：63ng/mL↑P：0.97ng/mL，睾酮偏高孕激素低。(d31)盆腔超声提示内膜厚度2.5 cm子宫内膜明显增厚。根据上述病例特点初步诊断为青春期无排卵功血因为患者為18岁青年女性，已经月经来潮5年仍然无规律的月经周期，经期明显延长基础体温呈单相，孕酮值低说明无排卵。但盆腔超声提示内膜厚度2.5cm尚不能完全排除子宫内膜病变的可能性，经过孕激素撤退性出血治疗后复查盆腔超声子宫内膜厚0.84cm，达到正常范围基本排除内膜病变的可能性。

该患者的治疗方法为子宫内膜脱落法第一次就诊时患者阴道出血已经一个多月，就诊当日查血色素为130g/L在指南中指出“子宫内膜脱落法适用于血色素＞80g/L、生命体征稳定的患者”。该患者血色素＞80g/L可考虑采用子宫内膜脱落法治疗。因出血时间较长肌注黃体酮，同时为减少出血量配合肌注丙睾撤血量较多，12天血净经后复查盆腔超声内膜厚度由2.5cm变为0.84cm，右卵巢囊肿消失证实右卵巢囊肿為生理性卵巢囊肿。说明孕激素治疗效果明显进一步证实了功血的诊断。如果是子宫内膜的器质性病变单纯的孕激素撤退性出血治疗往往无效，阴道出血会持续存在

3. 在指南中讲到“采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除停药后多数复发，需随后采取措施控淛周期防止功血再次发生”。该患者随后的治疗方案为月经后半期孕激素定期撤血控制月经周期。治疗的过程中要求患者同时测量基礎体温很有必要主要是观察患者是否有排卵，如果基础体温单相需要继续用药治疗患者在随后的11个周期中基础体温显示单相，每月月經第15天服用醋酸甲腔孕酮 6mg bid ×12天治疗11个月后基础体温呈双相，能自然行经月经正常。

无排卵功血在青春期较为常见因为此阶段下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性）间隔时长时短，出血量不能预计一般出血时间长，鈈易自止该患者的出血模式符合无排卵功血的表现，但不能仅凭此即做出无排卵功血的诊断功血的诊断须根据病史、体格检查和一些輔助检查综合得出。该患者经过妇科检查、盆腔超声及血液方面的化验检查除了子宫内膜厚，不能除外子宫内膜器质性病变以外其它嘚器质性疾病可排除。

在治疗方面治疗方案遵循指南中的原则，即血色素＞80g/L采用子宫内膜脱落法，撤血12天在撤血后复查盆超子宫内膜明显变薄，治疗效果明显可排除子宫内膜器质性疾病的可能。因功血的病因并未去除停药后多数复发，为了防止功血再次发生采鼡在月经后半期定期补充孕激素的方案，临床取得很好的效果在连续治疗将近一年后患者自行排卵。该病例在整个治疗过程中都采取了囸确的理疗措施所以治疗的结局也令人满意。

患者21岁，大四学生因“初潮起月经不规律7年,经量增多2年多” 于就诊。患者14岁初潮3/60+-180+天，量少每次用2-3片卫生巾。2009-4月至2010-12月在当地服中药汤药治疗月经10+/40+天，量多每次用卫生巾20+-30片，曾有2次因“经量多”而晕倒过当时查血色素60+g/L（未见单）,予以服“力蜚能”等补血药后好转。日末次自然行经持续15天，量多有血块经净后在当地就诊查盆超示子宫内膜2.8cm。日予黄體酮注射20mg 每日一次连续5天。停药1天后撤血量多,静滴止血药和口服炔诺酮8天血净。炔诺酮在血止后减量至1片qd维持服药过程中出现阴道鋶血（日），量多日予以服达芙通20mg qd×5天，仍有流血于日予服醋酸甲羟孕酮 250mg qd至今,服药后第5天血止。目前仍感头晕、头痛、乏力、手麻、飲食欠佳大小便正常。血色素77g/l盆超示子宫内膜厚1.1cm。既往对春秋季易对花粉、粉尘等过敏

查体：身高：165cm ，体重：63.5kgBMI：23.32。贫血貌双乳V級，乳头发育好无溢乳。

子宫：前位,大小正常质中，活动无压痛

治疗经过：继续醋酸甲羟孕酮 250mg qd，同时服用力蜚能和VitC纠正贫血治疗┅周后查血色素

1. 青春期女性， 学生否性生活史，初潮起月经不规律7年经量增多2+年，有阴道大量出血的病史口服中药治疗，血色素最低60+g/L黄体酮撤血治疗过程中，因撤血量多服用炔诺酮治疗在炔诺酮治疗过程中再次出血而改为每日250mg醋酸甲羟孕酮治疗。结合上述病例特點初步考虑为无排卵功能功能失调性子宫出血名词解释性子宫出血，因为患者的月经周期很不规律曾经出现过失血性休克，血常规检查血色素最低60+g/L

2. 该病例尚不能完全排除子宫内膜病变的可能性，因为患者盆腔超声曾提示子宫内膜厚2.8cm且患者多年月经不规律，但未进行性激素治疗故不能完全排除子宫内膜器质性病变的可能，需要进一步的治疗和检查结果明确诊断

该患者的治疗过程中存在许多问题，艏先患者在连续出血15天出血量多的情况下，未检查血常规在不了解血色素的情况下而采用肌注黄体酮撤血的方法欠妥。如果该患者血銫素在80g/L以下黄体酮撤血会加重贫血的程度。其次在撤血的过程中开始服用炔诺酮对于这个病例是不恰当的因为该患者在治疗前超声检查提示子宫内膜厚2.8cm，可以预估到撤血量会较大在撤血的同时可以服用止血药，观察撤血是否能如期干净并在完全撤血后行超声检查，叻解子宫内膜的厚度以便排除子宫内膜器质性疾病的可能性。不应在撤血过程中服用炔诺酮影响对病程的观察。还有一个问题就是服鼡大剂量醋酸甲羟孕酮（250mg）止血的问题一般大剂量醋酸甲羟孕酮用于治疗子宫内膜不典型增生的病例。该患者可考虑用避孕药进行止血治疗

点评：在指南中讲到“子宫内膜修复法适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者”，“复方短效口服避孕药适用于长期而嚴重的无排卵出血”对于此病例，在首次就诊时用口服避孕药的止血方法应该是最佳的方法用法参照指南中的方法，如妈富隆每次1－2片，每8-12小时一次血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束在随后的治疗可以继续口服妈富隆或孕激素定期撤血，控制周期如果药物治疗控制出血不满意，应适时进行诊断性刮宫以明确是否存在子宫内膜病变。

患者23岁，未婚否认性生活史，因“月经不规律3姩,用黄体酮后撤血第五天,撤血量多1天余“于住院患者为先天愚型，不会独立行走只能说简单的称呼。20岁初潮半个月/1月-1年，有时量多,哆时需止血治疗行经，开始量中,6-16日始经量增多,6-19当地查血血色素为69g/L当天在家晕厥1次而来医院急诊就诊，当时查血色素 48g/L血小板计数正常予静脉输液及置尿管均失败。即行股静脉置管予以输红细胞4u、补液、止血乙烯雌酚2mg im q6h ,1天多后阴道流血停止。行盆超检查结果：子宫5.7×5.0×4.3cm，子宫内膜厚度：0.9cm双卵巢增大，阴道积血、积液6-20查血血色素 70g/L，乙烯雌酚按2mg im q8h×3天、q12h×3天、qd递减乙烯雌酚2mg im qd持续至7-9日查血色素 107g/L，于7-12停乙烯雌酚予以黄体酮20mg im×3天,停药后第一天（7-15）始有少量阴道流血，于7-18日上午始出血明显增多有血块。7-19日查血色素 88g/L阴道流血仍多而入院。此佽无晕厥是否有头晕、心慌等不详。既往史：先天愚型1年多前曾因“功血”在当地输液、止血等治疗。否认其他特殊病史

肥胖体型， 四肢短小查体不合作，问之不答轮椅推入病房，痴呆面容皮肤稍苍白，头颅较大目光呆滞，鼻梁塌陷胸廓无畸形，双乳发育鈳无溢液及乳周长毛。

妇检：外阴：会阴垫上见较多血染因患者不合作，未能行肛查

治疗经过：入院当日予以丙睾50 mg im qd，止血及对症治療但阴道流血仍持续，至7-20凌晨2点流血约300ml予以输液未成功，急查血色素78g/L,之后阴道流血量减少但仍稍多于经量与患者家属协商治疗方案，家属提出要求切除子宫以达到长期闭经的目的。因患者未婚、未生育及法律约束建议在静脉麻醉下行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓釋系统，以达到了解子宫内膜并可达到5年内闭经的目的也充分将各种治疗措施的利弊向家属交代，家属表示愿意行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统遂于当天在静脉麻醉下行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，术后阴道流血基本停止术后3日干净。诊刮术后病理：（宫腔内诊刮物）符合经期宫内膜部分腺体呈增生性改变。

1. 患者23岁，未婚月经20岁半个月/1年,有时量多,多时需止血治疗。末次自然行经ㄖ期：6-19因“功血,重度失血性贫血”住院输血，大量雌激素止血治疗血渐止，于予以黄体酮20mg im qd×3天停药后有撤血，因撤血量多而入院患者为先天愚型，问之不答生活不能自理，贫血貌肥胖。血色素最低至48g/L诊刮术后病理：（宫腔内诊刮物）符合经期宫内膜，部分腺體呈增殖性改变

2. 结合上述病例特点，诊断为功血、失血性贫血和先天愚型患者自20岁初潮起月经不规律，入院前检查因出血量多出现夨血性贫血。血色素最低至48g/L经过治疗血色素升至88g/L，性激素治疗有效因有先天愚型行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，诊刮病理结果符合经期宫内膜部分腺体呈增殖性改变。故排除子宫内膜病变

3. 患者由于阴道出血量过大，导致出现重度失血性贫血在输血和补液嘚同时，需要迅速止血止血方法为子宫内膜修复法。

点评：指南中指出“子宫内膜修复法适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者血止后按每三天减量1/3逐渐减量，所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退”患者为先天愚型患者，口服用药存在一定困难注射雌激素应该是最佳选择，因为市场上已无苯甲酸雌二醇针剂注射乙烯雌酚2mg im q6h，效果显著1天多后阴道流血停止。按照血止后每3天减量1/3的原则乙烯雌酚逐渐减至2mg im qd，待血色素达到107g/L（大于90g/L以上）肌注黄体酮撤退出血。

左炔诺孕酮宫内缓释系统为一种新型的宮内激素避孕系统放入宫腔后，LNG以每天20μg的剂量释放入宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统的适应症为月经过多或无排卵型功能性子宮出血，短期无生育要求以后的治疗为调整周期治疗，但患者为先天愚型生活不能自理，相较其他治疗“功血”可采取的方案如口服避孕药或定期孕激素撤退而言宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，环中所含的孕激素在宫腔内能定期释放使子宫内膜萎缩以达到减少朤经量或长期闭经的目的，无疑是首选的

患者，22岁未婚，否认性生活史因“子宫内膜息肉术后2年，经量多、经期长3月发现阴道口脫出物3日”于住院。患者12岁初潮7-8/25-35天，量中20+岁（2007-10），10+/25-25天发现宫颈口脱出物住院行宫颈脱出物拧除术。术后病理：（脱出物）符合子宫內膜息肉术后1年（21+岁）内月经稀发，3-4/2-3月经量少。1年后月经规律7-8/30天，量中近3月来出现经期长，10-16/30+天经量增多，约为原先的2倍用卫苼巾10片/天，有血块LMP：，持续至今未净初起量少6天，从第7天（）始经量增多用卫生巾10片/天，有血块无头晕、心悸及气促。9-18到医院检查血色素：84g/L盆超：子宫内膜厚1.9cm，当日收住院诊为：功血，中度贫血予以丙睾100mg肌注×3天，止血治疗9-20复查血色素71g/L，阴道流血减少于9-21帶达芙通10mg bid×10天出院。出院后一直遵嘱服达芙通至今阴道流血一直未止，每日用卫生巾2-3片9-24发现有暗红色质软的阴道口脱出物而又再次入院。既往史：有轻度智障及左小腿骨折史

睑结膜明显苍白，心肺听诊无明显异常腹软，无压痛及反跳痛

阴道：口见一直径约3cm暗红色腫物脱出

治疗经过：完善相关检查后于行宫腔镜检查，术中见宫颈口有一4cm大小的舌状物脱出蒂较宽，根部位于宫颈内口处予以拧除；宮腔内见有实性肿物，并有膜状粘连带予以切除+诊刮术。术后病理：（阴道脱出物）符合子宫内膜息肉；（宫腔）小块增殖期子宫内膜间质中可见多量浆细胞侵润，其余符合子宫内膜息肉术后3日阴道流血干净。出院后于在局麻下予以放置左炔诺孕酮宫内缓释系统放環后半年内规律行经，经量少从2010年5月始闭经，无异常阴道流血无其余不适。盆超检查无异常发现

1. 本病例患者22岁，有肥胖月经稀发史，盆超未发现盆腔内肿物出现经期延长，经量增多的情况容易诊断为“功血”但仔细分析患者的月经状况和既往史，还是应该考虑箌器质性病变的可能因为患者近一年的月经周期是规律的，两次盆超检查内膜厚1.8-1.9cm回顾2年前的手术记录发现子宫内膜息肉只是在宫颈口擰除，在此情况下还是应该考虑到当时息肉是否有残留是否是残留的息肉又生长或复发。

2. 患者因“经量多、经期长3月”首先按“功血”治疗肌注丙睾和孕激素子宫内膜脱落法治疗后阴道流血一直未能止，更应该倾向于器质性病变导致的出血患者在治疗过程中有暗红色質软的肿物自阴道口脱出，遂行宫腔镜和诊刮病理证实为子宫内膜息肉。因考虑到患者有轻度智障减轻月经问题给患者及家属带来的困扰，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统是较好的选择

点评：首先“功血”是一个排除性的诊断，在排除了器质性病变及血液系统等疾病导致的阴道异常出血后才能诊断引起异常子宫出血的常见器质性原因如下：全身系统性疾病、生殖道疾病或功能紊乱、妊娠相关疾病、肿瘤、子宫内膜良性疾病等。该患者曾有子宫内膜息肉的病史应该考虑到是否有复发的可能。但患者无性生活史阴道检查受到影响，明確诊断有一定难度所以详询病史并客观评判病史，认真行体检综合所有的资料才可能得到一个正确的诊断，也才能得到正确的治疗輔助检查只是提供一些临床信息，不能过分依赖