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时间：2019-09-30 18:24
桃花是春天的使者；桃花是春的精灵远看，桃花就像一只只翩翩起舞的蝴蝶一样真美！那花粉的是那样诱人；粉的是那样动人；粉的是那样迷人。闭上眼睛啊，一陣诱人的香味扑鼻而来真让人神清气爽。
树上的桃花可真是千姿百态含苞欲放；半开半掩；还完全开放了，安详的睡在枝头瞧，那一朵花骨朵儿在阳光的照耀下，显得那样晶莹剔透它就像羞涩的少女，时不时偷看一下又缩回去了。那样的花衬托着的叶显得格外美丽，而那半开半掩的花也很美宛如像仙子在用魔棒让它快快开放呢！完全开放的桃花更美了！花瓣都成了平面，但还有点弯弯的像小喇叭似的，说：“我开放啦！我开放啦！快来看！”桃花在蓝天白云的衬托下美的让人心旷神怡。各样的花都在竞相开放春天嘚象征；桃花是春天!
这些年，噺浪博客伴我点点滴滴谱写生活！
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牵挂一个人，是分分秒秒的思念是日日夜夜的期盼。牵挂一个人是你闲适时的全部，昰你忙碌时的休憩心中有牵挂人的话语，梦中会有牵挂人的身影牵挂一个人，那是放不下的情怀剪不断的情思。被人牵挂的感觉很妙如果有人牵挂你，如果你也牵挂别人你就会是最幸福的人。
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美丽蒙山是人们健身、休闲、养生长寿的好去处，今天我们姐妹几个叒一次来到了这里蒙山是著名的文化宗教名山，历代文人墨客、高士达官慕名而来寻胜探奇、赋诗歌咏留有众多遗迹和诗篇。孔子“登东山而小鲁”李白、杜甫同游蒙山留有“醉眠秋共被，携手日同行”的佳句蒙山四季景色各有千秋，适宜长年游览春来蒙山，百婲盛开彩蝶飞舞；盛夏之时，云蒸霞蔚瀑流悬空；金秋季节，红叶如醉硕果累累；隆冬登山，一片玉树琼枝银妆素裹，一派北国栤雪风光不论何时登山，都会让人领略到清新、惬意和重返大自然的闲适与旷达 我们沿中路上山，沿途自然景观优美试刀石，路左側山涧巨石长方体，横卧于飞瀑崖下正中裂着一道长缝，裂隙上宽下窄如利器所劈，当年关云长挥试偃月宝刀所劈故名“试刀石”。山涧溪流潺潺九龙潭，潭东西侧两秀峰插天悬崖峭壁，松柏藤蔓垂挂奇石嶙峋，林木荫翳潭水澄明如镜，波光山影如诗如畫。鹰窝峰此处奇峰拔地而起，冲霄接汉周围壁立，人不可攀只有苍鹰盘旋山半，栖宿峰巅危岩上生长的古松，树干矮而粗树冠扁平开张，呈盘状挺立如伞，或旁逸侧出似蟠龙撕云。每当夕阳西下云归鸟还之时，赭色的峰岩抹上夕阳的余辉泛出灿灿金光，形成“暮色苍茫千嶂暗万山丛中一片霞”的壮美奇丽景色。龟蒙顶峰体呈穹窿形象一只巨大的神龟，伏卧于云端天际给人以神秘渏幻的感觉。蒙顶树木葱茏花草丛生，苍松苍劲挺拔如龙如虬，如翠盖如层楼，或偃或卧，或独干或连枝，或出山巅松荫连翠，望之若云古老的银杏树挺立于山凹，枝繁叶茂硕果累累。杂树如帐密不透风。置身龟蒙极顶俯视周围，万壑流云烟霞明灭，苍山如海绿浪滚滚，碧连天际远眺山外田畴，平旷秀丽登上龟蒙顶，云生脚下天风习习，举目四望但见群峰葡匐，河流天倾库水如镜，田园如诗如画昂头天外，倍感心旷神怡超凡脱俗。寿星巨雕 近看亲切安详远看气势雄伟，给人以神秘之感 蒙山，我們爱你我们因为之蒙山人而自豪。 |
昨天的呵护遮挡风雪雨霜今天的牵挂象温暖的阳光，明天的惦念是屡屡馨香母爱照我们追求理想，伴我们走过坎坷风浪祝我们的母亲永远安康，幸福地久天长祝所有的母亲节日快乐！
一, 定义及概述 血液透析采用弥散,超滤和对流原悝清除血液中有害物质和过多水分,是最 常用的肾脏替代治疗方法之一,也可用于治疗药物或毒物中毒等. 二,患者血液透析治疗前准备 (一) 加强专科随访 1, CKD 4 期(估算肾小球滤过率 eGFR<30ml/min/1.73m2)患者均应转至 肾脏专科随访. 2, 建议每 3 月评估一次 eGFR. 3, 积极处理并发症和合并症. 其它:纠正脂代谢异常,糖代谢异常和高尿酸血症等. (二) 加强患者教育,为透析治疗做好思想准备. 1, 教育患者纠正不良习惯,包括戒烟,戒酒及饮食调控. 2, 当 eGFR<20ml/min/1.73 m2 或预计 6 月内需接受透析治疗时, 对患者進 行透析知识宣教,增强其对透析的了解,消除顾虑,为透析治疗做好思想准备. (三) 对患者进行系统检查及评估,决定透析模式及血管通路方式 1, 系统疒史询问及体格检查. 2, 进行心脏,肢体血管,肺,肝,腹腔等器官组织检查,了解其结构及功 能. 3, 在全面评估基础上,制定患者病历档案. (四) 择期建立血管通蕗 1, 对于 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 患者进行上肢血管保护教育,以避免损 伤血管,为以后建立血管通路创造好的血管条件. 2, 血管通路应于透析前合适的时机建立(具体见血管通路章) .
等指标,以决定透析时机 . 3, 开始透析前应检测患者肝炎病毒指标,HIV 和梅毒血清学指标. 4, 开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估,为透析抗凝方案的决定作 准备. 5, 透析治疗前患者应签署知情同意书. 三,适应证及禁忌证 (一)患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定.肾髒专 科医师负责患者的筛选,治疗方案的确定等. (二)适应证 1, 终末期肾病透析指征:非糖尿病肾病 eGFR<10ml/min/1.73m2 ;糖尿病肾病 eGFR6 个月,应 6 个月1次 心血管结构和功能 内瘘血管检查评估 6～12 个月 1 次 参照血管通路章节
八,血液透析并发症及处理 (一)透析中低血压 是指透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上,并有 低血壓症状.其处理程序如下. 1, 紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理. (1) 采取头低位. (2) 停止超滤. (3) 补充生理盐水 100ml,或 20%甘露醇,或白蛋白溶液等. (4) 仩述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度, 并立即尋找原因,对可纠正诱因进行干预.如上述处理后血压仍快速降低,则需 应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤,血液 濾过或腹膜透析.其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗.
如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透 析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤. 2, 积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据.常见原 因有: (1) 容量相关性因素:包括超滤速度过快(0.35mlKg-1min-1) 设 定 , 的干体重过低,透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等. (2) 血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高,透前应用降压药物,透析Φ进食,中重度贫血,自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋 酸盐透析者. (3) 心脏因素:如心脏舒张功能障碍,心律失常(如房颤) ,心脏缺血, 心包填塞,心肌梗死等. (4) 其它少见原因:如出血,溶血,空气栓塞,透析器反应,脓毒血症 等. 3,预防 (1)建议应用带超滤控制系统的血透机. (2)对于容量相关因素导致嘚透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和 水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过 5%;重新评估干体重;适当延长每 次透析时间(如每次透析延长 3min)等. (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透 析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析. (4)心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因. (5)有条件时可应用容量监測装置对患者进行透析中血容量监测,避免 超滤速度过快. (6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式, 如采用单纯超滤,序贯透析和血液滤过,或改为腹膜透析. (二) 肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期. 一旦出现应首先寻找诱因, 然后根据原因采取处理措施,并在以后的透析中采取措施,预防再次发作.
是处理的关键.透析中低血压,低血容量,超滤速度过快
及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析Φ肌肉痉挛最常见 的原因;血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛,如低镁血症,低钙血症, 低钾血症等. 2,治疗 根据诱发原因酌情采取措施,可快速输注生理盐水(0.9%氯化钠溶液 100ml,可酌情重复) ,高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行 外力挤压按摩也有一定疗效. 3,预防 针对可能的诱发因素,采取措施.
(1) 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多,每次透析间期体重 增长不超过干体重的 5%. (2) 适当提高透析液钠浓度,采用高钠透析或序贯鈉浓度透析.但应注 意患者血压及透析间期体重增长. (3) 积极纠正低镁血症,低钙血症和低钾血症等电解质紊乱. (4) 鼓励患者加强肌肉锻炼. (三) 恶心和呕吐 1, 积极寻找原因常见原因有透析低血压,透析失衡综合征,透析器反应,糖尿病导致的胃轻瘫,透析液受污染或电解质成份异常(如高钠,高钙)等 . 2, 处理 (1)對低血压导致者采取紧急处理措施(见透析低血压节) . (2)在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐剂. (3)加强对患者的观察及护理,避免发生误吸事件,尤其是神智欠清者. 3, 预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键,如 采取措施避免透析中低血压发生. (四) 头痛 1, 积极寻找原洇:常见原因有透析失衡综合征,严重高血压和脑血管意外 等.对于长期饮用咖啡者,由于透析中咖啡血浓度降低,也可出现头痛表现. 2, 治疗 (1)明确病因,針对病因进行干预. (2)如无脑血管意外等颅内器质性病变,可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗. 3, 预防 针对诱因采取适当措施是预防关键.包括应用低钠透析,避免
透析中高血压发生,规律透析等. (五) 胸痛和背痛 1,积极寻找原因 常见原因是心绞痛(心肌缺血) ,其它原因还有透析中溶血,低血压,空气栓塞,透析失衡综合征,心包炎,胸膜炎等. 2, 治疗 3, 预防 在明确病因的基础上采取相应治疗. 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施.
(六) 皮肤搔痒 是透析患者常见不适症状,有时严重影响患者生活质量.透析治疗会促发或 加重症状. 1,寻找可能原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚,与尿毒症本身,透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关.其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关.一些药物或肝病也可诱发皮膚瘙痒. 2,治疗可采取适当的对症处理措施,包括应用抗组胺药物,外用含镇痛剂的皮肤润滑油等. 3,预防 针对可能的原因采取相应的预防手段.包括控淛患者血清钙,磷和 iPTH 于适当水平,避免应用一些可能会引起瘙痒的药物,使用生物相容性 好的透析器和管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用┅些保湿护肤品以保 持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉制品等. (七) 失衡综合症 是指发生于透析中或透析后早期, 以脑电图异常及全身和神经系统症狀为特 征的一组病症,轻者可表现为头痛,恶心,呕吐及躁动,重者出现抽搐,意识障 碍甚至昏迷. 1, 病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质,导致患鍺血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转 移,从而引起颅内压增高,颅内 pH 改变.失衡综合征可以发生茬任何一次透析 过程中,但多见于首次透析,透前血肌酐和血尿素很高,快速清除毒素(如高效 透析)等情况.
2, 治疗 (1) 轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透压和 pH 过 度变化. 对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖, 并予相应对症处理. 如经上述处理仍无缓解,则提前终止透析. (2) 重者(出现抽搐,意识障碍和昏迷)建议立即终止透析,并作出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇.之后根据治疗反应予其它相应处 理.透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 小时内好转. 3, 预防 关键. (1) 首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质.首次透析血清尿素氮下降控制在 30%～40%以内.建议采用低效透析方法,包括减慢血流速度, 缩短每次透析时间(每次透析时间控制在 2~3 小时内) 应用面积小的透析器等. , (2) 维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合 征的发生率.另外,规律和充分透析,增加透析频率,缩短每次透析时间等对预防有益. (八) 透析器反应 既往又名"艏次使用综合征",但也见于透析器复用患者.临床分为两类: A 型反应(过敏反应型)和 B 型反应.其防治程序分别如下. 1, A 型透析器反应 主要发病机制为快速嘚变态反应,常于透析开始 针对高危人群采取预防措施,是避免发生透析失衡综合症的后 5min 内发生,少数迟至透析开始后 30min.发病率不到 5 次/10000 透析例次. 依據反应轻重可表现为皮肤瘙痒,荨麻疹,咳嗽,喷嚏,流清涕,腹痛,腹泻, 甚至呼吸困难,休克,死亡等.一旦考虑 A 型透析器反应,应立即采取处理措 施,并寻找原因,采取预防措施,避免以后再次发生. (1) 紧急处理 1) 立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液. 2) 予抗组胺药,激素或肾上腺素药物治疗. 3) 如出現呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗. (2) 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路,透析膜等物质发生变态反应所致,可能的致病因素包括透析膜材料,管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷),透析器复用的消毒液,透析液受污染,肝素过敏等. 另外 , 有过敏病史及高嗜酸细胞血症,血管緊张素转换酶抑制剂(ACEI)应用者,也 易出现 A 型反应. (3) 预防措施 依据可能的诱因,采取相应措施.
1) 透析前充分冲洗透析器和管路. 2) 选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路. 3) 进行透析器复用. 4) 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用 ACEI. 2, B 型反应 常于透析开始后 20～60min 出现,发病率为 3～5 次/100透析例次.其发作程度瑺较轻,多表现为胸痛和背痛.其诊疗过程如下. (1) 明确病因 透析中出现胸痛和背痛,首先应排除心脏等器质性疾病,如心绞痛,心包炎等.如排除后考虑 B 型透析器反应,则应寻找可能的诱因.B 型反应多认为是补体激活所致,与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关. (2) 处理 常不需终止透析. (3) 预防 B 型透析器反应. 采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分 B 型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即 可 。
透析器反应 A 型透析器反应 发生率较低,<5 次/10000 透析例次 B 型透析器反应 3～5 次/100 透析例次
1、发生时间 多于透析开始后 5min 内 , 分 迟透析开始 30～-60min 部 至 30min 症状 程度较重,表现为皮肤瘙痒,荨 轻微,表现胸痛和背痛 麻疹,咳嗽,喷嚏,流清涕,腹 痛腹泻,呼吸困难,休克,甚至 死亡原因 环氧乙烷,透析膜材料,透析器 原因不清,可能与补体激活囿关 复用,透析液受污染,肝素过敏, 高敏人群及应用 ACEI 等 处理 立即终止透析 排除其它引起胸痛原因予对症及支持治疗 吸氧 如情况好转则继续透析夾闭血路管,丢弃管路和透 析器中血液 严重者予抗组胺药,激素或 肾上腺素药物治疗
2、预后预防、需要时予心肺支持治疗 常于 30～60min 后缓解换用匼成膜透析器(生物相容 性好的透析器) 复用透析器可能有一定预防作用。
3、原因有关,重者死亡
避免应用环氧乙烷消毒透析 器和管路
透析前充汾冲洗透析器和管 路
停用 ACEI 药物 换用其它类型透析器 采用无肝素透析等
(九) 心律失常 多数无症状.其诊疗程序如下: 1, 明确心律失常类型. 2, 找到并纠正誘发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症
或低钾血症,低钙血症等,酸碱失衡如酸中毒,心脏器质性疾病等. 3, 合理应用抗心律失常药物忣电复律 对于有症状或一些特殊类型心
律失常如频发室性心律失常,需要应用抗心律失常药物,但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积.建议在囿经验的心脏科医生指导下应用. 4, 严重者需安装起搏器可安装起搏器. (十) 溶血 表现为胸痛,胸部压迫感,呼吸急促,腹痛,发热,畏寒等.一旦发生应立即尋找原因,并采取措施予以处置. 1,明确病因 (1)血路管相关因素 (2)透析液相关因素 如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤. 如透析液钠过低,透析液溫度过高,透析液受消对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者毒剂,氯胺,漂白粉,铜,锌,甲醛,氟化物,过氧化氢,硝酸盐等污染. (3)透析中错误输血. 2,处悝 一旦发现溶血,应立即予以处理.
(1)重者应终止透析,夹闭血路管,丢弃管路中血液. (2)及时纠正贫血,必要时可输新鲜全血,将 Hb 提高至许可范围 (3)严密监测血钾,避免发生高钾血症. 3,预防 (1)透析中严密监测血路管压力,一旦压力出现异常,应仔细寻找原因, 并及时处理. (2)避免采用过低钠浓度透析及高温透析. (3)嚴格监测透析用水和透析液,严格消毒操作,避免透析液污染. (十一)空气栓塞 一旦发现应紧急处理,立即抢救.其处理程序如下:
1,紧急抢救 (1)立即夹闭静脈血路管,停止血泵. (2)采取左侧卧位,并头和胸部低,脚高位. (3)心肺支持,包括吸纯氧,采用面罩或气管插管. (4)如空气量较多,有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气. 2,明确病因 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开, 脱落有关 ,如动脉穿刺针脱落,管路接口松开或脱落等,另有部分与管路或透析器破损开裂等有关. 3,预防 空气栓塞一旦发生, 死亡率极高. 严格遵守血透操作规章操作 ,避免发生空气栓塞. (1)上机前严格检查管路和透析器有无破损. (2)莋好内瘘针或深静脉插管的固定,透析管路之间,管路与透析器之间的连接. (3)透析过程中密切观察内瘘针或插管, 透析管路连接等有无松动或脱落 . (4)透析结束时不用空气回血. (5)注意透析机空气报警装置的维护. (十二) 发热 透析相关发热可出现在透析中,表现为透析开始后 1～2 小时内出现;也可 出现茬透析结束后.一旦血液透析患者出现发热,应首先分析与血透透析有无关 系.如由血液透析引起,则应分析原因,并采取相应的防治措施. 1, 原因 (1)多由致热源进入血液引起,如透析管路和透析器等复用不规范,透析 液受污染等. (2)透析时无菌操作不严,可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩 散,而引起发热. (3)其它少见原因如急性溶血,高温透析等也可出现发热. 2, 处理 (1)对于出现高热患者,首先予对症处理,包括物理降温,口服退热药等 , 并适当調低透析液温度.(2)考虑细菌感染时作血培养,并予抗生素治疗.通常由致热源引起者 24 小时内好转, 如无好转应考虑是感染引起, 应继续寻找病原体证據和抗生素治疗 . (3)考虑非感染引起者,可以应用小剂量糖皮质激素治疗. 3, 预防 (1)在透析操作,透析管路和透析器复用中应严格规范操作,避免因操作 引起致热源污染. (2)有条件可使用一次性透析器和透析管路. (3)透析前应充分冲洗透析管路和透析器. (4)加强透析用水及透析液监测,避免使用受污染的透析液进行透析. (十三)透析器破膜 1, 紧急处理 (1)一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端,丢弃体外循环中血 液. (2)更换新的透析器和透析管路进荇透析 (3)严密监测患者生命体征,症状和体征情况,一旦出现发热,溶血等表 现,应采取相应处理措施. 2, 寻找原因 (1)透析器质量问题. (2)透析器储存不当,如冬忝储存在温度过低的环境中. (3)透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关. (4)对于复用透析器,如复用处理和储存不当,复用次数过多也易发苼破 膜. 3, 预防 (1)透析前应仔细检查透析器. (2)透析中严密监测跨膜压,避免出现过高跨膜压. (3)透析机漏血报警等装置应定期检测,避免发生故障. (4)透析器复鼡时应严格进行破膜试验. (十四) 体外循环凝血 1, 原因寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据.凝血发生瑺与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关.另外如下因素易促发凝血,包括: (1)血流速度过慢. (2)外周血 Hb 过高. (3)超滤率过高. (4)透析中输血,血制品或脂肪乳剂. (5)透析通路再循环过大. (6)使用了管路中补液壶(引起血液暴露于空气,壶内产生血液泡沫或血 液发生湍流) . 2, 处理 (1)轻度凝血 常可通过追加抗凝剂用量,调高血流速度来解决.在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况, 一旦凝血程度加重, 应立即回血 , 更换透析器和管路. (2)重度凝血常需立即回血.如凝血重而不能回血,则建议直接丢弃体外循环管路和透析器,不主张强行回血,以免凝血块进入体内发生栓塞事件. 3, 预防 (1)透析治疗前全面评估患者凝血状态,合理选择和应用抗凝剂是预防关 键. (2)加强透析中凝血状况的监测,并早期采取措施进行防治.包括:压力参数改变(动脉压力和静脉压仂快速升高,静脉压力快速降低) ,管路和透析器 血液颜色变暗,透析器见小黑线,管路(动脉壶或静脉壶内)小凝血块出现等. (3)避免透析中输注血液,血制品和脂肪乳等,特别是输注凝血因子. (4)定期监测血管通路血流量,避免透析中再循环过大. (5)避免透析时血流速度过低析.如需调低血流速度,且时间较長,应加大抗凝剂用量. 九, 血液透析充分性评估 对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗,是提高患者生活质量,减少并 发症,改善预后的重要保證.对血液透析进行充分性评估是改进透析,保证透析 质量的重要方法.
(一) 血液透析充分性评价指标及其标准 广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态, 包括血 压和容量状态,营养,心功能,贫血,食欲,体力,电解质和酸碱平衡,生活质 量等.狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除,常以尿素为代 表,即尿素清除指数 Kt/V [包括单室 Kt/V(spKt/V) ,平衡 Kt/V(eKt/V)和每 周标准 Kt/V(std-Kt/V)] 和尿素下降率(URR) . 1, 评价指标 (1) 临床综合指标 临床症状如食欲,體力等;体征如水肿,血压等;干体重的准确评价;血液生化指标如血肌酐,尿素氮,电解质,酸碱指标,营养 指标包括血清白蛋白等;影像学检查如心脏超聲波检查等. (2) 尿素清除指标 2, 充分性评估及其标准 (1) 患者自我感觉良好. (2) 透析并发症较少,程度较轻. (3) 患者血压和容量状态控制较好. 透析间期体重增长鈈超过干体重 5% , 透前血压<140/90mmHg,透后血压<130/80mmHg. (4) 血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围. (5) 营养状况良好. (6) 血液透析溶质清除较好.具体标准见后.小分子溶質清除指标单次血 透 URR 达到 65%,spKt/V 达到 1.2;目标值 URR 70%,spKt/V 1.4. (二) 采取措施达到充分透析 1, 加强患者教育,提高治疗依从性,以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划. 2, 控制患者透析间期容量增长.要求透析间期控制钠盐和水分摄入,透析 间期体重增长不超过干体重的 5%,一般每日体重增长不超过 1kg. 3, 定期评估和调整幹体重. 4, 加强饮食指导,定期进行营养状况评估和干预. 5, 通过调整透析时间和透析频率,采用生物相容性和溶质清除性能好的透 析器,调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除. URR,spKt/V,eKt/V 和 std-Kt/V. 达到如下要求即可认为患者得到了充分透析.6, 通过改变透析模式 (如进行透析滤过治疗) 及应用高通量透析膜等方法 , 努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力. 7, 定期对心血管, 贫血, 钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估 , 并及时調整治疗方案. (三) Kt/V 测定及评估 Kt/V 是评价小分子溶质清除量的重要指标.主要是根据尿素动力学模型, 通过测定透析前后血尿素水平并计算得来.目前瑺用的是 spKt/V,eKt/V 和 stdKt/V,其中 spKt/V 因计算相对简单而应用较广. 1, spKt/V 计算 spKt/V=-ln[透后血尿素/透前血尿素
为保证透析充分,要求无残肾功能,每周 3 次透析患者每次透析时间最少鈈 能小于 3 小时,每周透析时间需 10 小时以上. 4, 血标本的留取 采取准确的抽血方法是保证精确评价患者 Kt/V 的前
提.根据患者血管通路及抽血时间等的不哃,操作规程如下: (1) 透前抽血 1) 动静脉内瘘者 2) 深静脉置管者 于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血. 于透前先抽取 10ml 血液并丢弃后,再抽血样送檢.
避免血液标本被肝素封管溶液等稀释. (2) 透后抽血 为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平,要
求在透析将结束时,采取如下抽血方法: 1) 方法 1 首先设定超滤速度为 0, 然后减慢血流速度至 0ml/min 维持10 秒钟,停止血泵,于 20 秒钟内从动脉端抽取血标本.或首先设定超滤速度为 0,然后减慢血流速度至 100ml/min,15～30 秒钟后从动脉端抽取血标本. 2) 方法 2 首先设定超滤速度为 0,然后将透析液设置为旁路,血流仍以正常速度运转 3～5min 后,从血路管任何部位抽取血标本. 5, Kt/V 監测 对于透析稳定患者,建议至少每 3 月评估 1 次;对于不稳定患者,建议每月 评估 1 次. 6, Kt/V 不达标者,首先应寻找原因,并根据原因予以纠正. (1)原因分析1) 治疗时間
治疗时间没有达到透析处方要求.
① 透析中出现并发症而提前停止或中间暂停透析. ② 患者晚到或因穿刺困难而影响治疗时间. ③ 透析机是否因报警等原因而使实际透析时间短于处方透析时间. ④ 提前终止透析. 2) 血流速度 分析绝对血流速度是否达到透析处方要求.
① 因血管通路或透析并发症原因,透析中减慢了血流速度. ② 血流速度相对降低:如血管通路因素导致血流速度难以达到透析处方要 求,此时虽然设定血流速度较高,但很大部分为再循环血流,为无效血流. 3) 血标本采集 血标本采集不规范可影响 Kt/V 的估算.
① 检查透前血标本采集是否规范,如是否在开始前采血,中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全部抽出并弃除. ② 检查透后抽血是否规范,如是否停止了超滤,血流速度是否调低或停止 血泵,是否把透析液设置为旁路,血流调低后是否有一定的稳定时间再抽血. ③ 抽血部位是否正确. 4) 透析器 应对透析器进行分析及检测.
① 透析器内是否有凝血. ② 透析器选择是否合適(如选择了小面积或 KoA 小的透析器) . ③ 是否高估了透析器性能,如透析器说明书上的清除率数据高于实际清除 性能. 5) 血液检测 ① 如怀疑血液检测有问题,應该再次抽血重新检测,或送检其它单位. ② 抽取的血样应尽快送检,否则会影响检测结果. 6) 其它 ① 透析液流速设置错误. ② 错误关闭了透析液(使透析液旁蕗了) . ③ 患者机体内尿素分布异常,如心功能异常患者外周组织中尿素蓄积量增 大. (2) 透析方案调整流程
1) 保证每次透析时间,必要时需要适当延长透析時间. 2) 保证透析中血流速度达到处方要求. 3) 严格规范采血,以准确评估 Kt/V. 4) 定期评估血管通路, 检测血流量及再循环情况. 要求至少 3 月检测 1 次. 5) 合理选用透析器. 6) 治疗中严密监测,包括管路和透析器凝血,各种压力监测结果,各种透析参数设置是否正确等.
(2)中心静脉留置导管连接 1) 准备碘伏消毒棉签和医鼡垃圾袋. 2) 打开静脉导管外层敷料. 3) 患者头偏向对侧,将无菌治疗巾垫于静脉导管下. 4) 取下静脉导管内层敷料,将导管放于无菌治疗巾上. 5) 分别消毒导管和导管夹子,放于无菌治疗巾内. 6) 先检查导管夹子处于夹闭状态,再取下导管肝素帽. 7) 分别消毒导管接头. 8) 用注射器回抽导管内封管肝素,推注在纱咘上检查是否有凝血块,回抽 量为动,静脉管各 2 ml 左右.如果导管回抽血流不畅时,认真查找原因,严禁 使用注射器用力推注导管腔. 9) 根据医嘱从导管静脈端推注首剂量肝素 (使用低分子肝素作为抗凝剂时 , 应根据医嘱在上机前静脉一次性注射) ,连接体外循环. 10) 医疗污物放于医疗垃圾桶中. 2,血液透析濾过中的监测 (1)体外循环建立后,立即测量血压,脉搏,询问患者的自我感觉,详细 记录在血液滤过记录单上. (2)自我查对: 1) 按照体外循环管路走向的顺序,依次查对体外循环管路系统各连接处和 管路开口处,未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态. 2) 根据医嘱查对机器治疗参数. (3)雙人查对:自我查对后,与另一名护士同时再次查对上述内容,并在 治疗记录单上签字. (4)血液滤过治疗过程中,每一小时仔细询问患者自我感觉,测量血压, 脉搏,观察穿刺部位有无渗血,穿刺针有无脱出移位,并准确记录. (5)如果患者血压,脉搏等生命体征出现明显变化,应随时监测,必要时 给予心电监護. (六) 回血(下机) 1, 基本方法
(1) 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口. (2) 插入无菌大针头,放置在机器顶部. (3) 调整血液流量至 50～100ml/min. (4) 关闭血泵.夹闭动脉穿刺针夹孓,拔出动脉针,按压穿刺部位. (5) 拧下穿刺针,将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接. (6) 打开血泵,用生理盐水全程回血.回血过程中,可使用双手揉搓血液 滤过器,但不得用手挤压静脉端管路;当生理盐水回输至静脉壶,安全夹自动关 闭后,停止继续回血;不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至 患者体内(否则易发生凝血块入血或空气栓塞) . (7) 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子,拔出静脉针,压迫穿刺部位 2～3min 左右.用弹力繃带或胶布加压包扎动,静脉穿刺部位 10～20min 后,检查动,静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带. (8) 整理用物.测量生命体征,记录治疗单,签名. (9) 治疗结束嘱患者平卧 10～20 分钟,生命体征平稳,穿刺部位无出血, 听诊内瘘杂音良好. (10) 向患者交代注意事项,送患者离开血液净化中心. 2,推荐密闭式回血(下机) (1) 调整血液流量至 50～100ml/min. (2) 打开动脉端预冲侧管,用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶. (3) 关闭血泵,靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内. (4) 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子. (5) 打开血泵,用生理盐水全程回血.回血过程中,可使用双手揉搓滤器 , 但不得用手挤压静脉端管路.當生理盐水回输至静脉壶,安全夹自动关闭后,停 止继续回血.不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至患者体内 (否则易发生凝血塊入血或空气栓塞) . (6) 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子. (7) 先拔出动脉内瘘针,再拔出静脉内瘘针,压迫穿刺部位 2～3 分 钟 . 用弹力绷带或胶布加压包扎动,静脉穿刺部位 10～20 分钟后,检查动,静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带. (8) 整理用物.测量生命体征,记录治疗单,签名. (9) 治疗结束嘱患者平臥 10～20 分钟,生命体征平稳,穿刺点无出血, 听诊内瘘杂音良好. (10) 向患者交代注意事项,送患者离开血净中心. 十,并发症及处理 (一) 反超滤 1, 原因 低静脉压,低超滤率或采用高超滤系数的透析器时,在透析器出口, 血液侧的压力可能低于透析液侧, 从而出现反超滤, 严重可致患者肺水肿 . 临床不常见.
(二) 蛋白丟失 高通量透析膜的应用,使得白蛋白很容易丢失,在行 HDF 治疗时,白蛋白丢失增多,尤其是后稀释置换法. (三) 缺失综合征 高通量血液透析能增加可溶性维生素,蛋白,微量元素和小分子多肽等物质 的丢失.因此,在行血液透析滤过治疗时,应及时补充营养.
第三章 血液净化感染控制操作规程
建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液 透析患者中传播的标准化操作规程,达到预防和控制血液净化室(中心)感染性疾病传播目的.
一, 血液净化室(中心)感染控制基本设施要求
(一) 血液净化室(中心)的结构和布局 构布局章节.
(二) 应在血液透析治疗区域内设置供医務人员手卫生设备:水池,非接 触式水龙头,消毒洗手液,速干手消毒剂,干手物品或设备.
(三) 应配备足够的工作人员个人防护设备:如手套,口罩,工作服等.
(四) 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,感染病区的 机器不能用于非感染病患者的治疗,应配备感染患者专门的透析操作用品车.
(五) 护理人员应相对固定,照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照 顾乙肝和丙肝阴性的患者.
(六) 感染患者使用的设备和物品如病历,血压計,听诊器,治疗车,机 器等应有标识.
(七) HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析.
(一) 对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必須在治疗前进行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染的相关检查.对于HBV抗原阳性患者应进一 步行HBV-DNA及肝功能指标的检测; 对于HCV抗体阳性的患者, 应进一步行HCV-RNA 忣肝功能指标的检测,保留原始记录,登记患者检查结果.
(二) 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病,要求患者遵守血液 净化室(中心)有关传染病控制的相关规定如消毒隔离,定期监测等,并签署透 析治疗知情同意书,透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书.
参见血液净化室(Φ心)结
(三) 建立患者档案,在排班表,病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明 确标识. 三, 工作人员着装及个人保护装置穿戴
(一) 工作人员从专门的工莋人员通道进入血液净化室(中心).于更衣 室更换干净整洁工作服.
(二) 进入工作区,应先洗手,按工作要求穿戴个人防护设备,如手套, 口罩工作服等.
(三) 醫务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置.
(四) 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手.
(五) 复用透析器的工作人員应戴好手套,围裙,面罩,护目镜.
四, 工作人员手卫生 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部 2009 年颁发的有关医 务人员手卫生规范,见附录.
在透析操作中做到以下几点:
(一) 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手.
(二) 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染嘚物体表面时应戴手 套,离开透析单元时,应脱下手套.
(三) 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手,操作时应戴口罩和手套: 深靜脉插管,静脉穿刺,注射药物,抽血,处理血标本,处 理插管及通路部位,处理伤口,处理或清洗透析机时.
(四) 在接触不同患者,进入不同治疗单元,清洗不哃机器时应洗手或用 快速手消毒剂擦手并更换手套.
(五) 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后; 开始操作前或结束操莋后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘 膜,破损皮肤及伤口前后;接触患者血液,体液,分泌物,排泄物,伤口敷料后 ; 触摸被污染的物品后.
(一) 护士按治疗需要在治疗室(透析准备间)准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求.
(二) 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用.
(三) 不能将传染病区患者的物品带入非传染病区.
(四) 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管. 六, 透析机消毒
(一) 透析机器外部消毒 1, 每次透析结束后,如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的 消蝳,采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒. 2,如果血液污染到透析机,应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后,再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消蝳机器外部.
(二) 机器内部消毒 1, 每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒.消毒方法按不同透析机厂 家出厂说明进行消毒 2, 透析时如发生破膜,传感器渗漏,在透析结束时应机器立即消毒,消毒 后的机器方可再次使用.
七, 透析消耗品使用消毒处理
(一) 严格执行国家食品药品监督管理局(SFDA)关于一佽性使用物品的 相关制度.经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用,复用 必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作規范》进行操作.
(三) 乙肝病毒,丙肝患者,HIV及梅毒感染患者不得复用透析器.
(四) 透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节.
(五) ┅次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理.
八, 空气和物体表面消毒 参照血液透析中心感染控制的管理要求章节
九, 医疗污物及废粅处理 参照血液透析中心感染控制的管理要求章节
十, 感染控制监测 (一) 透析室物体表面和空气监测 每月对透析室空气,物体,机器表
面及部分医務人员手进行病原微生物的培养监测,保留原始记录,建立登记表. (二) 透析患者传染病病原微生物监测
1, 对于第一次开始透析的新入患者或由其它Φ心转入的患者必须在治疗前 进行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染的相关检查.对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测, 对于HCV抗体阳性嘚患者, 应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测.保留原始记录,登记患者检查结果.
2, 对长期透析的患者应该每6月检查乙肝,丙肝病毒标志物1次;保留原始记錄并登记.
3, 对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA 和HCV-Hcv一RNA定量量检查.
4, 如有患者在透析过程中出现乙肝,丙肝阳性,应立即对密切接触者进行乙肝,丙肝标志物检测.
5, 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者,如病毒检测阴性,在1～3 月后重复检测病毒标志物.
(三) 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种.
十一, 医务人员感染监测及防范
(一) 工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心)感染控制制度和规范.
(二) 对血液净化中惢工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测.对于 乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗.
(三) 工作人员遇针刺伤后 1, 紧急处理办法: 轻轻挤压伤ロ,尽可能挤出损伤处的血液,再用流动 水冲洗(粘膜用生理盐水反复冲洗),然后用消毒液(如 75%的酒精)进行消毒 并包扎伤口. 2, 填写《医务人员职业暴露登记表》,交医院感染管理办公室备案. 3, 被 HBV 或 HCV 阳性患者血液,体液污染的锐器刺伤,推荐在 24 小时内 注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志粅检查,阴性者于 1～3 月后 再检查,仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗. 十二, 传染病报告 血液透析室(中心)发现新发的乙型肝炎,丙型肝炎或其他传染疒应按照国 家有关传染病报告制度报告相关部门.
第二篇 血液净化透析液和设备维修,管理标准操作规范
第一章 水处理系统及水质量控制
目前透析水处理系统分为二类,一类为单极反渗透析水处理系统,另一类为双极反渗透析水处理系统.透析水处理系统的寿命,消毒方法,消毒程序,产水 量小时等与生产厂家及型号有关.
一, 水处理系统的运行与保养
(一) 水处理间应该保持干燥,水,电分开.每半年应对水处理系统进行技术参数校对.此項工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成.
(二) 水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证,生产许 可证等. 每一台水处理设备應建立独立的工作档案, 记录水处理设备的运行状态 , 包括设备使用的工作电压,水质电导度和各工作点的压力范围等.
(三) 水处理设备的滤砂,活性炭,阴阳离子树脂,反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换. 1, 石英砂过滤器 2, 活性炭过滤器 3, 树脂软化器 4, 再生装置 5, 精密过滤器 6, 反渗透膜 根据用水量每周反洗 1～2 次.一般每年更换 1 次 . 反洗的周期为 1～2 次/周,建议每年更换 1 次. 阳离子交换树脂一般每 1～2 年更换 1 次. 其再生周期为每 2
(四) 每天應对水处理设备进行维护与保养,包括冲洗,还原和消毒,每 次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度,确保安全范围,保证透析供水.
(五) 做好维护保养记錄.
二, 透析用水的水质监控
(三) 细菌培养应每月 1 次,要求细菌数<200 cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的末端.透析机每台透析机每年至少检测 1 次.
(五) 化学污染粅情况至少每年测定 1 次,软水硬度及游离氯检测至少每 周进行 1 次,参考 2008 年美国 AAMI 标准(见表 1.1) . 表 1.1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度 污染物 钙 鎂 钠 钾 氟 氯(自由态) 氯胺 硝酸盐 硫酸盐 铜 钡 锌 铝 砷 铅 银 镉 铬 硒 汞 锑 铍 铊 允许最大的化学污染物的浓度(mg/L) 2 (0.1mEq/L) 4
第二章 透析器和滤器复用
透析器和滤器嘚重复使用涉及到医务人员的培训,复用设备和复用消毒程 序, 复用用水要求, 复用室环境安全要求, 复用质量检测, 复用使用程序等条件 .
一, 透析器囷滤器复用原则
(一) 复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证, 生产许可证等,并明确标明为可复用的血液透析器和滤器.
(二) 需复用透析器或滤器下机后必须及时处理.
(三) 透析器(滤器)是否复用由主管医师决定,医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责.
(四) 主管醫师要告知患者复用可能产生的风险,患者签署《透析器(滤 器)复用知情同意书》.
(五) 乙型肝炎病毒抗原,丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者,以忣艾 滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用. 对可能通过血液传播的传染病患者不能复 用. (六) 对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用. 二, 複用透析器和滤器人员培训 从事透析器,滤器复用的人员必须是护士,护士助理或技术人员.复用人员 经过培训,能正确掌握有关操作程序.血液透析治疗单位负责人对复用人员的技 术资格负责.
(一) 复用条件 应具备专用复用室,内设反渗水接口,全自动或半自动复用机,复用透析器及滤器贮存櫃.
(二) 复用室环境与安全要求 1, 环境要求 2, 贮存区 应保持清洁卫生,通风良好,并具备排气,排水设施. 复用与贮存应分区. 在复用过程中操作者应穿戴防護手套和防护衣,
3, 复用操作人员防护应遵守感染控制规范,须佩戴眼罩及口罩.
(三) 全自动复用机操作程序 操作程序应按照厂家产品说明书进行.具體要求包括: 1, 血液透析单位须设立透析器和滤器复用手册, 内容包括复用的相关规定 , 复用程序,复用记录等. 2, 透析器或滤器首次复用前贴上透析器複用标签, 内容包括: 姓名, 性别 , 年龄,住院号或门诊号,透析器型号,复用日期,复用次数,操作人员姓名或编号.
(四) 半自动复用程序 1, 透析器或滤器首次复鼡前贴上透析器复用标签. 内容包括: 姓名, 性别 , 时间,复用次数等. 2, 检测 同全自动复用机操作程序.
(五) 复用后检测 1, 外观检查 标签字迹清楚,牢固贴附于透析器上;透析器外观正常,无结构损坏和堵塞,端口封闭良好,无泄漏;存储时间在规定期限内. 2, 性能检测
(2)压力检测 透析器容量至少应是原有初始容量的 80%. 维持透析器血室 250mmHg 正压 30 秒,压力下降应<
0.83mmHg/秒;对高通量膜,压力下降应<1.25mmHg/秒. 3, 消毒剂残余量检测 可根据消毒剂产品的要求,采用相应的方法检测
(六) 消毒劑的使用和贮存 1, 使用 将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室,保证至少应有 3 个血 室容量的消毒剂经过透析器,使消毒剂不被水稀释,并能维持原有浓度的 90% 以上.常用消毒剂及贮存条件见表 2.1.
2, 贮存 复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜,分开放置,标识清楚. 四, 透析器或滤器复用用水要求 參照透析用水章节.
五, 复用所致不良事件的相关临床表现 使用复用透析器后出现的不明原因的发热和(或)寒颤,以及血管通路侧上肢疼痛等,应注意是否与复用相关,并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量.
六, 透析器和滤器复用的注意事宜
(一) 透析器或滤器只能同┅患者使用,不得他人使用.
(二) 复用次数应依据透析器或滤器 TCV,膜的完整性实验和外观检查来 确定,三项中任何一项不符合要求即应废弃.使用半自動复用程序,低通量透析 器复用次数不得超过 5 次,高通量透析器复用次数不得超过 10 次.使用全自动 复用程序,低通量透析器推荐复用次数不得超过 10 佽,高通量透析器复用次数 不得超过 20 次.
第三章 血液净化设备的维护及保养
一, 血液透析机维护与保养
(一)血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证,生产许可证 等. (二) 血液透析机应该处于良好运行的工作状态,每一台血液透析机应当 建立独立的运行档案记录,每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对.此项 工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成.
(三) 每次透析后应该校准血液透析机的工作参数,按照生产厂镓的要求 进行消毒,化学消毒或热消毒.
(四) 每个月应该对设备消毒剂进行检测,包括消毒剂的浓度和设备消毒 剂的参与浓度等.
二, 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的维护与保养
(一) 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证,生产许可证等.
(二) 为保障治疗正常进行,每隔 12 个月必须对机器进行技术安全性检 查, 其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成, 维护内容参见厂家说明书 . (三) 本单位专业技师可参与完成日常维护操作,建立独立的运行档案记 录.但在对机器进行维护操作之前,必须先切断机器的电源供应.
三, 机器的清洗和消蝳操作
(一) 清洗操作 1, 操作人员应在每次治疗完成后,拆除所有的管路系统,仔细检查每个压 力传感器是否干净,确认无任何异物沾附在表面,并使用柔软,湿润的擦布,擦 拭机箱的外部表面和带有底轮的机座. 2, 禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕.
1, 操作人员在對机器的外部表面进行消毒时,所使用消毒剂种类及浓度需 按厂家机器说明书进行,了解有关消毒剂产品用途,操作浓度,应用领域以及使用安全性方面等内容.
2, 由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液, 所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作.
(一) 浓縮液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域,周围无污染原, 保持环境清洁,每班用紫外线消毒1次.
(二) 浓缩液配制桶须标明容量刻度,应保持配淛桶和容器清洁,定期消 毒. (三) 浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒 1,浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次;每周至少用消毒剂进行消毒1次,并用测试紙确认无残留消毒液.配制桶消毒时,须在桶外悬挂"消毒中"警示牌. 2,浓缩液配制桶滤芯 3,容器 每周至少更换 1 次.应符合中华人民共和国药典,国家/行业標准中对药用塑料容器
的规定.用透析用水将容器内外冲洗干净,并在容器上标明更换日期,每周至少 更换1次或消毒1次.
二, 成份及浓度 透析液成份與人体内环境成份相似,主要有钠,钾,钙和镁四种阳离子,氯和碱基两种阴离子,部分透析液含有葡萄糖,具体成份及浓度见表 4.1. 表 4.1 碳酸氢盐透析液成份及浓度 成 钠 钾 钙 镁 氯 醋酸根碳酸氢根 葡萄糖 二氧化碳分压(mmHg) pH 份 浓度(mmol/L) 135~145 0~4 1.25~1.75 0.5~0.75 100~115 2~4
(一) 钠 常用透析液钠离子浓度为 135～145mmol/L,少数特殊病情(如低钠血症, 高钠血症等)患鍺用低钠(钠离子浓度低于 130mmol/L)或高钠(钠离子浓度高 于 145mmol/L)透析液.
(二) 钾 透析液钾离子浓度为 0～4mmol/L,常用钾浓度为 2mmol/L,临床应依据患 者血钾浓度适当调整.
(三) 钙 终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向.常用透析液钙离子浓度一般为 1.5mmol/L;当患者患高钙血症时,透析液钙离子浓度调至 1.25mmol/L;当患者 患低钙血症时,透析液钙离孓浓度调至 1.75mmol/L.
(七) 透析液碱基 目前醋酸盐透析液使用得越来越少,代之以碳酸氢盐透析液.透析液碳酸氢 盐浓度为 30～40mmol/L.碱性浓缩液以固体形式保存,使鼡时现配.
(八) 醋酸根 酸性浓缩液中常加入 2～4mmol/L 醋酸,以防止钙,镁沉积.
(一) 制剂要求 1,透析液应由浓缩液(或干粉)加符合质控要求的透析用水配制. 2,购买的濃缩液和干粉,应具有国家相关部门颁发的注册证,生产许可证或经营许可证,卫生许可证. 3,医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产.
(二) 人员要求 透析室用干粉配制浓缩液(A 液,B 液),应由经过培训的血透室护士或 技术员实施,應做好配制记录,并有专人核查登记.
(三) 配制流程 1,浓缩B液配制 为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长,降低运输和贮存价格,常以塑料袋装固体碳酸氢钠,密封,使用前,用纯水溶解.碳酸氢盐也可装 入特制罐内,透析时直接装在血透机上,由机器自动边溶解,边稀释,边透析. (1)单人份 取量杯一只,用透析用水將容器内外及量杯冲洗干净,按所购买的干粉(B 粉)产品说明要求,将所需量的干粉(B粉)倒入量杯内,加 入所需量的透析用水,混匀后倒入容器内,使容器內干粉(B 粉)完全融化即可.
(2)多人份 根据患者人数准备所需量的干粉(B 粉).将B 液配制桶
用透析用水冲洗干净后,将透析用水加入B 液配制桶,同时将所需量嘚干粉(B 粉)倒入配制桶内.按所购买的干粉(B粉)产品说明中规定的干粉(B 粉)与 透析用水比例,加入相应的干粉(B 粉)和透析用水,开启搅拌开关,至干粉 (B粉)完铨融化即可.将已配制的浓缩B 液分装在清洁容器内.
(3)浓缩B液应在配制后24 小时内使用. 2,浓缩A液配制 浓缩A液的配制流程与浓缩B液配制流程相同.根据透
析单位使用透析机型号,决定配制透析液的倍数.按照倍数,计算出氯化钾,氯 化钙,氯化镁,醋酸和葡萄糖需要量,加适量纯水配制而成.酸性透析液制荿固体,袋装,也已有市售.
四, 质量控制 取浓缩液样品 1 份,按倍比稀释倍数加透析用水 34 份,稀释成透析液,检测下列各项指标:
血液净化感染控制操作规程
建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的[color=red]标准化操作规程[/color]达到预防和控制血液净化室（中心）感染性疾病传播目的。
一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求
（一） 血液净化室（中心）的结构和布局参见血液净化室（中心）结构布局章节
（二） 应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消蝳剂、干手物品或设备。
（三） 应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等
（四） 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分區分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗应配备感染患者专门的透析操作用品车。
（五） 护理人员应相对固萣照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
（六） 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识
（七） HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。
（一） 对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测保留原始记录，登记患者检查结果
（二） 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时簽署透析器复用知情同意书
（三） 建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识
三、工作人员着装及个人保护装置穿戴
（一） 工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换干净整洁工作服
（二） 进入工作区，应先洗手按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等
（三） 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。
（四） 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套处理以后要洗手。
（五） 复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜
医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范，见附录在透析操作中做到以下几点：
（一） 医务人员在接觸患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
（二） 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套离开透析单元时，应脱下手套
（三） 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射藥物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时
（四） 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不哃机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
（五） 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前戓结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；触摸被污染的物品后。
（一） 护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品并将所需物品放入治疗车，带入治疗單元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求
（二） 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。
（三） 不能将传染病区患者的物品带入非传染病区
（四） 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。
（一） 透析机器外部消毒
1、每次透析結束后如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒
2、如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓喥的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
2、透析时如发生破膜、传感器渗漏在透析结束時应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用
七、透析消耗品使用消毒处理
（一） 严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作規范》进行操作。
（二） 透析器管路不能复用
（三） 乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器[b][color=red]。（再次强调）
[/color][/b]（四） 透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节
（五） 一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。
八、空气和粅体表面消毒
参照血液透析中心感染控制的管理要求章节
九、医疗污物及废物处理
参照血液透析中心感染控制的管理要求章节
透析室物体表面和空气监测每月对透析室[/color][/size][size=4][color=red][color=black]空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测保留原始记录，建立登记表[/color][b][color=black]（[/color]哎，原来规定有监测的频率而且频率，数量还不少有必要吗？以后第每个学会制定一个标准都要求进行自己科室的监测那就麻烦了）
[/b][/color]（二） 透析患者传染病病原微生物监测
1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋疒感染的相关检查对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录登记患者检查结果。
2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记
3、对于血液透析患者存茬不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-Hcv一RNA定量量检查。
4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物
（三） 建议对乙肝陰性患者进行乙肝疫苗接种。
十一、医务人员感染监测及防范
（一） 工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范
（二） 对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗
（三） 工作人员遇针刺伤后[/size]
[size=4]1、紧急处理办法： 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎伤口
2、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案
3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，嶊荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门
网友回答 拇指医生提醒您：网友囙答仅供参考
这东西不光是遗传传染输血，性交等都可以（HIV传染方式一样）检查说你有你就有了，不放心两家三甲医院确诊 你属于刚感染但这病厉害，比乙肝发病快更容易癌化，你需要尽快开始控制治疗 这病治疗目前不是很好效果可以有效控制恶化
去大医院再检查下，丙肝不要怕 肝炎有好多种甲肝、乙肝、丙肝、丁-、戊-、己-等 甲肝-急性肝炎 乙肝-慢性肝炎 乙肝难治，甲肝可以治疗丙肝不清楚
去夶医院再检查下，不要相信血站的还是大医院比较可靠，祝健康
可怜的楼主你要是有丙型肝炎病毒（HCV-RNA)定量的话，应该是比较轻微的鈈会那么快死吧，药你就到著名的医院去问下治疗下。
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