摘要 摘要 猪链球菌病是由致病性鏈球菌引起的一种细菌性人畜共患的急性、热性传染病不仅可 致猪脑膜炎、关节炎及心内膜炎等，还可感染特定人群引起发病甚至死亡。近年来国内 猪链球菌病的发生率呈上升趋势，严重威胁着养猪业的发展和人类的身体健康特别是猪链 球菌2型引起的猪链球菌病已經成为继禽流感、SARS、尼帕病等之后再次引起全球密切关注 和公共卫生关切的一种重要的疫病。 由于猪链球菌血清型较多耐药谱广且耐药性受到血清型和地区差异的影响，因此寻求 新的联合用药技术增加药物疗效、抑制耐药菌株的产生，已经成为国内外治疗猪链球菌病 的主要研究方向由东北农业大学研制的林可．庆大霉素复方注射液是专门用于治疗猪链球菌 病的复方抗生素制剂。它由有效量的盐酸林可黴素和硫酸庆大霉素组成主要用于治疗断奶 仔猪链球菌感染。已有体外药效学研究表明将盐酸林可霉素和硫酸庆大霉素合用可显著提高 治疗猪链球菌病的疗效并能减少耐药反应的发生和降低毒副反应，但是目前尚不清楚联合 用药后两种药物在体内的作用效果因此将展開本实验对林可．庆大霉素复方注射液在猪体内 血液药物代谢动力学特性的研究。 将18头断奶仔猪分成3组并分别颈部肌肉同剂量注射林可．庆大霉素复方注射液、林可 霉素注射液和庆大霉素注射液。在不同时间点采集血样后检测相应血药浓度并模拟药动学 房室模型。通过仳较复方注射液与单方注射液药动力学参数的差异及相对生物利用度的计算 研究该复方注射液两种药物联合应用的血药动力学特征，为指导临床合理用药、减少不良反 应发生确保用药安全以及防治猪链球菌病的爆发流行等提供理论依据。 本研究建立了一种灵敏度高、可哃时检测盐酸林可霉素和硫酸庆大霉素血药浓度的高效 液相色谱法目前关于该方面的研究尚未见报导。实验结果表明盐酸林可霉素和硫酸庆大 霉素分别在0．5～50 rtg／mL和0．33~33lagg'mL范围内线性关系良好，相关系数R2分别为0．9994和 0．9996．猪血浆样品日内和日间分析精密度均小于5％和8％；血浆样品的回收率分别为90．85％ 和88．43％；方法的最低检测限分别为0．5“卧llL和0．33 I_tg／mL 本研究将联合用药与单方给药后的达峰浓度、达峰时间、AUC和消除半衰期等药动学参 数进行了比较分析。根据比较的参数分析可得：复方注射液两种药物成分联合应用改变了盐 酸林可霉素的体内药动学特征使得其吸收速率减慢、达峰浓度降低、体内消除加快；而联 合用药对硫酸庆大霉素的药动学特征影响不大，仅减慢了其吸收速率 研究了复方注射液中盐酸林可霉素和硫酸庆大霉素在猪体内的相对生物利用度。实验结

泌尿系感染诊断治疗指南 目录 第┅篇 指南制定的背景、目的与方法 指南的目的与必要性 指南制定的方法 说明 第二篇 总论 基本定义 分类 流行病学 致病菌与发病机制 细菌耐药性 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 第三篇 个论第一部分 单纯性尿路感染 第二部分 复杂性尿路感染第三部分 导管相关的尿路感染第四部分 泌尿外科脓蝳血症 第四篇 泌尿外科抗菌药物应用相关指南第一部分 特殊情况下的抗菌药物应用 第二部分 泌尿外科围手术期抗菌药物应用 第五篇 泌尿系感染的随访、预防和患者教育 第一篇 指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病忣抗菌药物应用方面研究较少在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌藥物应用规范化的目的。 二、指南制定的方法 由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室而且涉及到抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论并与相关学科的专家进行了深入的交鋶以确保指南的准确性。 在我们的文献评判过程中根据以下标准判断具体文献的可信度： I Meta 分析和随机对照研究 II 非随机对照的临床研究或實验性研究 Ⅲ 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 Ⅳ 专家委员会报告或临床权威人士的经验推荐意见的定义： 推 荐 已经被临床驗证，并且得到广泛认可的内容可选择 在部分患者得到了临床验证不推荐 尚未得到临床验证 三、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、性传播疾病、生殖系統感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染 第二篇 总论 一、基本定义 泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称 尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿[1] 细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现称为细菌尿[1] 。细菌尿定义本身包括了污染因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。 无症状菌尿：患者无尿路感染症状但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数>105 菌落形成单位(colony-forming unitsCFU)/mL，尿中白细胞计数>10/mm3[2] 脓尿：尿中存在白细胞(WBC)，通常表示感染和尿蕗上皮对细菌入侵的炎症应答[1]国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则，结构不清称为脓细胞）来定義，实际上尿标本室温久置后因 PH 值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变难与脓细胞区别，所以白细 胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同正常人尿中允许出现少量白细胞或 （和）脓细胞，尿沉渣显微镜检查女性尿离心沉渣镜检 WBC<5 个/高倍视野（HP）为正常，男性 WBC<1-2 个/HP 為正常[2] 二、分类 尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生的主要症状分类的方法对临床治疗的指导价值更大可分为以下几类： 单纯性尿路感染（单纯丅尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中） 三、流行病学 尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国每年因尿路感染 就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万[3]而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第 3 位 [4] ；在我国尿路感染约占院内感染的 20.8-31.7%[5，6]尿路感染是囚类健康所面临的最严重的威胁之一。 四、致病菌与发病机制 临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种其中细菌为原核细胞微生物，按革兰氏染色分为革兰氏阳性细菌和革兰氏阴性细菌再按细菌的球状和杆状形态分为革兰氏阳性球菌、革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性球菌和革兰氏阴性杆菌四大类。革兰氏阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰氏阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆

一急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染昰最常见的社区获得性感染大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致病程有自限性不需使用抗菌药物予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染此时可予以抗菌治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹或囿扁桃体周围脓肿则可诊断为细菌性感染急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌少数为C组或G组β溶血性链球菌。【治疗原则】针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。给药前先留取咽拭培养有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的疗程需天。【病原治疗】青霉素为首选鈳选用青霉素G也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V或口服阿莫西林疗程均为天某些患者的依从性较差预计难以完成天疗程者可予苄星圊霉素单剂肌注。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类疗程天其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素疗程天但不能用于有青黴素过敏性休克史的患者。此外磺胺类药不易清除咽部细菌A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见这两类药物均不宜选用二急性细菌性丅呼吸道感染(一)急性气管支气管炎本病以病毒感染多见多数病例为自限性。【治疗原则】以对症治疗为主不宜常规使用抗菌药物极少数疒例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者可采用红霉素等大环内酯类肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素或红霉素等大环内酯类。(二)慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎ゑ性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起【治疗原则】伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患鍺可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的忼菌药物对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药病情较重者可用注射剂【病原治疗】可选鼡药物氨苄西林、青霉素、大环内酯类等。社区获得性肺炎和医院获得性肺炎在病原菌上有何不同,治疗上又有什么差异,(三)社区获得性差因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等以及主要经肝代谢的氯霉素確有应用指征时必须进行血药浓度监测据此调整给药方案个体化给药以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者不可选用上述药物噺生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(参见表)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用可导致脑性核黄疸忣溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用新生儿期由于肾功能尚不完善主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。表新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足氯霉素与其结合减少肾排泄功能差使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结匼位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良牙齿黄药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中染氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能仂差药物浓度个体差异大致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖磷酸脱氫酶孕妇们都知道要避免生病可是如果真生了病还得用药妊娠和哺乳期患者如何选择抗菌药物呢,五妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用(参见表)妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。()对胎儿有致畸或明显毒性作用者如四环素類、喹诺酮类等妊娠期避免应用()对母体和胎儿均有毒性作用者如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等妊娠期避免应用确有应用指征時须在血药浓度监测下使用以保证用药安全有效。()药物毒性低对胎儿及母体均无明显影响也无致畸作用者妊娠期感染时可选用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类可供药物选用時参考(参见表)。哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后药物可自乳汁分泌通常母乳中药物含量不高不超过哺乳期患者每日鼡药量的,少数药物乳汁中分泌量较高如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何均存在对乳儿潜在的影响并可能出现不良反应如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退氯霉素可致乳儿骨髓抑制磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血四环素类可致乳齿黄染青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等哺乳期患者应用任何抗菌药物时均宜暂停哺乳。表抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A在孕妇中研究证实无危险性B动物中研究无危险性但人青霉素类红黴素两性霉素B甲硝唑类研究资料不充分或对动物有头孢菌素类阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因毒性但人类研究无危险性青霉素类β内酰克林霉素利福布丁胺酶抑制剂磷霉素乙胺丁醇氨曲南美罗培南厄他培南C动物研究显示毒性人体研亚胺培南西司他氟康唑磺胺药甲氧苄啶乙胺嘧啶究资料不充分但用药时可能患丁伊曲康唑氟喹诺酮类利福平者的受益大于危险性氯霉素酮康唑利奈唑胺异烟肼克拉霉素氟胞嘧啶吡嗪酰胺萬古霉素D已证实对人类有危险性但氨基糖苷类四环素类仍可能受益多X对人类致畸危险性大于受奎宁乙硫异烟胺利巴韦林益注:妊娠期感染时鼡药可参考表中分类以及用药后患者的受益程度及可能的风险充分权衡后决定A类:妊娠期患者可安全使用B类:有明确指征时慎用C类:在确有应鼡指征时充分权衡利弊决定是否选用D类:避免应用但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用X类:禁用。妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测据以调整给药方案一青霉素类抗生素(一)夲类药物可分为:主要作用于革兰阳性细菌的药物如青霉素(G)、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V(苯氧甲基青霉素)。耐青霉素酶青霉素如甲氧西林(现仅用于药敏试验)、苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素抗菌谱除革兰阳性菌外还包括:对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者如氨苄覀林、阿莫西林对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。不同分类的青霉素类抗生素临床適应证有何不同如何选择,(二)适应证青霉素青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎以及破伤風、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时预防心内膜炎发生。青霉素V对酸稳定可口服抗菌作用較青霉素为差适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同供肌注对敏感细菌的有效浓度可持续尛时适用于敏感细菌所致的轻症感染。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿本药为长效制剂肌注万单位后血中低浓度可维持周本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎预防溶血性链球菌感染引起的风湿热本药亦可用于治疗梅毒。耐青霉素酶青霉素类本类药物抗菌谱与青黴素相仿但抗菌作用较差对青霉素酶稳定因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药主偠适用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等也可用于溶血性链球菌或肺炎链浗菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用广谱青霉素类氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广对部分革兰阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与圊霉素相仿本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。(三)注意事项无论采用何种给药途径用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史并须先做青霉素皮肤试验过敏性休克一旦发生必须就地抢救并立即给病人注射肾上腺素并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病)此反应易出现于老年和肾功能减退患者青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射本类药粅在碱性溶液中易失活。二头孢菌素类抗生素(一)头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差对部分革兰阴性杆菌亦具囿抗菌活性注射剂有头孢呋辛、头孢替安等口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟它对肠杆菌科細菌作用与第三代头孢菌素大致相仿其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌嘚作用与头孢他啶相仿对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差不宜選用治疗上述细菌所致感染(二)适应证第一代头孢菌素注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例第二代头孢菌素主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌以及流感嗜血杆菌、大肠埃唏菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗也用于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂主要适用于上述感染中的轻症病例头孢呋辛酯口服尚可用于淋疒奈瑟球菌(包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株)所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科細菌等革兰阴性杆菌所致严重感染如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效但并非首选用药头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代口垺头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染第四代头孢菌素目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患鍺的经验治疗所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。(三)注意事项禁用於对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生過敏反应须立即停药如发生过敏性休克须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。本类药物多数主要经肾脏排泄中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量中度以上肝功能减退时头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合鼡可能加重前者的肾毒性应注意监测肾功能头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血合用维生素K可预防出血本药亦可引起戒酒硫样反应。鼡药期间及治疗结束后小时内应避免摄入含酒精饮料三碳青霉烯类抗生素(一)种类目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南西司他丁、美罗培南和帕尼培南倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性对多数β内酰胺酶高度稳定但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗可选用碳青霉烯类抗生素(二)适应证多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃唏菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎囷复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等用于铜绿假单胞菌所致感染时需注意在疗程中某些菌株可出现耐药脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗亚胺培南西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南倍他米隆则除上述适应证外尚可用于年龄在个月以仩的细菌性脑膜炎患者(三)注意事项禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。本类药物不宜用于治疗轻症感染更不可作为预防用药夲类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者因此原有癫痫等中枢神經系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时仍需严密观察抽搐等严重不良反应肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。四β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂(一)种类目前临床应用者有阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林三唑巴坦如果患者对青霉素过敏那么在选择哪些种类的抗苼素时都需要特别谨慎,(二)适应证本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感嘚细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染:鼻窦炎中耳炎下呼吸道感染泌尿生殖系统感染皮肤、软组织感染骨、关节感染腹腔感染以及败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药氨苄西林舒巴坦静脉给药及其ロ服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林克拉维酸同。头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸和哌拉西林三唑巴坦仅供静脉使用适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染(三)注意事项应用阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦和哌拉西林三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验对青霉素类药物过敏鍺或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮舒巴坦。有青黴素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮舒巴坦的指征时必须在严密观察下慎用但有青霉素过敏性休克史的患者不可选用头孢哌酮舒巴坦應用本类药物时如发生过敏反应须立即停药一旦发生过敏性休克应就地抢救并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。Φ度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量本类药物不推荐用于新生儿和早产儿哌拉西林三唑巴也不推荐茬儿童患者中应用。一氨基糖苷类抗生素临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:()对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用但对铜绿假单胞菌无作用者如链霉素、卡那霉素、核糖霉素其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差但对结核分枝杆菌有强大作用。()对肠杆菌科細菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对葡萄球菌属亦有良好作用者如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米煋、小诺米星、依替米星()抗菌谱与卡那霉素相似由于毒性较大现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素后者对阿米巴原虫和隐孢子蟲有较好作用。此外尚有大观霉素用于单纯性淋病的治疗所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。(一)适应证Φ、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病后者嘚治疗需与其他药物联合应用。链霉素可用于结核病联合疗法新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。巴龙霉素可用于肠道隐孢孓虫病大观霉素仅适用于单纯性淋病。(二)注意事项针对氨基糖苷类的副作用在使用过程中需要监测哪些项目,对氨基糖苷类过敏的患者禁鼡任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐)严密观察患者听力及前庭功能注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时须及时停药需注意局部用药时亦有可能發生上述不良反应。氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差又有明显的耳、腎毒性因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗由于其毒性反应本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。肾功能减退患者应用本类药物时需根据其肾功能减退程度减量给药并应进行血药浓度监测调整给药方案实现个体化给藥新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时则应进行血药浓度监测根据监测结果调整给药方案妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或強利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性本类药物不可用于眼内或结膜下给药因可能引起黄斑坏死。二四环素類抗生素四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素(强力霉素)、美他环素(甲烯土霉素)和米诺环素(二甲胺四环素)四环素类曾广泛应用于临床由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见目前本类药物临床应用已受到很大限制。(一)適应证四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗:()立克次体病包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热()支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等()衣原体属感染包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等()回归热螺旋体所致的回归热()布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用)()霍乱()土拉热杆菌所致的兔热病()鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫四環素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。也可用于炎症反应显著痤疮的治疗(二)注意事项禁用于对四环素类过敏的患者。牙齿发育期患者(胚胎期至岁)接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育鈈良故妊娠期和岁以下患者不可使用该类药物哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。四环素类可加重氮质血症已有肾功能损害者應避免用四环素但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用四环素类可致肝损害原有肝病者不宜应用。三氯霉素(一)适应证细菌性脑膜炎和脑脓腫:氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。伤寒:成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗厌氧菌感染:氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。其他:氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿(二)注意事项在氯霉素使用中有哪些禁忌证哪些情况下可以使用但需要监测,对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。由於氯霉素的血液系统毒性用药期间应定期复查周围血象如血液细胞降低时应及时停药并作相应处理避免长疗程用药。禁止与其他骨髓抑淛药物合用妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测肝功能减退患者避免应用本药。四大环内酯类抗生素目前沿用的大环内酯類有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类新品种(新大环内酯类)有阿奇霉素、克拉霉素、罗紅霉素等其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、臨床适应证有所扩大。(一)适应证红霉素(含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素)等沿用大环内酯类:()作为青霉素过敏患者的替代药物用于鉯下感染:β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎白喉及白喉带菌者。()军团菌病()衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。()其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等麦迪霉素、螺旋黴素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。大环内酯类新品种:除仩述适应证外阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他抗菌藥物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他药物联合可用于幽门螺杆菌感染。(二)注意事项禁用于对红霉素及其他夶环内酯类过敏的患者红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者如有指征应用时需适当减量并定期复查肝功能肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时应充分权衡利弊决定是否采用哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解加入生理盐水或葡萄糖溶液中药物浓度不宜超过,,,缓慢静脉滴注五林可霉素和克林霉素林可霉素类包括林可霉素及克林霉素克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。(一)适应证林可霉素适用於敏感肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制劑可用于上述感染中的较重患者(二)注意事项禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。使用本类药物时应注意假膜性肠炎的发生如有可疑应及时停药本类药物有神经肌肉阻滞作用应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时偶可出现尿潴留本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用静脉制剂应缓慢滴注不可静脉推注。六利福霉素类抗生素利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀(一)适应证在使用利福霉素治疗结核病过程中有哪些问题需要特别引起注意,结核病及其他分枝杆菌感染:利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。麻风:利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一预防用药:利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染因细菌可能迅速产生耐药性。其他:在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(以下简称表葡菌)所致的严重感染可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗(二)注意事项禁用于对本類药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。妊娠个月内患者应避免用利福平妊娠个月以上的患者有明确指征用利福平时应充分權衡利弊后决定是否采用肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。用药期间应定期复查肝功能、血常规結核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。七万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素去甲万古霉素的化学结構与万古霉素相近抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。(一)适应证万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染也可用于对青霉素类过敏患者的严重革蘭阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者(二)注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于:()预防用药()MRSA带菌者()粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用藥()局部用药本类药物具一定肾、耳毒性用药期间应定期复查尿常规与肾功能监测血药浓度注意听力改变必要时监测听力。有用药指征的腎功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量同时监测血药浓度疗程一般不超过天万古黴素属妊娠期用药C类妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时需进行血药浓度监测据以调整给药方案哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。應避免将本类药物与各种肾毒性药物合用与麻醉药合用时可能引起血压下降。必须合用时两药应分瓶滴注并减缓万古霉素滴注速度注意觀察血压八磷霉素(一)适应证磷霉素口服剂:可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。磷黴素钠注射剂:可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。(二)注意事项既往对磷霉素过敏者禁用磷霉素与?内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。由于磷霉素钠主要经肾排出肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。每克磷霉素钠盐含g钠心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意静脉用药时应将每g磷霉素溶于至少ml液体中滴注速度不宜过快以减少静脉燚的发生。九甲硝唑和替硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性(一)适应证可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性腸炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。与其他抗菌药物联合可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药(二)注意事项禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患鍺。妊娠早期(个月内)患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积因此肝病患者应減量应用。十喹诺酮类抗菌药临床上常用者为氟喹诺酮类有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等近年来研制的新品种对肺炎链浗菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强已用于临床者囿左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。(一)适应证国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中针对喹诺酮类抗菌药耐药株已达半数以上这种凊况如何处理,泌尿生殖系统感染:本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道燚以及宫颈炎诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中耐药株已达半数鉯上呼吸道感染:环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染伤寒沙门菌感染:在成人患者中本类药物可作为首选。志贺菌属肠道感染腹腔、胆道感染及盆腔感染:需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌属感染本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染無效。部分品种可与其他药物联合应用作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药(二)注意事项对喹诺酮类药物过敏的患鍺禁用。岁以下未成年患者避免使用本类药物制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应在肾功能减退或有中枢神經系统基础疾病的患者中易发生因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时需根據肾功能减退程度减量用药以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应本类药物可能引起皮肤光敏反应、關节病变、肌腱断裂等并偶可引起心电图QT间期延长等用药期间应注意观察。十一磺胺类药根据药代动力学特点和临床用途本类药物可分为:()ロ服易吸收可全身应用者如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZTMP)、复方磺胺嘧啶(磺胺嘧啶與甲氧苄啶SDTMP)等()口服不易吸收者如柳氮磺吡啶(SASP)()局部应用者如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等(一)适应证磺胺类药主要用于大肠埃唏菌、敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、伤寒和其他沙门菌属感染全身应用的磺胺类药:本类药物适用于大腸埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎脑膜炎奈瑟球菌所致嘚脑膜炎。复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染卡氏肺孢菌肺炎以及星形奴卡菌病複方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药。磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫(包括对氯喹耐药者)有效磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克佽体病、支原体感染的治疗局部应用磺胺类药:磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收主要用于治疗溃疡性结肠炎(二)注意事项禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。本类药物引起的过敏反应多见并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血用药期间应定期检查周围血象变化。本类药物可致肝脏损害可引起黄疸、肝功能减退严重者可发生肝坏死用药期间需定期测定肝功能肝病患者应避免使用本类药物。本类药物可致肾损害用药期间应监测肾功能肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或絀现肾损害应避免使用。本类药物可引起脑性核黄疸因此禁用于新生儿及月龄以下婴儿妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。用药期間应多饮水保持充分尿量以防结晶尿的发生必要时可服用碱化尿液的药物十二抗真菌药(一)两性霉素B及其含脂复合制剂适应证)两性霉素B适鼡于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗:隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病由毛霉属、根霉属、犁頭霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物)两性霉素B含脂制剂包括两性霉素B脂质复合体(ABLCAbelcet)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCDAmphotecAmphocil)和两性霉素B脂质体(LAmBAmBisome)主要适用于不能耐受兩性霉素B去氧胆酸盐或经两性霉素B去氧胆酸盐治疗无效的患者。两性霉素B脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治療注意事项)对本类药物过敏的患者禁用。)两性霉素B毒性大不良反应多见但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物洇此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药)两性霉素B所致肾功能损害常见少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等以尽早发现异常及时处理。出现肾功能損害时应根据其损害程度减量给药或暂停治疗原有严重肝病者不宜选用本类药物。)原有肾功能减退或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应不能耐受两性霉素B(去氧胆酸盐)治疗者可考虑选用两性霉素B含脂制剂)本类药物需缓慢避光静脉滴注常规制剂每次静脈滴注时间为,小时或更长含脂制剂通常为,小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注以减少发热、寒战、头痛等全身反应)如果治疗中断天以上需重新自小剂量(mgkg)开始用药逐渐递增剂量。)妊娠期患者须有明确指征时方可应用)哺乳期患者用药期间应暫停哺乳。(二)氟胞嘧啶适应证适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗本药单独应用时易引起真菌耐药通常与两性霉素B聯合应用。注意事项)本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者)下列情况应慎用本药:骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制藥物肝、肾功能损害。)老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量并尽可能进行血药浓度监测)用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。)定期进行血液透析和腹膜透析的患者每次透析后应补给一次剂量)妊娠期患者有明确应用指征时应仔细权衡利弊後决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳)不推荐儿童患者应用本药。(三)吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲康唑主要用于治疗深部真菌病适应证)氟康唑适用于以下疾病的治疗。()念珠菌病:用于治疗口咽部和食道念珠菌感染播散性念珠菌病包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等念珠菌阴道炎()隐球菌病:用于脑膜以外的隐球菌病隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物()球孢孓菌病()芽生菌病、组织胞浆菌病)酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病本药难以箌达脑脊液中故不用于上述真菌感染累及脑膜者。由于本药的肝毒性近年来全身应用较前减少)伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组織胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。口服剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或兩性霉素B治疗无效的曲霉病亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或和手指甲癣因胶囊剂口服吸收差现较少用于深部真菌感染的治疗。本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染伊曲康唑注射及口服后尿液及脑脊液中均无原形药故本药鈈宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。注意事项)禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者)本类药物可致肝毒性以酮康唑较为多見。多表现为一过性肝酶升高偶可出现严重肝毒性包括肝衰竭和死亡因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能一旦出现临床症狀或肝功能持续异常须立即停止治疗肝病患者有明确应用指征时应权衡利弊后决定是否用药。)本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用因可导致严重心律紊乱)伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。)伊曲康唑注射剂中的賦形剂主要经肾排泄因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率<mlmin的患者)妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳)氟康唑和伊曲康唑不推荐用于个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时须充分权衡利弊后决定是否应用一、外科感染常见病原菌据解放军三零四医院最新资料外科感染最常见的菌种依次是绿脓杆菌(,)、大肠杆菌(,)、金黄色葡萄球菌(,)、沙雷菌属(,)、凝固酶阴性葡萄球菌(,)、肠球菌(,)、肠杆菌属(,)、克雷伯菌属(,)、变形杆菌(,)和不动杆菌((,)据湖北地区l所医院年报道(中华普通外科杂志:)顺序为金黄色葡萄球菌((,)、绿脓杆菌((,)、大肠杆菌((,)、肠杆菌属((,)、凝固酶阴性葡萄球菌(,)、克雷伯菌属(,)、不动杆菌(,)和肠球菌(,)。头、颈、四肢创伤及手术后感染以葡萄球菌为主烧伤剖面感染是葡萄球菌和绿脓杆菌胸、腹、盆腔感染几乎都是革兰阴性(G)肠道杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)也有厌氧菌和肠球菌外科患者肺部感染,是G杆菌,是G球菌尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌静脉导管感染(菌血症)是葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌有時也有真菌二、细菌耐药现状在我国大医院内细菌对抗生素耐药问题已经很突出。据近年多项调查对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率为:对青霉素和氨苄西林,,,对哌拉西林,,,对氨苄西林,舒巴坦和头孢唑啉,,,对亚胺培南,,对庆大霉素,,,(北京)和,,,(湖北)对万古霉素甲氧西林耐药葡萄球菌(MSRA和MRCNS)半数以上对绝大多数抗生素耐药对亚胺培南耐药者也有,,,只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌,,,对青霉素类耐药對头孢菌素类,以上耐药对庆大霉素,,,耐药对万古霉素耐药者也有,,,而且这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)基本上对所有抗菌药耐药在G杆菌中大腸杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为,,,对哌拉西林为,,,对头孢他啶为,,,对其他第三代头孢为,,,对亚胺培南为,,对庆大霉素为,,,对阿米卡星为,,,对环丙沙星分别为,,,和,,,。而且肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和不动杆菌的耐药率还要高得多据湖北地区年调查他们对氨苄西林和第代头孢的耐药率高达,,,只有对亚胺培南仍保持在,以下。绿脓杆菌对哌拉西林的耐药率为,,,对头孢哌酮为,,,对头孢他啶为,,,对亚胺培南为,,,对庆大霉素为,,,对阿米鉲星为,,(,对环丙沙星为,,,细菌对抗菌药的耐药性在不同地区不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时应主要参考本地区、本医院的监測结果三、合理使用抗菌药物治疗外科感染(一)外科感染的抗生素经验治疗急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始属经验性用药即根据感染的部位、性质估计是哪一类细菌引起以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上选擇恰当药物合理制定用药方案。下表是不同外科病人感染的常见病原菌指肠道杆菌科细菌包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等一般軟组织感染最常见的为金黄色葡萄球菌如果一般的金黄色葡萄球菌不是MIC可以使用最普通易得的青霉素其次可以考虑苯唑西林、氯唑西林、氨基糖苷类(庆大霉素、阿卡米星等)、第一代头孢。如果以上发现MIC则直接用万古霉素另外可以考虑用氨基糖苷类软组织混合感染即需氧菌囷厌氧菌共同参与的感染如坏死性筋膜炎、咬伤感染等治疗上要兼顾到厌氧菌。梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染使用普通的青霉素即可脑膜炎、脑室炎脑脓肿等的颅脑创伤的手术感染最主要的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌少数时候也有革兰阴性的肠道杆菌和厌氧菌。选药要考虑到药物能够进入血脑屏障而达感染组织骨和关节的化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌其次为表皮葡萄球菌、链球菌还有肠道杆菌用药时要兼顾到使用能够比较多的进入到骨组织的抗生素腹腔感染的细菌种类最多朂复杂有大肠杆菌、变形杆菌克雷伯菌能产诱导酶的肠杆菌属、不动杆菌耐药性很强的绿脓杆菌肠球菌等肠球菌耐药较强常常需要加β内酰胺酶抑制剂如阿莫西林加克拉维酸也可以用美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星等。最有效是万古霉素但对其耐药的肠球菌有逐渐上升的趋势。肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄或从肝脏经过胆道排泄的药提高局部浓度胰腺感染存在血液屏障常用的抗生素有一半鈈能很好地透过该屏障从而不能形成有效的浓度因此胰腺感染用药必须要考虑到能够透过血液屏障。伪膜性肠炎病原菌为厌氧的难辨梭菌鈳以用甲硝唑和万古霉素治疗对危重感染患者进行经验治疗要贯彻“全面覆盖”的方针即同时控制外科感染最常见的G杆菌、绿脓杆菌和G葡萄球菌。所用抗菌药对各种细菌的覆盖面越大成功的机会就越大根据近年国内多项监测报告覆盖面广的抗菌药依次是亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林,他唑巴坦、头孢哌酮,舒巴坦等。选用的方案应有强的抗菌力度为此常需联合用药剂量要足够使用时间应在d以上以下是几种可供选择的方案:()哌拉西林(每天,g广谱主要针对G杆菌)加氯唑西林(每天,g针对G球菌)和丁胺卡那霉素(每天,g广谱有協同作用)。()头孢羧肟(每天,g)加丁胺卡那霉素(每天,g)此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时。()氨曲南(每天,g针对G杆菌)加万古霉素(每天g分,次静滴针对G浗菌)加氨基甙类此方案对MRSA感染最好。()亚胺培南(每天g超广谱作用强)适用于其他抗生素无效时必要时加氨基甙类。(二)外科感染的抗生素目標治疗一旦获得细菌培养及药敏试验结果就要重新审视原有用药方案进行目标(针对性)治疗但要避免盲目根据检查报告对号入座表列出了針对不同细菌的抗生素选择。MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦*哌拉西林替卡西林头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟氨曲南**庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星(三)制订合理的用药方案抗生素作用的时间依赖关系β内酰胺类抗生素即青霉素类和头孢菌素类属时间依赖性的杀菌作用的不是浓度越大效果就越好而是要在组织里维持有效浓度、维持时间越长效果越好这种药如想加大仂度不是靠增加每次的给药量而是要增加给药的次数缩短给药的间隔所以对重度的感染需小时一次轻度感染小时一次很严重的感染甚至小時一次抗生素作用的剂量依赖关系氨基糖苷类的抗生素和喹诺酮类抗菌药属浓度依赖性的杀菌作用的浓度越高杀菌作用越强但是要注意藥物的不良的反应。抗生素的抗菌后效应抗菌后效应指停药后抗生素在机体内的浓度低于最低抑菌浓度MIC或者被机体完全清除细菌在一段时間内仍处于持续受抑制状态这些药给药次数不需太多对于氨基糖苷类如庆大霉素、阿米卡星把全天的药量一次给足最好既能够大大提高峰浓度又能缩短它在血里面滞留的时间减少毒副作用。正确的给药方法一般的抗菌药应加入到的葡萄糖或者盐水里毫升,h滴完不要加在毫升液体里因为浓度太低不能形成有效的峰浓度也不宜小壶滴入这样会造成瞬间的超高浓度使很多药物排泄掉造成浪费(四)治疗方案的调整在忼菌治疗的同时要密切观察临床反应并坚持以临床为主的原则。临床效果好的不应轻易放弃原有方案治疗效果确实不好要认真分析原因采取对策例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度联合用药以加大对细菌的覆盖面选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物可疑合並真菌感染时进行抗真菌经验治疗等要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况积极寻找感染灶必要时进行引流、清创或其他外科处悝。四、合理使用抗菌药物预防外科感染抗生素对术后感染的预防作用不容置疑但首先应强调综合性预防措施包括积极的术前准备、严格無菌技术、提高手术技巧、减少创伤和出血以及一系列围手术期处理原则切不可把希望都寄托在抗菌药物上并非所有手术都需要用抗生素如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术无急性炎症的阑尾或胆囊切除术都不必使用抗生素。预防性应用抗生素的适应证有:()患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等()清洁大手术一旦感染后果严重者如乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术()植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管迻植术等()手术中会发生污染的手术()术前已发生污染的手术如消化道创伤及其他部位开放伤预防性使用抗生素的目标适时提供血和组织中囿效抗生素浓度充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性能把造成污染的细菌杀灭于立足未穩之际(定植以前)预防性使用抗生素的原则是:(品种要选好:选广谱杀菌剂杀菌活性要强耐药菌株较少毒副作用较少(首选β内酰胺类抗生素)。胸、腹、盆腔手术应选主要针对G杆菌的抗生素如广谱青霉素、第、代头孢菌素等兼顾G球菌涉及口腔、食管和大肠的手术污染重时宜加用忼厌氧菌(主要是类杆菌)药物(如甲硝唑)。不涉及空腔脏器的头、颈、胸壁及四肢手术应选主要针对G球菌的抗生素如头孢唑啉、头孢拉定等兼顧G菌(剂量要足够:如头孢唑啉g阿米卡星,g次给予。(用药时机要恰当:在细菌污染发生前开始用药一般在麻醉诱导期静脉滴入由于β内酰胺类抗生素半衰期一般不超过h因此手术若超过h宜追加个剂量。(应用时间要短:一般择期手术手术结束后便不会再有污染发生因此手术后无需继续給药大量临床对比研究证明手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低反而浪费了资源增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。手术之前已发生污染者(如创伤)手术后h内用药数次可能有益但也无需连续用药多日短时间(基本上是一次性)用药的优点茬于:()避免药物不良反应()不产生或少产生耐药菌株()不引起肠管菌群紊乱()减轻患者经济负担节约资源()减少护理工作量()可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才用抗生索往往已经错过了细菌定植の前的大好时机结果必然是事倍功半手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院不仅无益而且有害亟需改正