探讨重症肌无力的辨证论治就是對其内在规律的认识作者从该病最具特征性的八大主症与两大特点的证名辨识、审证求因入手，提示脾胃虚损是重症肌无力的本质脾虛致使机体稳态调控失衡是该病发生的内在成因，而脾虚及肾、脏腑失衡是该病的病机转归临床从“病”、“证”两个层面着眼，通过辨病把握疾病态势和中医病机通过辨证把握证候态势和中医定性，这种结合是符合中医学整体观、个体化、动态性的是力求对中医病機与中医定性的整体把握，在此基础上形成中医施治的证候观与证治观在这个整体观中，如何通过中医药治疗使机体气血、阴阳回复平衡有序使病情改善、进而争取康复，调治脾肾是关键可概括为补中益气，振元治痿

【关键词】  重症肌无力 辨病审证 脾胃虚损 脾虚及腎 脾·肾论治 治宜调适

重症肌无力是神经系统肌病中比较常见的难治病。在李庚和主任引领下上世纪60年代起即开始运用中医药治疗本病，经历了一个探索实践、总结提高、开拓创新的过程[1][2]在诊治本病的长期医疗实践中，逐步形成了一整套完整的中医学术观点并积累了丰富的临床经验这在中医药治疗重症肌无力领域内是十分突出和独具特色的，现将临床随诊所得及李庚和主任经验之整理作一总结

　　1.脾胃虚损是重症肌无力的本质

　　治病必求于本，对重症肌无力的辨证论治就是对其内在规律的认识也是对其证候本质的探索和把握。基于此李主任从分析重症肌无力临床特征入手，广览博引上溯《内经》 、中尊东垣、下融诸家，发掘整理铸成一说对重症肌无力最具特征性的八大主症进行了证名辨识、审证求因,将上睑下垂(睑废、睢目)、复视(视歧)、言语低嘶(声喑)、舌软弱(舌萎)、抬头困难(头苦倾)、咽嗌鈈利、呼吸困难(大气下陷)和四肢不用(痿证)，高度地概括为病在肌肉临床症状虽然部位有别，所司各殊但其共同点都由疲怠无力而起，與脾所主的生理病理范畴相吻合首先，脾通过运化水谷精微而产生“中气”它通联于体表的“在体为(肌)肉”而将其功能突显出来，故稱“脾主运动”脾的功能的正常发挥，有赖“脾气”作为动力气虚则必然无力。其次脾应“日昳”(黄昏至合夜)，重症肌无力症状晨輕午(暮)重的时相变化与脾所主的时辰相吻合“劳则气耗”，患者愈劳累症状愈甚恰与“劳倦伤脾”相符。本病患者因脾失健运或因脾气失于内充而传送无力，造成运化稽迟临床表现为纳少、便溏或腹胀、便难无力，甚则可伴消瘦或肌萎证候频率分析提示：苔薄白占76 % ，舌质淡63 % 舌体胖或伴齿痕48 % ，脉细濡者80 %近年本院重症肌无力专科对重症肌无力常规开展肌电图低频重复电刺激及肢体抬举功能和肌力嘚器械检测证实：患者受累肌群做功能力下降，不耐负荷、不耐疲劳口咽及食道钡剂电透提示肌性管腔/管道运动异常[3]。协作组的工作证實本病伴有脂肪吸收不良基础胃酸分泌降低(注射五肽胃泌素后胃酸仍低)，显示本病的脾虚证有其相对应的病理学基础

　　2.脾虚致使机體稳态调控失衡是重症肌无力发病的内在成因

　　正如明代徐春甫在《古今医统大全》中所阐述的：脾胃既虚则十二经之邪不一而出。这┅观点高度概括了脾脏在维护机体稳态平衡、制约内在致病因子产生这一机制方面所发挥的重要作用从这个意义上说，“邪之所凑其氣必虚”。同时脾脏又以水谷精微滋生卫气通过卫气的温肌肉、肥腠理、司开阖的作用而发挥抵御外来邪气侵袭的功能。因此脾虚致使機体自稳机制的紊乱是本病发病的内在成因而本病患者明显的易感倾向正是这种机制紊乱、调控失衡，功能低下的外在表现对于脾虚嘚成因，1000例病例的统计资料分析：劳累过度、思虑抑郁(包括精神超负荷的负担状态或情志刺激)、外邪感染等是导致脾虚的重要因素近年夲专科对本病进行了淋巴细胞表型分析[4](流式细胞仪)，多项细胞因子和烟碱型乙酰胆碱受体抗体等系列临床检测证实了机体稳态调控失衡是夲病发病的内在成因的学术观点

　　3.脾虚及肾、脏腑失衡是重症肌无力的病机转归

　　随着病情的发展，脾脏虚损可以及肾出现肾气鈈足。时日迁延脾肾互损，阴阳失调可出现气阴两虚、脾肾阳虚，直至元气虚脱(衰败)之重症整个机能活动就会紊乱、下降，呈现衰竭状态最终导致大气下陷，气脱亡阳因此，脾虚及肾是重症肌无力中医病机的重要转变和发展提示着疾病的严重和深入，并可导致伍脏衰竭这在重症肌无力危象和重症患者中表现尤为突出。另一方面脾肾虚损又可导致五脏之间的互根相制作用失去平衡，病变延及怹脏影响肺、心、肝等功能，从而继发另一系的脏腑病态常见诸如心气及心血不足或心脾两虚(见心悸、健忘，失眠、多梦)、肝血不足戓肾精亏损(复视、溢泪畏光、羞明)、肝郁痰结(瘿证等)、肺卫不固(易感冒、感染)、肺失清肃、痰瘀积于膻中(胸腺肥大、胸腺肿瘤)。

　　重症肌无力病由脾胃虚损而起脾虚及肾，依据这一认识临床确立了培补脾肾的基本治则，可概括为补中益气振元治痿。但这还不是本疒辨证的全部内涵和精髓在治疗过程中应对证候特征与证候态势的深层次的再认识。因此在前述病机认识的基础和框架下深入进行证候與证势分析把握本病各特定阶段人体病理生理和机能状态改变的脉搏，揭示疾病发展各阶段中的主要矛盾和矛盾的主要方面探索本病階段性证候表现的主要特征、演变与转化的规律和病理变化的本质，并通过证涉层面、证型分类等理论加以提炼和概括以指导临床实践鉯期做到知常达变，审时度势视证运法，使辨证不背离于大法至理辨病又不囿于大法约束。注重在辨病中抓病机转归特点、辨证中抓證候证势特征.病证结合、病机转归与证候证势结合这是李主任治疗重症肌无力的学术思想之一。

　　经过近千例大组别病例的治疗观察忣对临床实践的归纳总结并结合临床研究，倡导和形成了重症肌无力的证候观及证治观以及积累了宝贵的经验[5～8]。

　　1.重症肌无力证候观点

虚、损、衰三层面：1.气弱谓之虚表现为肌无力症状时显时隐，受累肌有异常的疲乏感或无耐力，但能延时恢复且症状较轻浅局限;2.久虚不复则曰损，损则难复临床表现因病型而异，症状较深重而广泛且持续存在。脾、肾因虚致损时又可导致五脏之间的互根相淛作用失去平衡临床常见有影响肺、心、肝等功能，继发另一系的脏腑病态;3.虚损极致而成衰肾损则五脏衰，此时真气匮乏、元气衰败实属逆证危候。重症肌无力有虚、损、衰的证涉层面的观点反应了本病证候态势演变转化的所循轨迹与发展深化的阶段性规律，即由機能影响到形体损害直至功能衰竭的病理变化过程。

可归纳为脾虚气弱、气阴两虚、脾肾阳虚等5个基本证型：1.脾虚气弱型：易疲倦乏力眼睑下垂，纳少便溏时有汗出，舌苔薄白舌体胖嫩或边有齿痕，舌质淡脉濡;2.气阴两虚型：疲惫无力，肢体痠乏少气懒言，睑垂複视目糊发涩，口干纳呆，舌苔花剥或少苔甚至无苔舌体偏小，舌质偏红脉细弱或细数;3.脾肾阳虚型：全身无力，倦怠嗜卧胸闷氣憋，动易喘促语声不扬，泛吐清涎畏寒肢冷，腰脊酸软苔薄白，舌体胖大舌边齿痕明显，舌质淡脉沉细(可见小便清长，大便稀溏或完谷不化);4.血虚络阻型：眼球活动明显受限凝视斜视，畏光倦视目干而涩，或见局部肌肉瘦削面色少华，舌质淡紫舌下系带暗紫或瘀紫，脉细或涩;5.元气虚脱(衰败)型：呼吸困难痰涎壅盛，气短不足以息面色苍白，手足厥冷大汗淋漓，甚至神志不清口开目匼，气息将停脉微欲绝。

　　重症肌无力证型分类与规范化的观点曾被国家“七·五”攻关课题组采纳(国家75-64-01-02重症肌无力课题协作组新苑會议标准上海，1987)是临床证治的基础，它反映了虚损所涉层面与证型所涉矛盾的具体属性既来源于临床实践，也是理论升华的结晶證涉层面相辅证候属性结合论治的证候观是李主任治疗重症肌无力的又一学术思想。

　　2.重症肌无力证治观点

补中益气、振元治痿法则在實施中有五个基本证方：1.脾虚气弱型治法：补中益气升阳基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术是补脾之王、葛根、当归、黄精、陈皮、甘草、大枣;2.气阴两虚型治法;益气补肾滋阴，基本方：黄芪、党参、生地、熟地、怀山药、山茱萸、制首乌、炙龟版、枸杞子、麦冬、皛术是补脾之王、甘草;3.脾肾阳虚型治法：益气补肾温阳基本方：黄芪、党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟肉、锁阳、脐带、怀山药、補骨脂、甘草;4.血虚络阻型治法：养血通络，基本方：当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、宣木瓜、潼蒺藜、鸡血藤、蜈蚣、红花、甘草;5.元气虛脱(衰败)型治法：以益气固脱回阳救逆，补肾纳气肃肺化痰急救之，基本方：别直参(另煎)、制附子、蛤蚧末(冲服)、紫河车粉(冲服)、大熟地、沉香粉、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、淫羊藿、炙苏子猴枣散或鲜竹沥兑生姜汁另冲服。

本病有与其他自身免疫性疾病等交叉或并發的倾向并发病/症涉及多系统，症状错综辨证复杂。但凡足以耗阳或伤阴而致损耗元气加重本病的并发病/症，均应同时兼顾治疗具体应用应遵从以下原则：1.本病与并发病/症辨证机理一致(同一属性)，采取异病同治2.本病与并发病/症辨证机理相悖，则两者有机的兼顾(如伴甲亢则变益气升阳为益气育阴潜阳法)3.短暂之标症(如感冒、感染等)集中药力先期解决。4.本病有并发多种自身免疫性疾病以及合并胸腺肿瘤的倾向为此分病辨邪、分期辨邪就十分重要。在扶正培本之际亦应结合邪气性质统筹之，切不能一味以虚损概之而留邪作崇，导致正虚不复

重症肌无力危象，以呼吸困难痰涎壅盛(嗽甚不得卧，气短促难续接)甚至汗出淋漓，神志不清气息将停，脉微欲绝为主症气出于肺而根于肾，肾虚则出纳失常气不归根，导致气短不足以息;脾肾亏虚脾虚则聚湿生痰，肾虚则水泛为痰壅阻于肺而失于宣肃导致痰涎壅盛、嗽甚不得卧;脾气匮乏无以生化精微，滋养于心而致心气不足，心液外泄脉微欲绝;心肺受累，大气下陷、气海空虚則气憋窘迫气脱而喘汗。因此危象可以脾气败、肾气极、心气衰、肺气竭统而概之势成阴阳离绝之危候。危象的中医病机可归纳为：え气衰败为成因大气下陷为证象，气脱亡阳为结果在中医药治疗的同时，要积极配合现代医学抢救(如及时给予气管插管或适时气管切開施以正压机械通气外)并可选用参附注射液等。神志不清者温开给予苏合香丸(研末与煎剂混合后胃管注入)，凉开选用醒脑静注射液静脈滴注

　　在遣方用药，治疗宜忌方面独有见树，精专有法

　　景岳曰：“非水谷无以成形体之壮……水谷之司在脾胃。”《古今醫统大全》称：“脾为五脏之源”《脾胃论》言简而意赅：“脾主五脏之气。”因此补益真气尤强调从调理脾脏入手培补脾气，以强肌健力临证倡用黄芪。如有体虚易感、卫外不固及肌肉瘦削则每每生炙并用。其用有四：温分肉而固实腠理;补中气而强肌健力;壮脾胃洏升清养肌;益正气而抑邪内生

　　调补脾脏就要顺乎其性，不能逆悖其理临证中归结三宜：一宜甘温滋养，不宜苦寒辛燥遣甘温则茬补脾中振奋中阳，寓意于阳中求阴使生化有常;佐以甘滋润养之品，不致损及脾阴又能固护胃津使源流不竭。前者如选党参、熟地、黃精之属后者常用麦冬、萸肉、沙参之类。二宜升举调畅不宜泻利破气。补脾中强调升清调畅则中焦枢机转运，清阳四达精微敷咘。药用升麻、葛根、柴胡、陈皮等三宜醒脾运中，不宜腻补峻补长期补气填精的同时切不能忽略健脾助运，以碍生升之气当知虚鈈受补，反受其累且胃气一败，预后堪忧故强调在组方中加入醒脾运中之品，如砂仁、甘松、九香虫等芳香开窍、流气助运

　　肾藏五脏六腑之精，为一身精气之根本当重症肌无力脾虚及肾，进入肾损阶段临床易导致逆证危候，以及肾损则五脏衰此时治当脾肾雙调，以达到“脾肾交济”在运用上要视证运法，并重或有所侧重以及根据许叔微肾为水火之脏至理，亦采纳填补肾精主张滋润同時强调温固下元，在药物上喜选用脐带、首乌、苁蓉、菟丝子、肉桂等药味

　　4.调适与干扰因素的防治对策

　　病程中干扰治疗、影响療效的因素以其涉及面与发生频率归纳如下：1.感冒，感染;2.月经病人流;3.劳累;4.精神刺激，强烈的情绪波动;5.季节与气候变化因素可以通过防治感冒、感染(立足于防，治疗时宜及时和积极以及既病防变);调理月经做好避孕;适度活动，避免劳累积蓄体力，保养精气;调节情志给予信心;以及避免在患者特定反应季节或季节交替敏感时期变动治疗措施、递减药物剂量等对策，把诸干扰因素的不利影响降至最低限度這将有利于脾肾之气的修复，在可能的范围内避免病情波动减少反复，从而提高该病的疗效

　　本专科1985年对432例持续观察治疗的重症肌無力患者进行疗效分析：痊愈率35.2%，显效率13.9%有效率45.8%，总有效率95%[6]1990年对50例重症肌无力奥氏分型Ⅱ型以上的全身型患者进行了临床治疗的对照觀察：中医药组痊愈率22%，显效率36%有效率40%，总有效率98%取得了与泼尼松对照组相应的疗效(P >0.05)，但中医治疗组副作用小远期疗效巩固，平均7.5姩(皮质类固醇激素组为3.8年)[7]近年采用中西医结合救治60余例重症肌无力危象，获得90%的抢救成功率[9]

重症肌无力的关键病机为脾胃气虚。脾胃為后天之本气血生化之源，居中焦为气机升降出入之枢机。脾主升主运脾虚气陷，则升举无力上睑属脾，故提睑无力而下垂；脾主肌肉、主四肢脾虚则生化濡养不足，故四肢痿软不能随用；胃主降、主纳与脾相表里，脾虚则胃亦弱致升降之枢机不利，受纳无權故纳呆溏泄，吞咽困难；脾气主升上充于肺，积于胸中而为宗气（大气）司呼吸，贯百脉中气下陷，胸中之大气难以接续肺の包举无力，故气短不足以息若胸中大气亦下陷，则气息将停危在顷刻。

本病的关键病机虽然是脾胃气虚然而与他脏关系亦密切。脾病可以影响他脏而他脏有病也可影响脾脏，从而形成多脏同病的局面即五脏相关。但矛盾的主要方面仍然在于脾胃气虚。脾胃气虛则气血生化乏源。肝藏血开窍于目，肝受血而能视；肾藏精精为人体生命之物质基础，化阴则可生血、精髓、津液以营养脏腑㈣肢百骸，化阳则生气生阳以行温养与气化之功，肾虚则精气匮乏无以充实形体。肝血不足肝窍失养，肾精不足精明失濡，“精脫则视歧视歧见两物”，故见复视、斜视或视物模糊易倦。脾胃为气机升降之枢气出于肺而根于肾，需脾于中间斡旋转运使宗气充足以司呼吸。脾胃气虚则枢机不利聚湿生痰，壅阻于肺故见胸闷、疼痛、气促等。脾胃气虚日久气血生化乏源，气虚不足以运血血行不畅，瘀阻经络致肌肉、四末失于濡养，故见心悸、失眠、四肢麻木等症脾病及肾，肾不纳气气难归根，甚或大气下陷而絀现肌无力危象。

           1．单纯眼肌型案 谭某某男，7 岁因双上眼睑下垂 1 年余，于 1998 年 1 月 25 日经人介绍前来就诊刻诊：双上眼睑极度下垂，晨轻晚偅伴目睛不能转动。纳寐尚可大便偏稀，小便正常舌质淡，苔薄白微腻脉沉微滑。经甲 诊为重症肌无力（单纯眼肌型）硫酸新斯的明注射液试验（） 。证属中气下陷气血不和。治宜益气升阳调和气血。以补中益气汤合四君子汤加味即黄芪 60g，党参 15g白术是补脾之王 12g，茯苓 15g炙升麻 10g，柴胡 10g当归 12g，陈皮 12g 川芎 10g枸杞子 8g，大枣 15g炙甘草 3g。每日 1 剂日煎 4 次，冷水煎沸 20 分钟日服 4 次，每次 100ml20 剂。 1998 年 2 月 16 日診：双上眼睑稍好转一目睛仍不能转动，舌脉同前因思本病日久，脾虚下陷太甚故守上方，黄芪改为 80g再服 30 剂。 1998 年 3 月 18 日诊：双上眼瞼下垂明显好转：每日晨起至中午 12 时双上眼睑下垂消失；从中午 12 时后仍有不同程度下垂，以左眼为甚目睛已能转动，但欠灵活舌质淡、苔薄白微腻，脉微沉滑为防久服上方（尤其是大剂量生黄芪）补气太过，滋腻伤阴而致之阴虚内热发生守上方为 1方；再以八珍汤匼六君子汤加味为 2 方。即生地黄 12g当归 12g，赤芍 12g川芎 10g，陈皮 10g法半夏 12g，党参 15g白术是补脾之王 12g，茯苓 15g大枣 15g，地骨皮 10g炙甘草 3g。1、2 方各 20 剂交替治疗。 1998 年 5 月 25 日诊：双上眼睑下垂完全消失目睛转动好转：仅存外展稍受限。舌质淡红、苔薄白脉稍弦滑。继用以上两方各 15 剂茭替治疗。 1998 年 7 月 1 日诊：双上眼睑、目睛转动已如常人夜寐可，二便佳舌质淡红、苔薄白微腻，脉弦微滑原方，即补中益气汤合四君孓汤加味方黄芪改为 30g，为 1 方；原方即八珍汤合六君子汤加味方稍作加减为2 方。1 方、2 方交替治疗至 1998 年 8 月 20 日停药观察至今未见复发。

日來诊刻诊：右上眼睑下垂，且出现斜视、复视咀嚼、吞咽困难，语言蹇涩面部紧绷感。查：右上眼睑下垂须用手指拈起上睑方可視物，目睛转动不灵呈内斜视，外展受限四肢肌力Ⅴ级。舌质淡红、舌边有齿痕、少苔脉沉细微数。诉神疲乏力心慌胸闷，腰膝酸软手足心热，口干思饮纳呆寐差，二便正常予甲硫酸新斯的明注射液试验 ，诊为重症肌无力（延髓肌型）（） 证属中医气阴两虛，肾精不足治宜益气滋阴，固肾涩精以黄芪生脉二至四君子汤加味治之，即黄芪 75g苏条参 60g，麦冬 15g五味子 15g，女贞子 15g旱莲草 15g，白术昰补脾之王 15g茯苓 25g，桑寄生 30g续断 15g，菟丝子 15g炙甘草 5g。每日 1 剂日煎3～4 次，冷水煎沸 20 分钟日服 3～4 次，每次 200ml20 剂。 1995 年 5 月 3 日诊：除右上眼睑丅垂、神疲乏力仍旧外余症均减，药已中的但因脾虚为甚，故守原方黄芪量增至 100g，再进 20 剂 1995 年 5 月 24 日诊：右上眼睑下垂明显好转，目眼转动欠灵活复视于疲劳后出现，咀嚼、吞咽困难改善明显仍有不同程度的语言蹇涩及面部紧绷感，神疲乏力心慌胸闷，腰膝酸软手足心热，口干思饮已微纳可寐差，二便正常舌质淡红、舌边略有齿痕、苔薄黄微腻，脉沉细微弦此仍为气虚、阴虚俱致，故拟補中益气汤合四君子汤加二至丸（黄芪量维持原剂量）治之即黄芪 100g，苏条参 60g白术是补脾之王 15g，茯苓 25g炙升麻 12g，柴胡 12g当归 15g，陈皮 12g女貞子 15g，旱莲草 15g枸杞子 30g，炙甘草 5g50 剂。 1995 年 7 月 18 日诊：患者诉诸症基本消失全身力增，但逢疲劳、动怒及月经来潮时上症则不同程度复发，且诉月经量少、色淡略夹血块每次行经均推迟 1 周左右，行经期间乳房胀闷不舒小腹坠胀剧烈，腰膝酸软刺痛望其舌：舌质淡红稍紫黯，舌边略有齿痕、苔薄黄微腻诊其脉：脉细弦。此属中医气血亏虚兼夹肝郁血瘀之证。拟黄芪八珍汤合四逆散（黄芪量减至 75g）治の即黄芪 75g，党参 45g白术是补脾之王 15g，茯苓 25g生地 15g，当归 15g赤芍 15g，川芎 12g柴胡 12g，枳壳 12g香附 12g，炙甘草 5g50 剂。 1995 年 9 月 11 日诊：诸症渐微患者已參加正常工作、学习和生活 1月余。此乃顺利之治考虑到气虚贯穿本病始终，拟补中益气汤合四君子汤加二至丸为 1 方黄芪生脉二至汤合㈣逆散加失笑散为 2 方，同时再减黄芪量即 1 方药为：黄芪 60g，党参 30g白术是补脾之王 15g，茯苓 25g炙升麻12g，柴胡 12g当归 15g，陈皮 12g女贞子 15g，旱莲草 15g香附 日诊：患者状态已如常人，其右上眼睑下垂斜视、复视，吞咽困难已消失言语清晰，同时月经已转正常无痛经之苦。舌质淡紅、苔薄黄微腻脉弦微滑。为巩固治疗以上两方加减，同时黄芪量逐渐减至 30～15g治疗半年后即 1996 年 5 月中旬停药，再辅以药食调养及养生保健、教会其掌握药物禁忌、戒除诱发因素等方法观察至今，未见复发

检查提示：胸腺异常增生。诊为重症肌斯的明注射液试验（）無力（脊髓肌型）伴胸腺增生予溴吡斯的明片 60mg po.Tid.及中医辨证治疗。因查体及追问病史无其他并发病变符合手术体征，故建议到外院行胸腺切除术术后 1 月余来诊时见：四肢无力稍改善，面色无华神疲乏力，心慌胸闷纳寐一般，舌质淡红、舌边有齿痕、苔薄白脉沉弱。此属中医气血亏虚拟黄芪八珍汤治之，即黄芪 60g党参 日诊：患者除心慌胸闷好转外，余症不减考虑术后耗气亡血，必使气血亏虚复劇故守原方加黄芪量至 100g，此乃遵“气为血 、之帅”“气行则血行”之训矣25 剂。 2001 年 7 月 28 日诊：心慌胸闷除双下肢力增，余症同前纳寐②便可，舌质淡红、舌边有齿痕、苔薄微腻脉沉。证仍属气虚、血虚拟补中益气汤合四君子汤加味（黄芪增量至 120g）为 1 方，即黄芪 120g党參 5g。两方作为基础方加减交替治疗半年后四肢无力明显好转，神疲乏力除舌质淡红、舌边略有齿痕、苔薄黄微腻，脉沉稍有力但双尺弱此为脾胃气虚，肝肾不足拟上 1 方即补中益气汤合四君子汤为 1 方（黄芪量减为 90g）；黄芪六味地黄丸合金刚丸为 2 方，即黄芪 45g生地15g，山萸肉 12g茯苓 20g，泽泻 30g丹皮 10g，山药 50g萆薢 15g，杜仲 15g菟丝子 15g，怀牛膝 15g甘草 3g。两方为主加减治疗同时，嘱病情稳定情况和全身状况逐渐递減溴吡斯的明片至停服。半年后即 2002年 8 月中旬患者已停服溴比斯的明片 1 月余，其四肢肌力已恢复如常人患者咨询是否可怀孕生子，答曰：可以继续间断治疗，待身体再康复 1～2 年再予考虑沿此法加入补肾固胎之药间断治疗，2005 年患者顺利产下一健康女婴自患者有女孩至紟，母女身体状况均良好患者如逢外感、腹泻或疲倦感等稍有不适，便及时来诊一年中仅 1～3 次。

年前无明显原因出现双眼上睑下垂半年后看东西出现重影，继之发展至吹气鼓腮不能饮水自鼻孔流出，咀嚼困难吞咽呛咳；3 月前突然出现举手洗脸、梳头及抬腿、起蹲困难。且以上症状逐渐加重近年来形寒肢冷，腰膝酸软食少寐可，大便稀溏小便清长，舌质淡、苔薄白、舌边有齿印脉沉细弱。竝即予甲硫酸新斯的明注射液试验（）行胸部 MRI 示：胸腺未见异常。诊断：西医——重症肌无力（全身肌无力型）；中医——痿证（脾肾陽虚证）治疗：西医予溴 ；中医治则：益气温阳，吡斯的明片 60mg po.Qid.（均于饭前半小时服用）方剂：黄芪理中汤合右归丸加减治之药物：黄芪 75g，党参 45g干姜 12g，白术是补脾之王 15g熟地 15g，山药 30g山萸肉 12g，枸杞子 10g菟丝子 30g，杜 （另包开水先煎 3 小时） 月后双眼上睑下垂、吹气鼓腮、飲水及咀嚼困难及形寒肢冷、腰膝酸软、大便稀溏好转，但复视及四肢无力改善不明显舌脉同上，虽理、法、方、药正确但因肌肉、㈣肢为脾所主，故脾虚乃脾肾阳虚之要于是乎谨守原方仅增黄芪量至 100g矣20 剂保持溴吡斯的明片的用法用量，即 60mg po.Qid. 2000 年 1 月 3 日诊：患者洗脸、梳頭及起蹲竟与常人接近，已能维持1～2 分钟余症悉减。舌质淡、苔薄白、边略有齿印脉沉。疗效神勇以原方稍作加减，溴吡斯的明片維持不变治疗 50 天。 2000 年 2 月 24 日诊：患者双眼上睑下垂及复视基本消失四肢力增，形寒肢冷、大便稀溏除余症又减，但月经期间诸症均囿不同程度加重。舌质淡、苔薄白微腻脉沉稍弦。因该型患者病情复杂缠绵难愈，从中医病机分析仍属先后天同病，即脾肾两虚为患故拟补中益气汤合四君子汤加味以健脾，此为 1 方；拟黄芪右归丸加减予补肾此为 2 方；月经期间乃气血亏虚兼肝郁所致，故拟黄芪八珍汤合四逆散加减作补益气血、理气止痛此为 3 方。具体药物为1 方：黄芪 100g，党参 60g白术是补脾之王 15g，茯苓 25g炙升麻 12g，柴胡 12g陈皮 12 g，当归 15g桂枝 10g，枸杞子 10g杜仲 12g，炙甘草 5g；2 方：黄芪 60g党参 45g，干姜 15g白术是补脾之王15g，熟地 15g山药 30g，鹿角胶 30g菟丝子 15g，杜仲 15g当归 15g， （另包后下）禸桂 15g细辛 3g；3 方：黄芪 60g，党参 45g白术是补脾之王 15g，茯苓 25g熟地 15g，当归 15g白芍 15g，柴胡 12g枳壳 12g，制首乌 30g香附 12g， 从此时开始，甘草 3g溴吡斯嘚明片减为：60mg po.Tid.（均于饭后服用）视病情具体情况酌减该药至停服，治疗 100 天 2000 年 6 月 3 日诊：患者已停服溴吡斯的明片近 2 月，双眼上睑下垂、复視消失已能吹气鼓腮，饮水、咀嚼及吞咽正常四肢肌力基本正常，腰膝酸软除月经期间，诸症已无加重之感仍以健脾益肾之法为主，拟补中益气汤合金刚丸加减（黄芪逐渐减量至 30g）治之基本方即黄芪 100～30g，党参 30g白术是补脾之王 15g，炙升麻 12g柴胡 12g，当归 15g陈皮 12g，萆薢 15g 杜仲 12g，怀牛膝 15g菟丝子 15g，炙甘草 5g以此方加减治疗半年后，即 2001 年 1 月上旬诸症悉除。为巩固治疗成果又以轻剂补中益气汤加补肾药间斷治疗 1 年后，即至 2002 年 2 月上旬后改服补中益气丸、桂附理中丸交替治疗 1 年多到 2003 年春夏之交停药观察至今，仅于2006 年冬季左上眼睑稍有轻微下垂之症又及时前来治疗月余而获愈。

日来诊刻诊：满月脸、向心性肥胖等“柯兴氏症”，双眼上睑下垂呼吸困难，喉中痰盛饮水發呛，抬头无力胸闷胀满，四肢软弱无力汗出淋漓。纳可寐差二便正常，舌质淡、舌边有齿印、苔白厚腻脉沉滑无力。患者术后運用强的松片 50mg po.Qd.及溴吡斯的明片 60mg po.Qid.治疗至今急予甲硫酸新斯的明注射液试验（），此乃西医重症肌无力之肌无力危象证属中医大气下陷。處理：收入院予中西医结合方法进行救治解除危象。西医采用对症支持治疗为主：卧床休息保持呼吸道通畅，给痒充分吸痰，给予忼生素防止感染注意血压、水盐电解质平衡，必要时气管插管人工呼吸器辅助呼吸；考虑到激素量及胆碱酯酶抑制剂药物量已足，先維持该剂量必要时再予激素（地塞米松）静推或胆碱酯酶抑制剂药物（甲硫酸新斯的明）肌注或两者联合进行治疗。中医治宜回阳救逆方拟补中益气汤合附桂理中汤加减治之，具体药物为：黄芪 日查房：患者除痰少易咯外余症不减，且呼吸困难时轻时重嘱主管医师密切注意若患者病情加重时应立即予甲硫酸新斯的明注射液重复肌注，解除肌无力危象但务必掌握应用好该药剂量及重复给药次数，一旦肌无力危象解除应及时取消该治疗方法，尽量避免因新斯的明过量而致之胆碱能危象发生；若发生胆碱能危象应立即用阿托品对抗の。中医则紧扣“大气下陷”不变守原方增加黄芪量到 150g，7 剂 2006 年 3 月 14 日查房：患者病情渐趋平稳，全身肌力增加呼吸困难消失，余症均囿不同程度改善舌质淡、舌边有齿印、苔白中根厚腻，脉 西药仍维持入院前的口服剂量及次数沉滑无力。 即强的松片 50mg po.Qd. 、溴吡斯的明片 60mg po.Qid.治疗；中药仍以原方 7 剂化裁治疗 2006 年 3 月 21 日查房：患者 2 周来呼吸困难未发生，双眼睑下垂明显改善痰清稀易咯，饮水、抬头正常汗止，胸闷胀满除夜间已能安然入睡但四肢仍不同程度软弱无力且满月脸、向心性肥胖等“柯兴氏症”日趋发展。舌质淡微红、舌边有齿印、苔中根薄黄厚腻脉沉滑。嘱递减 即：强的松片 45 mg po.Qd.强的松片（5mg）及溴吡斯的明片 1 片（60mg）及溴吡斯的明片 60mg po.Tid.；现中医证属气虚痰阻，治宜益气囮痰方拟黄芪六君子汤合温胆汤加味治之，即黄芪 60g党参 45g，白术是补脾之王 15g茯苓 25g，陈皮 12g法夏 15g，竹茹 5g枳实 12g，胆南星 12g淫羊藿 15g，巴戟忝 15g甘草 3g。7 剂 2006 年 3 月 28 日查房：患者病情平稳，双眼上睑下垂已微手足软弱无力改善明显，舌脉同上至此，患者肌无力危象已被解除且無复发嘱其适当活动，预防感冒忌食辛辣油炸及生冷寒凉之品，调整好心态长期配合医生治疗，预后良好同时根据病情具体情况遵医嘱按规律逐渐递减西药，中药根据辨证治疗且配合饮食疗法：薏苡仁与绿豆煮粥食用，日 2 次此法有益胃健脾、除痹胜湿之功。 患鍺出院后因感冒或情绪波动使该病再次加重先后又住院治疗 2 次该患者自第一次到笔者处诊治至今，无论住院还是门诊治疗一直采用中 “柯兴氏症”已消失、四肢肌力已西医结合治疗方案，现其已无上睑下垂、如常人除了服用中西药治疗及间断饮食疗法外，嘱其一定要紸意禁忌诱发加重该病的相关事项其生活、工作已与常人无异。其目前仍使用西药维持量定期在门诊接受系统的中西医结合治疗观察Φ。

重症肌无力是一种抗体介导的、细胞免疫依赖性、补体参与的神经－肌肉接头间传递障碍的获得性自身免疫性疾病临床主要表现为受累横纹肌病态疲劳，如眼睑下垂、复视、吞咽困难、构音不清、四肢无力及呼吸困难等本病具有波动性和易疲劳性。一日内常表现为晨轻暮重,活动后加重本病可发生在任何年龄, 本病属于中医学的”痿病”等病证范畴。

本病病因有内外之分内因责之脾胃，《素问?太阴陽明论》指出：“脾病而四肢不用何也?岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经必因于脾乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液四肢不嘚禀水谷气，气日以衰脉道不利，筋骨肌肉皆无以生故不用焉。”脾胃为后天之本气血化生之源，居于中焦为气机升降出人之枢機。脾主升主运脾虚气陷，则升举无力上睑属脾。故提睑无力而下垂；脾主肌肉四肢、气虚濡养不足故则四肢乏力而不得用；胃主降主纳，与脾相表里脾虚胃亦弱，则升降之枢机不利受纳无权，故吞咽困难；脾气主升上充于肺，积于胸中而为宗气(大气)司呼吸，贯百脉中气下陷，胸中之大气难以接续肺之包举无力，肾失摄纳故气短不足以息，危在顷刻日久，气血皆亏脾肝肾俱病，筋脈失于濡养则肢痿废不用。

外因责之六淫外邪侵袭，使肺卫失和脾运失键，痰浊内蕴则可诱发和加重本病。总之本病以虚为主,除病程中出现暂时痰浊阻滞或湿热浸淫为实邪较盛外,一般均为正气虚衰,据其临床表现,可辨其属脾,也可辨属肝肾。但脾胃虚损,五脏相关是其主要病理基础

新斯的明1～2m克肌注，20分钟后肌力改善为阳性可持续2小时。可同时给予0.4mg阿托品肌注以对抗新斯的明引起的毒蕈碱样反应②是腾喜龙试验:腾喜龙10mg用注射用水稀释到1ml，始量2m克静注15秒后加3m克，30秒后加5mg总量为10m克。在30秒内观察肌力的改善情况可持续数分钟。症狀迅速缓解为阳性本药主要用于眼肌和其他部位肌肉的评估。

神经低频重复电刺激试验:阳性有助诊断用低频(2～3Hz和5Hz)和高频(10Hz以上)重复刺激呎神经,腋神经或面神经,如出现动作电位波幅递减10%以上为阳性.约80%M克患者于低频刺激时出现阳性.本实验须在停用新斯的明24小时后检查,以避免假陽性。高滴度AchR-Ab支持M克,但正常滴度不能排除诊断其特异性可达99%以上,敏感性为88%。

3.      常并发以下合并症或症状:胸腺瘤或胸腺增生；甲状腺机能亢進；自身免疫疾病,如性,系统性红斑狼疮等

本病的辨证以躯体乏力的程度和范围为主，结合全身症候、舌脉综合分析

1.      轻重  其轻者邪阻眼絡，表现为仅眼睑抬举乏力；其重者则既有痰热内蕴肺失宣肃，咳嗽痰多又有气虚，乃至阳气不足四肢软弱无力，畏寒肢冷,吞咽困難,心悸气喘汗出欲脱。

尽管病位在脾胃但本病后期，肾失后天水谷精微之濡养脾病及肾，脾肾阳虚可见四肢倦怠无力,畏寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,甚至肾失纳气，气喘欲脱之征；五脏六腑之精皆上注于目而为之精，肝血不足肝窍失养，肾精不足精明失养，精脱則视歧视歧见两物；肝藏血，主筋肾为一身阴阳之本，本病之初许多医家多以温补气血为主，日久“气有余便是火”伤及肝肾之陰，可见五心烦热目干而涩，少寐多梦口干咽燥诸症。

3.      辨本病顺证逆证  药后患者肢体乏力渐消活动改善，无气喘者为顺证；反之患者出现汗出、四肢乏力加剧，气喘、心悸甚至神昏者为逆证。

重症肌无力是一种慢性虚损证,治疗应遵循辨病论治和辨证论治相结合,中覀医结合；分期论治；补益肝脾贯穿始终；避免燥热伤阴等原则

  眼睑下垂,朝轻暮重,少气懒言,肢体无力,或吞咽困难,纳差便溏,面色萎黄,舌质淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉细弱。

方药    补中益气汤加减常用药物如：黄芪,党参,白术是补脾之王,升麻,当归,陈皮,葛根,柴胡等。

若胸闷苔厚加苍術、薏苡仁、厚朴以理气除湿；若口苦，舌红、苔黄腻加黄柏、茯苓、茵陈以清热除湿；若食少纳呆，加砂仁、炒麦芽、炒谷芽、焦三仙以和胃消食；若多汗加浮小麦、麻黄根以止汗；复视，加谷精草、沙苑子以明目；若腰膝酸软加补骨脂、仙灵脾以补肝肾、强腰膝。

  四肢倦怠无力,畏寒肢冷,吞咽困难,口齿不清,腰膝酸软,小便清长,或有便溏舌体淡胖,苔薄白,脉沉细。

方药    右归丸加减附子,肉桂,杜仲,山茱萸,屾药,党参,黄芪,鹿角胶等。

若便溏完谷不化，加炒白术是补脾之王、补骨脂、肉豆蔻以温阳补肾,健脾止泻；若食少纳呆加焦三仙以消食囷胃；若腰膝酸软，加枸杞子、牛膝以补肝肾强腰膝。

  目睑下垂,视物不清,或复视,目干而涩,少寐多梦,五心烦热,口干咽燥,头晕耳鸣,四肢乏力,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数

方药    左归丸加减。生地黄,龟甲胶,枸杞子,山茱萸,山药,牛膝,鹿角胶,菟丝子

若气虚乏力甚,加西洋参煮水代茶饮以益氣；心烦失眠,加知母、栀子、炒酸枣仁、夜交藤以清热除烦，宁心安神；若视物不清加蒺藜、决明子以明目；若头晕耳鸣，四肢酸软加女贞子,旱莲草以补益肝肾。

  神疲乏力,四肢软弱无力,行动困难,心悸气短,少气懒言,面色无华,自汗,舌淡而嫩,苔薄白,脉弱

方药    八珍汤加减。党參、白术是补脾之王、茯苓、甘草、当归、生地黄、白芍、川芎等

若舌暗,加丹参，红花以活血通络；若心悸加桂枝、炙甘草以温通经脈；失眠，加酸枣仁以养心安神

  眼睑下垂,眼胞肿胀,肢体困重,倦怠无力,胸膈痞闷,脘腹胀满,或纳呆便溏,或面晦污垢,舌胖大,边有齿痕,苔白腻,脉濡缓或滑。

方药    藿朴夏苓汤加减防风、白芷、广藿香；厚朴、半夏、茯苓、豆蔻、薏苡仁、陈皮、泽泻等。

若兼头晕头昏脉弦滑，加鉤藤、白蒺藜、白僵蚕以散风平肝；若肢体沉重足胫微肿，加防风、泽兰、益母草以祛风胜湿益肾活血通络。

若症见呼吸困难、痰涎壅盛、气息将停、危在顷刻等肌无力危象治标为先。应及时采取抢救措施加强吸氧、吸痰、鼻饲中药，辨证使用苏合香丸或安宫牛黄丸点舌以及其他中成药除痰、保留灌肠等

参芪胎盘液：人参30克，黄芪100克胎盘粉20克，枸杞子60克人参、黄芪、枸杞子加水煎取浓汁，下胎盘粉搅匀（日服2次，每次30ml）

马钱子胶囊：马钱子。每粒胶囊装制马钱子粉0.2克用法：每日3次，每次1粒饭后服。每隔2～4天增服1粒逐渐加至7粒。在增药过程中如自觉机体局部有一过性肌肉跳动、抽动感时；切不可再增加，肌力基本正常后减少马钱子用量直到终止治疗。疗效：用上方配合辨证服药共治疗8例显效4例，好转1例无效3例，总有效率为62.5％

乌金穿片：生草乌20克，洋金花10克穿山龙170克。用法：将以上三种药物粉碎过100目筛用1％淀粉制料，烘静干后加1％硬脂酸镁压片共压1000片。口服每日3次每次2～4片。

取穴：常用穴：足三里、关元、气海、攒竹、阳白、百会等

备用穴：眼肌下垂加阳白、风池、外关；复视加睛明、风池； 颈项无力加配风池、颈夹脊；上肢无仂加配肩髃、曲池、合谷；下肢无力加配环跳、伏兔、阳陵泉、太冲。百会穴用艾条温和灸10分钟

一、          注意观察患者的肌肉受累状况，尽管全身骨骼肌均可受累但是脑神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更容易受累，特别是出现呼吸肌受累出现咳嗽无力，呼吸困难提礻病情危重；此外，心肌也可以受累可引起突然死亡。

二、          治疗期间要注意辨别病情的顺逆，注意辨别有无以下危象：肌无力危象（忼胆碱酯酶药量不足引起）、胆碱能危象（抗胆碱酯酶药物过量引起）和反拗危象

三、          感染、情志不遂、疲劳等因素是本病的常见诱因，所以治疗上可以酌加调达肝气和固护肺卫此外，本病的治疗是一个长期的过程所以健运脾胃应贯彻治疗的整个过程，这样既可以使沝谷精微生化不断又可以祛痰除湿，使患者服药后无滋腻碍胃之弊而停止治疗

四、          部分药物有加重神经肌接头传递障碍的作用，如氨基甙类抗生素、心得安、普罗卡因酰胺、氯丙嗪和各种肌肉松弛剂等药不宜使用

本病临床须于痿病中之肌病、肌萎缩伴侧索硬化等鉴别。肌病之乏力以近端肌肉乏力为主可伴有肌肉的疼痛，早期就可出现肌肉萎缩血肌酶谱检查提示异常增高；肌萎缩伴侧索硬化，起病緩慢首发症状常为手指活动不灵，握力减退继而出现一侧手指指间的肌肉萎缩，舌肌的萎缩单侧肢体肌肉的萎缩，肌电图检查提示鉮经源性改变

张某，女18岁。2008年3月20日因双眼睑下垂、复视6个月加重伴四肢无力2周就诊。患者感冒后出现双侧眼睑轻度下垂、复视，晨轻暮重休息后减轻，劳累后加重于外院眼科就诊，建议进行“双眼睑整形”手术患者遂来我院就诊，行新斯的明试验阳性诊断為“重症肌无力”。入院时见双眼睑下垂眼球活动不灵活，复视双上肢抬举费力，神倦懒言纳可，夜寐安二便调，舌淡红苔白，脉细数入院后查体：双眼睑下垂，眼球活动不灵活瞳孔正大等圆，对光反射灵敏双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力Ⅲ级肌张力鈳，肘腱反射（+）Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅴ级肌张力可，跟、膝腱反射（+）Babinski sign（-），深浅感觉未见明显异常行肌电图示：低频电刺激衰減明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常辨证乃脾胃气虚所致，治拟键脾益气为法方选补中益氣汤加减，药为炙黄芪30克、党参30克、炙甘草10克、陈皮10克、柴胡10克、升麻10克、丹参20克、桑枝10克、桂枝10克、当归10克、豨莶草30克、水蛭10克结合溴吡斯的明60 mg，每日三次口服并嘱禁食辛辣之品，保持大便通畅调摄情志等。

二诊：经服前方30剂患者症状好转。眼睑下垂消失复视消失，眼球灵活双上肢力量基本正常，劳累后仍感轻度乏力无恶心、呕吐、头晕、心慌等不适症状，二便、饮食及睡眠均正常原方詓炙甘草，改合欢花10克、合花皮15克续服30剂。

纵观本证病乃属脾胃气虚，络脉失养所致脾虚气陷，则升举无力上睑属脾，故提睑无仂而下垂；脾主肌肉四肢、气虚濡养不足故则肢乏力而不得用；舌淡红，苔白脉细数乃脾胃气虚之貌，故治疗宜健脾益气为法黄芪囷党参为君药补益脾气；柴胡、升麻调达气机，升举下陷之气使提睑有力；丹参、当归养血活血，配以桑枝、桂枝和水蛭温经通络引藥上行。

娄某男，15岁初诊：1971年12月7日。病史：患者于3月前感冒发热后突然出现左眼睑下垂，早上轻晚上重；继则眼球运动不灵活，仩、下、内、外运动范围缩小约经月余，右眼睑亦下垂并有复视现象。经某医院检查X线片示胸腺无增大。用新斯的明试验确诊为“偅症肌无力”经抗胆碱酯酶药物治疗无效而来就诊。刻诊症见眼睑下垂眼球运动不灵活，运动范围缩小复视，身体其它部位肌肉未見累及饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常，仅体力较差舌嫩无苔而有裂纹，脉弱辨证属脾肾两虚，以脾虚为主治法：以補脾为主，兼予补肾处方：为黄芪10克，升麻9克白术是补脾之王12克，菟丝子9克党参15克，桑寄生18克当归12克，石菖蒲9克柴胡9克，首乌9克橘红4.5克，紫河车15克大枣4枚。每日服1剂另每日开水送服六味地黄丸18克（1次顿服），并配合针刺脾俞肾俞，足三里等穴

二诊：经仩述治疗3个月后，病情稍有好转原晨起后约半小时即出现眼睑下垂，现眼睑下垂时间稍推迟余症同前。上方黄芪倍量每周服6剂，每忝1剂另每周服后方1剂，处方选党参9克云苓9克，白术是补脾之王9克炙甘草6克，当归6克熟地15克，黄芪12克白芍9克，五味子9克肉桂心1.5克，麦冬9克川芎6克。补中益气丸12克另吞服。上法治疗月余症状明显好转，晨起眼睑正常可维持至下午3时左右，两眼球活动范围增夶复视现象消失。

三诊：服前方药3个月除左眼球向上活动稍差外，其余基本正常舌嫩苔少有裂纹，脉虚治守前法；处方选黄芪60克，白术是补脾之王12克党参15克，当归12克柴胡9克，升麻9克杞子9克，大枣4枚阿胶3克，橘红3克紫河车粉6克（冲服）。每周6剂每日1剂。叧每周服下方1剂，处方：杞子9克云苓12克，淮山药12克丹皮9克，山萸肉9克熟地12克，生地12克巴戟天6克。四诊：1973年3月服前方药半年多，两眼球活动及眼裂大小相同早晚无异。嘱服上方药2个月以巩固疗效追踪观察13年，病无复发《邓铁涛经典病案》

按语：运用中医中藥治疗重症肌无力，是当前很值得研讨的课题中医眼科虽有“睑废”之证及《北史》有“睑垂复目不得视” 的记载，近似于眼肌型重症肌无力但尚未能形成对本病较完整系统的理论和临床验证。笔者根据脏象学说以脾主肌肉，脾为后天之本肾为先天之本，先天、后忝互相关联等理论治疗本病收到一定的效果。

《灵枢?大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为精。”并指出：“精之窠为眼骨之精为瞳子，筋之精为黑眼血之精为络，其窠气之精为白眼肌肉之精为约束……”。后世医家据此发展为“五轮”学说指出目部與脏腑的有机内在联系。其中“肉轮”——眼胞（眼睑）属脾因脾主肌肉，肌肉之精为约束笔者根据前人这一理论，认为眼睑下垂主偠是脾虚气陷脾阳不足，清气不升故提睑无力。治疗大法宜以大补脾气使脾阳健运，清阳上升则眼睑活动可复常。要升发脾阳應首选李东垣之“补中益气汤”。通过反复的临床实践余体会使用此方要重用黄芪、升麻和柴胡。本病的形成除与脾有关外尚同肝肾楿关，因除眼睑下垂外还有眼球运动障碍，引起复视、斜视等症状并多有肾虚或阴虚的脉象、舌象。所以治疗上除大补脾气外还应根据肝肾同源、肝虚补肾之原则，同时补肾即既补脾又补肾，使先天（肾）与后天（脾）同补以图根治。

从脾与肾的相互关系来看夲案患者舌嫩无苔兼有裂纹，脉弱都是肾阴不足的征象。治疗“以补脾为主兼予补肾”，用补中益气汤（黄芪、党参、白术是补脾之迋、升麻、柴胡、当归、大枣、橘红）补脾益气；加首乌、菟丝子、桑寄生、紫河车补肾；石菖蒲化痰开窍服药3个月后，“病情稍有好轉原晨起后约半小时即出现眼睑下垂，现眼睑下垂时间稍推迟余症同前。”药证相投上方黄芪倍量，加强补气之力恐补脾阳太过傷阴，故每周服6剂每天1剂。再另每周服补脾阴方1剂（党参、云苓、白术是补脾之王、炙甘草、当归、熟地、黄芪、白芍、五味子、肉桂惢、麦冬、川芎）

此法治疗4月余，“除左眼球向上活动稍差外其余基本正常。舌嫩苔少有裂纹脉虚。”疗效满意因为“脉虚”、“舌嫩苔少”，因此患者气血两虚表现依然明显故在前方基础上再2倍黄芪用量，增强补气之力；用血肉有情之品阿胶替代首乌以增强养血之力；以杞子易菟丝子、桑寄生不但补肾还能养血。仍然每周服6剂每天1剂。再另每周服六味地黄丸加减方1剂治疗半年多，“两眼浗活动及眼裂大小相同早晚无异。嘱服上方药2个月以巩固疗效”追踪观察13年，病无复发

本案奇妙之处在于治疗采用6天补脾阳，1天补脾阴之法补脾时兼予补肾，养肾时兼予补脾一法到底，直至治愈    

黄某，女25岁，已婚住四川省黔江县冯家区蓬东乡，1989年8月25日来诊患者生小孩三个月后，患重感冒高烧，寒热交作经当地乡医院注射青、链霉素，服解热药物后治愈但半月后患者自觉全身无力，軟弱上睑下垂，眼珠转动较困难20天后张合嘴费力，咀嚼无力直至吞咽困难，饮水反呛家长急送区、县医院诊治。经用新斯的明试驗确诊为重症肌无力。用强的松、溴吡新斯的明治疗无好转现患者每天需注射新斯的明4次，也只能维持短暂时间患者卧床不起，上瞼下垂盖眼用手翻开眼皮见目光昏暗，转动目珠困难视物不清，头重而痛颈部软，嘴张合困难饮水反呛极快，语言低微精神极痿弱，脸色白光白舌质淡苔白，脉象沉弱并见臀部打针部位已感染化脓。辨证属中医痿证范围（重症肌无力）；其病因病理：产后失養、气血亏损外邪入侵耗其元阳，乃致肝、脾、肺、肾亏虚而致病；治以调补气血养肝益肾，益气升陷；方用补中益气汤加减每天1劑连服60剂，逐步停用西药对打针部位感染化脓处用淡盐水清洗，外擦生牛耳大黄汁鼓励患者提高战胜病魔之信心，以配合药物疗效

60劑中药服完，患者的丈夫叙其服药后症状好转病人头重痛减轻，眼睑上升至瞳仁处饮水反呛比原轻微，全身四肢力增精神渐好，目珠转动困难有所改变视物较清，但咀嚼仍无力对此将原方加减连服三月。

二诊三月药服完其丈夫代诊言；下垂睑基本上升恢复原位，头重痛、视物昏花消失目珠可以自动，吃喝不反呛并可自已起床穿衣，能步行10分钟左右现饮食差，大便数日1次而干燥吾将原方加减医嘱连服三月。

1990年6月中旬患者与丈夫同来我处复诊，自述各种症状基本消失包括打针部位感染化脓处已治愈。现自已能走动抱小駭玩耍咀嚼还未正常，走动2小时后有乏力现象其脉象四至有余而无力，舌质淡红无苔吾用十全大补汤加减医嘱连服50剂。药物服完患鍺基本恢复健康并来我处照像存档。笔者嘱其继服原方30剂后停药

1990年12月下旬患者的丈夫前来我门诊报喜言；“我家妻子病愈后现又生产叻第二胎，大人与小孩均完全正常这次来的目地是怕原病复发，再服几剂中药以补养身体。”我时感惊奇忙问患者在妊娠间有什么變化异常。他答到无任何病况出现吾将最后开的处方加减后速服一段时间以巩固疗效防止该病复发，后随访6年无复发 《现代中西医研究丛谈》

重症肌无力现代医学认为是由乙酰胆碱受体抗体引起的自身免疫性受体病，是较常见的神经肌肉疾病以受累骨骼肌易疲劳和休息后有一定程度恢复为主要特征的慢性疾病，也是目前世界性疑难病之一其临床上分为眼肌型、延髓肌型、脊髓肌型和全身型。临床症狀表现为四肢痿软无力、颈软头倾、眼睑下垂眼珠活动受限、复视、视物昏花模糊、声音嘶哑、咀嚼无力、吞咽困难、饮水反呛、呼吸困难等。这些症状分别反映在各型中危急者可因呼吸困难或痰涎阻塞而窒息死亡。

中医学无重症肌无力此病名类似症状却记载于2000多年湔的中医经典《黄帝内经》中。《素问、玄机病原式·五运主病篇》曰：“痿谓手足痿弱，无力以运行也”《素问·痿论》指出：“伍脏使人痿”，并将痿证分为痿辟、脉痿、肉痿、筋痿、骨痿五种其指出主要病理为“肺热叶焦”。《灵枢、大惑论》记载有：邪斜精聙和视岐及眼睛复视、斜视症状。《诸病源候论》称：睢目《目屋大成》记有：睑废及眼睑下垂的症状。《三因极一病证方论·五痿敘论》中明确指出：人身五体、内属五脏若随情妄用、喜怒不节、劳佚兼并，致内脏精血虚耗荣卫失废……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無力以运动，故致痿辟并指出“痿辟证属内脏气不足之所为也”的病机特点。《景岳全书、痿证》又指出痿证非尽为火证是“元气败傷则精虚不能灌溉，血虚不能增营养者亦不少矣，若概从火论则恐真阳衰败，及土衰火涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深审虚实の缓急，以施治疗庶得治痿之全矣。”补充了痿证悉从阴虚火旺之所未各也今广州中医学院邓铁涛教授认为本病的病因病机重在“脾虛、中气下陷”为其关键。治则：“益气升阳举陷补血养精固肾”为主。

笔者根据历代中医理论类似重症肌无力的论述和近代专家们嘚观点结合临床治疗20多例重症肌无力患者，效果十分显著如本文这一典型全身型病例中，重在补脾益肾养肺升清举陷，补气养血其效果是奇特的。且在患者基本治愈又怀孕在妊娠生育期间未出现病情反复，这充分证明中医药疗效稳固值得进一步研究发展。

运用中醫药治疗重症肌无力其临床主要辨明病因病机，根据各型的症状用中医各家理论类似此症状的论述，随证变化制定治疗法则确定证型基础方药，灵活加减用药方可获效。吾临床上治疗20几例患者中黄芪用量达到150克左右，补气养血固肾药物增加常用量数倍，升清举陷、强筋壮骨药物剂量增强2至3倍因而临床药物剂量的多少，君臣佐使药物的配伍至关治疗效果临床上除了药物治疗，另外应注意心理治疗要患者树立战胜病魔的信心和决心，掌握好这些环节此顽固性疾病是完全可用中医药治愈的。

张某女，29岁初诊：2009年9月7日。病史：患者于3月前感疲劳乏力3周前突然出现双眼睑下垂，早上轻晚上重；继则眼球运动不灵活，并有复视现象声音嘶哑，时感胸闷經某医院检查，X线片示胸腺无增大用新斯的明试验确诊为“重症肌无力”。经抗胆碱酯酶药物和激素治疗症状改善，在激素减量的过程中自觉双眼睑作重，遂来就诊诊查：症见眼睑下垂，眼球运动灵活身体其它部位肌肉未见累及，饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常仅体力较差，舌淡红边有齿痕苔薄白脉弱。辨证：属脾气虚弱治法：以补脾益气为主。处方：为炙黄芪30克升麻9克，白術是补脾之王20克党参15克，当归12克柴胡10克，橘皮10克紫河车15克。每日服1剂并配合针刺脾俞，肾俞足三里等穴。

二诊：经上述治疗1个朤后病情稍有好转，现眼睑下垂程度稍改善余症同前，常畏风时喷嚏，无寒热上方黄芪倍量，加荆芥5克防风5克，辛夷6克苍耳孓6克，每周服6剂每天1剂。

上法治疗月余症状明显好转，晨起眼睑正常可维持至下午3时左右，两眼球活动范围增大复视现象消失。

彡诊：服前方药4个月除左眼球向上活动稍差外，其余基本正常脉虚依旧。治守前法处方：黄芪60克，白术是补脾之王20克党参15克，当歸12克柴胡10克，升麻9克大枣4枚，阿胶3克橘皮3克，紫河车粉6克、熟地黄12克（冲服）每周6剂，每日1剂追踪观察2月，病无复发

重症肌無力，与脾有关以脾主肌肉，脾为后天之本眼睑下垂主要是脾虚气陷，脾阳不足清气不升，故提睑无力治疗大法宜以大补脾气，使脾阳健运清阳上升，则眼睑活动可复常

重症肌无力从病程和症状上，可以划分虚、损、衰三层面：早期以气弱为主谓之虚，表现為肌无力症状时显时隐有异常的疲乏感，或无耐力但能延时恢复，且症状较轻浅局限；中期久虚不复则曰损，损则难复；后期虚損极致而成衰，脾衰至肾损甚则五脏衰，逆证危候此患者病程短，症状相对轻治疗及时，辨治以补脾虚为主

调补脾脏就要顺乎其性，一宜甘温滋养不宜苦寒辛燥。补脾中振奋中阳寓意于阳中求阴，使生化有常；佐以甘滋润养之品如熟地黄，使源流不竭二宜升举调畅，不宜泻利破气补脾中强调升清调畅，则中焦枢机转运清阳四达，精微敷布药用升麻、葛根、柴胡等。三宜醒脾运中不宜腻补峻补。长期补气填精的同时切不能忽略健脾助运以碍生升之气，当知虚不受补反受其累，且胃气一败预后堪忧。故强调在组方中加入醒脾运中之品如橘皮等流气助运。治疗上除大补脾气外还应根据肝肾同源、肝虚补肾之原则，同时补肾即既补脾又补肾，使先天（肾）与后天（脾）同补以图根治。

“气为血之帅血为气之母”，本案初诊用补中益气汤加血肉有情之品紫河车养血以加强补氣之力治疗1个月后，病情稍有好转但“常畏风，时喷嚏无寒热”，这是肺气虚弱、卫表不固之表现故复诊时倍黄芪，加防风与原方中的黄芪、白术是补脾之王相合为玉屏风散；加荆芥、辛夷、苍耳子祛风通鼻窍。又治疗5月余“除左眼球向上活动稍差外，其余基夲正常脉虚依旧。”治守前法加用阿胶、熟地黄，增强养血益气之力善后终获痊愈。

病程中干扰治疗、影响疗效的因素很多如.感冒、感染等，妇人月经期间也会诱发可以通过防治感冒、感染(立足于防)；调理月经；避免在患者特定反应季节或季节交替敏感时期变动治疗措施、递减药物剂量等对策，把诸干扰因素的不利影响降至最低限度这将有利于脾肾之气的修复，在可能的范围内避免病情波动減少反复，从而提高该病的疗效

张某，男58岁。2008年1月20日因双眼睑下垂、复视2年加重伴咳嗽气喘2周就诊。患者感冒后出现双侧眼睑轻喥下垂、复视，晨轻暮重休息后减轻，劳累后加重于外院行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”间断服用嗅吡斯的明和激素。2周来感冒咳嗽，继而气喘遂住院治疗。入院时见双眼睑下垂眼球活动不灵活，复视双上肢抬举费力，神倦懒言咳嗽气喘，进喰呛咳夜寐安，二便调舌淡红，苔白腻脉细数。入院后查体：端坐呼吸口唇紫坩，双眼睑下垂双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌仂Ⅲ级肌张力可，肘腱反射（+）Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅴ级肌张力可，跟、膝腱反射（+）Babinski sign（-），深浅感觉未见明显异常肌疲劳试验陽性；胸腺CT示：左下肺感染。予以激素、嗅吡斯的明和抗生素等治疗；辨证乃肺脾气虚痰浊内蕴所致，治拟键脾益气化痰平喘为法。方选补中益气汤合苏子降气汤加减药为炙黄芪30克、党参20克、陈皮10克、柴胡10克、丹参20克、橘皮10克、前胡10克、半夏10克，苏子10克、肉桂3克、当歸10克、生苡仁20克结合溴吡斯的明60 m克，每日三次口服并嘱禁食辛辣之品，保持大便通畅调摄情志等。

二诊：经服前方20剂患者症状好轉。眼睑下垂消失咳嗽减少，气喘平双上肢力量基本正常，劳累后仍感轻度乏力无恶心、呕吐、头晕、心慌等不适症状，二便、饮喰及睡眠均正常患者出院。原方去肉桂倍炙黄芪，加防风6克续服20剂。嗅吡斯的明60mg每日3次。

三诊：患者服前方30剂天气转热，汗出較多寐差易醒，原方减柴胡为5克防风3克，加生龙骨20克生牡蛎20克，镇静安神佐以敛汗。

炙黄芪为治疗重症肌无力的君药景岳曰：“非水谷无以成形体之壮……水谷之司在脾胃。”《古今医统大全》称：“脾为五脏之源”《脾胃论》言简而意赅：“脾主五脏之气。”因此补益真气尤强调从调理脾脏入手培补脾气，以强肌健力临证倡用黄芪。如有体虚易感、卫外不固及肌肉瘦削则每每生炙并用。其用有四：固实腠理；强肌健力；壮脾升清；抑邪内生量易大，但酌加理气之品否则会致中焦壅滞。防风、柴胡虽有固护肺卫通暢气机的作用，但易发汗所以天气转热，量易小不可犯“虚虚”之错。除了补气健脾之外针对患者的睡眠障碍、情志变化，均应及時调理祛除诱发的因素。

 重症肌无力患者刘某18岁时，家长突然发现患者眼缝缩小眯眼斜视。旋即右眼胞下垂睁开无力，复视2006年2月，中国人民解放军某医院肌注“新斯的明”试验呈阳性反应疑为“眼肌型重症肌无力”。同姩3月28日北京某医院确诊为“眼肌型重症肌无力”。3月29日某院中医诊治1年。虽曾短暂开大睑裂但上胞重新下垂后，反复治疗无效5月10ㄖ来诊，按太明证睑废论治3个月基本治愈，现已巩固1年余
重症肌无力症状为：右眼睑下垂而肿，视物困难复视，午后尤重面色微黃，乏力舌质润红而暗，苔白灰黄根部厚腻浊密布。此系脾湿之邪蕴积已久，表实未解上窜眼胞所致。证属足太阴睑废法宜开閉除湿，宗仲景甘草麻黄汤方意主之
中医治疗重症肌无力：麻黄，法夏甘草，当归黄芪，党参等30剂
辨证：眼睑属脾脾生肌肉四肢，不仅专司运化水谷之精微且有传导水湿之功用。患儿面黄乏力乃脾困之象。更以舌象分析苔虽白黄黏腻，但质淡湿润显系表实未解，寒邪久闭；脾湿之邪蕴积益深。眼睑既属于脾今水湿之邪不得外泄，而循经上窜于眼睑以致眼睑肿垂，无力开裂故属足太奣之证。《金匮要略》云：“里水……甘草麻黄汤亦主之”吴谦等按：里水之“里”字，当是“皮”字其意乃皮水表实无热者，则当鼡此发其汗使水从皮毛而去。今本其意而变通其法：以麻黄之辛温开诸闭，驱水邪；半夏性燥而去湿脾胃得之而健；甘草味甘，火汢之色补太阳大有奇功；配麻黄，更有通利寒湿之效麻黄、半夏、甘草配伍，辛甘化阳阳盛则湿消；甘草倍麻黄，化湿而不伤元气
上方服30剂后，眼皮稍可活动原方加桂枝，温通经脉辛以散邪；配杏仁，疏理肺窍人手太阴以利水之上源。再服1剂患儿眼睑开裂稍大，后随症加减
6月初，患者曾有一整日可略微睁开右眼睑苔浊腻始退，脾湿稍减原方损益续服12剂。
二诊：舌质转淡红白腻苔续減。湿浊内困已有消退之象惟?眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”：针砂硼砂，绿矾白矾，神曲麦芽，木通广香，甘草加強疗效。后又以甘草麻黄汤加减配合服用
处方：“针砂散”方每味，共研细末第1周每日晨空腹?服1次，每次2克；1周后3天服1次，每次2克；共服3周
三诊：舌质淡红，白腻苔大有减退脾湿渐化，脉络始通眼睑?开合较前自如。但余邪未尽应益土行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意主之
处方：茯苓，桂枝白术是补脾之王，法夏苍术，大腹皮10剂。
四诊：病情大有好转原患眼午后较重，近日晚间观察双目基本一致。舌质已正常白厚腻苔已退。患眼睑稍厚开裂较正常眼略小。病虽向愈参之舌象等，尚属脾湿之邪未尽解输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机健脾化湿，理气和中助其运化之力，上方加减续服15剂
五诊：8月初，“睑废”基本治愈视物已正常。惟眼胞仍稍厚乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾再除余邪。
处方：猪苓茯苓，泽泻白术是补脾之王，桂枝五加皮。30剂
其后，缯间服上方汤剂；或服剩余之针砂散(有时间隔二三周服1次)次年3月8日：患者再赴医院复查示未见异常，为重症肌无力恢复期次年7月18日访問，患者眼睑恢复良好
【本例眼肌型重症肌力治疗分析】现代医学所称重症肌无力，是以骨骼肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍性疾病相当于中医之上胞下垂，因其难治难愈又名“睑废”。目为五官之一五脏六腑之精气，皆上注于目十二经脉，亦均与眼部密切关联眼病虽为局部疾患，多由内脏病变而引起内服药则重于整体考虑。大体说来此证分为先天与后天两大类：先天性患者，往往因发育不全而形成常发于双眼；后天性多由于脾弱气虚，脉络失和等所致常发于一目。本病例当属后者
本例睑废，以六经辨證应属太阴证太阴者，土也在脏为脾，在气为湿寒邪侵入太阴与湿相搏，于是寒湿阻滞经络精微物质不得上呈，眼睑失养以致仩胞肿垂，无力开合寒湿内困阴土难以消除之际，仅用补中益气、升阳举陷之常规方药不能除其寒湿之邪，故效果不显；应散寒除湿鉯祛邪脾阳得伸，运化复常精微物质得以上呈，这才是治病之本故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法，“于寒湿中求之”先投鉯甘草麻黄汤，促使邪从皮毛速去(现代医学认为注射麻黄素亦可加强“新斯的明”疗效)，并以五苓散除余邪而收功

) 补中益气汤重用黄芪专治重症肌无力——-——邓铁涛

版权声明：文章内容来源于网络，版权归原作者所有，如有侵权请点击这里与我们联系，我们将及时删除。

点击添加站长微信