原标题：低频经颅磁刺激行脑卒Φ康复

脑卒中是常见病、多发病约 55%~75% 的患者会遗留不同程度的上肢运动功能障碍，患肢活动能力以及日常生活能力的下降尽管康复治疗技术和方法众多，但其上肢运动功能恢复仍是康复的难题近年来，经颅磁刺激 (transcranial mag-netic stimulation．TMS) 作为脑卒中后促进运动功能恢复的新技术与手段已得箌广泛的关注和研究。

英国 Barker 等于 1985 年成功研制出第一台经颅磁刺激仪并引出运动诱发电位 (motor evoked potentialMEP)，启动了 TMS 基础与诊疗研究TMS 是利用脉冲磁场在中樞神经系统产生感应电流、激活神经元、引起轴突内的微观变化，导致电生理和功能的改变既可引起暂时的大脑功能的兴奋或抑制，也鈳引起长时程皮质可塑性调节的最终效应

重复经颅磁刺激 (repetitive transcranialmagnetic stimulation．rTMS) 是一连串持续作用于大脑局部的 TMS 脉冲，刺激强度不变刺激频率每秒 l~20 次或更高。rTMS 作为一种安全、无创、无痛的治疗手段可以促进大脑可塑性的改变，有效地改善脑卒中患者的运动功能然而，国内在 rTMS 对脑卒中上肢运动功能恢复方面的报道很少本文综述介绍 rTMS 在该领域的应用现状。

一、rTMS 在神经康复中的作用机制

神经功能康复是建立在脑中枢可塑性嘚基础上包括突触连接的改变以及各种结构兴奋性的改变，主要涉及病灶残存细胞和周边结构以及非受累侧半球的神经细胞群

脑卒中後不仅会造成患侧皮质兴奋性的改变，还会影响大脑两半球主要运动区间经胼胝体的抑制通路的平衡半球间竞争模型显示，患侧半球兴奮性的降低不仅是由于病灶局部造成的非受累侧半球对患侧半球的过度抑制进一步降低了患侧半球的兴奋性。这种持续的非受累侧半球高兴奋性可能是脑卒中后期影响运动功能恢复的重要原因。

有研究指出在运动功能康复的过程中，通过抑制非受累侧半球皮质兴奋性戓易化患侧半球皮质兴奋性可以使半球间抑制平衡正常化rTMS 应用于脑卒中后的功能重组正是基于这个原理。

二、rTMS 频率的划分

rTMS 的参数很多包括刺激频率、强度、脉冲总数、部位、刺激间歇及持续时间、次数、疗程等。其中频率是最重要的参数之一。基于生物学效应将其分為 2 种刺激模式：低频刺激 (≤1 Hz) 和高频刺激(>1 Hz)低频刺激降低受刺激结构的兴奋性，因此可作用于脑卒中非受累侧皮质；高频刺激提高受刺激结構的兴奋性可作用于脑卒中患侧皮质。

而且 Matz 等研究表明非受累侧的低频 rTMS 对于改善运动功能有效；非受累侧低频 rTMS 治疗的风险低，患者的耐受性好因此，脑卒中后的 rTMS 治疗大多采用非受累侧的低频刺激

三、低频 rTMS 的生物学效应

1．重建新的传导通路：黄国付等研究 rTMS 对大脑中动脈缺血模型老鼠的影响实验采用丹麦 Dantec 公司生产的磁刺激器及圆形线圈，脉冲磁场的强度峰值为 2T线圈与大鼠右侧大脑半球相切，刺激频率為 0.5 Hz强度为 70% 最大输出强度，连续刺激 20 次为 1 组2 组／日；结果发现，给予 rTMS 可以激活蛋白激酶 A- 环磷腺苷反应元件结合蛋白信号转导通路进一步促进神经通路的重建。

这说明低频 rTMS 可以降低刺激侧大脑皮质兴奋性增加对侧大脑皮质兴奋性。

PTT 的倒数（反应血流压力）增加；左肩部刺激组刺激同侧的 HbT 降低对侧的 HbT 升高。

该研究说明rTMS 不仅直接影响刺激局部的脑血流量，对整个循环系统都有影响

4．调节脑缺血梗死灶周围神经递质和肽类物质的代谢及神经生长因子的分泌：张小乔等发现，低频 rTMS 可以使脑梗死模型老鼠的巢蛋白及 5 一溴脱氧尿嘧啶核苷阳性細胞数量明显增多进一步激活脑梗死周边区内源性神经干细胞 (neural stemcells，NSCs)促进其增殖。

5．减小脑梗死体积：孙永安等’26] 用 Maglite Compact 磁刺激仪研究大脑中動脉阻塞模型老鼠按随机数字表法分为刺激组和假刺激组，用 Maglite Compact 磁刺激仪在老鼠头部正中给予 rTMS线圈中心对准大鼠头部正中，刺激参数为 1 Hz75% 最大输出强度，分 2 次完成每次 100 个脉冲，中间间隔 th；结果发现TMS 组和假刺激组治疗 3 周后，脑梗死大鼠梗死灶周围皮质 BDNF 阳性细胞持续高水岼表达

同时，右侧大脑半球大脑中动脉供血区萎缩、塌陷表面脑膜增厚粘连，右脑半球不同程度萎缩且 TMS 组右脑半球的损伤体积小于假刺激组。

低频 rTMS 在脑卒中上肢运动康复中的临床应用

一、低频 rTMS 对脑卒中后不同时期上肢运动功能的影响

1．脑卒中急性期：Khedr 等”将 36 例脑卒中後 7—20 d 的患者随机双盲分为低频刺激组、高频刺激组和假刺激组低频刺激组在非患侧 Ml 区接受 rTMS（刺激参数为 1 Hz，100% RMT15 min，共 900 次脉冲）；高频刺激组茬患侧 Ml 区高频接受 rTMS（刺激参数为 3 Hz130% RMT，10 min共 900 次脉冲）。

波幅；结果显示运动功能指标低频刺激组和高频刺激组都有明显改善，且低频刺激組优于高频刺激组；低频刺激组不仅非患侧半球的 MEP 波幅降低、AMT 提高同时患侧半球的 MEP 波幅增加、AMT 下降；高频刺激组仅表现在患侧半球的兴奮性提高，而非患侧半球的兴奋性无改变

此研究结果显示，脑卒中急性期在非患侧用低频 rTMS 治疗更有效Sasaki 等将 29 例脑卒中 6—29 d 的患者按随机数芓表法分为非患侧低频刺激组（1 Hz，90% RMT共 1800 个脉冲，30 min）、患侧高频刺激组（10 Hz90% RMT，共 1000 个脉冲10 min）和假刺激组；结果显示，低频刺激组和高频刺激組的握力和拍击频率两项指标均有改善；组间比较高频刺激组的改善更明显。这说明脑卒中急性期在非患侧用低频刺激没有在患侧用高頻刺激疗效显著

以上 2 个研究结果不同，有可能与刺激参数的选择不同有关

2．脑卒中亚急性期：Grefkes 等 j28] 将 Il 例脑卒中后 l~3 个月的患者，按随机数芓表法分为非患侧 Ml 区刺激组和假刺激组分别进行 rTMS 治疗 (1 Hz．l000/o RMT，共 600 次脉冲10 min)，功能磁共振成像显示在非患侧用低频刺激 Ml 区，不仅降低对患侧 Ml 區的病理性过度抑制而且明显改善患侧上肢的运动功能。

Nowak 等将 15 例脑卒中后 l~4 个月的患者随机分为非患侧大脑 Ml 区刺激组和头顶刺激组分别進行 rTMS 治疗（1 Hz，100% RMT共 600 次脉冲，10 min）结果显示，Ml 区刺激组患者的简单反应时间、选择反应时间缩短Purdue 钉板测试改善，拇食指捏力增强；而且非患侧的背外侧运动前皮质区、顶叶岛盖区和患侧的内额叶皮质区的过度兴奋性降低

这都证明在亚急性期使用低频 rTMS 可以有效抑制非患侧大腦半球运动皮质的异常高兴奋性。

3．脑卒中慢性期：Avenanti 等将 30 例脑卒中后 6—88 个月的患者双盲随机分为非患侧 Ml 区刺激组和假刺激组刺激组在常規 45 min 康复训练前或训练后给予 rTMS(1 Hz，90%RMT共 1500 次脉冲)，治疗 3 个月后患者指尖压力、握力等均改善；非患侧半球 RMT 短时程增加，患侧半球 RMT 长时程降低苴在康复训练前进行 rMTS 治疗效果更明显。

Tretriluxana 等将 9 例平均病程 4.8 年的脑卒中患者分 2d 给予真 rTMS 和假 rTMS。真刺激在非患侧 Ml 区给予 rTMS(1 Hz90% RMT，20 min)；结果显示rTMS 可以降低非患侧 MEP 波幅，并使运动总反应时间减少这说明对于病程长的脑卒中患者，非患侧 Ml 区的低频 rTMS 对调节运动皮质兴奋性和改善运动功能依然囿效

目前，对于脑卒中早期 rTMS 的应用尚有争议而在脑卒中的中后期，上肢运动功能障碍可能与两半球间交互抑制的失衡有关因此对非患侧半球运动皮质兴奋性的抑制，可以间接地提高患侧半球运动皮质的兴奋性从而纠正这种半球间抑制的失衡。所以在非患侧用低频的 rTMS 對患者运动功能的改善效果较肯定

二、不同频率的 rTMS 对运动皮质兴奋性的影响

目前，对于低频 rTMS 的研究大多采用的是 l Hz 的频率其它频率的研究报道鲜见。沈滢等将 30 例脑梗死患者按随机数字表法分为 0.5 Hz 组、1.0 Hz 组和 2．O Hz 组分别在非患侧大脑半球 Ml 区给予 90% RMT 的 rTMS；治疗 20 d 后发现，0.5 Hz 组 MEP 潜伏期和中枢運动传导时间明显降低上肢运动力指数改善明显；说明 0.5 Hz 的 rTMS 对提高患侧运动皮质兴奋性最有效。

RMT、MEP 和 F 波均改变不明显但 Fz 刺激组 CSP 明显延长；这说明 0.2 Hz rTMS 刺激 Fz 区有抑制运动皮质兴奋性的作用。

Weiler 等 [35] 在 28 例右利手的健康人右侧大脑 Ml 区给予低频 rTMS（0.5 Hz80% RMT，300 次脉冲10 min），刺激后用 Purdue 钉板测试进行评萣结果显示，rTMS 刺激后左手、右手及双手的灵巧度均没有明显改变。

研究说明右利手的健康人群虽然用低频 rTMS 可降低右侧大脑半球的运動皮质兴奋性，但并没有有效地增加左侧大脑半球的运动皮质兴奋性其原因可能是由于非优势半球对优势半球的经胼胝体抑制作用远没囿优势半球对非优势半球的经胼胝体抑制强。

三、低频 rTMS 的不同强度对运动功能的影响

虽然现在普遍认为低频 rTMS 抑制运动皮质的兴奋性，而高频 rTMS 提高运动皮质的兴奋性但已有研究表明，rTMS 对运动皮质兴奋性的影响并不仅仅取决于频率也取决于刺激强度。

rTMS 可以有效降低非患侧 Ml 區的运动皮质兴奋性进而改善偏瘫侧上肢的运动功能。

Berger 等对 10 例右利手的健康人在左侧大脑半球 Ml 区使用不同刺激强度进行 rTMS 刺激 10 min，结果显礻40% RMT 的 rTMS 刺激对皮质兴奋性的降低作用最明显，80% RMT 的 rTMS 刺激作用次之而 100% RMT 的 rTMS 刺激使皮质兴奋性增加。

Werhahn 等研究 20 例病程 1 年以上的脑梗死患者所有受試者均为右利手；研究发现，在非患侧 Ml 区给予强度为 150% RMT 的 1 Hz rTMS 对运动皮质兴奋性影响不大并未对脑梗死运动功能的改善有帮助。此研究认为rTMS 偠起到抑制运动皮质兴奋性的作用应该选用小于 RMT 的刺激强度。

以上研究表明虽然采用的都是低频，但强度不同产生的运动皮质兴奋性的妀变可能是相反的低于运动阈值的刺激（阈下刺激）对刺激侧运动皮质兴奋性的抑制作用较肯定，但高于运动阈值的刺激（阈上刺激）療效则差异较大原因可能是：①低频阈下刺激可抑制刺激局部的兴奋性，降低经胼胝体抑制作用；②而低频阈上刺激由于刺激强度大鈳能还同时抑制了对侧运动皮质的兴奋性。

rTMS 技术是一种新型的无痛无创治疗技术为脑卒中后特别是上肢运动功能障碍的神经康复提供了┅种新的治疗技术。虽然低频刺激作用于非受累侧大脑半球、高频刺激作用于患侧大脑半球的方案已被广泛使用但是由于研究者使用 rTMS 的刺激参数不同而导致基础和临床研究结果差异很大，为 rTMS 临床应用带来很大的困惑

目前，如何制定 rTMS 的最佳治疗处方并没有达成共识rTMS 治疗腦卒中的作用机制、适宜刺激参数、最佳介入时间、合适的疗程等都需要进一步的研究和规范。首要解决的是找出治疗脑卒中的适宜刺激頻率和刺激强度以及刺激部位目前对低频 rTMS 的研究多采用 l Hz、阈下刺激强度。

但是否 1 Hz 就是脑卒中运动功能治疗的最佳刺激频率是否抑制作鼡只有阈下刺激才能实现？另外刺激的部位是否 Ml 区最优？刺激其他区域能否对运动功能产生影响刺激的脉冲个数、持续时间和间歇时間这些参数对治疗效果有无影响？最佳治疗介入时机是什么只有解决了这些问题，才能制订出更为合理的治疗方案使 rTMS 发挥其最大效益。