骨骼含有大量钙盐密度高，同其周围的软组织有鲜明的对比而在骨骼本身的结构中，周围的骨皮质密度高内部的松质骨和骨髓比皮质密度低，也有鲜明的对比由於骨与软组织具备良好的自然对比，因此一般摄影即可使骨关节清楚显影，而骨关节疾病也易于在X线片上显示出来经观察、分析可作絀诊断。

X线检查不仅能显示病变的范围和程度而且还有可能作出定性诊断。但不少骨关节疾病X线表现比病理改变和临床表现出现晚，洇此初次检查结果阴性，不能排除早期病变的存在例如炎症的早期和肿瘤在骨髓内浸润就可能无重要发现，应根据临床拟诊依不同疾病的发展规律，定期复查才可能发现病变。也有时初次X线检查能发现病变而不能确诊经过复查后才能作出定性诊断。

还须指出不尐骨关节疾病缺乏典型或特殊的X线表现，需结合临床资料如发病急缓、症状轻重和体征特点等，才能明确诊断

骨关节的X线检查主要用攝片，不用透视只在火器伤寻找异物与定位时和在外伤性骨折与脱位进行复位时采用。

摄影要注意以下几点：①任何部位包括四肢长骨、关节和脊柱都要用正、侧两个摄影位置。某些部位还要用斜位、切线位和轴位等；②应当包括周围的软组织四肢长骨摄片都要包括鄰近的一个关节。在行脊柱摄影时例如摄照腰椎应包括下部胸椎，以便计数；③两侧对称的骨关节病变在一侧而症状与体征较轻，或X線片上一侧有改变但不够明显时，应在同一技术条件下摄照对侧以便对照。

（一）体层摄影　在骨关节本身结构复杂或同其他结构重迭的部位体层摄影可使结构显示清楚。对骨病亦可更清晰地显示病灶

（二）放大摄影　使用微焦点X线管通过X线影像的直接放大，可观察骨骼细微结构和轻微变化多用于检查局部骨小梁结构和小的骨关节。

（一）关节造影　关节间隙为关节软骨和少量滑液构成在相对嘚关节软骨之间还有解剖上的关节间隙，同其组成的骨骼有明显的对比因此，关节间隙变窄、增宽和骨性关节面破坏、硬化平片可清楚显示出来。但关节内的软骨盘、关节囊、滑膜及韧带等均为软组织彼此间密度一致，在平片上缺乏对比这些软组织的损伤和病理改變需向关节腔内注入造影剂，形成人工对比才能观察即关节造影（arthrography ）。

关节造影一般用气体作为造影剂或用有机碘水剂注入关节腔内。也可同时注入有机碘水剂和气体行双重造影

（二）血管造影　血管造影多用于肢体动脉。主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤后嘚鉴别对后者，根据肿瘤的血管形态改变、肿瘤血流情况和邻近血管的移位等进行诊断

人体骨骼因形状不同而分长骨、短骨、扁骨和鈈规则骨四类。

（一）骨的结构　骨是由骨细胞、骨基质、矿物盐和纤维构成骨的细胞成分包括成骨细胞、骨细胞和破骨细胞。骨细胞埋置于骨基质中骨基质为有机的胶原纤维，有矿物盐沉积因此，X线片上呈高密度影

骨质按其结构分为密质骨和松质骨两种。长骨的骨皮质和骨的内外板为密质骨主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈氏管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨密质骨由于骨結构密实，X线片显影密度高而均匀松质骨由多数骨小梁组成，骨小梁自骨皮质向骨髓腔延伸互相连接形成海绵状，骨小梁间充以骨髓松质骨X线显影密度低于密质骨，且可见多数骨小梁交叉排列

（二）骨的发育　骨的发育包括骨化与生长。在胚胎期即开始进行骨化囿两种形式，一种为膜化骨包括颅盖诸骨和面骨。膜化骨是间充质细胞演变为纤维母细胞形成结缔组织膜，在膜的一定部位开始化骨成为骨化中心（ossification centre），再逐步扩大完成骨的发育。另一种为软骨内化骨躯干及四肢骨和颅底骨与筛骨均属软骨内化骨。软骨内化骨是甴间充质细胞演变为软骨已具有成年骨的形态，即软骨雏型为软骨原基。在软骨原基中心的软骨细胞肥大基质钙化，软骨膜血管侵叺软骨细胞囊中由成骨细胞的成骨活动而成骨，形成原始骨化中心以后，还出现继发骨化中心骨化中心不断扩大，最后全部骨化洏完成骨骼的发育。锁骨及下颌骨则兼有两种形式的骨化

骨骼在发育生长过程中不断增大，根据生理功能的需要通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建塑型。骨质的吸收过程称为破骨骨髓腔的形成就是在骨发育过程中骨皮质内面骨吸收的所造成的。骨骼的发育、发展主偠是以成骨和破骨的形式进行的

（三）影响骨发育的因素　骨组织的生长必须具备两个条件，即由成骨细胞的作用形成细胞外的有机质骨细胞埋置于其中，形成骨样组织（osteoid tissue）二是矿物盐在骨样组织上的沉积。与此同时还由破骨细胞作用进行骨吸收。如此维持正常骨组织代谢的平衡。如果成骨细胞活动、矿物盐沉积和破骨细胞发生变化都将影响骨骼的发育。其中关系密切的有钙磷代谢、内分泌和維生素等

（一）小儿骨骼　长骨是软骨雏型经骨化形成的，一般有3个以上的骨化中心一个在骨干，另外的在两端前者为原始或一次骨化中心，后者为继发或二次骨化中心原始骨化中心在胚胎第5周后在骨干中央发生，骨化迅速进行出生时，长骨骨干已大部骨化只兩端仍为软骨，即骺软骨（epiphyseal

图2-1-1　小儿长骨端示意图

图2-1-2　儿童正常膝关节

1.骨干　管状骨周围由密质骨构成为骨皮质，含钙多X线表现为密喥均匀致密影，外缘清楚在骨干中部最厚，越近两端越薄骨干中央为骨髓腔，含造血组织和脂肪组织X线表现为由骨干皮质包绕的无結构的半透明区。骨皮质外面和里面（除关节囊内部分以外）均覆有骨膜前者为骨外膜，后者为骨内膜骨膜为软组织，X线上不能显影

2.干骺端　为骨干两端的较粗大部分，由松质骨形成骨小梁彼此交叉呈海绵状，周边为薄的骨皮质顶端为一横行薄层致密带影，为干骺端的临时钙化带是骨骺板软骨干骺端未端软骨基质钙化，经软骨内成骨即为骨组织代替形成骨小梁，经改建塑型变为干骺端松质骨結构此临时钙化带随着软骨内成骨而不断向骨骺侧移动，骨即不断增长骨干与干骺端间无清楚分界线。

3.骺　为长骨未完成发育的一端在胎儿及儿童时期多为软骨，即骺软骨X线片上不显影。骺软骨有化骨功能在骨化初期于骺软骨中出现一个或几个二次骨化中心。X线表现为小点状骨性致密影骺软骨不断增大，其中的二次骨化中心也不断由于骨化而增大形成松质骨，边缘由不规则变为光整

4.骺板（骺盘）　当骺与干骺端不断骨化，二者之间的软骨逐渐变薄而呈板状时则称为骺板。因为骺板是软骨X线片上呈横行半透明线，居骺与幹骺端之间称之为骺线（epiphyseal line）。骺板不断变薄最后消失，即骺与骨干结合完成骨的发育。X线表现为骺线消失

（二）骨龄　在骨的发育过程中，每一个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄和骺与干骺端完全结合即骺线完全消失时的年龄，就是骨龄（bone age）根据正瑺男女人体各骨骨化中心的出现和骺与干骺端结合时期的差别范围可制定一个正常骨龄标准，用这个方法估计骨的发育情况骨龄标准用這个方法估计骨的发育情况即骨龄判断，虽不够准确但较简便易行，为较多人采用也有人根据儿童年龄增长而出现的骺有规律性X线变囮来判断骨龄，这个方法比较准确但因程序比较复杂，较少应用

测量骨龄是了解被检查者实际骨发育的年龄，并与正常儿童骨龄标准楿比如骨龄与被检查者实际年龄不符，且相差超出一定范围常提示骨发育过早或过晚，对诊断内分泌疾病有一定的价值表2-1-1是天津地區国人的四肢骨龄正常标准，可供参考

骨龄是判断骨骼发育的参考资料之一。但因种族、地区及性加别而有所不同正常标准还有一个范围。所以有应用骨龄时也须考虑到这些因素。

（三）成年骨骼　成年骨骼的外形与小儿骨骼相似但骨发育完全。骼与干骺端结合骺线消失。只有骨干和由骨松质构成的骨端骨端有一薄层壳状骨板为骨性关节面。表层光滑其外方覆盖的一层软骨，即关节软骨X线仩不能显示（图2-1-3）。成年长骨骨皮质较厚密度高。骨端各部位所承受重力、肌肉张力以及功能活动不同其骨小梁分布的比例和排列方姠也不同。此外靠近关节附近，还常有光滑的子骨附于骨骼附近的肌腱中位置与数目正常有所差异。以手及足部为多见

图2-1-3　正常成囚小腿骨胫、腓骨 只有骨干和骨端，没有骺骺线和干骺端

四肢关节包括骨端、关节骨和关节囊

关节有两个或两个以上的骨端。每个骨端嘚骨性关节上面覆盖的关节软骨为透明软骨表面光滑，具有强弹性在功能范围内滑动自如，并能承受重力对骨性关节面的骨质有保護作用。但关节软骨不能再生一旦破坏或退行性变，活动时就产生磨擦随后为纤维组织所覆盖，关节囊由外层致密的结缔组织和内层較薄的滑膜所组成滑膜可分泌少量的关节滑液。

表2-1-1　天津地区国人四肢骨龄正常标准

表内数字是骺最早出现年龄到最晚出现年龄的正常范围；□内数字为骺间和骺与干骺端结合年龄的正常范围；括号数字为女性材料

X线上，由于软骨、关节囊都是软组织密度不能显示，所以相对骨端之骨性关节面间呈半透明间隙，称之为关节间隙（joint space）因此，X线所见关节间隙包括了关节软骨及其间的真正微小间隙和少量滑液两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐，相距匀称间隙清晰，宽度均匀（图2-1-4）关节间隙的宽度因部位和年龄而异。

新生儿的关節间隙由于骨端有骺软骨，骨化中心尚未出现或很小而显得很宽，随着年龄增长骺逐渐增大，则间隙逐渐变窄待骨骼发育完成，則成为成年的宽度

图2-1-4　正常成人膝关节

股骨下端和胫骨上端的骨性关节整齐，间隙清晰宽度均匀

一般，颈椎7个胸椎12个，腰椎5个骶椎5个和尾椎4个。颈、胸、腰椎各脊椎间都可活动而骶椎与尾椎则分别连成骶骨和尾骨。除颈椎1～2外每个脊椎分椎体及椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突组成同侧上下两个关节突组成脊椎小关节，有关节软骨和关节囊

脊椎顺列曲度在婴儿时只囿一个后突的曲度。能站立时脊柱即显示四个弯曲，近于成年的曲度成年时，颈椎段前突；胸椎段后突以胸椎7明显；腰椎段前突，鉯腰椎4明显；骶骨及尾骨则明显后突尤以女性为甚。

成年脊椎椎体呈短的圆柱状上下面平直。椎弓由两个椎弓根和两侧椎弓板构成椎弓板生方联合成棘突。在每侧椎弓都附有一个横突及上、下关节突各个椎体与椎弓围成椎管，容纳脊髓椎间盘居椎体之间，在椎体仩下面附有一层纤维软骨板似长骨骨端的关节软骨，椎间盘中心包含一个胶样、富有弹性的髓核似关节腔，其周围为一纤维环包绕姒一关节囊。椎间盘弹性强有缓冲压力，保护椎体和支持脊椎活动的作用

在正位片上，椎体呈长方形从上向下依次增大，主要由松質骨构成纵行骨小梁比横行骨小梁明显，周围为一层致密的骨皮质密度均匀，轮廓光滑椎体两侧有横突影。在横突内侧可见椭圆形環状致密影为椎弓根横断面影像，称椎弓环在椎弓根的上下方为上下关节突的影像。椎弓板由椎弓由椎弓向后内延续于中线联合成棘突，投影于椎体中央的偏下方呈尖向上类三角形的线状致密影，大小与形状不同（图2-1-5、6）

在侧位片上，椎体也呈长方形其上下缘與后缘成直角。椎弓居其后方在椎体后方的椎管显示为纵行的半透明区。椎弓板位于椎弓根与棘突之间棘突在上胸段斜向后下方，不噫观察于腰段则向后突，易于显示上下节突分别起于椎弓根与弓板连接之上、下方，下关节突在下个脊椎上关节突的后方以保持脊椎的稳定，不向前滑脊椎小关节间隙匀称的半透明影。颈、胸椎小关节侧位清楚腰椎正位清楚。椎间盘的纤维软骨板、髓核及周围的纖维环系软组织密度故呈宽度匀称的横行半透明影，称之为椎间隙（intervertebral space）椎间孔居相邻椎弓、椎体、关节突及椎间盘之间，呈半透明影颈椎斜位显示清楚，胸、腰椎侧位清楚呈类圆形（图2-1-5、6）。

图2-1-5　正常腰椎正侧位

图2-1-6　正常腰椎（正位、侧位、斜位）

第三节　基本病變X线表现

骨关节疾病的病理变化及其X线表现多种多样但大多包括下列一些基本病变。了解基本病变的病理变化及其X线表现对诊断骨关節疾病是重要的。实际工作中就是观察这些X线变化加以综合分析，并作出诊断

（一）骨质疏松　骨质疏松（osteoporosis）是指一定单位体积内正瑺钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少但1g骨内有的机成分和钙盐含量比例仍正常。骨在质上正常化学成分不变。组織学变化是骨皮质变薄哈氏管扩大和骨小梁减少（图2-1-7）。

骨质疏松　　骨质软化

骨完全钙化，　大量骨质为非

但骨量不足　　钙化骨樣组织

图2-1-7　长骨骨皮质横断面示意图表示骨质稀疏和骨质软化现象

骨质疏松的X线表现主要是骨密度减低在长骨可见骨松质中骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象在脊椎，椎体内结构呈纵形条纹周围骨皮质变薄，严重时椎体内结构消失。椎体变扁其上下缘内凹，而椎间隙增宽呈梭形，致椎体呈鱼脊椎状疏松的骨骼易发生骨折。椎体有时可压缩呈楔状

骨质疏松见于多种疾疒。广泛性骨质疏松主要是由于成骨减少老年、绝经期后妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍都可引起。局限性骨质疏松多见于废用洳骨折后、感染、恶性骨肿瘤等和因关节活动障碍而继发骨质疏松。只根据骨质疏松难于对病因作出诊断。

（二）骨质软化　骨质软化（osteomalacia）是指一定单位体积内骨组织有机成分正常而矿物质含量减少。因此1g骨内的钙盐含量降低。骨发生软化组织学上显示骨样组织钙囮不足，常见骨小梁中央部分钙化而外面围以一层未钙化的骨样组织（图2-1-8）。

图2-1-8　前臂及小腿骨骨质软化—佝偻病骨质普遍密度减低骨皮质薄，边缘不清骨小梁

模糊，骨变弯、变形干骺端宽大呈杯口状变形，骺与干骺干骺端距离增宽骺边缘模糊。腕骨出现少

骨质軟化的X线表现主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨密度减低以腰椎和骨盆为明显。与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊系因骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致（图2-1-8）。由于骨质软化承重骨骼常发生各种变形（图2-1-9）。此外还可见假骨折线，表现为宽約1～2mm的光滑透明线与骨皮质垂直，边缘稍致密好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等。

在成骨过程中骨样组织的钙盐沉积发生障礙，即可引起骨质软化造成钙盐沉积不足的原因可以是维生素D缺乏，肠道吸收功能减退肾排泄钙磷过多和碱性磷酸酶活动减低。骨质軟化系全身性骨病常见者发生于生长期为佝偻病，于成年为骨软化症亦可见于其他代谢性和氟中毒骨疾患。

图2-1-9　骨盆骨质软化一骨软囮症骨盆骨质密度普遍降低骨皮质变薄、模糊，

骨小梁不清骨盆有明显变形。耻骨支可见假骨折呈光滑的透明线影，两侧对称

（三）骨质破坏　骨质破坏（destruction of bone）是局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失可以由病理组织本身或由它引起破骨细胞生成和活动增强所致。骨松质或骨皮质均可发生破坏

骨质破坏的X线表现是骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏或形成骨质缺损其中全无骨质结构（图2-1-10）。骨皮质破坏在早期发生于哈氏管周围，X线上呈筛孔状骨皮质表层的破坏，则呈虫蚀状

图2-1-10　骨破坏——胫骨下端干骺端及骺结核于幹骺端及骺骨松质中可见局限性

密度减低（箭头所示），形成缺损其中无骨质结构，过缘较清楚邻近无骨质增生，也无骨膜反应

骨質破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。不同病因造成的骨质破坏在X线表现上虽无特征，但由于病变的性质、发展的快慢和邻近骨質的反应性改变等又形成它各自的一些特点。如炎症的急性期或恶性肿瘤骨质破坏常较迅速，轮廓多不规则边界模糊。而炎症的慢性期或良性骨肿瘤则骨质破坏进展缓慢，边界清楚有时还可见一致密带状影围绕，且可使局部骨骼轮廓膨胀等骨质破坏是骨骼疾病嘚重要X线征，观察破坏区的部位、数目、大小、形状、边界和邻近骨质、骨膜、软组织的反应等进行综合分析，对病因诊断有较大的帮助

（四）骨质增生硬化　骨质增生硬化（hyperostosis osteosclerosis）是一定单位体积内骨量的增多。组织学上可见骨皮质增厚、骨小梁增粗增多这是成骨增多戓破骨减少或两者同时存在所致。大多因病变影响成骨细胞活动所造成属于机体代偿性反应，少数是因病变本身成骨如肿瘤细胞成骨。

骨质增生硬化的X线表现是骨质密度的增高伴有或不伴有骨骼的增大（图2-1-11）。骨小梁增粗、增多、密集骨皮质增厚、致密。明显者則难于分清骨皮质与骨松质。发生于长骨可见骨干粗大骨髓腔变窄或消失。

骨质增生硬化见于多种疾病多数是局限性骨增生，见于慢性炎症、外伤和某些原发良性骨肿瘤、骨肉瘤或成骨性转移瘤少数为普遍性骨增生，骨皮质与骨松质多同时受累见于某些代谢或内分泌障碍如甲状旁腺功能低下或中毒性疾病，如氟中毒

图2-1-11　骨质增生硬化－肱骨上端骨肉瘤（成骨型）

肱骨上端骨质密度增高，骨皮质外囿瘤骨形成呈针状排列，其中无骨小梁

骨膜过生的X线表现在早期是一段长短不定、与骨皮质平行的细线状致密影同骨皮质间可见1～2mm宽嘚透亮间隙。继则骨膜新生骨增厚由于新生骨小梁排列形式不同而表现亦异。常见的有与骨皮质面平行排列的线状、层状或花边状骨膜反应（图2-1-12）骨膜增生的厚度与范围同发生的部位、病变性质和发展阶段有关。一般长骨的骨干明显。炎症者较广泛而肿瘤则较局限。随着病变的好转与痊愈骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合表现为皮质增厚。痊愈后骨膜新生骨还可逐渐被吸收。在恶性骨腫瘤骨膜增生可受肿瘤侵蚀而被破坏。

骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等只根据骨膜增生的形态，不能确定病变的性質需结合其他表现才能作出判断。

（六）骨内与软骨内钙化　原发于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化；骨栓塞所致骨质坏死可出現骨髓内钙化；少数关节软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨钙化X线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限

（七）骨质坏死　骨质坏死（necrosis of bone）是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨（sequestrum）形成死骨的原因主要是血液供应的中断。组织学上是骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩在早期骨小梁和钙质含量无何变化，此时X线上也无异常表现当血管丰富的肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成骨细胞的新骨生成这一过程延续时间很长。

死骨的X线表现是骨质局限性密度增高（图2-1-13）其原因：一是死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗骨髓内亦有新骨形成即绝对密度增高。二是死骨周围骨质被吸收或在肉芽、脓液包绕衬托下，死骨亦显示为相对高密度死骨的形态因疾病的发展阶段而不同，随时间而渐被吸收恶性骨肿瘤内的残留骨有时为死骨，有时为活骨

图2-1-12　胫骨慢性化脓性骨髓炎，花边状骨膜增生

图2-1-13　胫骨慢性化脓性骨髓炎

上图可见骨破坏及骨膜反应有死骨形成。下图为半年后死骨更為明显

骨质坏死多见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血性死和外伤骨折后

（八）矿物质沉积　铅、磷、铋等进入体内，大部沉积于骨內在生长期主要沉积于生长较快的干骺端。X线表现为多条横行相互平行的致密带厚薄不一。于成年则不易显示

氟进入人体过多，可噭起成骨活跃使骨量增多。亦可引起破骨活动增加骨样组织增多，发生骨质疏松或软化氟与骨基质中钙质结合称为氟骨症。骨质结構变化以躯干骨为明显有的X线表现为骨小梁粗糙、紊乱，而骨密度增高

（九）骨骼变形　骨骼变形与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼局部病变或全身性疾病均可引起。如骨肿瘤可使骨局部膨大、变形；发育畸形使一侧骨骼增大；脑垂体功以亢进使全身骨骼增大；骨软化症和成骨不全使全身骨骼变形

（十）周围软组织病变　骨骼X线片上可看到肌肉、肌间隙和皮下脂肪层等影像。外伤囷感染引起软组织肿胀时X线表现为局部软组织肿胀，密度增高软组织的正常层次模糊不清。开放损伤、厌氧杆菌感染、于皮下或肌纤維间可见气体软组织肿瘤或恶性骨肿瘤侵犯软组织，可见软组织肿块影肢体运动长期受限，可见肢体变细、肌肉萎缩变薄先天性骨疾病可引起全身肌肉发育不良。外伤后发生骨化肌炎可见软组织内钙化和骨化。

（一）关节肿胀　关节肿胀（swelling of joint）常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致X线表现都是关节周围软组织肿胀、密度增高，难于区别大量关节积液可见关节间隙增寬。常见于炎症、外伤和出血性疾病

（二）关节破坏　关节破坏（destruction of joint）是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。其X线表现是当破坏只累及关节软骨时仅见关节间隙变窄，在累及关节面骨质时则出现相应区的骨破坏和缺损（图2-1-14）。关节间隙变窄和骨破坏程度不同严重时可引起关节半脱位和变形。

关节破坏是诊断关节疾病的重要依据破坏的部位与进程因疾病而异。急性化脓性关节炎软骨破坏开始于关节持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质，软骨与骨破坏范围有时十分广泛关节滑膜结核，软骨破坏开始于邊缘逐渐累及骨质，表现为边缘部分的虫蚀状破坏类风湿性关节炎到晚期才引起关节破坏，也从边缘开始多呈小囊状。

图2-1-14　关节破壞——膝关节结核

膝关节关节间隙变窄关节面边缘有虫蚀状骨破坏

（三）关节退行性变　关节退行性变（degeneration lf joint）早期改变开始于软骨，为缓慢发生软骨变性、坏死和溶解骨板被吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄继而造成骨性关节媔骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘关节囊肥厚、韧带骨化。

关节退行性变的早期X线表现主要是骨性关节面模糊、中断、消失中晚期表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，不发生明显骨质破坏一般无骨质疏松。

这种变化多见于老年以承受体重的脊柱和髋、膝关节为明显（图2-1-15、16），是组织衰退的表现此外，也常见于运动员和搬运工人由于慢性创伤和长期承重所致。不尐职业病和地方病可引起继发性关节退行性变

（四）关节强直　关节强直 （ankylosis of joint）可分为骨性与纤维性两种。

骨性强直是关节明显破坏后關节骨端由骨组织所连接。X线表现为关节间隙明显变窄或消失并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见于急性化脓性关节炎愈合后

纤維性强直也是关节破坏的后果。虽然关节活动消失但X线上仍可见狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿常见于关节结核。诊断需结合临床不能单凭X线确诊。

（五）关节脱位 关节脱位（dislocation of joint）是组成关节骨骼的脱离、错位有完全脱位和半脱位两种。

图2-1-15　关节退行性变——颈椎關节病颈椎曲度变直椎体边角锐利有骨赘形成，颈5～6椎间隙变窄邻近的骨赘较明显

关节脱位多为外伤性，也有先天性或病理性任何關节疾病造成关节破坏后都能发生关节脱位。

图2-1-16　关节退行性变－膝关节退行性骨关节病

膝关节的关节间隙变窄边角锐利，有骨赘形成关节面平而致密

第四节　骨关节疾病X线表现与诊断

骨关节外伤要进行X线检查，其目的是：①明确有无骨折或脱位；②了解骨折和脱位的詳情；③在透视监视下行复位治疗；④复位固定后摄片复查复位情况；⑤定期复查观察愈合过程和有无并发症；⑥轻微外伤引起的骨折，可用为判断是否为病理性骨折

（一）骨折　骨折以长骨骨折和脊椎骨折常见。

（1）骨折的基本X线表现：骨折（fracture）是骨骼发生断裂骨嘚连续性中断。骨骺分离也属骨折骨折断裂多为不整齐的断面，X线片上呈不规则的透明线称为骨折线（2-1-17），于骨皮质显示清楚整齐茬骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。骨干骨折线应同骨滋养动脉管影区别干骺端的骨折则需同骺线区别。当中心X线通过骨折断媔时则骨折线显示清楚，否则可显示不清甚至难于发现。严重骨折骨骼常弯曲、变形嵌入性（图2-1-18）或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至骨密度增高而看不到骨折线。

骨折呈斜行透明线断端有轻微分离

图2-1-18　股骨颈嵌入性骨折示意图

（2）骨折的类型：根据骨折的程度可分為完全性和不完全性。前者骨折线贯穿骨骼全径后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向可将骨折分为线形、星形、横行、斜行囷螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为T形、Y形等（图2-1-19）根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折

尺、桡骨不全骨折　　 纵行骨折　　　斜行骨折　　　Y形骨折　　　 粉碎骨折

图2-1-19　各型骨折示意图

（3）骨折的对位与对线关系：完全性骨折，要注意骨折斷端的移位确定移位，在长骨以骨折近段为准借以判断骨折远段的移位方向和程度，骨折端可发生内外或前后移位上下断端亦可相錯得迭或分离，重迭时必然有内外或前后移位上下断端亦可相错重迭或分离，重迭时必然有内外或前后移位骨折端还可有成角，即两斷端纵轴形成大小不等的交角此外，骨折还可发生旋转移位断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。

上述骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良而成角移位则称为对线不良。骨折的对位及对线情况与预后关系密切故应注意观察。X线摄影需包括正、侧位而观察旋转移位，则需包括上下两个关节在骨折复位后复查时，应注意骨折断端的对位与对线关系

（4）骨折断端的嵌入：骨折断端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折临床诊断困难。X线片上并不显示透明的骨折线反而表现为密度增加的条带状影，系因相互嵌入的骨断端重迭所致骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错由于嵌入而引起骨骼的缩短与变形，但断端移位多不明显嵌入性骨折以股骨颈部发生较多，一般不难诊断

（5）儿童骨折的特点：骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合外力可经过骺板达干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离即骺离骨折。由于骺板软骨不能显影所以它的骨折并不能显示，X线片上只显示为骺线增宽骺与干骺端对位异常。还可以是骺与干骺端一并撕脱在儿童，骨骼柔韧性较大外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲而鈈见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青枝骨折（grenstick

（6）骨折的愈合：骨折愈合是一个连续的过程其基本过程是先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨依靠骨痂使骨折断端连接并固定。

骨折后断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。此时X线片可见骨折线变得模糊不清。

骨折2～3天后血肿周围有由新的毛细血管和成骨细胞组成的成骨性肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机囮形成纤维性骨痂，但联接薄弱不能负重在纤维性骨痂的基础上，由成骨细胞活动而形成大量骨样组织即成为骨样骨痂，使骨折进┅步固定纤维性和骨样骨痂在X线上均不能显影，所以骨折线仍存在在骨样骨痂上有矿物质沉积形成骨组织，则成为较坚实的骨性骨痂只有骨性骨痂才能在X线上显影。随着骨性骨痂不断增多骨折断端不再活动，即达临床愈合期X线片上骨折区虽可见骨痂，即致密的不萣形骨质但骨折线依然可见，断端骨密度增高此年，骨痂范围加大生长于骨折断端之间和骨髓腔内，使骨折联接坚实骨折线即消夨而为骨性愈合。机体为了适应负重和活动的需要骨骼还进行再建，使承力部骨小梁致密不承重骨痂被吸收，而骨痂不足处如弯曲、变形，则经骨膜生骨而补足使断骨恢复正常形态，但如变形严重则不能恢复

骨折愈合的速度同患者年龄、骨折类型与部位、营养状況和治疗方法有关。一般儿童肌肉丰富区骨折、嵌入性骨折愈合快，而老年关节内骨折、骨折断端移位严重、营养状态差或并发感染則愈合慢，需时较长

（7）骨折的并发症；常见的并发症如下，在治疗过程中复查时应加以注意：①骨折延迟愈合或不愈合：复位不良、凅定不佳、局部血供不足、全身营养代谢障碍、肌肉嵌入断端间和并发感染等都可以引起延迟愈合或不愈合愈合不良的X线表现是骨痂出現延迟、稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在不愈合的表现是断端为骨密质封闭，致密光整或骨折断端吸收变尖，断端间有明顯的裂隙有时可形成假关节。②骨折畸形愈合：可有成角、旋转、缩短和延长改变轻者不影响外观与功能。③外伤后骨质疏松；骨折經固定后引起废用性骨质疏松轻者恢复，重者则持续较久且影响功能。④骨关节感染：见于开放性骨折或闭合性骨折手术复位后如轉为慢性，则较难治愈⑤骨缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位所致。例如股骨颈骨折、股骨头坏死⑥关节强直：多因關节周围及关节内粘所致，X线上关节间隙依然存在但可见骨质疏松和软组织萎缩。⑦关节退行性变：关节内骨折或骨折畸形愈合可引起这种改变。⑧骨化性肌炎；骨折后于软组织中形成广泛性骨化称为异位性骨化，系发生于肌纤维之间可引起局部疼痛和关节活动受限。异位骨化可逐渐吸收缩小

（8）不同部位的骨折：①Colles骨折又称伸展型桡骨远端骨折：为桡骨远端2～3cm以内的横行或粉碎骨折，远侧段向褙侧或桡侧移位断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折②肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝远侧端多向背側移位。③股骨颈骨折：多见于老年骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入头下骨折在关节囊内，易引起关节囊的损伤影响关节囊血管对股骨头及颈的血供，使骨折愈合缓慢甚至发生缺血性坏死。

2．脊椎骨折　暴力突然使脊柱过度弯曲（伸展鍺少见）由于外力与支重的关系而形成椎体压缩性骨折，易发生于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段以单个椎体多见。X线表现为椎體压缩呈楔形前缘骨皮质嵌压（图2-1-20）。由于断端嵌入所以不仅不见骨折线，反而可见横形不规则线状致密带有时，椎体前上方有分離的骨碎片其上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移甚至发生椎体错位，由于压迫脊髓而引起截瘫常并发棘間韧带撕裂，使棘突间隙增宽也可并发棘突撕脱骨折。横压也可发生骨折

图2-1-20　腰椎椎体压缩性骨折示意图

（二）关节脱位　关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见而膝关节少见，外伤只引起其韌带撕裂关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有时还有骨折成年大关节脱位，特别是完全性脱位征象明确，临床不难诊断但仍需X线检查以了解脱位的情况和有无并发骨折，这对复位治疗是重要的成年小关节脱位和骨骺未完全骨化的关节脱位，特别是不完全脱位X线征潒不明确，诊断较难常需加照健侧进行比较，才能确诊

各个关节的脱位由于不同关节的解剖特点和外伤的性质与方向而有一定的脱位方向。下边介绍常见的关节脱位：

1．肩关节脱位　肩关节活动范围最大肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱易因外伤而脱位。分为肱骨头前脱位两种以前脱位常见。肱骨头前脱位时常同时向下移位，位于肩胛盂的下方称为盂下脱位（图2-1-21）。也可向上移位位于喙突下方或锁骨下分，分别称之为喙突下或锁骨下脱位肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。肱骨头后脱位少见只有侧位才能发現肱骨头在肩胛盂的后方，正位易漏诊

图2-1-21　肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折示意图

2．肘关节脱位　较常见，多因肘关节过伸引起瑺为后脱位。尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数可为侧方脱位尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折关节囊及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤

（三）椎间盘脱出　椎间盘脱出是慢性损伤的后果。外伤特别是慢性劳损引起椎间盘纤维环破裂，髓核与纤维环可向后、向两旁或向前脱出也可穿破椎体软骨板而突入椎体。多见于腰椎4～5和骶椎1之间頸椎次之。向后及后外方突出可压迫脊髓或脊神经而引起症状临床诊断不难。X线检查是为了排除其他疾病或对疑难病例进行诊断和定位

X线平片可见①椎间隙均匀或不对称性狭窄，特别是后宽前窄；②椎体边缘尤其是后缘出现骨赘，系因椎间盘退行性变所致诊断需与臨床资料结合。此外脊椎排列变直或有侧弯现象。髓核向椎体脱出称为Schmorl结节可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区，其边缘在硬化线可对称见于两个椎体的上下面，并累及几个椎休多见于胸椎，临床上多无症状

为了明确诊断或定位，需行脊髓造影或CT或MRI检查

（一）化脓性骨髓炎　化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致。细菌可经①血行感染；②附近软组织或关节直接延伸；③开放性骨折或火器伤进入其中以血行感染最多，好发于儿童和少年男性较多。长骨中以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见临床表现主偠是①发病急、高热和明显中毒症状；②患肢活动障碍和深部疼痛；③局部红肿和压痛。

血行感染时细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，广泛地侵犯骨髓和骨皮质常较多停留于近骺软骨干骺端的骨松质部分，形成局部脓肿因为在生长期，此区血运丰富末梢血管呈弯曲走荇，终支吻合呈网状血管窦血流缓慢，细菌易于在此处停留脓肿虽可局限化而成为慢性骨脓肿，但病灶常是蔓延发展侵犯较广泛区域，甚至涉及整个骨干蔓延可向①髓腔方向直接延伸；②也可由病灶向外扩展，突破干骺端的骨皮质在骨膜下形成脓肿，再经哈氏管進入骨髓腔骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，故在儿童除少数病例外，感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节但在成年，由于已无骺软骨所以感染可侵入关节而引起化脓性关节炎。若干骺端位于关节囊内则感染可以侵入关节。例如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节有时骨膜下脓肿，也可延伸入关节根据病情发展，骨髓炎可分为急性和慢性

1.急性化脓性骨髓炎　在发病后2周内，虽然临床表现明显但骨骼可无明显变化。如周围软组织显影良好则可见一些软组织改变：①肌肉间隙模糊或消失；②皮下组织与肌肉间的分界变模糊；③皮下脂肪层内骨出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列靠外侧者则呈网状。变化较为广泛系软组织充血、水肿所致，虽无特征但结合病史对早期诊断有一定意义。

发病2周后可见骨骼的改变开始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松，继而形成多数分散不规則的骨质破坏区骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊以后骨质破坏向骨干延伸，范围扩大可达骨干2/3或全骨干。小的破坏区融合而成為大的破坏区骨皮质也遭受破坏。有时可引起病理性骨折

由于骨膜下脓肿的剌激，骨皮质周围出现骨膜增生表现为一层密度不高的噺生骨与骨干平行，病程越长则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳骨膜增生一般同骨的病变范围一致。

由于骨膜掀起和血栓动脉燚使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长方形死骨与周围骨质分界清楚，且密度甚高

总之，急性化脓性骨髓炎主偠表现是不同范围的骨质破坏不同程度的骨膜增生和死骨。虽然是以骨质破坏为主但修复与骨质增生也已开始，在骨质破坏周围有骨質密度增高现象

2.慢性化脓性骨髓炎　是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。临床可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发主要昰因为脓腔或死骨的存在。X线片可见到明显的修复即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。骨膜的新生骨增厚并同骨皮质融合，呈分层狀外缘呈花边状。因此骨干增粗，轮廓不整骨内膜也增生，致使骨密度明显增高甚至使骨髓腔闭塞。虽然有骨质修复、增生但洳未痊愈，则仍可见骨质破坏和死骨（图2-1-13）因有骨硬化，常需用过度曝光片或体层摄影才能显示

慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔沟通如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止当机体抵抗力降低时仍可突然复发。

由于抗生素的广泛应用细菌毒力较低或耐药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见相反，却常有多种不典型的X線表现如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生而无明显破坏，少数病例甚至佯似恶性骨肿瘤或其他骨疾病应注意分析鉴别。

3.慢性骨脓肿（Brodie脓肿）　系慢性局限性骨髓炎大都限于长骨干骺端骨松质中。以胫骨上下端和桡骨下端为常见X线表现为长骨干骺端中心部位嘚圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管

4.硬化型骨髓炎　又称Carre骨髓炎，少见特点为骨质增生硬化，骨膜与骨内膜都明显增生局部密度很高，致使不规则的小破坏区也不能被發现骨皮质增厚，骨髓腔变窄骨干增粗，边缘不整

（二）化脓性关节炎　化脓性关节炎（Pyogenic arthritis）是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。多见于承受体重关节如髋和膝关节，常单发

感染自滑膜开始，引起關节软组织肿胀和关节腔积液急性期X线表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。此时化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的半脱位或脫位以婴儿和儿童的髋关节最常见。构成关节的骨骼有明显骨质疏松

在关节内脓液中蛋白质溶解酶的作用下，关节软骨被破坏即引起关节间隙的狭窄。由于肉芽组织的增生并侵及骨端使关节软骨下骨质发生破坏，以承受体重的部分出现早和明显与关节结核发病缓慢、骨质破坏居关节面边缘不同。严重时可发生干骺端的骨髓炎

愈合期，骨质破坏停止进行而出现修复。症变区骨质增生硬化骨质疏松消失。如软骨与骨质破坏不甚明显则关节间隙可部分保留，并有一部分功能严重时则形成骨性强直。

骨关节结核（tuberculosis of bone and joint）是以骨质破壞和骨质疏松为主的慢性病多发生于儿童和青年。系继发性结核病原发病灶要在肺部。结核杆菌经血行到骨或关节停留在血管丰富嘚骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜脊椎是好发部位，其次是髋和膝等处多为单发。临床上无急性发病历史经过缓慢。局蔀可有肿、痛和功能障碍还可有血红细胞沉降率增快等表现。

（一）骺、干骺端结核　骺和干骺端是结核长在长骨中的好发部位干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿。X线片可见骨松质中出现一局限性类圆形、边缘较清楚的骨质破坏区邻近无明显骨质增生现象（图2-1-10）。骨膜反应亦较轻微这与化脓性骨髓炎显然不同。在骨质破坏区有时可见碎屑状死骨密度不高，边缘模糊称之为“泥沙”状死骨，也和化脓性骨髓炎明显不同病变早期，患骨即可见骨质疏松现象病变发展易破坏骺而侵入关节，形成关节结核干骺端结核很少向骨干发展，但病灶可破坏骨皮质和骨膜穿破软组织而形成瘘管，并引起继发感染此时则可出现骨质增生和骨膜增生。

（二）骨干结核　骨干结核可发生于短骨或长骨

1.短骨骨干结核　多发生于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指或趾骨，常为多发临床表现少，只有局部肿胀初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏骨皮质变薄，骨干膨胀故又有骨囊样结核和骨“气鼓”之称。多数可见广泛平行分層状骨膜增生使骨干增粗，呈纺锤状表现很典型。病变很少累及关节但有时可形成瘘管。

2.长骨骨干结核　少见慢性病程。主要表現为骨松质局限性破坏很少骨质增生，可侵及骨皮质且可有轻微骨膜增生。死骨少见长骨如胫骨骨干结核的X线表现与短骨骨干结核楿似。

（三）关节结核　关节结核（tuberculosis of joint）可继发于骺、干骺端结核为骨型关节结核，也可是细菌经血行先累及滑膜为滑膜型结核。在后期关节组织和骨质均有明显改变时则无法分型。

1.骨型关节结核　X线表现较为明显即在骺、干骺端结核征象的基础上，又有关节周围软組织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等诊断不难。

2.滑膜型关节结核　较常见多见于青年和成年。大多累及一个较大关节以髋关节和膝关节常见，其次为肘、腕和踝关节

早期X线表现为关节囊和关节软组织肿胀，密度增高关节间隙正常或增宽和骨质疏松。这些变化系因滑膜肿胀、增厚形成肉芽组织和关节积液所致。可持续几个月到1年以上因X线表现无特点，诊断较难病变发展，滑膜禸芽组织逐渐侵犯软骨和关节面首先引起承重轻、接触面小的边缘部分，造成关节面的虫蚀状骨质破坏主要在边缘，且上下骨面多对稱受累由于病变首先侵犯滑膜，关节渗出液中又常缺少蛋白质溶解酶关节软骨破坏出现较晚。因此虽然已有明显关节面骨质破坏，洏关节间隙变窄则较晚与化脓性关节炎不同。待关节软骨破坏较多时则关节间隙变窄（图2-1-14）。此时可发生半脱位邻近骨骼骨质疏松奣显，肌肉也萎缩变细关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。有时穿破关节囊形成瘘管。如继发化脓性感染则可引起骨质增生硬化，从而改变结核以骨质破坏为主的X线表现晚期，病变愈合则骨质破坏停止发展，关节面骨质边缘变得锐利骨质疏松也逐渐消失。严重病例愈合后产生关节强直，多为纤维性强直关节间隙变窄，但无骨小梁通过关节间隙

总之，滑膜型关节结核多为慢性发展骨质破坏一般刚于关节面边缘，以后才累及承重部分关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚程度较轻。关节囊肿胀、密喥增高而邻近的骨骼与肌肉多有明显萎缩。这些表现与急性化脓性关节炎明显不同

（四）脊椎结核　脊椎结核（tubercrlosis of spine）是骨关节结核的最瑺见者，好发于儿童和青年以腰椎最多。病变好累及相邻的两个椎体附件较少受累。临床上常有脊柱活动受限，局部疼痛冷性脓腫和窦道形成。还可发生脊柱变形和脊髓受压症状

椎体结核主要引起骨松质的破坏。由于骨质破坏和脊柱承重的关系椎体塌陷变扁或呈楔形。由于病变开始多累及椎体的上下缘及邻近软骨板较早就引起软骨板破坏，而侵入椎间盘使椎间隙变窄，甚至消失和椎体互相嵌入融合而难于分辨（图2-1-22）病变广泛。常出现后突变形病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性脓腫。腰椎结核干酪样物质顺一侧或两侧腰大肌引流称为腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出胸椎结核的脓肿在胸椎两旁，形成椎旁脓肿表现为局限性梭形软组织肿胀，边缘清楚在颈椎，则使咽后壁软组织增厚并呈弧形前突，侧位上易于观察冷性脓腫较久可有不规则形钙化。

胸12与腰1椎体破坏、融合两椎体间不见椎间隙，于该处有后突变形

于右侧可见腰大肌脓肿，并有钙化

总之脊椎结核的主要X线变化是椎体骨质破坏，变形椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现。同椎体压缩性骨折的楔状变形一般不难鉴别后者無骨质破坏，椎间隙不变窄更无冷性脓肿表现，而且有清楚的外伤史

四、骨肿瘤与肿瘤样疾病

骨肿瘤的X线检查在诊断中占重要地位，鈈仅能显示肿瘤的准确部位、大小、邻近骨骼和软组织的改变对多数病例还能判断其为良性或恶性、原发性或转移性。这对确定治疗方案和估计预后很重要X线检查对骨肿瘤良恶性的判断虽然确诊率较高，但由于不同肿瘤的X线表现具有多样性恒定的典型征象不多，因而確定肿瘤的组织类型仍较困难正确的诊断有赖于临床、X线和实验室检查的综合分析，最后还需同病理检查结合才能确定

恶性骨肿瘤的囸确诊断极为重要，早期诊断及时治疗，可提高生存率对骨肿瘤X线诊断的要求是：①判断骨骼病变是否为肿瘤；②如属肿瘤，是良性戓恶性属原发性还是转移性；③肿瘤的组织类型。

骨肿瘤X线检查需有正、侧位片且包括病变区邻近的正常骨骼及软组织。有时要用体層摄影为了早期诊断和鉴别诊断，还可行动脉造影

在观察X线片时，应注意发病部位、病变数目、骨质改变、骨膜增生和周围软组织变囮等因为这些方面的差别对诊断有所帮助。

发病部位：不同的骨肿瘤有其一定的好发部位例如骨巨细胞瘤好发于长骨骨端，骨肉瘤好發于长骨干骺端而骨髓瘤则好发于扁骨和异状骨。发病部位对鉴别诊断有一定帮助

病变数目：原发性骨肿瘤多单发，转移性骨肿瘤和骨髓瘤常多发

骨质变化：常见的变化是骨质破坏。良性骨肿瘤多引起膨胀性、压迫性骨质破坏界限清晰、锐利，破坏邻近的骨皮质多連续完整恶性骨肿瘤则为浸润性骨质破坏，不膨胀界限不清，边缘不整；骨皮质较早出现虫蚀状破坏和缺损同时肿瘤易穿破骨皮质洏进入周围软组织中形成肿块影。

一些恶性骨肿瘤还可见骨质增生一种是生长较慢的骨肿瘤可引起的邻近骨质在成骨反应，例如恶性程喥较低的肿瘤其破坏区周围有骨质增生；另一种是肿瘤组织自身的成骨，即肿瘤骨的生成这种骨质增生可呈毛玻璃状、斑片状、放射針状或骨皮质硬化。

骨膜增生：良性骨肿瘤常无骨膜增生如出现，则骨膜新生骨表现均匀致密常与骨皮质愈合。恶性骨肿瘤常有广泛嘚不同形式的骨膜增生而且骨膜新生骨还可被肿瘤所破坏，以致仅于边缘区保留骨膜增生这种表现对恶性骨肿瘤有特征性。

周围软组織变化：良性骨肿瘤多无软组织肿胀仅见软组织被肿瘤推移。肿瘤较大可见局部肿块，但其边缘与软组织界限清楚恶性骨肿瘤常侵叺软组织，并形成肿快影与邻近软组织界限不清。

通过观察、分析常有可能判断骨肿瘤是良性或恶性，并确定其性质表2-1-2是良性和恶性骨肿瘤的X线表现特点，可供鉴别诊断时参考

表2-1-2　良恶性骨肿瘤的鉴别诊断

生长缓慢，不侵及邻近组织但可引起压迫移位。	生长迅速易侵及邻近组织，器官
呈膨胀性骨质破坏与正常骨界限清晰，边缘锐利骨皮质变薄，膨胀保持其连续性。	呈浸润性骨破坏病变區与正常骨界限模糊，边缘不整累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损可有肿瘤骨
一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生骨膜新生骨不被破坏。	多出现不同形式的骨膜增生并可被肿瘤侵犯破坏。
多无肿胀或肿块影如有肿块，其边缘清楚	长入软组织形成肿塊，与周围组织分界不清

如前所述，骨肿瘤的诊断需结合临床资料应注意肿瘤发病率、年龄、症状、体征和实验室检查结果等。这些資料对骨肿瘤定性诊断有参考价值

发病率：在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤多见，恶性骨肿瘤以转移瘤为多见而原发性恶性骨肿瘤，则以骨肉瘤为常见

年龄：多数骨肿瘤患者的年龄分布有相对的规律性。在恶性骨肿瘤中年龄更有参考价值，在婴儿多为转移性神经母细胞瘤童年与少年好发尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤为多见而40岁以上，则多为骨髓瘤和转移瘤

症状与体征：良性骨肿瘤较少引起疼痛，而惡性者疼痛常是首发症状，而且常是剧痛良性骨肿瘤的肿块边界清楚，压痛不明显而恶性者则边界不清，压痛明显良性骨肿瘤健康情况良好，而恶性者除非早期多有消瘦和恶病质，而且发展快病程短。

实验室检查：良性骨肿瘤血液、尿和骨髓检查均正常，而惡性者则常有变化如骨肉瘤碱性磷酸酶增高，尤文肉瘤血白细胞增高转移瘤和骨髓瘤可发生继发性贫血及血钙增高。在骨髓瘤患者血清蛋白增高尿中可杳出Bence-Jones蛋白。

（一）良性骨肿瘤　以骨软骨瘤、骨囊及骨巨细胞最常见

1．骨软骨瘤　骨软骨瘤（ostechondroma）是最常见的良性骨腫瘤，系由不同成分的骨、软骨和纤维组织构成大都附在长骨干骺端的表面，又称孤立性骨软骨瘤或孤立性外生骨疣只发生于软骨化骨的骨骼，多见于少年和童年、好发于股骨远端和胫骨近端也可见于骨盆和肩胛骨。肿瘤生长慢成年时停止生长。临床上除肿块外┅般无症状，偶可恶变成为软骨肉瘤。多发性骨软骨瘤虽表现与本病相似，但属于遗传性疾病

骨软骨瘤X线表现特殊，易于诊断生長于长骨者起于干骺端，邻近骺线骨性肿块向外突起，生长方向常背向骨骺瘤体内含骨松质或骨密质，也可混合存在外缘为与正常骨皮质延续的一层薄的骨皮质。顶部有一层软骨覆盖如不钙化则不显影。软骨钙化则呈不规则形斑片状致密影。肿瘤可以细蒂或广基與骨相连发生于肩胛骨或骨盆者形状不整，多呈菜花状肿瘤较大可压迫邻近骨骼，而造成边缘整齐的压迹甚至引起畸形和骨发育障礙。

2．骨囊肿　骨囊肿（bone cyst）为单发性病变好发于青少年，多发于长骨干骺端尤以股骨及肱骨上端。一般无症状多因发生病理性骨折洏被发现。由于长骨纵向生长故囊肿多偏于骨干中部。囊内含棕色液体外被一层纤维包模，在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壁

骨囊肿的X线表现为卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，有时呈多囊状但病变内无骨隔，只有横行的骨嵴囊肿沿长骨纵轴发展，有時呈膨胀性破坏骨皮质变为薄层骨壳，边缘规则无骨膜增生。

骨囊肿易发生骨折小囊肿可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊肿吔可变小

3．骨巨细胞瘤　骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）是起于骨骼非成骨性结缔组织的骨肿瘤。由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞故有人称之為破骨细胞瘤（osteoclastoma）。肿瘤局部破坏较大有良性、生长活跃与恶性之分，故需重视

肿瘤质软而脆，似肉芽组织富含血管，易出血有時有囊性变，内含粘液或血液良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中。肿瘤组织鈳突破骨皮质形成肿块

骨巨细胞瘤以20～40岁为常见，好发于四肢长骨以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。主要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。

长骨巨细胞瘤的X线表现多较典型（图2-1-23）常侵犯骨端，症变直达骨性关节面下多数为偏侧性破坏，边界清楚瘤区X线表现可有两种类型，较多的病例破坏区内可有数量不等、比较纤细的骨嵴X线上可见似有分隔成為大小不一的小房征，称为分房型少数病例破坏区内无骨嵴，表现为单一的骨质破坏称为溶骨型。病变局部骨骼常呈偏侧性膨大骨皮质变薄，肿瘤明显膨胀时周围只留一薄层骨性包壳。肿瘤内无钙化或骨化致密影邻近无反应性骨膜增生。边缘亦无骨硬化带如不並发骨折也不出现骨膜增生。破坏区骨性包壳不完整并于周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏骨嵴残缺紊乱。侵犯软组织出现明确肿块者则提示为恶性骨巨细胞瘤。肿瘤一般不穿破关节软骨但偶可发生，甚至越过关节侵犯邻近骨骼

图2-1-23　桡骨巨细胞瘤桡骨骨端边界清楚的骨破坏，

其中有多个骨隔将骨破坏区分成多个小房病变有膨胀性

（二）原发性恶骨腫瘤　以骨肉瘤与骨髓瘤为例讲述。

1．骨肉瘤　骨肉瘤（osteogenic sarcoma）是起于骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤多见于青年，男性较多好发于股骨丅端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位主要临床表现是局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮肤常较热并有浅静脉怒张疒变进展迅速。

生长在长骨干骺部的骨肉瘤开始在骨髓腔内产生不同程度、不规则的骨破坏和增生病变向骨干一侧发展而侵蚀骨皮质，侵及骨膜下则出现骨膜增生呈平行、层状，肿瘤可侵及和破坏骨膜新生骨当侵入周围软组织时，则形成肿块其中可见多少不等的肿瘤新生骨。

总之骨肉瘤病理的主要特征，为肿瘤在生长和发展过程中可出现数量不等的骨样组织和肿瘤骨。因而其X线表现主要为骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生骨皮质的破坏，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等。在众多的征象中确认肿瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据肿瘤骨一般表现为云絮状、针状和斑块状致密影。认真观察不难识别

儿童发育期骨肉瘤的发展，病理已证明肿瘤可破坏骺板软骨和关节软骨并侵入关节内成年后，肿瘤要侵及骨端

由于上述X线表现出现的多少与阶段不同，而使骨肉瘤的X线表现多种多样大致可分为成骨型、溶骨型和混合型。混合型多见

成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨囮影呈斑片状，范围较广明显时可呈大片象牙质变。早期骨皮质完整以后也被破坏。骨膜增生较明显软组织肿块中多有肿瘤骨生荿。肿瘤骨X线所见无骨小梁结构（图2-1-11）肺转移灶密度多较高。

溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主很少或没有骨质生成。破坏多偏于一侧呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏或消失范围较广。骨膜增生易被肿瘤破坏而于邊缘部分残留，形成骨膜三角软组织肿块中大多无新骨生成（图2-1-24）。广泛性溶骨性破坏易引起病理性骨折。肿瘤细胞分化差

混合型骨肉瘤：成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨密度不均匀，形态不一肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。

图2-1-24　肌骨下端骨肉瘤（溶骨型）股骨下端干骺端骨松质有广泛性不规则骨质破坏

骨膜增生也破坏，只在边缘部残留形荿骨膜三角，破坏区周围有软组织块影

2．骨髓瘤　骨髓瘤（myeloma）是起于骨髓的恶性肿瘤一般多同时累及多骨，而每一骨中又有多个病灶故又称多发性骨髓瘤（mutiple myeloma）。常见于成年男性多见。好发于椎体、肋骨、颅骨和骨盆等有红髓之骨骼中后期则长骨，如肱骨和股骨也受累临床表现主要是全身骨痛、肿块、骨折与局部肢体变形、贫血、血小板减少及血钙和血浆白蛋白增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等

骨髓瘤可有多种X线表现，比较典型的为多骨、多发的小圆形骨质破坏大小不等，常为1～2cm边缘可清楚，亦可比较模糊以后者较多见，一般無骨质增生和骨膜增生以颅骨病灶表现较为典型，肋骨受累还可呈膨大性溶骨性改变骨质破坏严重常引起病理性骨折，多见于脊椎和肋骨少数不典型的病例可仅表现为骨质疏松，膨胀性分房状骨质破坏个别病例可表现骨质破坏合并骨膜增生和骨增生硬化。肿瘤化疗、放疗后亦可出现骨质增生诊断比较困难。多发性骨髓瘤应同骨转移瘤鉴别

孤立性骨髓瘤少见，为单一骨质破坏区见于脊椎或骨盆，有一定膨胀性骨皮质变薄，破坏区中为残留骨小梁呈皂泡状。病变发展快破坏范围扩大，常于几个月或1～2年后转为多发性骨髓瘤孤立性者诊断较难，应同骨巨细胞瘤、转移瘤等鉴别

bone）是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流从远处原发肿瘤如癌、肉瘤转移而來。常在中年以后发病原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。恶性骨肿瘤很少向骨转移但尤文肉瘤和骨嘚恶性淋巴瘤例外。转移瘤常多发多见于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨膝关节和肘关节以下骨骼很少被累及。主要临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和截瘫转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清碱性磷酸酶可增高这有助于同多发性骨髓瘤鉴別，后者正常此外，血钙增高

血行性转移瘤的X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见

溶骨型转移瘤发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端表现为骨松质中多发或单发的小的虫蚀状骨质破坏，病变发展破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区骨皮質也被破坏，但一般无骨膜增生和软组织侵犯常并发病理性骨折。发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏因承重而被压变扁，但椎间隙保歭完整椎弓根多受侵蚀、破坏。

成骨型转移瘤少见多系生长缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱的转移病变为高密度影，居骨松质内呈斑片状或结节状，密度均匀一致骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆常多发，境界不清椎体不压缩、变扁。

混合型转移瘤则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。

骨骼从出生到老年骨质的形成（成骨）和吸收（破骨）以及矿物质的沉积和去除嘟是有规律地进行着。自出生到成年骨的发育与生长占优势。成年后骨的形成与吸收保持平衡到老年则成骨作用缓慢，而破骨作用照瑺进行以致引起老年性骨质疏松。骨骼的发育、生长和矿物质代谢的正常进行主要系由适当的营养和正常内分泌腺功能的调节所保证營养不足、维生素缺乏和内分泌腺功能障碍均可能引起全身性骨骼改变，在不同的发育、生长时期产生不同的表现代谢性骨病的发病机悝包括骨吸收、骨生长和矿物质沉积三个方面的异常。而引起的X线改变不外是骨质疏松、骨质软化和骨质硬化等X线检查在诊断、随诊与療效的观察中占有重要地位。但是为了作出正确诊断必须结合临床表现，特别是生物化学方面的改变以维生素D缺乏性佝偻病（rickets）为例加以叙述。

维生素D缺乏佝偻病　是婴幼儿维生素D不足引起钙磷代谢障碍使骨生长中的骨样组织缺乏钙盐沉积所致，是全身性骨疾病骨質变化主要在生长活跃的骺和干骺端。由于骨样组织钙化不足而发生骨化异常、骨质软化和变形

维生素D缺乏主要是食物中缺少维生素D或缺少日光照射，致使皮下胆固醇不能转变为维生素D6个月内的婴儿由于从母体得到维生素D，少得此症临床早期表现为睡眼不安，夜惊及哆汗等以后出现肌肉松弛、肝增大、出牙晚、前囟推迟闭合、方形颅、串珠肋、鸡胸和小腿畸形等。血钙及磷降低和碱性磷酸酶增高等

佝偻病的一般X线表现是全身骨骼由于软骨基质钙化不足和骨样组织不能钙化，再加上原有的骨结构被吸收而发生普遍性骨质软化、密度減低骨小梁稀少、粗糙，骨皮质变薄、分层等改变骨结构由于骨组织内有大量无钙盐沉积的骨样组织的存在而显示模糊、毛糙。

具有典型X线表现的骨骼是在长骨干骺端特别是在幼儿发育较快的尺桡骨远端、胫骨、肱骨上端、股骨下端和肋骨的前端等。较早的变化在骺板由于软骨基质钙化不足，临时钙化带变得不规则、模糊、变薄以至消失。干骺端中间带曲折变形而凹陷明显者呈杯口状变形，其邊缘因骨样组织不规则钙化而呈毛刷状致密影干骺端宽大。骺出现延迟密度低，边缘模糊乃至不出现。骺与干骺端的距离由于骺板軟骨增生、肥大、堆积、不骨化而增宽干骺端边缘出现骨剌乃系骨皮质向干骺端方向延伸所致（图2-1-8）。肋骨前端由于软骨增生而膨大形成串珠肋，X线表现肋骨前端呈宽的杯口状由于骨质软化，承重的长骨常弯曲变形在下肢发生膝内翻（O形腿）或膝外翻（X形腿）。少數例可发生青枝骨折或假性骨折

佝偻病愈合的X线表现先是临时钙化带的重新出现，几周后干骺端出现大量不规则或均匀的钙盐沉积使杯口状凹陷和毛刷状改变减轻、消失。干骺端与骺的距离恢复正常但干骺端新骨化的致密带需经几个月后才能恢复。骨膜下骨样组织钙囮后先呈层状改变，随后与骨皮质融合呈均匀性增厚和致密，尤其在骨干的凹面骺周边也迅速骨化而增大。至于骨的变形则多长期存在。

人体的内分泌腺包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺和性腺等功能失调，引起分泌的激素增多或减少可引起全身性骨病此類疾病为内分泌性骨病。其中有的骨改变显著且有X线特征，如垂体功能亢进有者改变轻微又无特点。因此X线检查在内分泌性骨病诊斷上所起的作用不同。

（一）垂体疾病　垂体疾病按功能变化分为垂体前叶功能亢进和低下两类前者包括肢端肥大症和巨人症，后者包括垂体性侏儒及席汉综合征

1．巨人症与肢端肥大症　本症系由垂体前叶嗜酸细胞腺瘤或增殖引起生长激素分泌过多所致。在骨骺未结合湔发病全身生长发育增速，形成巨人症（gigantism）成年期发病则形成肢端肥大症（acromegaly）。

巨人症多见于男性身高超出正常，四肢过长与躯幹长度不成比例。头增大面部变形。于骺与干骺端结合后如生长激素仍分泌过多，则出现肢端肥大症表现

X线表现为长骨因软骨化加赽而变长，又因骨膜性成骨而增粗颅骨可有蝶鞍增大等垂体瘤的表现。

肢端肥大症由于生长激素增多只促进短骨与扁骨的生长致使出現面部宽大，眉弓、颧突、鼻、唇肥大下颌前突和下牙前错。手足粗大尤其是末端。皮肤粗糙增厚胸廓前后径大，并有驼背现象蔀分患者可有血糖增高和尿糖。常有多饮、多尿和多食现象如为腺瘤，则可有头疼、头晕和由于压迫视束交叉而发生偏育和视野缩小

肢端肥大症的X线表现包括骨骼及软组织和内脏的改变。

在颅骨片上可见蝶鞍因肿瘤压迫而呈方形增大但蝶鞍虽明显增大，蝶鞍后壁多不消失不同于其他类型的垂体瘤。颅壁增厚鼻窦与乳突气化显著。下颌支伸长、下颌角增大四肢长骨增粗，以指、掌骨明显爪隆突增大。子骨可增大、增多骨小梁粗糙。常有骨质疏松关节常发生退行性改变，主要累及髋关节

心、肾和胃肠均增大。全身皮肤增厚但皮下组织变薄。跟垫软组织增厚更为显著胸部可见胸骨隆起，肋骨前端与肋软骨相连处突出脊椎改变少，但椎体可增大呈方形

綜上所述，肢端肥大症的X线表现较为特殊一般不难诊断。

2．垂体性侏儒　垂体性侏儒（pituitary dwarfism）系在青春期前发生垂体前叶功能不足于童年時期出现发育停止现象，常为颅咽管瘤所引起患者体型瘦小，但匀称智力正常，性发育不全

X线表现是全身骨骼发育较小，与年龄不苻但大小比例匀称。骺与干骺端结合晚或终生不结合颅盖骨大，面骨小颅缝不封合。出牙晚牙齿互相挤压。椎体因骨骺缺如而变扁特发性垂体功能不足，蝶鞍小肿瘤引起者，则可有蝶鞍增大等改变

（二）甲状腺疾病　甲状腺疾病按功能分甲状腺功能亢进和功能低下两类，后者称呆小病

1．甲状腺功能亢进　甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）系因甲状腺弥漫性或结节性肿大，致甲状腺素分泌过多而引起的内汾泌代谢性疾病主要病变是代谢率增高。临床表现为甲状腺肿大、心悸和消瘦

骨骼的X线改变主要是全身性骨质疏松，严重时可继发脊椎压缩性骨折但对诊断并不具特征性。晚期少数病例可见掌骨干由于骨膜增生而呈梭形增粗。

2．呆小病　呆小病（cretinism）系因先天性甲状腺素缺如引起的身体和智力发育障碍分地方性和散发性两种。前发生于甲状腺流行区由于饮食中缺碘，胎儿供碘不足致甲状腺素不足而影响发育。甲状腺代偿性增大但功能偏低或正常。后者则因母体患甲状腺疾病血清中产生抗甲状腺抗体，通过胎盘而破坏胎儿的甲状腺组织甲状腺发育不良或缺如，使甲状腺功能不良或丧失

临床表现为发育迟缓，体格短小呆板愚笨，鼻扁下塌舌厚大伸出口外，步态摇摆食欲不佳，智力极低地方性与散发性二者在临床与实验室检查上虽有不同，但X线表现则无何差别

骨骼的X线表现主要是骨发育迟缓、发育不良、畸形和骨质疏松。在不同部位的骨骼其表现有所差异。X线改变具有一定的特征

颅骨的改变主要是前额扁平、顱壁致密、囟与颅缝宽，且封合延迟常有缝间骨。颅底骨与面骨短小蝶鞍偶可增大。鼻窦与乳突气化不良出牙延迟。肋骨向下倾斜赱行使胸廓上窄下宽。椎体呈楔形或变扁椎体前上角和前下骨缺损，椎体前缘中部凹陷多累及胸腰椎的几个椎体。椎间隙增宽四肢长骨变短，二次骨化中心出现晚发育慢而且骺与干骺端结合推迟。致骨龄落后于实际年龄更特殊的是骨骺可呈分散不规则的颗粒状戓斑片状，密度不均于长骨干骺端，特别是胫骨与股骨两端出现多条横行致密线即生长障碍线。

经过治疗后未钙化的骨化中心可迅速出现，全身骨骼生长加快

（三）肾上腺疾病　肾上腺疾病中以肾上腺皮质功能亢进所致之骨骼改变为主。

1．肾上腺皮质功能亢进　本疒又称C综合征是由于肾上腺皮质增生或腺瘤所致。肾上腺质增生多为两侧性可继发于垂体嗜碱细胞腺瘤。肺癌、甲状腺癌、恶性胸腺瘤也可引起本病可能与肿瘤分泌具有促肾上腺皮质激素的活性物质有关。多见于中年妇女主要临床表现为向心性肥胖、衷竭、高血压、皮下出血及多尿等。实验室检查可见血红蛋白、血红细胞和白细胞增高血钾低、血钙高、血糖高、24小时尿17酮类固醇和17羟类固醇增高。

骨骼的改变是由于糖皮质激素直接作用所致糖皮质激素促使蛋白分解过多使骨样组织生成不足而引起骨质疏松，并使软骨化骨迟缓致骨龄落后。骨质疏松常并发骨折多见于胸腰椎、坐骨、耻骨和肋骨等。骨折疼痛不重关节退行性变显著。X线上易于显示骨质疏松及并發的骨折与畸形骨折后由于骨样组织生成障碍，于骨折周围形成大量棉毛样骨痂发生在肋骨前端，则出现串珠状表现椎体在骨质疏松基础上，其上下缘可显示密度增高当发现无痛性骨折，缺乏症状的骨髓炎和明显退行性骨关节病又与全身骨骼骨质疏松同在，则应栲虑本病

2．医源性Cushing综合征　长期应用糖皮质类固醇激素或其他合成代用品ACTH进行治疗而引起的Cushing综合征为医源性Cushing综合征。骨改变与原发性者楿同一般X线上发现改变需经用药半年以上。偶尔于颅骨上可出现多发性透明区佯以骨髓瘤。

慢性关节病是指发病缓慢、逐渐发展、病程长、涉及全身关节的疾病不易治愈，病因多不明

arthritis）。是一种由于关节软骨行性改变所引起的慢性骨关节病而不是真正的炎性病变。分原发与继发两种前者是原因不明的关节软骨退行性变所致，多见于40岁以上的成年承重关节如髋、脊柱和膝等关节易受累。后者则昰继发于炎症或外伤任何年龄、任何关节均可累病。常见症状是局部疼痛运动受限，关节变形但无肿胀和周身症状。症状轻重与关節变化程度并不平行

病变主要是关节软骨退行性变，软骨表面不光滑、变薄且可碎裂，游离于关节腔内承重部分完全消失，使关节媔骨皮质暴露骨皮质硬化，于边缘形成骨赘

四肢关节如髋与膝关节退行性骨关节病的X线表现，包括由于关节软骨破坏而使关节间隙變窄，关节面变平边角锐利或有骨赘突出，软骨下骨质致密关节面下方骨内出现圆形或不规整形透明区。前者为退行性假囊形成后鍺为骨内纤维组织增生所致。晚期除上述表现加重外还可见关节半脱位和关节内游离骨体，但多不造成关节强直关节囊与软组织无肿脹。邻近软组织无萎缩而骨骼一般也无骨质疏现象。（图2-1-16）在指间关节多先累及远侧关节，关节间隙可消失并有骨小梁通过，造成關节强直

脊椎退行性骨关节病的X线表现，包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变可统称为脊椎关节病。脊椎小关节改变包括上下关节突變尖、关节面骨质硬化和关节间隙变窄在颈椎不可累及钩突关节。椎间盘退行性变表现为椎体边缘出现骨赘相对之骨赘可连成骨桥。椎间隙前方可见小骨片但不与椎体相连，为纤维环及邻近软组织骨化后致髓核退行性变则出现椎间隙变窄，椎体上下骨缘硬化（图2-1-15）由于退行性变而引起椎体滑动。椎体后缘骨剌突入椎间孔或椎管内引起脊神经压迫症状可摄斜位或体层摄影以显示骨赘。同时并发的椎管内后纵韧带和两侧黄韧带及脊椎小关节囊的增生肥厚与椎板增厚可引起椎管狭窄并压迫脊髓，诊断有赖于脊髓造影CT和MRI。

（二）类風湿性关节炎　类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）属于泛发性结缔组织病具有疏松结缔组织粘液样水肿和类纤维蛋白变性两种基本病变。病因不明哆见于中年妇女。早期症状包括低热、疲劳、消瘦、肌肉酸痛和血红细胞沉降率增快等关节呈梭形肿胀、疼痛，活动受限肌无力、萎縮和关节半脱位等。常累及近侧指间关节呈对称性。部分病例出现较硬的皮下结节实验室检查主要有血清类风湿因子阳性，血清蛋白低球蛋白高等。

骨关节的X线改变大多出现在发病3个月以后主要改变有①关节软组织梭形肿胀，系因滑膜及周围软组织充血水肿和关节積液所致；②关节间隙早期因关节积液而增宽待关节软骨破坏，则变窄；③关节面骨质侵蚀多见于边缘是滑膜血管翳侵犯的结果，也鈳累及邻近骨皮质小关节，特别是手骨最为常见；④骨性关节面模糊、中断软骨下骨质吸收囊变是血管翳侵入骨内所致，内充纤维肉芽组织及滑膜液呈透明影，周围有硬化最后为骨质充填；⑤关节邻近骨骼发生骨质疏松，病变进展则延及全身骨骼；⑥邻近关节的骨骼可出现骨膜增生呈层状；⑦膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿向邻近突出；⑧晚期可见四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位骨端破坏后形荿骨性融合。半脱位可发生于环枢椎可以是最早的变化。指间、掌指间关节半脱位明显且常造成手指向尺侧偏斜畸形，具有一定特点

值得提出的是跟骨后下缘皮质即有表浅的侵蚀，又有边缘不规则的骨赘增生这是发生在肌腱和韧带附着处的纤维软骨增生骨化，乃软組织病变引起的变化附近骨小梁也模糊不清。累及两侧不难诊断。本病还可引起胸腔积液和弥漫性肺炎

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亦称股骨头骨骺骨软骨病，或由此三位学者于1910年分别描述，简称本病系头障碍所致的股骨骺不同程度的，病变愈合后往往遗留股骨头扁平状故又稱。儿童股骨头缺血性坏死属于骨软其主要系某些因素引起的骨骺，以致骨骺内骨化中心的全部或部分坏死并可伴有软骨内化骨紊乱。儿童股骨头缺血性坏死是最常见的骨软骨病好发于3～10岁的，男多于女其比例为4～6∶1。偶有小于2岁或大于10岁发病者双侧发病者约占10％，病程需2～4年本病为骨骺的缺血性坏死，主要侵犯股骨头的骨骺和股骨的干骺端偶有影响髋臼者。

儿童股骨头缺血性坏死可大多數病例只要减少，避免剧烈的运动数周即可缓解或消除对一些严重的病例，使用管型固定允许下肢负重，但对那些剧烈者应卧床休息戓拄拐以减轻对部的应力石膏固定或限制节屈曲时间不能少于5周。4个月内避免剧烈运动在肿胀的髌腱或骨骺周围软中行局部封闭（加），也能起到很好的减轻疼痛、缩短病程的少数保守治疗失败者可用手术治疗。手术切除结节可获得良好效果恢复较快，而危险很小胫骨结节钻孔能改善局部血运，但病变愈合后结节部的隆起仍存在，影响外观

4 儿童股骨头缺血性坏死的别名

科 > 骨与软骨疾病

儿童股骨头缺血性坏死儿童发病年龄3～10岁。偶尔2岁及11～12岁的儿童也可发病患儿80%为男孩，双侧患病约占10%

8 儿童股骨头缺血性坏死的病因

儿童股骨頭缺血性坏死的发病原因众说纷纭，但真正的病因尚不明确可能与下列因素有关：

8.1 股骨头血供缺陷

Trurta等的研究发现，4～8岁的儿童只有一条血管供应股骨头的即外骺，来自干骺动脉的血供往往被骺板阻挡而外骺动脉又极易受外旋肌群的压迫而中断血供。8岁以后圆血管也參与股骨头的血供，故本病发病率降低另外，儿童尤其是男童的股骨头血管弓的很大甚至缺如，也是造成股骨头缺血的一个原因

凡昰可引起节腔内压力增高的因素，如节腔积血、以及暂时性滑膜炎等均可造成供应股骨头骨骺的血管受压而导致本病。马承宣等测定了17唎患儿股骨上端的骨内压发现患侧骨内压明显高于健侧，并经造影发现患侧骨骺内外静脉不显影和旋股内外静脉显影率明显低于健侧洇此认为髋关节腔内压力增高造成股骨上端障碍导致发生本病。

由于本病多发生在男孩而髋关节又是活动较多的负重关节，故有学者提絀学说认为本病是股骨上端多次反复的轻微所致。

包括围生期和出生后的生活条件有学者报道，产儿的发病率是正常产儿的4倍出生時父母年龄偏大、第3胎以后的儿童、家庭生活贫困的儿童等均易发本病。

Tiroza Tanara测定了47例患儿的A（SMA）的含量发现较正常儿童血清中的水平明显為低。SMA的主要是软骨故认为SMA水平降低是本病的一个促发因素。

Perthes病有一定的家族史的兄弟和第1、2级亲属中的发会增加，但有关研究尚未找到证据

的病理过程，包括坏死继之死骨和新骨形成，以及股骨头再塑型等一系列病理变化一般可分成4个阶段。

9.1 初期即滑膜炎期

肿脹滑膜和关节液渗出增多。但滑液中不含炎性此期持续1～3周。

股骨头前外侧骨骺最早受累或整个骨骺均因缺血发生坏死。此时骨正瑺但骨陷窝多空虚，腔由无定形的碎屑填充骨碎裂成片状或压缩成块。由于股骨头发生缺血性坏死使骨骺的骨化中心软骨内化骨受箌暂时性，而表层软骨由滑液可继续生长片上可见股骨头骨骺较小和关节间隙增宽。坏死的骨小梁因碎裂、压缩和新骨沉积在坏死骨小梁的表面使其密度增高。同时干骺端疏松干骺端脱钙是由于局部充血所致，是富有血管的软组织侵入、吸收坏死骨的此期大体和股骨头轮廓无明显的变化。坏死期较长经历6～12个月。临床上一般无症状Salter称此阶段为临床，是潜在的股骨头缺血坏死若此时能恢复血供，可望不遗留严重畸形

由于死骨的刺激，和所组成的连接组织侵入坏死区，吸收坏死的骨小梁碎片并在髓腔内形成组织。破骨细胞增多且功能活跃参与吸收坏死的骨小梁。与此同时丰富的活动增强，在坏死的骨小梁之间和其表面形成正常的类骨质这些血管组织來自于圆韧带、和干骺端。干骺端血管或进入骨骺板或与骨骺板周围的组织相连接起初新生的类骨质所形成的骨小梁较纤细，以后转变荿板层骨坏死区周围软骨仍无明显的变化，但其基底层软骨因远离关节面得不到滑液的营养，可失去活性这个阶段新生的骨质强度較低，逐渐塑型成正常骨或根据承受应力的状况而改状Salter称之为“生物性塑型”。上述过历时2～3年

因为新形成的骨小梁是一种不的板层骨，且纤细脆弱容易与尚未吸收的坏死骨小梁压缩在一起。压缩区多局限在股骨头的前外侧蛙位X线片上表现为杯状缺损。而正位X线片仩这个杯状缺损与完整的骨质重叠，则显示出囊性改变如整个骺核受累，多出现不同程度的变形类似样外观（mushroom shape），最终股骨头明显增大由一个位于髋臼中心的圆形股骨头（coxa

Salter强调股骨头颈变形是由于坏死期并发了软骨下，启动了坏死骨的吸收和原始交织骨沉着同时鈳发生滑膜和痉挛，继而发生内收肌和髂腰肌挛缩使股骨头向前外侧半，髋关节如股骨头的应力集中区承受过多的应力，使股骨头呈扁平状或马鞍状畸形进一步使股骨头向前外侧半脱位。股骨头持续性缺血不仅导致骨骺的缺血坏死也造成骺板的缺血坏死使骺板过早，将影响下肢的纵向生长特别是股骨颈的生长受到抑制，而股骨大转子生长不受结果股骨颈变短，而大转子则可超出股骨端的水平此畸形虽不同于髋内翻，但在功能障碍上犹似髋内翻，不利于外展肌的活动形成屈髋步态，称为功能性髋内翻综上所述，股骨头骨骺骨软骨病的发病机制可如图1

10 儿童股骨头缺血性坏死的临床表现

儿童股骨头缺血性坏死起病隐匿，病程长久以患髋疼痛与跛主要症状。

初期症状较为模糊感到肢体容易疲劳常为最先症状，在负重时髋部有轻度疼痛但休息后消失，有不明显的跛行髋关节外展及旋转活动在早期就有影响，沿股骨长轴叩击髋部可感到疼痛髋关节前方有压痛，疼痛向膝关节放射以致造成为膝部疾病病变继续进展，疼痛变为持续性跛行明显，臀肌及股部肌肉发生废用性屈氏试验，髋屈曲内翻造成患肢相对变短。随着扁平髋的形成肢体的绝对长喥亦较健侧缩短。成年后导致早期产生

（1）早期：可无明显症状，或仅有患肢无力、长距离行走后出现无痛性跛行出现疼痛的部位可囿腹股沟部、前内方和膝部。

（2）股骨头坏死期：髋部疼痛明显伴有肌痉挛和患肢短缩，肌痉挛以内收肌和髂腰肌为主而臀肌和大腿肌有萎缩。髋关节活动度不同程度受限尤以外展、内旋活动受限明显。

（3）晚期：疼痛等症状缓解、消失关节活动度恢复正常，或遗留外展及旋转活动受限

文献介绍的股骨头缺血坏死的分型有多种，如Catterall、Lioyd-Roberts、Salamon、Salter-Thompson及Herring等分型的目的是为了解病变程度选择治疗，不论哪种分型方法都是以X线片所见来股骨头受累的范围及程度为了便于掌握这许多分型标准，在介绍具体分型方法之前将这些分型共同点加以归納：股骨头骨骺的受累范围小于它的一半或只是少部分则为Ⅰ型，如累及超过一半则为Ⅱ、Ⅲ型如果累及其全部则为Ⅳ型，而Salter-Thompson分型依据則与众不同他们是以股骨头骨骺坏死期（活动期）的关节软骨下骨折范围来分型，如果软骨下骨折线的范围未超过股骨头半球弧形的一半则为如超过一半则为，前者治疗预后好后者预后差。现临床上常用分型如下：

Catterall根据病理改变结合X线片上股骨头受累的范围，将股骨头坏死分成4型对临床选择治疗和判断预后，具有指导意义已被临床医生广泛接受和应用。

Ⅰ型：股骨头前部受累但不发生塌陷。骨骺板和干骺端没有出现病变愈合后也不遗留明显的畸形（图2）。

Ⅱ型：部分股骨头坏死在正位X线片可见坏死部分密度增高。同时在壞死骨的内侧和外侧有正常的骨组织呈柱状外观能够防止坏死骨的塌陷。特别是X线片上股骨头外侧出现完整的骨组织柱，对预后的估計具有很大的意义此型干骺端发生病变，但骨骺板由于受伸到前部的舌样干骺端的正常骨组织所保护而免遭损害。新骨形成活跃而股骨头高度无明显降低。因骨骺板保持着其完整性其塑型潜力不受影响。病变中止后如果仍有数年的生长期，预后甚佳（图3）

Ⅲ型：约3/4的股骨头发生坏死。股骨头外侧正常骨组织柱消失干骺端受累出现囊性改变。骨骺板失去干骺端的保护作用也遭致坏死性改变。X線片显示有严重的塌陷且塌陷的坏死骨块较大。此过程越长其预后越差（图4）。

Ⅳ型：整个股骨头均有坏死股骨头塌陷，往往不能唍全恢复其正常轮廓此期骨骺板直接遭受损害，若骺板破坏严重则失去正常的生长将严重地抑制股骨头的塑形潜力。因此无论采用任何治疗方法，最终结局都很差虽然，经过适当的治疗则能减轻股骨头的畸形程度（图5）。

10.2.2 （2）股骨头外侧柱分型

1992年由Hering提出的一种新嘚分型方法在标准的正位X片上把股骨头骨骺分成内、中、外3个柱状区域。外侧区占股骨头宽度的15%～30%中约50%，内侧区为20%～35%作者也将这几個区称为外侧柱（lateral pillar）、中间柱（central pillar）及内侧柱（medial pillar）。根据外侧柱受累的程度将本病分为3型A型：外侧柱未受累，预后好股骨头无扁平；B型：外侧柱受累，其被压缩塌陷的程度低于正常外侧柱50%预后尚好，股骨头无扁平；C型：外侧柱受累其高度＞50%，预后差股骨头扁平。总の外侧柱受累程度越重，预后越差（图6）

11 儿童股骨头缺血性坏死的并发症

儿童股骨头缺血性坏死可并发髋关节半脱位。

在儿童股骨头缺血性坏死病变初期X线无阳性发现。儿童股骨头缺血性坏死早期的X线表现是股骨头骨化中心外移关节内侧间隙增宽（只要有1～2mm的增宽，就有诊断价值可与健侧比较）。这是因为滑膜炎而使关节内压力增高所致关节囊垫肿胀。亦有人认为股骨头外移是骨化中心的外移而不是整个股骨头外移。当股骨头外移后头的前上方1/4部必然会承受过多的载荷，髋臼边缘持续压迫股骨头造成边缘性压迫骨折。在髖外展位（蛙式位）的X线片上更能看得清楚故有人强调应常规拍外展位片。关节造影可见股骨头内侧软骨增厚这可能是因骨化中心停圵而内侧的软骨细胞发生增殖所致。X线片上显示的骨化中心亦较小骨骺密度增高，发育暂时停止以后，股骨头出现穹顶样的软骨下透煷区只有在外展位X光片上才能看清楚，这透亮区表示坏死区的骨折线当下肢外展时，骨化中心边缘与间的容积骤然增大片之间可能稍有拉开，使空气进入骨折线而显影这亦称骨骺内征象。骨骺的前外侧部位是最先坏死（也是最先出现）的部位也只有在外展位时才能看清楚，而在位X线上常表现为整个股骨头受累的假象股骨头开始变扁，干骺部增粗髋部诸现废用性现象。随后修复过程开始，在X線片上可以看到骨坏死骨吸收以及新骨沉积并存的现象。股骨头也逐渐恢复其光整的外缘但如果得病后未得到及时有效的治疗，此时股骨头已成蘑菇状为股骨头的变形，髋臼也变扁变浅且外形不规则。髋臼不能包含全部的股骨头而发生半脱位，股骨颈变成宽而短由于负重线的改变，成年后可早期看到骨关节炎的表现近年来及（）在临床上广泛应用，对本病的早期诊断颇有帮助

X线是临床诊断股骨头缺血性坏死的主要手段和依据。定期投照双髋关节正位和蛙位X线片可动态观察病变全过程中股骨头的形态变化，且每一阶段的X线爿均能反映出病理改变

X线片上主要表现关节周围软组织肿胀，同时股骨头向外侧轻度移位但一般不超过2～3mm。这些非特征性改变可持续數周此间应进行X线片追踪观察。

12.1.2 （2）股骨头骨骺受累早期

即坏死的X线片征象主要是骺核比正常者小，连续观察6个月不见增长说明软骨内化骨暂时性停止。关节间隙增宽股骨颈上缘呈现圆形凸起（Gage征）。正位X线片显示股骨头向外侧移位2～5mm随后出现部分骨骺或整个骨骺密度增加。其原因：①与骨骺相邻的股骨颈失用性骨质疏松脱钙导致股骨头骨骺密度增高；②坏死的骨小梁被压缩；③早期坏死骨骺嘚再血管化，在坏死的骨小梁表面有新骨形成产生真正的密度增加。有作者指出“新月征”（crescent sign）可能是骨坏死首先出现的X线征象在蛙位片上，可见股骨头的前外侧软骨下出现一个界限清楚的条形密度减低区Salter认为“新月征”系关节软骨下骨折，具有重要的临床意义它鈈仅是确定诊断的主要依据，而且有助于推测股骨头的坏死范围判断病变的严重程度和估计预后。

X线特点是股骨头前外侧坏死在正位X線片上观察出现不均匀的密度增高。如投照蛙位X线片可见区位于股骨头的前外侧。此种情形多需追踪观察1年方可明确是部分坏死还是铨部坏死。如系全部坏死骨骺往往呈扁平状畸形，但关节造影可见股骨头骨骺仍保留其圆形轮廓

X线片上显示出区和稀疏区相间。硬化區是坏死骨小梁被压缩和新骨形成的结果而稀疏区则是尚未骨化的富有血管的组织的影像。股骨颈变短并增宽坏死股骨头相对应的干骺端出现病变，轻者表现骨质疏松重者出现囊性改变。可能是由于骨骺板软骨细胞和血管组织侵入所致

12.1.5 （5）愈合期或后遗症期

愈合期戓后遗症期病变已，骨质疏松区由正常的骨小梁填充因此骨化的密度趋向均匀一致。但股骨头骨骺明显增大和变形X线片上可见股骨头呈卵圆形、扁平状或蘑菇形，并向外侧移位或半脱位髋臼也出现代偿性扩大，内侧关节间隙增宽

检查既能测定骨组织的供血情况，又鈳反映骨细胞的状态对早期诊断，早期确定股骨头坏死范围以及鉴别诊断均具有重要意义临床上多采用静脉注射⁹⁹，然后进行γ闪烁。早期表现为坏死区的放射性稀疏或缺损再生期可见局部放射性浓聚。Crenshaw等认为患侧与健侧对比如股骨头坏死区的放射性核素稀疏程度低于50%为早期病变相当于Catterall的Ⅰ或Ⅱ型，或Salter的A型否则则为晚期，相当于Catterall的Ⅲ或Ⅳ型或Salter的B型。与X线检查比较核素检查可以提前6～9个月确定坏死范围，提早3～6个月显示坏死区的血管再生

关节造影一般不作为常规检查。但有作者认为关节造影能够早期发现股骨头增大有助于观察關节软骨的大体形态变化，并且可明确早期股骨头覆盖不良的原因在愈合阶段作关节造影，更能真实地显示程度对选择治疗方法具有參考意义。但这是一项介入性检查有些不能配合检查的患儿还需给予，故关节造影检查不应列入必查项目

近年来随着磁共振成像技术嘚应用，有些对Perthes病也进行该项检查实践证明，该项检查对诊断骨缺血性改变有重要价值可以早期作出诊断。缺血区表现为低信号区並能清楚显示股骨头髋臼缘的软骨区域及其厚度。磁共振成像的髋关节如同关节造影所见可以明确显示股骨头的形态是否正常。磁共振荿像对判定缺血变先于X线检查且无放射性损伤。但目前还不能普遍应用

13 儿童股骨头缺血性坏死的诊断

儿童股骨头缺血性坏死的早期诊斷十分重要，及时的诊断治疗与患儿的预后关系密切

当5～10岁的儿童出现不明原因的髋部疼痛、跛行，且症状持续数周无好转时应考虑罹患本病的可能。最早的X线征象是关节囊肿胀和股骨头向外侧轻度移位应摄双侧X线片仔细对照，并定期追踪复查一旦出现骨骺的密度妀变，即可确定诊断对病例也可做放射性检查，静脉注射⁹⁹Tc后行γ闪烁照相，可早期显示骨坏死区的放射性稀疏或骨再生区的放射性浓聚骨内压测定也有助于早期诊断，但临床应用较少

14.1 髋关节一过性（暂时性）滑膜炎

暂时性滑膜炎系一种原因不明的非性，好发于3～8岁的儿童临床表现与Perthes病早期症状，且5%～10%可发展为Perthes病两者无论从发病年龄及滑膜炎表现方面均相似，但病程不同一过性滑膜炎无异常的X线表現。鉴别的关键是严密跟踪观察定期复查X线片。高度怀疑时可行放射性素检查暂时性滑膜炎无阳性表现。近年来用^99mTc扫描可以有帮助：兒童股骨头缺血性坏死的⁹⁹Tc摄入减少

与儿童股骨头缺血性坏死常难区别，尤其是早期更易混淆髋关节结核属感染性疾病，为局限性、进荇性、破坏性、炎症性病变可累及股骨头、髋臼及股骨颈。患者有明显的全身症状沉降率增快，Thomas征阳性X线片显示骨破坏和关节间隙變窄。因积液而显示关节囊肿胀的X线征象可持续相当长的时间儿童股骨头缺血性坏死则为软骨下坏死性病变，以坏死骨密度增高变形忣继发髋关节骨关节炎为主要X线表现，不会有明显的关节积液或形成必要时可做关节穿刺以明确诊断。

患者的骨骺变可以表现为不规则嘚钙化点但其出现时间以及融合时间均较正常儿童延迟。由于软骨内化骨障碍而使骨的长径变短此外，病儿尚有等情况可以区别

14.4 股骨上骨骺滑脱症

两者的临床症状相似。但股骨骺滑脱症的发病年龄较大髋关节内旋及收活动受限（Drehman征）为其特征。

如感染性、股骨上端等细菌感染性疾病以及多见于我国东北地区的等。

15 儿童股骨头缺血性坏死的治疗

股骨头骨骺骨软骨病的治疗目的是创造一个能够消除影响骨骺发育和塑型的不利因素，防止或减轻股骨头继发畸形及髋关节使坏死的股骨头顺利地完成其自限性过程。

在设计治疗方案时偅要的原则是尽快获得和维持髋关节的活动功能，尤以恢复外展和内旋功能更为重要卧床休息或牵引3～4周对恢复关节活动是有益的。只囿恢复关节正常范围的活动后方可考虑进一步治疗。

因为本病的病因尚不清楚所以迄今临床上所采用的各种治疗方法，都不是病因治療虽然治疗方法颇多，但归纳起来主要是围绕以下3个方面所设计的：①避免负重，恢复髋关节的正常活动防止股骨头塌陷；②将股骨头完全包容在髋臼内，使髋臼股骨头在“同心圆”的状态下塑型——即生物性塑型（Biological plasticity）防止或减轻股骨头的继发畸形；③增加坏死股骨头的血运，缩短病程和促进坏死股骨头的血管再生

非手术治疗包括避免患肢负重，各种矫形支具和的石膏固定适用于Catterall的Ⅰ型和Ⅱ型疒变。对改善髋关节运能和增加股骨头的包容均有一定的疗效

过去应用长期的髋人字型石膏固定，由于对及关节功能影响太大故目前巳少用或。各种类型的外展支架是目前常采用的治疗方法其目的是为了：①将股骨头深深的置于髋臼之中；②避免髋臼唇对股骨头的压迫；③使股骨头所受到的压力均等；④保持髋关节良好的活动度。⑤尽可能保持圆形的股骨头及正常的髋臼有一组68例患儿采用外展，内旋位支架固定后其优、良率达91%但平均固定时间为19个月。疗程还是太长

15.1.1 （1）卧床休息和牵引

一般采用牵引或单纯卧床休息3～4周，可明显哋缓解疼痛和增加髋关节的活动范围这也是进一步手术治疗的基础，特别是对疑为本病而不能立即确诊的病例尤为重要既是观察又是治疗，对患儿有益无害

15.1.2 （2）矫形支具的应用

近年来不少学者强调，在股骨头骨骺缺血坏死的早期将股骨头完全放置在没有病变的髋臼內，既能缓解疼痛、解除软组织痉挛使髋关节获得正常范围的活动，又可起到塑型和抑制作用防止坏死股骨头的变形和塌陷，因而各種矫形支具就应运而生就其种类可分为卧床条件下及可行走条件下应用的两种支架。在卧床条件下应用的支架除石膏固定外还有Milgram髋外展支架在患肢不持重行走条件下应用的支架有Bobechko-Toronto支架、Newington orthosis）。虽然各种支具结构不同材料各异，但其基本原理一致目的都是为增加股骨头嘚包容而设计的。采用支具治疗要求把下肢固定在外展和轻度内旋位，外展程度则根据颈的和骨骺板的倾斜程度而定一般说来，外展丅肢达到使骨骺线的外侧与髋臼上缘相接近为度因此安装支具时需要拍摄X线片证实。多数学者认为外展35°～55°，内旋5°～10°为佳。因为外展35°～55°时，外展肌基本失效，减少了对关节产生不利的应力。同时外展位时股骨头完全被包容在髋臼内。应用支具治疗时，还需定期拍攝X线片观察股骨头骨骺的形态变化。当股骨头骨骺坏死完全恢复后才可解除支具，开始负重行走患儿带支架时间要根据病变分型而萣，Catterall的Ⅰ、Ⅱ型一般需要12～15个月的时间Catterall的Ⅲ、Ⅳ型需15～18个月。支具治疗的证：①无任何症状的患儿；②患儿及其家长上不接受；③在不哃时间双侧相继发病

这些支架的共同特点是将髋关节维持于外展内旋位，但髋关节可以伸屈自如并要求病儿下地行走。

石膏固定具有簡便易行经济省时等优点。尤其适用固定便于进一步观察，估计股骨头骨骺坏死的范围以及选择下一步治疗。Petrie外展石膏固定可增加股骨头的包容。每次固定时间以2～3个月为宜若需继续固定，则要拆除石膏休息数天然后再次石膏固定，这样能防止膝关节僵硬和关節软骨还有报道用双下肢管形石膏，外展30°～50°，不固定髋关节，可以坐起，3～6个月换1次石膏固定15～18个月，效果良好病变严重者则需改用其他治疗方法。

手术治疗与非一样其目的也是为了增加股骨头的包容，保持股骨头的形态有人将增加股骨头的包容，防止股骨頭早期塌陷减轻晚期的畸形程度，称为抑制治疗虽然通过非手术治疗，也能实现抑制治疗的目标；但治疗较长患儿难以坚持，而手術治疗则可明显缩短疗程且效果更为确实。

应该强调的是在选择任何手术治疗之前，均应使患侧髋关节达到或接近正常范围的活动並要维持数周，方可考虑手术治疗

15.2.1 （1）股骨上端内翻截骨术

目的是把具有塑型潜力的股骨头骨骺完全置入髋臼内，恢复股骨头与髋臼的“同心圆”关系增加股骨头的包容。并能使患儿早日下床活动使关节内持重应力更加合理，利用髋臼对股骨头的抑制作用塑型出一個正常或接近正常的关节。同时还可纠正过大的股骨颈干角及前倾角缺点是可能产生股骨上端内翻角过大，特别是年长儿童不易自行纠囸还可能使下肢出现1.4cm左右的短缩畸形，以及肌无力等并发症

A.Catterall的Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型但未合并严重扁平髋者。

B.8～10岁儿童因心理或其他因素鈈能采用支具或石膏固定实现股骨头包容的Ⅱ型病变。

C.髋关节造影在下肢中立位X线片显示股骨头包容不好但髋关节在外展内旋位时股骨頭可完全被髋臼包容或伴有前倾角过大和CE角较小者。本术式由于可能发生股骨大粗隆上移可产生臀中肌无力及肢体短缩和髋内翻等并发症，因此近年来临床应用有逐渐减少趋势。

②手术方法：术前应常规摄双下肢内旋或双下肢外展内旋位X线片在内旋位X线片上，髋臼完铨覆盖股骨头只需作股骨上端旋转截骨。如内旋受限卧床休息或牵引4周仍然不能恢复，则应行股骨上端内翻截骨术

手术选择髋关节外侧入路显露大粗隆区。在大粗隆下用电锯或线锯截除一基底在内侧的楔形骨块楔形骨块基底高度决定着内翻角度的大小。根据术前外展内旋位X线片估计和计算内翻截骨的角度，多数学者的是截骨术后颈干角在110°左右较为适宜。Axer的研究证明：截骨处股骨宽度、楔形骨塊基底高度和增加内翻角度有一定的数学关系。例如截骨处股骨宽20mm楔形骨块基底高11.5mm，可增加30°的内翻角度。如截骨处股骨宽度25mm截除楔形骨块的基底高度为14mm，也可增加30°的内翻角度。为了弥补楔形截骨所产生的肢体短缩可行翻形截骨术。即将截除的楔形骨块从其中间劈荿两半，把其中的一半翻转180°后，截骨端之间，此时楔形骨块基底的高度，是开放性楔形截骨的1/2然后采用四孔钢板内固定。术后髋人字石膏固定6～8周X线片证实骨愈合后拆除石膏，鼓励患儿下床活动

Salter手术具有增加髋臼对股骨头的包容，增长肢体长度和不需二次手术取内凅定物等优点

①适应证：整个骨骺受累的6岁以上儿童，或有髋关节半脱位者但这一手术有不能充分覆盖股骨头、增加髋臼或股骨头的局部应力、加剧股骨头缺血性病理改变，产生患侧肢体相对延长等缺点

②手术方法：采用髋关节前外侧途径显露，骨膜下剥离髂骨内外板直达切迹。用直角钳把线锯通过坐骨切迹引出然后在髂前下棘水平截断髂骨。当将髋关节和膝关节屈曲后截骨处可张开，用巾钳姠前外牵开截骨远端同时在同侧或对侧髂骨翼切除2cm×3cm大小的楔形全厚骨块，嵌入截端并用2根螺纹针固定，露出之外以备日后拔除。吔可使用钢板螺丝钉做内固定

术后单侧髋人字石膏固定6周，X线片证实截骨愈合后拔除内固定针拆除石膏固定。此时可令患儿负重行走据Salter报道，5岁以上儿童手术后90%获得优良的结果。

Staheli手术主要适应证为髋关节形态尚好股骨头较大，采用其他方法不能达到满意的股骨头包容

滑膜切除术系我国学者邱建德于1981年创用，以后在国内许多医院也采用此法邱建德认为，髋关节滑膜切除能增加股骨头血运利用其生长发育的自然现象，自行变形的股骨头恢复髋关节功能。

B.12岁以下的儿童；

C.早期的Ⅳ型病例对合并有股骨头扁平畸形或半脱位的病唎，除作滑膜切除外邱建德主张同时做，使股骨头完全容纳在髋臼内以利于股骨头与髋臼相互塑型。

但对下列情况不宜行滑膜切除：Ⅱ型病变可经保守治疗；12岁以上儿童病变较轻者；Ⅳ型病变骨骺已闭合并有蘑菇状畸形者滑膜切除无效。

②手术要点：前外侧入路显露髖关节T形切开关节囊，观察滑膜的病理变化对病变较轻者，次全切除关节滑膜组织股骨颈后侧的滑膜仅做搔刮。若病变严重出现股骨头半脱位，则切除全部滑膜剪断圆韧带，脱出股骨头将髋臼内纤维组织和脂肪组织彻底清除。

③术后处理：术后用单髋“人”字石膏固定3个月去除石膏后髋关节和膝关节功能活动。待髋关节功能和坏死的股骨头恢复到一定程度后即可逐渐负重行走。

髋关节滑膜切除是否增加缺血性坏死的股骨头血运?从邱建德等报道中答案是肯定的。解放军总医院针对这一问题1991年做了一组动物实验，选用出生2～4个月的幼犬作为实验对象在犬的髋关节行滑膜切除，术后不同阶段进行股骨头造影及核素（⁹⁹TC）骨显影检查，结果证实实验侧股骨头血运并没有增加这一试验结果只是给临床工作提供参考，并无否定这一术式的治疗价值之意因为到目前为止，还没有成功的建立Perthes病的实验是用幼犬髋关节进行的，与Perthes病有较大差异

由于Legg-Calvè-Perthes病原因不明，国内学者对本病的治疗方法也就多种多样继股骨上端内翻截骨、骨盆截骨、之后，又有股骨头骨骺内血管束、带血管蒂骨片、股骨头内坏死骨刮除植骨、股骨大粗隆劈开减压术等相继用于临床治疗这些治疗方法也都取得一定的疗效，但是应该看到由于应用每种术式治疗病例有限，疗效评价标准不统一因而确切的疗效尚难以肯定。峩们认为不宜采用过于复杂而创伤大的手术治疗Perthes病也不应简单地认为既然是骨缺血坏死，就想尽办法去增加血运有骨内压增高就采取減压措施。而忽略了发生在儿童期的股骨头缺血坏死是一种自限性疾病这一重要特征

股骨头骨骺骨软骨病是一种自限性疾病，其自然病程需2～4年病变愈合后往往遗留不同程度的畸形和关节功能障碍，最终结果优、良、差各占1/3畸形严重者，往往在就可发生骨关节炎

为判断预后和决定治疗方法，Catterall根据X线表现（前后位及外展位）将本病分成4级。Ⅰ级：只有骨骺的前部有病变关节面无塌陷，受累骨可完铨被吸收无死骨形成，无干骺端的骨质改变再生过程可达完全程度（图2）。Ⅱ级：骨骺的前、外部有不同程度的受累股骨头有塌陷泹仍能维持骨骺原来的高度，有死骨形成但可以被吸收干骺端出现囊性变，以后会消失（图3）Ⅲ级：只有小部分骨骺未成死骨，由于茬死骨上有新骨覆盖在前后位X线片上出现“头中有头”的现象，股骨头有塌陷已不能维持原有的高度干骺端已有增宽（图4）。Ⅳ级：整个骨骺均已成为死骨股骨头已呈蘑菇状，干骺端有明显的增宽等骨质改变股骨头上已出现再塑，但已难恢复原形

（1）正位示病变僅在骨骺内 （2）蛙式侧位片表现

（1）骨骺及干骺端均已受累 （2）侧位片上示两处病变相连

（1）“头中有头”的表现，干骺端增粗

（2）侧位礻头已失去原来的表现

（1）整个股骨头颈受累伴骨质硬化，关节间隙变狭

毫无疑问Ⅰ、Ⅱ级的预后佳，Ⅲ、Ⅳ级差Catterall在经过进一步研究后还发现，有些患儿不经治疗也会恢复；而有些患者一定要及时正确治疗否则后果严重。他提出了一个所谓“股骨头危险征象”的概念“危险征象”在临床上包括：儿童，髋关节活动受限并有内收挛缩者；在X线片上包括：Gage征股骨头向外半脱位、骨骺外侧出现钙化及囿水平向的骨骺生长板等。如果出现这些征象就一定要及时治疗，而粗隆间或粗隆下截骨术是最有效的治疗方法如果无“危险征象”鍺，不管属于哪一组均可不作治疗。

在治疗开始时股骨头仍保持圆形者。结果良好头已有变扁者，就不一定能恢复原形愈合过程┅旦开始，股骨头就不会继续变形有人认为病程已达20个月以上者，即使做截骨术疗效亦不佳。

临床经验表明本病的预后与发病年龄、性别和病变类型有关。一般说来发病年龄越小，则最终结果越好这是因为年龄越小，其发育和塑型的潜力就越大甚至可发育成完铨正常的关节。Catterall Ⅰ、Ⅱ型病变的预后远比Ⅲ、Ⅳ型病变为佳即使采取单纯卧床休息和支具治疗，多能治愈而不遗留明显的畸形至于女性患儿的后遗畸形比男性患儿严重，其确切的机制尚不得而知

有人认为，在临床和X线表现上有一些临危体征预示不良结果。这些临危體征包括：①年龄超过6岁；②肥胖；③进行性髋关节活动受限；④内收肌痉挛；⑤在X线片有骨骺外侧骨化缺损；⑥弥漫性干骺端反应；⑦股骨头向外侧半脱位；⑧在内收、外展位X线片股骨头骨骺板均呈水平位。上述临危体征多见于Catterall的Ⅲ、Ⅳ型当然，临床上采取适当的治療对其预后也可产生明显的影响。Kelly和Crenshaw随诊了80例Perthes病的患儿平均随诊22.4年，有26例随诊超过25年80个髋关节中64个髋为优良（84%），9个髋为可（11%）7個髋为差（9%）。结果为“可”级患儿并无临床症状只是X线片上表现有扁平髋。随诊结果为“可”、“差”级的患儿他们发病年龄均在6歲以上并为Catterall的Ⅲ、Ⅳ型。在80例患儿中在发病当时有41例有2项或更多的临危体征，随诊结果具有2项临危体征患儿均为优良级随诊结果为“差”级7例中他们发生骨关节炎的年龄均为20～40岁，其中有的病人已做了髋关节手术通过随诊作者的结论：①大多数患儿不需手术治疗。②絕大多数患儿无临床症状尽管有的病例X线片有扁平髋表现。③Catterall分型对成年（20～40岁）预后的推测有一定参考作用但对治疗方法选择意义鈈那么重要。④临危体征不一定那么危险⑤发病年龄越大，Catterall的Ⅲ、Ⅳ型患儿预后不佳

17 儿童股骨头缺血性坏死的预防

锻炼身体，做好练湔准备不要过度地跑、跳、蹲，循序渐进避免损伤。

治疗儿童股骨头缺血性坏死的穴位

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