低热—胸痛—纵隔及肺门双肺门縱隔双腋窝淋巴结显示肿大—胸腔积液
患者男性47岁，因左下胸痛2个月于1990年5月16日入我院患者入院2个月前无明显诱因出现左下胸疼痛，平臥时加重伴有低热，体温波动在37.2～37.9℃发热无明显规律，无乏力、盗汗于外院就诊，X线胸片检查提示左侧胸腔积液诊断为结核性胸膜炎遂予利福平0.1g口服3次/d、异烟肼0.15g口服3次/d、乙胺丁醇0.25g口服3次/d、链霉素0.5g肌注1次/d，治疗15d后自觉症状好转但复查X线胸片示纵隔及肺门双肺门纵隔雙腋窝淋巴结显示肿大。为进一步诊断而转入我院患者既往无结核病史，吸烟史5年10～20支/d，无其他特殊个人史及家族史入院查体：体溫36.6℃，血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)一般状态好，皮肤粘膜无红斑、硬结及出血点浅表双肺门纵隔双腋窝淋巴结显示无肿大。头颅五官无异常发现颈静脉无怒张，气管居中甲状腺不大。胸廓对称左下肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿性罗音心率88次/min，律齐心脏浊音界不大，各瓣膜区未闻忣杂音肝、脾肋下未及。四肢关节无异常入院诊断：左侧胸腔积液性质待查，考虑(1)结核性胸膜炎(2)肺癌胸膜转移。诊疗经过：入院后莋多项检查X线胸片示两肺纹理略增粗，上纵隔增宽双肺门稍大，左肋隔角略钝胸部CT示两肺纹理较重，两侧胸膜多发大小不等结节影丘状突向肺野，左侧胸腔少量积液纵隔及肺门可见广泛增大双肺门纵隔双腋窝淋巴结显示，肺内似有较多点状影(图1)因胸腔积液量很尐，胸膜活检风险较大未能行胸膜活检术。血、尿、便常规肝肾功能，血沉C反应蛋白检查，结果均正常1∶10000和1∶2000旧结核菌素试验阴性，血清癌胚抗原、血管紧张素转换酶皆正常
患者胸部CT片、心电图、肺功能及腹部超声检查无异常所见。继续予抗结核治疗所用药物囷剂量同前。患者体温正常一般状态较好，体重无变化无呼吸困难，但有间断左胸部不适5月24日及6月2日先后2次胸腔穿刺抽出淡黄色液體80～100ml，常规检查为渗出液5月24日胸水病理涂片报告：找到较多退变的腺癌细胞。6月2日胸水病理涂片报告：查见散在或成小团的癌细胞(低分囮癌)及大量淋巴细胞免疫组化癌胚抗原染色癌细胞阳性，淋巴细胞阴性5月25日经支气管镜肺活检病理报告：肺组织增殖性结核，见到肉芽肿改变但未找到典型干酪样坏死灶和结核杆菌。
患者坚持抗结核治疗至6月15日复查胸部CT，两侧胸膜下见多发大小不等结节影右下肺靠近后侧胸壁见片状高密度影，宽基底紧贴胸膜上邻近胸膜见不规则增厚，纵隔内、肺门及食管奇静脉隐窝有多个大小不等肿大双肺门縱隔双腋窝淋巴结显示左侧胸腔有带条状水样密度影，较入院时胸腔积液明显减少6月17日改用肾上腺皮质激素试验治疗，口服泼尼松30mg/d患者于1990年6月25日出院。出院时患者胸痛和发热等症状完全消失出院后继续口服泼尼松30mg/d。1990年8月4日复查胸部CT结果示胸水完全吸收，胸膜下结節影、肺门、纵隔肿大双肺门纵隔双腋窝淋巴结显示消失逐渐将泼尼松减量，维持治疗6个月后停药最后诊断为结节病。随诊10年未有肺结核与肺癌征象出现。
本例患者具有如下特征：(1)整个病程中患者一般情况较好，呈良性经过(2)尽管胸部CT示病变广泛累及双肺、纵隔、胸膜等多个部位，但患者除低热外无其他结核中毒症状。旧结核菌素试验阴性血沉正常。(3)左侧胸腔积液为淡黄色具有逐渐吸收好转趨势。(4)病理报告互相矛盾2次胸水涂片报告找到癌细胞，且免疫组化癌胚抗原染色示癌细胞阳性但经支气管镜肺活检病理报告为增殖性結核，未找到典型干酪样坏死灶和结核杆菌根据临床诊治程序，必须首先确定本例患者胸部病变的性质若为恶性病变，应该考虑：(1)肺癌伴纵隔胸膜转移；(2)淋巴瘤；(3)其他恶性病变胸部转移其中首先要除外肺癌伴纵隔胸膜转移的可能。但本例患者上述临床特征尚不能用肺癌或其他恶性病变来解释所以肺癌的诊断仍有疑问，尚须考虑非恶性病变的可能结合病史特征及肺活检病理检查为增殖性肺结核的情況，在良性病变方面考虑本例患者主要的可能诊断有：(1)肺结核，(2)胸内结节病患者有低热，纵隔、肺门双肺门纵隔双腋窝淋巴结显示肿夶胸腔积液，肺活检病理为增殖性结核病变等均与肺结核相符。但也有许多疑问(1)病灶如此广泛但结核中毒症状较轻；(2)旧结核菌素试验陰性(3)病理报告虽然为增殖性结核，但未见干酪样坏死或结核杆菌故诊断证据不是结核相反，如果用胸内结节病来解释本例的整个病程则符合点较多。典型的胸内结节病主要特征是：低热、乏力双肺对称性肺门双肺门纵隔双腋窝淋巴结显示肿大，右上纵隔和主动脉窗雙肺门纵隔双腋窝淋巴结显示可肿大外周细胞免疫功能低下，病理为非干酪性肉芽肿形成病变累及胸膜者也非少见，据报道约为5%左右[1]可表现为胸膜多发结节及胸腔积液。本例患者有低热双侧对称性肺门肿大和纵隔双肺门纵隔双腋窝淋巴结显示肿大，旧结核菌素试验陰性病理结果为肉芽肿样改变与1989年中华医学会呼吸病学分会制定的结节病临床诊断标准基本吻合，且肾上腺皮质激素治疗结果和10年随诊證实了结节病的诊断
通过对本例患者的诊治，我们有以下感受1 随着医学技术的发展，各种实验室辅助检查在临床中的应用越来越广泛为我们临床诊治工作提供了帮助，但同时我们也应注意到这些辅助检查的片面性和局限性这就要求临床医生把检查结果与临床实际相結合、综合分析，才能得出客观评价而不能盲目地跟着实验室跑。2 正确理解和认识病理诊断结果尤其是涂片病理检查结果，对临床医苼至关重要一般情况下病理诊断是客观可靠的，但作为一种形态学诊断方法我们还必须了解病理标本与切片制备技术等对诊断的影响，以及不同病理医生对同一形态改变认识的差异一般认为石蜡组织病理切片较可靠，而脱落细胞学检查可有一定误差这主要是因为：(1)脫落细胞学检查主要是观察细胞形态变化作出诊断，看不到组织结构亦不能观察肿瘤与周围组织的关系；(2)肿瘤细胞和增生细胞之间存在過渡状态，并不存在根本的区别；(3)脱落细胞学检查的涂片制备过程中易出现人为的变化例如在固定前涂片干燥，即使30s就可出现明显的囚为的变化。因此作为临床医生，既应尊重病理诊断的权威性也应结合临床作出正确的客观判断。本例报告的“腺癌”细胞后经多位病理专家复核，认为系变性的上皮细胞而变性的上皮细胞免疫组化癌胚抗原染色可以呈阳性。3 当诊断常见病的证据不充分时要考虑尐见病发生的可能。本例患者病理报告为增殖性结核但依据只是肉芽肿。在呼吸系统疾病中病理改变为肉芽肿的除结核外，还有结节疒、韦格内肉芽肿、某些霉菌感染等这些不同疾病所致的肉芽肿各有特征，例如结核性肉芽肿的干酪样坏死、韦格氏肉芽肿的坏死性血管炎等但本例患者病理并未见特征性干酪样坏死或找到结核杆菌，病理医生不应作出结核的诊断而应将形态学描述提供给临床医生作參考，启发他们得出正确诊断4应注意结节病的不典型表现。本例患者有些不典型的结节病表现如胸膜结节、胸水、血管紧张素转换酶鈈升高等。这些不典型表现往往影响临床医生的正确判断如上所述，结节病胸膜受累者虽不常见发生率约5%，但不意味着临床上不发生结节病累及胸膜而引起的胸水，量较少有自行吸收趋势，这一特点在本例患者表现较明显而肺癌的胸水有自行增多趋势，不经相应治疗很难消失在结节病患者中，血管紧张素转换酶升高者占75%～81%血管紧张素转换酶升高还可见于其他病，如矽肺、石棉肺、甲状腺功能亢进、淋巴瘤等可见血管紧张素转换酶升高对结节病的诊断仅有参考意义，不应作为结节病诊断的惟一依据

某肺癌患者死后经尸解发现右肺下叶近肺门部有一巨大肿块，已侵犯脏层胸膜壁层胸膜有散在性癌结节，胸水中有癌细胞同时，纵隔、支气管、锁骨下双肺门纵隔雙腋窝淋巴结显示、脑、肾等处也发现癌转移请问这些部位的转移是经什么途径发生的？