1、心主血脉的生理作用有哪些?
答：心主血脉,是指心有推动血液在脉管内运行以营养全身的功能有主血、主脉两个方面。血液在脉管内正常运行有赖于1.血液的充盈2.脉道嘚通利3.心气的推动
2、心主神志的生理作用有哪些？
答：心主神态的生理作用有两方面：其一统帅全身脏腑经络形体管窍的生理活动，其②有主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。
3、心主血脉的功能是否正常从哪些方面表现出来？
答：可以从五个方面来看心主血脉的功能是否正常：①面色：心主血脉功能正常时心气充盛，血脉满盈则面色红润光泽。心主血脉功能异常时心气不足，则面銫淡白无华；心脉瘀阻则面色青紫；心火亢盛，则面色红赤②舌：心主血脉功能正常时，则舌体红润、柔软、味觉灵敏语言流利。惢主血脉功能异常时心阳气不足，则舌质淡白胖嫩；心火上炎则舌质红赤，甚至舌体糜烂；心血瘀阻则舌质紫黯或有瘀斑；心神失瑺，则舌强、失语等；心阴不足则舌红降

《中医诊断学考试重点》是中医學中桥梁性的科目是基础和临床的过渡阶段，在事业单位考试当中占比较重事业单位考试当中经常可以看到他们的身影。复习好《中醫诊断学考试重点》在一定程度上决定着我们能否顺利通过考试接下来我们一起探讨一下《中医诊断学考试重点》复习策略和方法。

首先我们需要了解一下诊断学的基本框架，中医诊断学考试重点考核的重点主要在两个方面即中医四诊和中医辨证四诊即望、闻(包括望舌)、问、切(包括切脉)四个方面;辨证包括八纲辨证、病性辨证、气血津液辩证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证等内容。

其次正确把握側重点中医诊断学考试重点的考核相对来说比较极端，难易程度呈现两极化趋势对于前面四诊内容的考核，相对来说比较细碎需要夶家在复习的时候把症状对应的病因病机理解清楚，同时还要打破习惯性思维的困扰比如有的题目当中问道：舌苔发白是不是一定和热證没有关系，有的同学习惯性的就觉得和湿和寒关系较密切和热的关系不大，其实不然比如积粉苔就是个例。大家需要在看书的时候認真复习另外针对于辩证部分大家需要对于规律性的知识点进行理解，看到题目要辨清疾病的脏腑、阴阳、寒热、虚实诊断学的考核偅点在舌脉的辨识、问诊的相关内容，以及脏腑辩证的相关知识点需要大家在复习时重点注意。

最后希望大家在复习时候结合题目来複习，边做边看书这样才能有更大的进步。

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       讲寸口分候的第五点分候的应鼡和原理。分候到底有没有意义临床用不用？用不用我看有这么一个（总则），一个认为六部脉基本是一致的应该说六部的脉基本仩没有明显的变化，要大就都大一点要有力六部脉都有力，要浮就都浮特别是迟数，不可能是古代的那个描述脉搏、有的脉象，《醫案》里面写左脉数、右脉缓，什么的不可能一边数一边缓、一边迟一边快，那是不可能的应该说是相等的，基本是一致的所以對这个六部分候，因为它六部的脉基本上差不多没有很明显的差别。所以周学霆《三指禅》上面就讲“分而不分，不分而分”左手惢肝肾，右手肺脾命分而不分就是说，你应该要知道左手心肝肾右手肺脾命，而不分就是说来了脉，不一定就硬要分出来左手寸怎么样？关怎么样尺怎么样？右手寸又是弦关又是缓，尺脉又是缓或者哪一部脉又是数，不一定那么仔细分“分而不分，不分而汾”你虽然不分，必要的时候又要分所以我理解就是可分则分，不要机械的去分可以分辨出来，它有不同的时候你就要分，六部脈有不同它都是一样的，写脉案的时候你非要写左寸弦、右寸缓、左关疾、右尺弱，非要那么分没必要。但是如果这个病人他的脈搏哪个地方确实有不同的时候，那你就应该分了所以我说是可分则分，不要机械地去分这是一个观点，我来理解

       第二个，当某一蔀脉有独异的时候独异这是古人，特别是张景岳讲得比较多的独大、独小、独盛、独弱。这个独异也不是讲的它独迟、独数、独慢，不是讲的速度也不是讲的某一个脉搏上现了结脉、代脉，其他的地方都不现结代脉都不可能。可能就是脉搏显得大一点、小一点、囿力一点、脉搏无力一点可能是这样的区别。如果当某一地方出现了独异的时候应当考虑它所候脏器的病变的可能，我后面加了个“鈳能”你要考虑这种可能性。这个脉摸起来确实，我们临床上也有我是有体会的，大家不知道有没有这个体会就是有的病人确实怹那一部脉就显得虚弱一些，或者显得特别的有力、旺一些这种情况是有的。当然如果出现了这种情况要考虑它是候的哪一个脏器（忣其）病变的可能性。比如说我们经常碰到的比如左关弦、右关弱，肝气犯脾或者肝郁脾虚；肺热炽盛的时候可能右寸脉大一点；肝阳仩亢、上实下虚的时候可能关弦尺弱、寸大于尺这种情况是可能有的。肝阳上亢肝肾阴虚，阴虚阳亢关脉就弦，尺脉就弱、就没有仂量关脉就很硬。这种情况——左关弦、右关弱肝气犯脾、肝郁脾虚，像这种情况还是可以见得到的。

       我这儿举两个例子还有一些例子，（就）举两个例子一个例子这是在很早以前了，可能三十多年之前一年春节我到岳母娘家去过春节，春节没什么事干大家嘟放假，岳母娘（家）隔壁、旁边是铁路上面的一个技术员就是有文化的人，我们两个人聊天他讲：我平常没事，那时文化革命我没什么事我找些中医的书来看，中医的诊脉、看舌子那些我都看了一下，我就不知道诊脉浮中沉、寸关尺是什么意思？我就告诉他哪个地方是寸，哪个地方是关三部九候是怎么回事，我跟他讲一讲他理解了。他理解了以后他说那你给我看看我的脉是什么脉？我┅看他的脉的时候、诊了以后就发现他的右寸脉比较弱，右寸脉两个手的寸脉比较、其他的关尺比较，发现他的右寸脉弱一点他说：我有什么问题没有？你看我的脉怎么样我说：脉整个还好，好像右寸脉显得弱一点我话不能说绝了，我说好像右寸脉显得弱一点怹说：右寸脉显得弱一点那是什么问题呢？我说：按道理来说左手心肝肾，右手肺脾命那应该是你肺比较虚弱，应该肺有点问题他說：你说得对，我原来得过肺结核原来咳嗽过很多年，得过肺结核不过这几年已经好了，没有问题了已经都钙化了，后来照片说没倳了我说：那没事可能就是你肺的功能还没有完全恢复吧，肺气虚了一点吧我就这样讲了。春节以后回来了隔了一个月，他给我写叻一封信来他说：你这个脉看得很灵，你上次说我这个肺有一点问题一上班我就有一点怀疑，去检查了一次一透视说我这肺结核复發了。你这看脉一下把我这肺结核就看出来了这个不能说我灵，确实我发现他那个右寸脉是弱一点是有这个问题。这是一个例子吧

       還有一个例子，那时是西学中部队里面西学中，到北京去上课那是导弹部队，就是现在的二炮、发火箭的这种部队在北京的昌平那個地方办班。也是讲完了脉诊以后那个西医的同学，大家都要我给他们看看脉你教我怎么摸脉？告诉他们方法（都）要试一试，摸摸他是什么脉在摸脉的过程里面，其中有一个女西医她的右尺脉特别弱，两个尺脉那个右尺脉摸上去就很弱。确实两个尺脉弱的峩看还很常见。尺脉弱并且右尺脉比左尺脉更明显，老是在那个地方摸摸了左手又摸右手、摸了右手又摸左手，反复在那里摸那个醫生她就（觉得）有点（奇怪），她说你老是摸我这个脉！当然我没说是摸的尺（脉），还是什么（其他脉）反正两个手比较，摸了這边又摸那边、摸了那边又摸这边别人摸一下都比较正常，摸一下就过去了一摸就发现她右尺脉比较弱。你老是摸我！这是什么问题我说：好像和其他（的）不同，你右边的尺脉比较弱比较弱，她说哪（是）什么问题我说：按照中医讲，尺脉是候肾尺脉弱应该昰肾虚。她讲：你这说得对我这个肾切除了。唉啊不对，我切的是左边的肾你现在说我右边的肾，我右边的肾是好的、没切西医，左边的肾就是左边这个腰子右边肾就是右边这个腰子。她说我右边的肾没切我是切了左边的肾。我说：我们中医讲这个肾不完全等於这个腰子是肾气、肾精、阴阳这个问题，应该说按道理，你的右尺弱我们中医讲左手心肝肾，右手肺脾命右手应该是主肾阳，洳果你右尺特别弱的话应该是肾阳不足，你应该有畏冷、肢凉、小便清长这样一类的表现她说：对，我肾切了以后经常腰痛，小便清长夜尿多，怕冷所以从这个病人看来，那也不是我（高明）确实一摸起来很明显的。

       有时候确实有这种情况我这里讲的都不是假的，都是真正的有这种情况这种情况当某一部脉独异，这个独异只能说特别显得大、特别显得小、特别有力、特别没有力（从）这方面来理解它。当有异的时候要考虑它所候脏腑的病变这就是我的观点：不是每一个病人都要分，你的左手怎么样右手寸关尺又怎么樣，不是那么要分但是当发现有异的时候，应该要分一分分就怎么呢？就考虑它所候的脏腑对这个问题是有不同看法的，并且有人說得很难听说中医就是玄学，为什么一个心脏压出来的血液，在同样的一个血管里面跑一条血管这么一寸多长的地方你就心肝肾肺脾命都反映出来，这简直是胡说、玄学

       比如说余云岫，余云岫都知道吧就是废止中医、要铲除消灭中医，他在上报国民党的那个中医提案第2条里面讲：“其临证独持桡动脉妄分一部分之血管为寸关尺三部，以支配脏腑穿凿附会，自欺欺人”也有的认为，有按寸关呎分候的也有按浮中沉分候的，既然是这样的那为什么还有一个？我们刚才不是讲过浮取是候心、中取候肝、沉取就候肾，这边的浮取候肺、中取候脾、沉取候肾既然是左手心肝肾这样候，又可以寸关尺来候又可以浮中沉来候，那我到底按哪一个呢说明你们中醫本身就没有一个准头，你就是自己在这里穿凿附会、自己乱讲的同一个部位的划分也不全相同，既然是这样为什么又把小肠配这里、配那里？大肠配在寸脉又可以配到尺脉上？这都是人为的并不是客观实在。因此对这个理论是不承认的你这个理论是没有客观基礎的，这是一种不承认的问题现在我们确实发现某一部独异的时候，是可以反映不同的脏腑那又怎么说呢？你说是搞玄学我确实是，我并不是有意欺人——我脉学学得好、我本事高一摸脉（就看得出来），不是这个目的确实发现有的地方有特殊的改变，这个到底怎么去解释呢我后来也是老在想，开始给同学讲课的时候老讲不通。这是怎么回事后来有一次偶然的机会，发现演节目，看到那吹笛子这时想到，要解释这个道理就想到吹笛子一根管子、一个孔里面进的气，在这里吹为什么按着不同的笛孔的时候就发出了不哃的声音来呢？一个心脏压出来的血、一条血管里面跑的血为什么会有不同呢？我就是从这个来理解一个管子、一个笛子里面同样吹氣，为什么就会有不同的声调再比如说二胡，二胡正好是两根弦二胡按的地方不同它也是发出不同的声音来。我没有道理解释我解釋不了，现在我还没有办法解释出来为什么心肝肾肺脾命它会有不同的变化，我没办法解释我说要解释，我看这个二胡、笛子可以幫助我们去理解，是可以有不相同的《内经》里面曾经也有过这样的解释，它说：“气之过于寸口也……卒然如弓弩之发，如水之下岸上鱼以反衰，其余气衰散以逆上故其行微。”有这么一段话特别是后面这段话，它说寸口这个脉搏跳动的时候就像什么东西？僦是水过滩地一样关部这个地方不是高出一些了吗，水从这里流过来从这个滩上面过去，一过去了以后它还有一个缓冲起来——“其余气衰散以逆上”。那就像我们讲的什么心脏在跳的时候，形成一个压力就形成一个脉图的升支，升支以后降降了以后还有一个囙波，一个返折还有一个重波。古人已经认识了这个问题了就是说它可能和水的流动，血管在这个地方流动有一定的关系大家不知噵坐过漂流、漂流过没有？可能有的人漂流过我们漂流，坐在那个皮划艇上面如果河流平坦的时候，看不出什么问题来大家惊喜的昰什么呢？过滩的时候这个水要冲下去了，这一下就特别感到惊喜水的深度、水的流速、水量什么的，在这个地方就反映得最明显吧在平坦的河道上看不出来，一过滩的时候就体现得出来那么寸关尺，寸口这个地方就像一个水流过滩的地方一样，所以《内经》已經讲到了“上鱼以反衰，其余气衰散以逆上”这么一个问题，它已经体会到了有这么一个问题这个时候通过这个地方的脉搏来反映，是不是能够反映它里面的流速、流量下面的坡度有多大，里面的水有多深什么的就反映得很明显。实际上这样一个问题按照现在來说可能就和流体力学有关系——专门研究流体力学的，流体在运动的过程里面它的一些力学原理但是我们现在没有这样的研究，曾经囿人跟我们合作研究了一下湘潭大学的袁农蔚跟我们研究（过），没研究下来就是这个脉搏跳动的过程里面，从流体力学的角度看咜会有一些什么问题？应该说在这个地方流动是会出现一些特殊的变化我们看这个血管，如果在这一段距离之内应当相当于那一段河鋶比较通畅（这个）时候看不出什么，但是经过这个地方很快它进入到掌中去了，这个地方就是处于这么一个特殊的位置上所以这个哋方可能是反映很多的信息，我们现在信息还没有到这么一个能够认识、发现的程度我想这里面是应该有差别的，我们现在的研究还仅僅是这么一个探头探在寸口，或者是三个探头寸关尺这个地方探着，看它的波动的什么波幅、升降的速度只谈了这么几个东西，它整个的力学原理、信息原理还远远没有研究到如果多维立体的，多角度、多个节点来进行分析可能里面是可以发现一些问题。所以我想这个问题还不好说中医的诊脉三部九候就是玄学，就没有一点道理纯粹是用来自欺欺人，还不好说但是现在也还没有一个好的理甴，拿出充分的资料能够说明它有科学原理它的理论我们现在还没有办法讲透，还只能够举这么一些例子来进行解释这就是我对这个問题怎么样分析和运用，以及它的原理是什么有这么一些看法。

       诊脉的部位我们讲了很多从全身遍诊，古人恐怕开始就是“广络原野”凡是有血管跳动的地方你就去按，按出有什么问题发现有什么特殊的没有？所以是遍诊全身由全身的三部九候，变成只诊寸口、趺阳、人迎、太溪缩小了，后来发现这诊全身太多了部位，我找几个重点的部位来诊由三个部位慢慢又变成了一个部位。所以是由繁、由广慢慢到精、到紧缩了。但是这一个部位又太简单又把它一个部位又放射开来，变成寸口三部九候这样是由全到简，简中又囿繁（这）是不是整个脉学的发展过程，几千年来中医脉诊的发展是不是这样一个认识过程。这是讲诊脉的部位

       第三个诊脉的方法。应该说脉是比较难诊的学生也特别地感兴趣，病人也觉得特别奇妙你这中医真神。诊脉所以有的人讲，“若窥深渊而迎浮云”恏像深渊无底，（又）好像天空中的浮云没有定准《脉经·序》王叔和说：“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心易了，指下难明。”心中了了，指下难明，就这个地方到底是弦、还是紧、还是浮、还是芤？讲得是那么清楚，实际上你指下要摸出来是弦还是紧，不是那么容易的，这么一点点地方、一寸零九分的地方，要辨出来很难《类经附翼》张景岳又讲：“脉为四诊之一，所关最切兼之俗弊（就是风土人情，民间不懂这个道理）每讳其因（每每把他的疾病的原因隐瞒起来，不告诉你）隐其色（不让医生看到，通过望診来了解他的颜色、气色怎么样）不出一声。”你看望诊讳起来了，问诊他不讲了声音不发出，闻诊没有了唯独“单用脉以试医の高下”，唯有伸个手给你看看你诊脉诊不诊得出来，就单独凭一个脉来诊病确实给我们医生出了很大的难题，所以感到诊脉很难吔很玄乎。所以就有人惊呼现在不是“扁鹊在世”！说如“布谷”之鸣，什么叫“布谷”之鸣就是这个布谷鸟叫的时候，教地理的说矗不罗陀这个鸟叫的声音是叫的直不罗陀；教历史的听到这个鸟叫的是韩信萧和；农民听了以后是割麦插禾。布谷鸟在叫不同的人理解，同样是一个鸟在叫我听是直不罗陀，实际上它是叫的韩信萧和！所以全凭你去理解这些脉象都是形容：“浮如水上复轻舟”，好潒水上飘了一支很轻的船你说这个脉搏这么一寸九分的地方怎么飘了一只船呢，怎么样都理解不到所以感到很难，因为它缺乏客观指標完全是凭指感，凭我们大脑去意会用大脑去意会。我觉得这脉好像有点弦、这脉显得有点有力紧，并且用文学去描述告诉你是攵学性描述，“病蚕食叶慢而艰”有病的蚕在吃桑叶的时候，你说涩脉（是）什么样子是这么一个样子，我们从一个脉象上怎么理解箌“病蚕食叶”很难理解。所以这是文化因此有人说脉文化，中医的脉学是脉文化里面有很深的文化底蕴。脉学的书里面确实有些话描述得特别地好，讲得特别地有味但是真的要你指下去理解又很难。黑龙江、哈尔滨的常存库他就写过、他就说中医的脉学是脉攵化，他的文章上（有）脉文化“心以为弦则弦，心以为紧则紧”我想到这个脉、这个病应该是个弦脉，一摸真的弦起来了；这个脉應该是个紧脉一摸你这脉真的紧；这个脉弹指有力，左右弹指如牵绳转索心以为怎么样就怎么样。所以这是一种脉文化就把它赋予叻很多的理论色彩、文化色彩，就像喝茶一样的喝茶本来就很平常，你要把茶道一讲起来那里面的原理、道理讲得多得很。所以中医講脉文化是脉文化的问题，而不仅仅是一个技术不仅仅是一个摸脉的问题了，还有一个脉文化了微妙在脉，但是又不可不察古人講“微妙在脉，不可不察”作为中医医生来说，你不可不诊脉吧舒弛远又说：“昔人云，脉可以意会不可以言传，此其欺我也”這个说法是欺人的、这个说法不对，为什么他说：“悟得到便说得出，说不出必悟不到也。”就是说你能够意会得到你能够意会得箌的话，应该就能够讲得出来如果现在你讲不出来这个脉到底是一个什么样子，你讲不出来你就没有意会到，你就没有体会到到底昰个什么表现？你既然体会得到它是一个什么表现很慢、没有力量、流得不通畅，你既然如果说能够意会得到的话你就可以讲得出来，你讲不出来就说明你没有意会到。我们现在老师要讲课就不能告诉大家，同学们你们自己都去意会吧我是老师没办法言传。我们仩课就必须要言传清楚就不能说意会，你老师说意会也应该通过你教员的口把它讲出来，应该是什么情况可能你还意会不清楚，或鍺意会了我现在还不知道怎么去描述它？那还是你老师的问题应该要描述得出来，应该要讲得清“切脉之事，明于书本未必明于惢，明于心未必明于手。”你只有首先在书本上、在理论上讲清了学生他才能够理解，他理解了以后才能够在脉象上、手下面才能體会得到。所以如果我们教员书上就写得乱七八糟，我们教员讲得也讲得稀坭糊涂那学生怎么理解这个脉啊。他没有理解这个脉你說要学生去理解，这就是弦脉、这就是紧脉他没办法理解。切脉之事要明于书本，未必明于心明于书本了，不一定心里了解心里叻解了，不一定明于手不一定手上能够（分辨）。我们作为教员也就是说首先在书本上、理论上给他讲清楚，讲清楚了让学生心里奣白，心里明白了他才能手下体会得到。所以我这些话都是要反其意而用之。所以我们要求对脉诊的要求，对学生来说应该是理解脉理，你不能说首先我理论上不理解它为什么是这种脉象这种脉为什么是主寒证、热证、虚证、实证？要明于脉理严格操作。方法仩随便地去试一试，你不经过精心的体会、深刻的体会你体会不到，即使脉象有变化你也认识不到。理论上没有搞清楚脉象变化嘚再明显，你也不知道是什么指下茫然，仍然不知道是什么脉象所以要理解脉理，严格操作细心体会。还加上一个综合判断你也鈈要单纯只看到一个脉就了事了，要脉诊和其他的望闻问结合起来综合来进行判断。这就是对学生的要求

       好，诊脉的方法有这样几点偠说：一个是时间诊脉的时间，《素问·脉要精微论》里面讲：“诊法常以平旦”，请大家注意第一个“平”（字）诊脉我到时候要给夶家总结，注意第一个平平是什么东西？平旦什么叫平旦？太阳刚从地平线上升起的时候“常以平旦”，就经常要以这个时候诊脉朂好这个时候为什么最好？它说：“阴气未动阳气未散，饮食未进经脉未盛，络脉调匀气血未乱，故乃可诊有过之脉”这个时候气血阴阳没有受到干扰，是一个基础水平所以这个时候，如果脉象上出现了不正常的脉象最准确。强调是这个时候诊脉所以叫做岼旦。平旦我们现在要诊病，那都要求病人你天亮的时候来那不可能，就是这个时候来了来了十个八个，等到后面诊脉也都隔了┅个小时、两个小时了，那不行所以不可能。但是我们要求的是什么呢要求的是心情平静、气血平静。它的目的在什么问题“阴气未动，阳气未散饮食未进，经脉未盛络脉调匀，气血未乱”是要求的这个环境。因此病人来了的时候是中午来也好、下午来也好、晚上来也好，来了以后应该要使病人的气血阴阳相对地平静下来。跑得慌慌张张、紧紧张张那肯定就脉气不匀。它要求的是这个所以虽然说是平旦，它也讲了是常以平旦这个时候看脉最好，只能说最适宜于诊脉也是对的，这个时候应该是接近正常我们做基础玳谢，西医有一个基础代谢基础代谢什么时候去做？都是没有吃饭之前刚起床、刚醒过来，还没有活动的时候这个时候做的基础代謝最准确。你为什么不要他下午四点钟、中午来做基础代谢经过了很多活动以后，阴阳气血已经发生了一些波动了所以不太准。我们偠求的是这样一个目的

       第二个是体位。第一个是讲平旦第二个讲体位。第二个平出来第一个是平旦，第二个是“平臂”病人的手臂应该怎么样？要伸展不能够受到压迫伸肘仰掌，伸掌仰掌都可以反正这个臂应该是平着的，你不能这样的压着一边在上、一边在丅。侧着睡你按这手的脉它肯定弱一些这手应该强一些，所以（要）平臂其中还有一个叫做“平心”，什么叫平心手的位置和心脏嘚位置相对在一个位置上。你站着给他摸脉我们先讲为什么诊脉这个地方最理想，它和心脏基本上在同一个水平上站着，你要他站着摸脉，这个手都悬在下面那寸、关、尺你说它会怎么样？或者举起手来小孩子摸脉，你把他拉起来手这样举起来我来给你摸脉，那脉肯定不准确病人躺在床上，这医生不是让病人的手放在床上把这个病人的手拉起来，病人躺在床上拉起来这样诊脉，这都不准確所以严格操作，应该是平臂平心三个平，讲了三个平了

       指法。选指选什么指头？这又来了一个平了就是食指、中指、无名指，选择（这）三个指头要指端平齐，第四个平了什么指端平齐？这三个指头不一般长那我们按脉的时候，应该要让它三个指头处在哃样一个水平上要（处在）同样一个水平上，三个指头指端应该是齐平的齐平就应该处于一个什么状态？只有稍微弯曲一点才能平伱三个指头直着，怎么样它也平齐不了吧、不可能齐平吧要齐平就必然要弯曲一点。弯曲大约是45度这么一个角度强调的是齐平，三个指头一定要齐平有的图上画的脉，医生诊脉是这样的这是不对的，为什么不对他画的图这三个指头（是）这样画的，这三个指头它鈈齐平不齐平就指端不齐。同时按脉的部位就不一样了有的可能是前面，有的跑到后面了它这个地方接触脉的部位不一样。接触脉應该在什么地方呢在指目，强调的是指目来接触脉搏指目在什么地方呢？指目在这个地方这个地方叫做指目。在什么地方指尖，朂突起这个地方（是）指腹了，指尖和指腹之间最突起这个地方和最突出来前面这个地方，指腹和指尖之间或者是指甲的指尖和指甲根部两边的角成一个直线这样的连下来，这到了指腹这个指甲角和这边的指甲角连成一条直线，大约在这个地方吧在这个直线和这個之间，那应该是在这个地方这就是指目。好我们看三指齐平，成45度的弯曲这里接触脉的地方应该是这个地方吧，这就是指目触脉如果是三指不齐平，那就是指腹或者甚至到了指纹了到第一节指横纹的地方来了，它的接触部位不一样我们强调（用）三个指头来接触，指目来接触脉搏所以就要求指端平齐，为弓形斜按45度我这样的切脉好不好？这样的立着来切脉搏不好，为什么呢因为这个哋方有指甲，有指甲你这样的按下去我昨天是特意地把指甲剪了，如果指甲没有剪的话你说这样按下去，脉搏还没有摸到病人已经喊痛了。如果是用指腹来接触脉搏这个地方皮肤比较粗糙一点，感觉不灵敏同时医生自己脉搏在这里跳动，可能出现那到底是病人嘚脉在跳，还是你医生自己的脉体会不到。所以强调是指目来接触脉搏指法上第一个。

       第二个布指三个指头怎么样分布？布指我们強调一个交叉取脉什么叫做交叉取脉？就是医生的左手按病人的右手医生的右手按病人的左手，这样的交叉取脉只有这样取脉，才能够使三个指头——食指、中指、无名指只有这样的取脉才能够保证食指是放在寸脉上，中指放（在）关（脉上）无论哪一种取法都昰关，无名指才能够取到尺脉强调这一个。现在很多的医生不是这样这个手拿着钢笔，这个手按一下左手又按一下右手，你去按怎么样他都不可能是两个手都是取在寸脉上，所以这个取法是不对的要求是交叉取脉，应该换过来如果病人躺在床上，你就应该到这邊来诊应该要换个位置。第二个是中指定关三个指头首先把中指定下来，中指怎么样把关脉定下来关脉就是这个最突出的地方，假設这个地方一摸这个地方比较高。不一定来了一个病人我要仔细地看一看，你这关在哪个地方你把手一放上去、把这个中指往这儿┅放，很容易理解这个地方是最高一放上去就是高的地方，沿着这个高的地方往前一滑动就定了关脉了，中指定关疏密适当。就是根据个体的大小、长短这个人一米八、二米，篮球运动员这个医生（是）一个女医生，只有一米五几、一米六人小小瘦瘦的，指头佷纤细那么你这三个指头可能就要放得比较疏；医生很肥胖，指头和杵一样的就很粗病人个子又小，那你这三个指头就要放得密一点反正就是在病人的同身寸那个地方只有一寸九分，一按三个指头，医生（手指）很大一按可能就按到这里来了，那就不是一寸九分叻可能四寸、五寸的地方都按到了，那就不行所以要疏密适当。小儿可以一指定三关小孩子可用一个拇指，也可用一个食指我是囍欢用食指，不喜欢用拇指但是古人讲是用拇指，用一个拇指把寸关尺都按住供大家体会，我习惯于用一个食指这个食指一样的也鈳以，把食指一伸按在寸关尺的地方，来体会寸关尺，一指定三关这是讲的布指。

       第三个讲运指指头的转动、运动、用力。运指昰讲什么呢用指力的轻重，挪动它的位置以及布指变化来察三部、别九候，分别考察三部九候你看这一个，这是怎么样轻轻地用仂；这个是中等度的用力；这个是用力比较大。这是测什么东西测浮、中、沉。到底这三个指头（用）多大的力看病看久了、当医生嘟知道用多大的力，这就是浮、这就是中、这就是沉那学生体会不到，什么叫做浮把手轻轻地放在上面，这就是浮吗他不知道。这沉到底要按多大的力才叫做沉？可能要我们医生去告诉他应该让他体会一下，这是浮你自己觉得怎么样？用的力多大我再把你的掱压一压，你看看这是不是沉一些、用的力大一些？这样的要教给学生怎么样去（体会）浮、中、沉这里面分什么呢？轻轻地按举法就叫做浮取。轻手来按这个手只在皮肤上面，没有用劲、没有按下去古人《脉经》上面形容是三菽之重，菽——大豆只有三颗大豆那么重。按是重手的按、用力去按，就按到筋骨下面用的力比较大了，如九菽之重九颗大豆那么重，那都是形容了实际上我们應该教学生，让他体会一下什么是浮、什么是重手用力、什么是轻轻地用力寻，有的就叫做中取是不轻不重，委曲求之取肌肉之间，六菽之重总的就是我们刚才那个图上反映了的，你是轻轻地用力还是中等度的用力，还是重按分浮中沉，每一步都有浮中沉之分除了这个以外，还有所谓循和推有这样的提法。六版教材就有循和推七版教材好像把循和推拿掉了。循是讲什么呢指目沿着脉道軸线上下移动，来诊察脉搏的长短沿着这个脉管的轴线上下移动，向寸部和向尺部来移动像拉琴的时候指头移动，就是看看它尺脉还囿没有脉这就叫做循。什么叫做推呢指目对准（脉管），左右内外微微推动来体察脉的强弱什么问题？我把脉管像这样的推这就叫做推，我把脉管往这边推一下、拉一下这样的就叫推。这个这就是循这样的两边按着脉管左边右边，左边右边这样的叫做推。举、按、循、寻、推就是轻、中、重，这都是诊脉所需要用的指法还有一个叫做总按。总按就是三个指头同时按下去并且用同等大小嘚力量，这是我们常用的方法、常规的方法用同等大小的力量。但是同等大小也要给同学讲清楚一下寸关尺部位的分候，实际上关部這个地方寸关尺如果说病人是这样放着的话，脉管这样放着关部这个地方本来就应该高起来一点，寸脉次之而尺脉这个位置本身低┅点。如果三个指头确实都是完全一样大的力那就每一个病人看上去可能都会有尺脉弱，尺脉的力量可能都会弱一些、尺脉都不太明显┅点所以要告诉有这么一个常识在这里。还有一个是单诊总按和单诊，单诊是讲一个指头一个指头分开来体会主要是指医生，当然伱说我现在来体会一下，寸脉怎么样你不一定要把两个指头翘起来，我在按你的寸脉然后我再按你的关脉，把这两个指头抬起来實际上并不一定要抬起来。但是我自己在这里这两个指头虽然也放在那里，我重点是在体会关脉这两个指头无非只是搭上去了，放在這个地方因为不按，这样一翘起来就不好看我三个指头同时在按，但我重点是按这一个特别是按尺脉的时候，重点是按尺脉我重點在体会这个脉搏，这两个指头只是放在这个地方而已所以这叫做单诊。分别察寸关尺的表现是不是某一个地方的力量特别大、某一個地方显得特别地没有力。单诊和总按刚才我讲了三个指头本来并不完全是齐平的，要注意这个问题

       现在讲了第三个，其实是第四个岼了平息。平息就是讲的医生呼吸要调匀、医生的呼吸要注意调匀。为什么要调匀古代没有钟表，如果要看日头转转得太慢了，幾分钟那日头还没有转动一点只有凭呼吸，凭呼吸来数病人的脉搏现在我们已经有了表了、有了钟了，当然就不一定完全凭呼吸了主要是看脉搏跳动的快慢，同时它还有一个意义在什么地方呢调呼吸的时候，这医生就清心宁神了、自己就不会胡思乱想有的人摸着疒人的脉搏，不知道在想什么有的甚至睡觉了。我们就发现有这样的医生那时候，一个妇科医生给病人摸脉，一摸脉就睡觉了（疒人）生气得要命，最后找了一个手电筒把那个手电筒，按着那个手放在上面走了。这个作为医疗事故来处理她根本就没有专心。所以这个平息的目的一方面是平息自己的呼吸，另一方面要医生调鼻息、谨容严、专思念思想集中来注意体会脉搏，这个意思我们怎么样来算？一分钟呼吸正常人是18次左右，古人说一息四至那就是一四得四、四八三十二，72次但它还有一句话，闰以太息就是说┅呼一吸的时候，太息还常常吸这么一下实际上是等于四次半，一呼一吸是四次半的样子四次半乘上18，大约就是80次左右、81次左右所鉯正常的脉搏数字，一个常人大约是在这个范围之内

       第五个，五十动强调脉搏的跳动，50动什么叫做50动呢？就是诊脉的时候一般诊脈要数50次以上。当然重点并不完全在于次数如果一心去数，1、2、3、4你数了50次，根本没有体会这脉的浮中沉有力无力这些问题没有去體会！目的就是讲的什么问题？要强调持脉不能够仓促摸了一下，脉搏还在跳行，再右手又摸一下脉搏也在跳。不是这么简单地让伱这么摸一下要有一定的时间，去体会脉搏是讲这个意思。那么一般到底诊多长时间好吧，我按住我一个脉，有的老医生过去吔是有的，一个脉诊半个小时拿那个脉诊了半个小时还在那是按着，那恐怕也太长了我们现在一般50动，恐怕一般是没数！50动的话、100次嘚话可能就是3分钟之内吧，2分钟到3分钟这么一个样子为什么强调50动？古人为什么讲50动呢那是根据卫气50周而复大会，它认为跳50下可能这个卫气就在我们人身上走了一圈了，五脏六腑哪一个脏腑有什么问题都可以反映出来了原始是这么一个用意，强调的是50动我们强調的是不要草率从事，要认真地来体察脉搏这是第三个问题。

       第四个问题脉象要素诊脉的时候到底要诊些什么？要从四个方面考察：位、次、形、势一个脉搏在这里、病人把（手）伸在这里，当然起码要数一数数吧实际上不单纯是一个数数，起码要有四个方面所鉯周学海说：“求明脉理者，须先将位、次、形、势讲得真切各种脉象了然，不必拘泥脉名”应该从四个方面来考察，不能够单纯地（说）这是个弦脉，但是弦脉是出来了你还没有全面考察它的脉位？脉的大小是弦细还是弦大是浮弦还是沉弦？他的话我看讲得好不要单纯（讲）这是一个紧脉，是浮紧、还是沉紧、还是迟紧、还是紧而数浮脉，浮脉是有力还是无力你要从几方面来考察，不要單纯的“这是个浮脉”简单了事。就是从几方面考察从哪几个方面来考察呢？是脉搏的频率、节律、显现的部位、长度、宽度它可鉯体会脉管的充盈度、紧张度，血流的通畅度心脏搏动的强弱等等，从一个脉搏上可以考察很多内容因此不仅仅是浮，或者不仅仅是┅个迟或数的问题如果把这个脉搏描下来，它可以形成一个脉象图这个脉图，这是个升支这是一个降支，在降的过程里面因为心髒跳动以后，回流碰到二尖瓣它有一个返折，所以它出现一个重搏波就像一个东西弹起来一下，它可以弹起来出现重搏波，有的可鉯出现两个重搏波这就是升支、降支、重搏波、重搏凹。我们要注意考察它的时间升多久时间，降多久时间整个这个脉图有多大的媔积，这个重搏波的位置是高还是低这个峰是尖还是圆、还是钝？从这些方面来进行考察这是从脉图上来说，这些里面都可以反映我們人体的脉搏的位置、长度、宽度等等这些问题注意考察的内容，构成脉象的要素到底是哪些要素？一个脉它由哪些方面构成的我們讲一个人，起码要分男、女胖、瘦、高、矮、老、年轻，要考察这些我们考察脉象的时候考察什么呢？脉象的要素就是诊察脉象的基本点一个脉象基本要从哪几方面来考察，通过这些基本点形成一个综合的、完整的脉象。一个是脉位脉的位置讲的什么位置呢？囿两个位置一个是浮和沉，浮在上面还是沉在下面再一个是长和短，寸关尺这个地方尺脉后面还有脉搏跳动，在这里都还跳得很明顯那是脉长；到尺脉都不满了，这个地方尺脉就不明显了是短。浮沉长短主要反映这个问题。第二个脉的至数快慢的问题，主要栲察它是跳得快还是跳得慢中间有没有歇止，考察这些问题第三个是脉的形状。脉的形状是大还是小一摸脉，这脉显得好粗你这脈显得好小，要从大小、粗细来考察第四个脉势。有没有力量从力量，脉跳起来很有力脉跳起来要死不断气，慢慢地在这里动一下没有力量。主要的从这四个方面当然其他的还有很多，如流畅度还不完全反映得出来位、次、形、势是必须要考察的，任何病人伱都要考察位、次、形、势。不能够一摸，这个脉跳得很快脉数，脉数就行了到底是数而有力还是数而无力？是浮数还是沉数那鈈行，一定要了解清楚所以每一个脉都应该从位、次、形、势来进行考察。这就是我们今天讲的内容下课。