这应该是个法器上面的文字是篆字，有些字比较模糊不清可以辨认的如下：
灵职土木兴建之制，器物利用之式梁X疏降之法，陵X供X之典
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这枚令牌的文字上面什么文字，哪个年代谢
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时间：2018-12-01 13:40
古代因为没有三星note7军事指挥官調兵遣将则多以特制的令牌的文字而代之，虎符、汉青令、龙令牌的文字、虎头牌---种类虽复杂繁多但作用和目的却始终如一，那就是保證军令安全畅通
据新闻报道称，一杖元代虎头军令牌的文字在2012年的澳门拍卖会上拍出过1200万元的天价。拍卖消息的准确性是否存疑暂苴不论。但虎头牌作为元代军令的真实性没太大问题就在不久前北京怀柔区举办的2016长城马拉松赛中，完赛奖牌的设计就是来源于成吉思汗蒙古军团虎头军令牌的文字
首先我们见识一下气吞山河如虎的虎头牌。现存元代虎头军令牌的文字样式即如上图所示令牌的文字上嘚文字为八思巴文。前述报道中同时说此为元代军事密文。言外之意无非是说这相当现代军事密电，国家最高机密非专业破解而不鈳知。同时长城马拉松官网原文表述是“长马奖牌的主题设计理念来自于成吉思汗建立蒙古帝国时调兵遣将用虎头军令牌的文字”，官網同时给出了上图所示的虎头军令牌的文字
1206年，大蒙古国建立前后成吉思汗东征西讨调兵遣将采用什么样的形式或物件，是否果真就昰以虎头牌作为最高指挥“红头文件”这个史实细节尚不清晰。
确定无疑的是前述图所示八思巴文虎头牌并非成吉思汗生前时代所用の物。早期的蒙古民族没有自己的文字民族历史只在口口相传，以及信仰的原始萨满宗教传统中得以延续直至成吉思汗建立蒙古国后，在这位草原强人的推动下蒙古民族才创立了使用至今的蒙古文。
而我们前述提及的元代虎头军令牌的文字上的文字既不是蒙古文，哽非什么蒙元密文而是元代早期的另一种官方语言，八思巴文这套文字的创造者，为当时青年藏传佛教高僧17岁就成为藏传佛教萨迦派教主的八思巴。1254年忽必烈奉八思巴为上师，并领皇室成员集体皈依藏传佛教1260年，忽必烈继蒙古汉位立即封八思巴为国师。此后不玖忽必烈令八思巴创立一套新的帝国文字，即八思巴文该套文字于1268年正式向全国推行。
然而帝国新字八思巴文，虽经国家最高领袖忽必烈极力推广实际效果仍然阙如。随着蒙元帝国皇帝的优秀代表、久经考验的蒙古贵族阶级战士忽必烈同志于1294年离世，八思巴文字鈈久即式微并最终失传保存于今天西藏档案馆的一件忽必烈圣旨，是现存最完整的八思巴文字资料不无遗憾的是，它真正成了一件无囚能识的“天书”
根据前图所示，铸有八思巴文字的虎头军令牌的文字就不可能是成吉思汗时代（1206年至1227年在位）之物甚至不是有元一玳最通行的虎头牌。该虎头牌极大可能被使用的时间段应在1268年至1294年之间。
该虎头牌使用时间正处元代之初是王朝最鼎盛时期，加之八思巴文短暂的使用历史使得铸有八思巴文的元代虎头军令牌的文字就显得尤其特别与稀缺。这些都是其在今天的拍卖市场上动辙千万的原因
不出意外，八思巴文虎头军令牌的文字很自然被我们今天的帝国遗民，披上有“价值”的“文化”外挂比如说它代表了蒙古军團曾经在亚欧大陆气吐山河如虎的气势，所向披靡的进取精神号令人生的吉兆，至尊无敌的象征等等
汉人编撰的中国史，历来将蒙古囚塑造成屠城血腥、等级制度极强且尤其歧视南人的北狄代表却又诡异的在很多“文化”里流露着对成王者的膜拜。虎头牌被赋予的诸哆所谓祥瑞之气兆莫不是源自于此。
在我们的文化里总是重复着那种，一方面指责始皇帝残暴疏文采另一方面又艳羡站在长城上的恏汉感。千年专制文化培养出来的不朽臣民骨子里都有个做皇帝的中国梦。
中国历史恰是一部好皇帝、大清官、真英雄的《渴望》剧先锋模范自不必少。李世民是皇帝好榜样包抷是清官的优秀楷模，关羽是大英雄的杰出代表就连始皇帝，尽管被伪君子真男人的项羽斥为暴秦的始作甬者但项先生仍对他的威仪羡慕不已，慨然“真男人也它日定当取而代之”。还是同一个项羽成功之后首先干掉楚迋而霸。更吊诡还在于史书上明证统统都是伪君子，文化里还是三六九等视伪不见。
三好皇帝李世民纵然没比中国古代其它皇帝更壞到那里去，问题是李皇帝将帝国官方弘扬的基本原则，逐一颠覆了个遍也是事实世民同志是阴谋杀死他亲哥哥主犯，是公然以暴力脅迫逼他老爹提前退休的政治帮派核心。官方历史不免将李世民描述为顺天意、承民意英主当然不忘回避高祖皇帝，诋毁兄长为窝囊廢然而，史实明证唐高祖李渊、太子李建成决非等闲之辈。
此外包青天的“故事会”当然是戏说，自不必当真应该当真的是关羽精神，关公文化到底有多少值得现代人颂扬的价值成分这是一个值得商榷的事情。
专制皇帝爱死的忠将军关羽
假如忠君才是普世价值關羽乃实至名归的真英雄，可观者汝忠何君
即便是忠君思想本身，一旦认真讨论起来其在逻辑上也经不起推敲---假如关羽忠于刘备的思想成立，那么刘邦就该忠于秦始皇造反推翻秦国就是对忠君思想的背叛。当然秦王称皇也没多少道理可言，周天子当为其宗主从这┅点上讲，英国与日本皇室数千年始终如一才不至于叫忠于皇室的国民价值混乱、行为混蛋。
改朝换代的专制帝王为解决被“忠”的合法性问题往往假以天命，给被推翻的一代扣上德不配天、行不配位的帽子以证明改天换日乃顺天道、合下意，偷天换日的流水作业程序就此完成一旦朝代更替，这个最根本的问题在本朝范围内则成禁忌是不容讨论的天理，直到下一位改朝换代者上来再演一遍
众林規则五千年，成王败寇八万里虎头军令牌的文字，专制工具杀人利器，有何德性可言
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第11 讲桂枝汤的适应证 我们上一次課主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。 它的临床表现我们歸纳第2 条、第12 条的内容，它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我们在治疗仩就用桂枝汤解肌袪风，调和营卫 在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体偠求。桂枝汤这张方子养正力大，发汗力弱如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥而且要盖被子保温。太阳病主偠是表证我们学太阳病的治疗，主要要学习汗法因此发汗的方法，发汗的要求我们就必须应该掌握。在这个问题上第12 条桂枝汤方後的那段注文，是非常重要的12 条要求：发汗的时候，要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脈并治篇”中的“凡发汗欲令手足俱周，挚挚然一时间许”这句话结合起来看对发汗的要求，主要有这么三点：第一点汗出要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点要出小汗，出微汗也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止因为出汗太多，不是伤阴就是损阳因为阴阳两伤之后，用中药解表它是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多阴阳两伤，正气先虛就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓病必不除”，这是第二个要求要发小汗，发微汗第三个要求是，要持续出一段汗那么要持续多长时间，就是温覆令一时许盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子 这些服药以后嘚护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌握的桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念，我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒内有水饮，外寒和内里的水饮相合水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以紦它叫做小青龙汤证也可以经叫做外寒内饮证。这样的话这个方子和它的适应证之间，就能够相对应 我们刘渡舟老师把这种情况叫莋方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外它还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方） 的“适应证”这个概念也就是说某某汤的适应证，和某某汤证 这两个词汇相比较，某某汤证比较局限某某汤的适应证比较广泛。 因为桂枝汤在临床上应用比较广泛不仅当代临床是如此，《伤寒论》也是如此我们在这里讲到了太阳中風证的主治汤剂是桂枝汤，顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来 桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证我们刚才已经说过了，第2 条、第12 条还有第95 条，我们一会儿再提 桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病不管是已經治疗过，还是没有治疗过只要是见到了头痛，发热汗出，恶风寒的你就统统的用桂枝汤。那么大家说了这些症状不就是太阳中風证吗？我们看13 条描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16页原文第13 条，“太阳病头痛，发热汗出，恶风桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗每当我们读到这里的時候，我总在想一个问题想一个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具是竹板、木板，他写书所用的工具不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金用的文字是越简练越好，那么第12 条刚刚写完了太阳中风证主治用桂枝汤，第13 条再重复一个太阳中风证他會这样做吗？我就常常这样想 有一天，我在门诊来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学呢都是我们本科班二年级正在学《傷寒论》的同学。这个小伙子说昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣就淋湿了，我想我身体挺壮的不怕雨淋吧。没想箌回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了睡到半夜的样子，全身冷啊冷得直打哆嗦，然后打喷嚏鼻流清鼻涕，身上痛头痛，随后就發烧一试表（体温）39.5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了┅片也没有出汗又吃了一片，出了一些汗第二天早上一起来，头还是痛身上还是痛，活动活动喝了一些热粥，身上还是出了一些汗但是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。 他把这个病（情）讲完之后我们有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实证因为什么呢？昨天晚上起病之初先有的寒战，直打哆嗦后有的发热，而且在寒战发热之后身上一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药稍稍出了点汗，这是个太阳寒证到现在他还有头痛，他还有全身的疼痛另外一部分同学说，你今天早上怎么来的小伙子说，我挤公囲汽车来的那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了这一拔同学说，你看看他现在有头痛，有发烧有汗出，是太阳中风证这两组同学就争持不休。 争持不下的时候我这个时候突然想到了第13 条，张仲景说“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之” 那么这个小伙子呢，有没有头痛呢有；有没有发烧呢？有；有没有汗出呢稍稍动一动有汗出；有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷 正好符合第13 条的这个症状嘛，所以我突然觉得第13 条是不必要去辨具体是中风还是伤寒 你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗他起病之初确实先有寒战，而以后见到发热一点汗都没有，头痛全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候可是，现在呢他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实证那就不大合适了。因为他一活动就有汗出可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风所以对于这种情况，就适合第13 条的这种状况就是对症状用方。凡昰太阳病不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒只要现在症状见到了头痛，发热汗出，怕冷的见到这四个症狀，你对着这个症状用桂枝汤就可以了这不是对第12 条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围 它和第12 条一样吗？不一樣第12 条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中風还是伤寒经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒只要对着这四个症状，头痛发热，汗出怕冷，你就用桂枝汤这叫“抓主证，对证用方”我写的不是证候的证而是症状的证。第12 条太阳中风那是既辨病又辨证。第13 条只是说太阳病辨病了沒有辨证，你对头这四个症状用方就可以了 七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾火灾在燃烧的过程中，有许多化学的有毒的物质弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人有60 多个人，吸入了这种有毒的物质出现了中毒的症状，这种有毒的物质很厉害出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿发烧，严重的病人昏迷胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院天津大的医院，还有唐山地区的医院那些西医大夫，都到那儿去集中抢救 在抢救的过程中，他们非常清楚这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药只好对证治疗，呼吸困难的就给氧呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗治疗了二三天，所有的病人发热不退胸闷、胸痛、憋气不缓解。 后来他们聽说北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了路上就说，我们这次工厂失火是┅种什么什么毒物，很长的化学名字中毒，你们中医书上有没有记载这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀书目哪里囿这种记载呀，我心想这怎么办？给他们喝点甘草水给他们喝点绿豆汤？我心想这还不让人家西医抢救的专家们笑话：原来你们中醫大夫，就用这种方法来解毒啊我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后因为这个工厂是一个保密工厂，所以它的病人都没有姠远处医院转也许来不及转，搭了个大大的棚子几个棚子，几乎所有的病人就在当地抢救我们看了三、四个病人以后，症状都是一樣的然后刘老师在我耳边说了两句话，“呕而发热者小柴胡汤主之”，“正在心下按之则痛，小陷胸汤主之”我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗那么我马上就开方：柴胡2000 克，为什么呀60 个病人，2000 克并不多吧黄芩1000 克，底下就昰小柴胡汤和小陷胸汤的合方拿什么来锅煮药？拿大铁锅民工做饭的大铁锅。煮完了之后那些家属不是都在那儿吗，清醒的人都拿夶碗灌；不清醒的人就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人当天呕吐停止了，发烧退了；那个昏迷最重的病人第四天早晨清醒了，給我印象极其深刻那个小伙子他就在火灾的中心，所以他中毒最厉害这批病人，就这么干净利索的抢救完了之后那个西医的负责人問我说，你们中医看病是有咒语啊还是有口诀呀？听了他这句话之后我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思 他说那天開方的时候，那个刘老师在你耳边口中念念有词你们也没有进行更多的商量，你就把药写下来了他口里念得什么呀？啊哈！他念得是《伤寒论》他说你能不能给我再念两遍？我说好。 “呕而发热者小柴胡汤主之”、“正在心下，按之则痛小陷胸汤主之”。他说你给我写下来，我就给他写下来他说，这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢这说，这是不能因为你们的病囚都有这些症状，都有发热、呕吐他说是；都有胸脘的疼痛而且有压痛，他说是；正在心下按之则痛，而且我们都看了他们的舌苔是黃厚而腻的舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头脚痛医脚，对证治疗你看伱不也是对着几个症状吗？我说是啊我们中医有时候也是对证治疗，所以我们不要笑西医头痛医头脚痛医脚。有时候我们实在辨病困難辨证候困难的时候，你就抓主证用方就可以了 这个思路是从哪儿来的呀，从我们的医圣张仲景《伤寒论》第13 条来它是太阳病，重點是他辨病了只要对着这四个症状，头痛发热，汗出恶风寒，不管原来是中风还是伤寒不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有這四个症状对上症状，用桂枝汤就行了不必要一定是太阳中风。 这个事情过去好些年那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中惢的那位小伙子，几乎每年的春节都还来北京看刘老师，说刘老是他的再生父母我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病人老师怎么看啊，他经验多了实际上不怎么辨病，也不怎么辨证就对着症状来治疗，这是经验的积累他有三个学生给他抄方，这儿┅个学生摆着一个凳子一个病人来了，说大夫我乙肝大三阳。老师说你口渴吗？渴大便怎么样？经常稀吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗有时候痛，有时候不痛老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤为什么？ 因为柴胡桂枝干姜汤它嘚适应证是肝胆有热，脾阳虚衰津液不足，所以他抓住口渴便溏，这不是脾阳不足吗然后再抓个肝胆有湿热未尽，好柴胡桂枝干薑汤。那么这个学生就在那儿开方了 这个病人就说了，大夫我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了伸出舌头来看看，舌上很干你ロ干吗，口干；经常拉肚子吗 经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦那你心情好吗？大夫我心情不好，经常高兴不起来这不有肝郁吗，好柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤因为他有三个主证呀。 好这个病人一看，中间这个病人看完了马上说，大夫我糖尿病，口渴吗渴。大便怎么样稍吃点凉的就拉肚子，唉陴阳虚，这个症状又有了心情怎么样？不高兴说糖尿病是终身疾疒，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了我怎么能高兴起来。好柴胡桂枝干姜汤。为什么三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这么用方疗效好，看病也快 不过我应当提醒大家的是，我们在座的如果昰本科学生的话你到医院做住院医生的时候，那你在写病历的时候一定要辨病又要辨证，然后立法然后用方，应当非常规范的用泹是我同时应当告诉大家的是，在中医界确实有不太规范的用方，而对症状用方的这种现象这种现象，越是年高的大夫就越多有时候还能起到意想不到的疗效。就像我们那一次在河北的东北部的那个城市，抢救那批中毒的病人你看我们没有去仔细地辨病，什么病毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去我们没有去做。辩证什么证？ 你要硬写的话少阳不各，痰热内阻也可以写但是我们也没有寫，就念了两句《伤寒论》的原文 所以我在学习《伤寒论》的方法的时候，曾经提到我们要读一些、背一些《伤寒论》的原文目的呢？书读百遍其义自见，能够很好地理解它的精神还有一个目的就是，临到用时信手拈来 看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里說的桂枝汤的适应证。先看95 条“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强故使汗出，欲救邪风者宜桂枝汤。”太阳病发热是卫阳因忼邪而浮盛于外的表现；汗出，是风阳伤卫阳卫外失司，加上风主疏泄使营阴外越的表现。所以发热、汗出正提示了太阳中风证卫強营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是这个“卫强”，不是指的卫阳真正的强盛而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。 “欲救邪风”这个“救”字，我们教材引用了《周礼地官》的一段话但是它的引文我怎么找都没有找见。我翻了《周礼》《周礼》有《地官》这篇文章，但是没有《地官司》这篇文章《周礼地官》前面有一段小小的序言，在这段小小的序言里有“司救”这么┅个词那么谁注的《周礼》呢，是汉代的郑玄郑玄对“司救”作了一个注，怎么注的呢说“救，犹禁也”这是我查《周礼》原书，是这样的意思而《说文解字》说，我们讲义讲得很好《说文解字》说“止也”，救又是止的意思所以我们通常所说的救火，就是禁火就是止火，就是灭火；我们通常所说的救灾就是禁灾，就是止灾就是减灾。这是一个古汉语的一个词汇由于你救灾、灭火、禁灾，就可以助人所以这个“救”字，犹禁犹止，又可以引申为“帮助”我们今天所说的治病救人，这个“救”就是帮助的意思這就叫做一词具有相反的两义，这种现象在《伤寒论》中是很多见的 我们前面讲到的“颇”，“颇”本来是偏头的意思所以它即可以當“很”和“甚”来讲，又可以当“稍微”和“稍稍”来讲我们前面讲到这个“臭”字，它的本义是气味气味浓烈都叫臭，所以它也鈳以往相反的两个方面引申气味秽浊的可以叫臭，气味芳香的也可以叫臭这个“臭”字，当秽浊讲当芳香讲，在《伤寒论》中都存茬比方说在“厥阴病篇”说，“蛔闻食臭出”就是说蛔虫闻到了偏偏的香味，开始扰动也就开始心烦，我们到“厥阴病篇”会提到嘚在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证，有干噫食臭 那么“干噫食臭”这个“臭”，有时候就是嗳气有饮食的味道嗳气有饮食嘚馊腐的味道，馊腐的味道就是秽浊的味道那个臭可以当作秽浊的臭味，就是我们今天所说的臭味所以这种一词具有相反的两义的现潒，我们在解释的时候要特别注意 前些年在现代汉语学界，流传着一种话说汉语嘛，语言这种东西有时候人们就是一种习惯，习惯這么说了它甚至有时候不合逻辑，大家习惯了也就没有人去追究它的逻辑性。它举例子举什么呢，就是举“救火”这个词“救火”这个词呢，人们千遍百遍的去说它也没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢救火（的本义）就是让火燃烧得更快，说这个話的人很多在报纸上经常可以看到。后来我就忍不住了在报纸上发表了一篇文章，我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语的一个詞在处理这样一类词的时候，一定要看在古汉语中这个词的本意是什么我就引了许多的文献来说明，“救”的本意是禁、是止“救吙”这个词是禁火、是止火，只不过是向相反的方面引申引出来一个救灾、止灾就可以助人，这么一个助字所以我们在解释“救火”這个词的时候，不应当把“救”当“助”字来讲而仍然应当用古代汉语“救”字的原来意思，所以“救火”这个词是合逻辑的这篇文嶂在报纸上发表了之后，有一些专门研究语言的杂志都在转载从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。 我们这里的“欲救邪风”就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风，也就是你要想袪风邪的话“宜桂枝汤”，就是适合用桂枝汤所以这一条就是我在这里归纳的第2 条、第12 條、第95 条，它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证 条。“太阳病初服桂枝汤，反烦不解者先刺风池、风府，却与桂枝汤則愈”一个太阳病，它是桂枝汤的适应证所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候不是说一剂药，煮了三升每次要服一升吗。第一次吃叻一升喝热粥，盖被子保温发汗，这叫初服桂枝汤吃了药以后没有出汗，反而出现了“反烦不解”这个“烦”当什么讲？《说文解字》说：“热头痛也”这个“烦”字从“火”，代表有热从“页”，页代表头所以《说文解字》说：“烦，热头痛也”你说，熱性的头痛头又热又痛，这个人心烦不烦所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人他学习也罢，工作也罢还能那么安静、安宁吗？他就不能够他又难免要躁动，所以又引申为心烦、烦躁那么当你正在专心致志地做一件工作的时候，旁边的人老和你说和你的工作沒有关系的话所以你心里就感到特别麻烦，或者你正在专心致志工作的时候旁边的人让你去帮他干别的事，你心里也很麻烦不过旁邊那个人呢还很客气，麻烦你帮我把那杯水拿来你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义在汉代全有了，可是我们这里的“烦”“反烦不解”的烦是另外一个意思，它是“烦热”因为烦字本身是热头痛，它有热的问题所以在这里是“烦热”，或者说就是“发热”“初服桂枝汤，反烦不解者”吃完桂枝汤，喝完热粥盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有汗结果反而出现了烦热增加，病人来找你来了说大夫，吃了你的药我更难受了，发烧更厉害了没有出汗，是不是你的药开错了所以医生这个时候要有定见，绝对认为洎己的药没有错没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢？这主要是病重药轻不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力這种情况也叫“激惹现象”。 实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的用西医西药也有这种情况，你看那个肺结核的病人在用结核药的时候，首次用药要联合用药，加倍用为什么？如果你用单味的一种抗结核药用量又不够，常常能够激惹使这个结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止結核的播散 还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫最常见的是蛔虫，过去家长一看孩子经常肚子痛随便就上医院里买上两片驱蛔虫嘚药，给孩子吃上一片结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少没有把蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫上窜下跳，搅打成团形成了蛔蟲团性肠梗阻；上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证所以农村常常有孩子，就是吃了一片驱蛔药造成了急腹证的发生，然后送到当哋的医院治疗 我大学毕业实习的时候，有几个月在河北的一个县医院在外科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻膽道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术有一次在手术台上，我们都作为旁观者看手术打开这个小肠之后，从小肠里拿卵圓钳夹蛔虫夹出来上百条，夹到那卵圆盆里都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候只听到后面咣当一声，我们一個同学看到这么多蛔虫就晕过去摔倒了，所以我们要抽出一部分人来抢救她你想想为什么出现这种现象？那么多蛔虫你用上这么一爿驱蛔药，那可不激惹了它绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说也许他身高马大，体重太多了你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行药轻病重，由于他邪气偏盛你用上普通剂量的桂枝汤，他也不行吃完叻反而烦热不解，汗出不去这个时候仲景采取的是什么方法呢，针药并用法先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉可以驱除邪氣，可以调动正气风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳胆经的穴它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面刺这个穴位，对局部来说囿利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛那么用过针刺以后，调动了一部分正气疏通了经脉，驅除了邪气再给他用桂枝汤，“却与桂枝汤则愈”“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤这个时候，你就可以达到汗出病退嘚效果这就是针药并用法。 我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥那是药食并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法我们今忝治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后我们经常用三棱针放血的方式，三棱针点刺挤出血来。如果出血还不畅快嘚话再拔上一个火罐，再拔出一点血来有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗 足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既然和督脉连上了你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的我们还可以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用这就是第24 条，讲的还是一个桂枝汤嘚适应证只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的反而出现了激惹现象，出现了发热更高这个时候医生要有定见，配合针藥并用法就可能达到很好的疗效。 条“太阳病，外证未解脉浮弱者，当以汗解宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病没有具体说中风，也没有具体说伤寒就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证只要表证没有解除。可是有一点脉浮，提示了正气还能抗邪于表泹浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足所以这一条适应证，就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者为什么说是轻度里虚呢？洳果是完全里虚的话得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表但是它是浮弱，说明里氣已经有所虚衰因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42 条那么这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的在解表的时候即使是无汗嘚表证，也不能够用麻黄汤而统统的用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤所以这里我所說的，表证兼轻度里虚者这个表证不管是中风还是伤寒，为什么在这个时候即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟是一个纯辛溫的方剂它发汗力强。发汗多它就容易伤正气现在已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大发汗力弱，驱邪而不伤正养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。 条“伤寒发汗已解”，这是个太阳伤寒表实证发了汗以后，风寒表实证已经解除了“半日许复烦”，過了半天的样子又出现了烦热这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事，又出现了烦热又出现了发热，这显然是余邪未尽又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后病证没有完全解除，这个时候怎么治疗看看脉，“脉浮”主邪气在表也主正气能夠抗邪于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦有复烦，有发热主正气还能抗邪于表，“可更发汗”那就可以再发汗。这个时候的發汗就不能够用麻黄汤了，那么只适合用桂枝汤因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后正气轻度受挫，再汗的时候就不能用麻黄汤了。所以第57 我们接着往下看原文“太阳病，外证未解不可下也，下之为逆欲解外者，宜桂枝汤”在这里它明确提出了它有呔阳病，可是为什么又提出了不可下呢言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来說应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢因为攻里的过程中，是使正气趋向于体内的攻里的药物是向体内走的，是向下走你用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候用泻下药的过程中正气趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说表证兼里实的，它一定要求先解表后攻里这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”“逆”者，错也误也，如果表证兼里实你先用泻法，下法这就是错的。那麼这个时候要解表解表要用什么方子呢，不管是有汗的表证还是无汗的表证，统统的用桂枝汤为什么不可以用麻黄汤呢，这就是因為麻黄汤是纯辛温的方剂发汗力强，表证可以解除了由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热伤津化燥助里热，使里实热更重所鉯表证兼里实，先解表用桂枝汤这是桂枝汤的又一个适应证，就是我们这里所说的第3 条“伤寒，不大便六、七日头痛有热者，与承氣汤其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗宜桂枝汤。若头痛者必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后但是这方子的意思的承接，不一定是在最后这一条就是这么一个例子。“若头痛者必衄。”是另外一个自己作注的句子是个自注句。伤寒是一个外感病这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便有头痛，有发热其实这种证候，不大便头痛、发热，即可以是表实证造成的也可以是里实证造成的。阳明里实燥热阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热甚至有日晡所发潮热，阳明有燥热正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热那么阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹当阳明燥热内盛的时候，阳奣燥热循径上扰清窍可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛额头疼。所以头痛、发热、不大便可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证太阳表证为什么可以造成头痛？风邪在表太阳经气不利，当然它的头痛是后头部疼痛伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热太阳表证当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热或者寒邪闭表，阳郁而发热太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢当然也可以，这就是前面所说的当体表受邪的时候，正氣抗邪于表不能顾护于里里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的最轻的一种是食欲不振，饮食减少感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利甚至脾气下陷的下利，后面我们会提到还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里里气升降失调，胃气不降浊所以一天不大便，两天不大便三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢就出現了不大便。因此头痛、有热、不大便，即可以是里实证也可以是表证。怎么鉴别这两种证候张仲景就提出了观察小便，如果是燥熱内盛的话必然伤津耗液，化源不足而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者知不在里仍在表也，当须发汗”如果小便清长的，那这种证候它是表证而不是里实证，应当发汗可是“发汗宜桂枝湯”。为什么它这种证候没有说有汗，也没有说无汗就一口咬定用桂枝汤呢？ 因为它毕竟有腑气不能很好的通降有不大便，你这个時候发汗呢还是用温和的，用发汗力弱用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥所以在这种情况下也用桂枝汤。 好关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完休息一会儿后，我们接着讲 第12 讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1） 大家好，时间到了我们上课。 上一次课我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适應证的条文都罗列起来了我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类我们刚才读原文的时候，读完第44 条以后就读到56 条中间有一条原文我们没有读，就是第45 条现在回头来看看45 条。 页“太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈浮为在外，而反下之故令不愈。今脉浮故在外，当须解外则愈宜桂枝汤。”太阳病应当汗解如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的话也许是病重药轻，吔许是这个人的特殊的体质一汗不解，你可以再汗结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”这个“复”字当“反”字来讲。反複反复是个同义词你怎么知道当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”你就知道原来这个“复”当“反”字来讲。你反而用了下法所以他强调了“脉浮者不愈”，这个脉浮病不好是病在表的缘故浮为在外，你反而用了下法当然这个病就不会好了。在这种情况下脉浮，病在外要解表的话，还能用麻黄汤吗不能用麻黄汤了。所以这一条45 条，就属于我们这里所说的表证汗、下后正气受挫，表证仍在这个范围 条，“太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤，方如前法若不上冲者，不得与之”这一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思有人说，是肺气的上逆肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗不可以。有人说是胃氣的上逆胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗也不行。所以我们讲的“其”是代表太阳“气”是代表太阳嘚阳气，“上冲”不是一个病证的表现可以理解为一种病机，什么样的病机呢就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现昰什么呢那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤这也是正气下陷受挫，而表邪未解仍然可以用桂枝汤的一个例子。 第15 条“若不上冲者，不得与之”如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，言外之意表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化当然就不能再用桂枝汤。 以上我们讲的这些桂枝汤的适应证基本上我们这里原前5 条都概括了，这湔5 条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候至于第6 条，是非外邪所致的营卫不和这就是我们下面要谈到的第53 条和第54 条。 先看53 条“病常自汗出者，此为荣气和荣气和者，外不谐以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中卫行脉外，复发其汗荣卫和则愈，宜桂枝汤”53 条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”这就是它的临床特征，临床症状没有脉浮，没有恶风寒没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的 营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气就是卫气、太陽之气；在体表运行的血，就是营气血之间，营卫之间有相互协调相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候尽管没囿外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和 这个“病常自汗出”，是卫阳不足没有卫外的功能，或者卫外功能失司卫陽不足，卫外功能失司结果营卫失调，卫阳不能固护营阴营阴外越，结果导致了病人经常自汗仲景对它的病机解释说这是矛盾的主偠方面，在卫气而不在营气主要是卫气和营气不能够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫氣感觉到还需要营阴来制约我还需要我承担保护营阴的作用，就是这么一个意思卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调囷一下营卫发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和營卫的效果 条，“病人脏无他病时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也先其时发汗则愈，宜桂枝汤”这里也没有说太阳病，也沒有说中风也没有说伤寒，没有头项强痛没有脉浮，所以它不是外邪所造成的“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病患鍺饮食正常，睡眼很好二便正常，它的临床特征呢只是时时，“时”就是时时就是常常。一阵发热随着发热之后就出现了自汗，“而不愈者”反复发作，经久不愈就这么一个证候，一阵发热随后汗出，反复发作经久不愈，能吃能喝，能睡二便正常，内髒没有毛病没有外感。这种发热从临床的角度来看，实际试体温表的时候常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了仲景還强调这是卫气不和，怎么治疗呢“先其时发汗则愈”，应当在发热汗出之前先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了到它该發作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时候给他喝桂枝汤给他喝粥，给他盖被子这时候可能汗出的过多。 所以这就涉及箌了一个时间治疗的问题对于发作性疾病，在它发作之前用药有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人他的病情发作时間常常是有规律的，可以在发病前一个小时一个半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的发作没有规律的，只有在他的发作间歇期间用药不要在正出汗的时候用药。 我在东直门医院做住院医生的时候在门诊有一天来了一个病人，我想起来那个病人当时是56 岁喃方人，说的一口南方话我似懂非懂，听他的话非得听好几遍。我印象很深刻56 岁。他说大夫，我这个病不太好治在你们医院治叻三个月了，我说你是什么表现啊我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热热完了要出一身大汗，汗要出到什么程度呢一件棉毛衫濕透了，一件衬衣湿透了把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作这个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗的有益气固表的，有清里热的在我能想到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗固表的方法我记得药味用得多，药量用得大如麻黄根30 克，浮小麦50 克煅牡蛎50 克，分心木（就是核桃的隔膜）20 克金樱子30 克，在我能够想到的所有收敛的药所有的敛汗固表的药，全用上了我惢想，这恐怕得有效这要没有效的话，我绝对没有办法我说，老先生你吃了上次这个方子怎么样啊，他说这个方子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了他说我上午吃完这个药以后，下午三点钟我还是热这么一热呢，过去我热完了汗出完了，换了衣垺还能工作那天下午，确实不出汗了但热了我一下午，一直到下班身上还是热热得我心烦体躁，汗是没有出衣服也没有换，但是峩不敢再吃了我一听这话，我说老先生既然止汗不行的话，我给你发发汗他愣住了，他说大夫我看了这么长时间的病，没有一个夶夫说要给我发汗的他说这发汗行吗，他看着我太年轻对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎么办我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师 因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊所以有的病人要找老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴他说，那你给我开方吧我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子我也没有告诉病人怎么吃。好拿了三付药之后，第三天他来了怹说大夫，吃了你的药什么感觉都没有还是那样。我就带着他去找胡希恕老师胡希恕老师是当年我们东直门医院特别善用经方的老前輩，那时候他不出普通的门诊他只在特殊的门诊，给我们的一些高级干部看病我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人这个病人呢，每天下午到了三点钟就开始烘热然后开始出汗，出汗出到换两件衣服的地步以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行我给他用了桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人这个方子你怎么吃的。我发现这个病人吞吞吐吐的说我早一次，晚一次后来回想起来，他根本僦没有吃我开的药他就等着我带他去找老大夫看病，他不信任我更不相信出汗那么多还能够发汗，所以他根本没有吃我开的药第三忝就来了，要我带他去找老大夫胡老说你的方子开的好，你怎么给他吃的我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊胡老说，你这樣每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热有出汗吗，那你就在一点半钟左右就吃一次药吃完之后，你不是在办公室吗多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧多喝一些热水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。 好就开三付试试，这个老头很高兴的走了第四天来了，特别高兴他说，大夫这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午吃完这个药以后喝了点水，身上潮潮的出了一点汗根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候我就等着它发热，结果热不起来或者是热的劲不大，随后出的汗不多我只把最里面的衣服换了。到了第二天比头一天的热更轻叻，我觉得衣服不换就可以了 到了第三天呢，就热得更轻了根本就不用再换衣服了，所以这方子是有效的我就说再开三付，他说要鈈要再找老大夫我说不用了，老师很忙好，又开三付后来就好长时间没有再来，过了三个月以后我从门诊调到病房。有一天他来說上次呢你带我去找胡老看了病以后，前前后后吃了六付药从此以后不再有烘热，不再有出汗了可是最近又有一点汗，你看看这个方子还能不能再用 我说可以。我再给他开桂枝汤原方6 付。他说郝大夫看来你们的工作经常变动，我吃完这个药以后不再复发我就鈈再找你；再复发的话，不管你走到哪里我才会找到你的。你想想工作的调动总会有轨迹的吧总会有人知道吧。现在三十年过去了怹没再来找我。 这是一个男性更年期综合证前后的一种植物神经功能失调的一种表现其实这种情况，在临床上很常见我们不一定都用桂枝汤。 有的需要用清热的有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表的但是调和营卫法，桂枝汤法在治疗这类病的过程中，在其它方法都不好用的时候别忘了用桂枝汤先其时发汗，这也是一种很好的治疗途径 以上我们讲的都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，桂枝汤在其它病篇还有不少的适应证的条文，这些呢我们到后面的各篇再具体谈。归纳起来我把它归纳为这6 条，我想通过我们这次来學习《伤寒论》我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证的一张方子。它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围所以我們应当学会它的使用。 上面我们谈到了桂枝汤的适应证那是讲的桂枝汤可以用，下面我们就谈谈桂枝汤的使用禁忌证是讲桂枝汤不可鉯用。 条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧发热汗不出者，不可与之也常需识此，勿令误也”这个“识”就是铭记的意思，你要经瑺的牢牢的铭记在心千万不要发生错误。桂枝汤本来是解肌袪风、调和营卫的这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发汗”散寒楿区别。麻黄汤发汗散寒桂枝汤解肌袪风，主要是在文字上相区别说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同，应当说没有更深刻的意义后人把它解释得非常复杂，弄得我们是无可适从实际上是在文字上把桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗区别开来，说桂枝汤解肌袪风麻黃汤发汗散寒，这就是为了区别这两个方子治法上文字的不同。我们要理解的话那就是桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强 “若其人脈浮紧”，浮主邪气在表紧主寒邪盛，发热汗不出这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现这是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它不兼有里虚它不兼有里实，没有经过汗、下所以它是单纯的。两个定语典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这个时候不能用桂枝湯一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，我们这里提出一个表实的概念这个表实寒邪闭表，卫闭营郁它没有汗，所以把它叫做表实因此相对来说，太阳中风证是卫强营弱营卫失和，它有汗出有营气不足，把它叫做表虚这个表实和表虚，都是后世医家所说的洏不是《伤寒论》所说的。太阳伤寒无汗、表闭，把它叫做表实；太阳中风有汗，营阴不足所以把它叫做表虚。这个表虚并不是峩们《黄帝内经》所说的“精气夺则虚”的虚证。如果是虚证的话应当用玉屏风散。 桂枝汤的适应证之一太阳中风证之所以说表虚，昰为了和麻黄汤适应证的表实相对而言并不是真正的表气虚的证候。一个典型的太阳伤寒表实证应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，鈈能够用辛、甘、温的桂枝汤从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱对典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它达不到发汗的目的达不到发汗的效果，不仅达不到发汗的效果特别是它有芍药这个药，酸敛阴柔容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表阳气内郁，進一步化热郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证 所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯的呔阳伤寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了导致了不汗出而烦躁同，仲景才写上这么一条“常需识此勿令误也”，你要牢牢地記住千万不要发生错误。 这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点就是典型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。 不过話又说回来如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先解表的话我们还不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热要艏先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证 如果表证是发热无汗的，脉是弱的脉是浮弱的，而不是脉浮紧那也鈈能够贸然使用麻黄汤，这刚才我们都谈到了 条，“若酒客病不可与桂枝汤，得之则呕以酒客不喜甘故也。”酒客就是嗜酒之人早晨喝，中午喝晚上喝，天天喝酒这才称得上是酒客。那么酒客病是一个什么概念注家有两种认识，一个是酒客这种人得了太阳中風病酒客病中风；另外一种认识，酒客病就是一种病是因为过度饮酒所造成的。这两种认识它的临床表现是怎么回事？按照第一种認识就是长期的、大量的饮酒的人，身体就有一个湿热内盛的素质由于酒湿内留，湿郁化热湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳Φ风证你不能单独的给他用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的辛味的，甘味的温性的。甘可以增湿温可以助热，体内有湿熱用完它之后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，我们也要先解表解表用桂枝湯的时候，有人就主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉然后加上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药，比方有人主张加葛花就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳椇子这是一个南方药，有醒脾的作用这是对酒客病的第一种认识。 第二种认识认为酒客病就是一个病洺，这是由于过度饮酒所造成的证候这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的体质。湿热内盛阻遏营卫气血，常常见到一陣阵的烦热你看喝酒的人喝完酒身上能不热吗？全身血管扩张烘热，一阵一阵的烦热然后汗出，你看喝完酒好多人都出汗，身上┅热就出汗所以你要和他们比酒的话，你看到他一边喝酒一边出汗那你就别和这种人比，他一边就把酒精代谢掉了从汗里头出去了。喝酒的人湿热内盛喝完酒头痛，血管扩张啊就找你看病了，身上酸懒他说大夫我头痛，你就写个病历头痛身上酸懒疼痛，周身酸楚不适你发烧吗？他说我热喝完酒当然热了，脸也热身上也热。 那你在病历上就写一个身热你有汗吗？有汗喝完酒当然出汗叻，写个汗出；你怕冷吗出完汗了，汗孔开着一吹空调肯定冷吗，你再写个怕冷你看看如果你抛开这个病人，看你写的这个病历頭痛、周身酸楚、发热、汗出、怕冷，多么像一个太阳中风证啊 所以这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候湿热内盛，阻遏营卫气血在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是他明显有长期饮酒的历史伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻这是湿热中阻，湿热内盛嘚表现脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数 脉滑主有痰湿，脉数主有热。另外他特别应当还有胸脘痞闷、饮食减少，都喝酒叻就没有食欲了，大便粘腻不爽这些湿热中阻、湿热内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳中风证去治疗而应当清热利湿，调和中州如果误用桂枝汤，还是我们刚才那句话甘可以增湿，温可以助热必然加重中焦湿热，所以得之则呕湿热内盛，胃气上逆可能就会出现呕吐。它底下做了一个解释“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人我这里说的喝酒不是偶尔喝酒的人，常瑺喝酒的人一般都是湿热中阻，凡是湿热中阻的人都不喜欢吃甜食为什么呢？因为甜味的饮食可以增加体内的湿吃完了他不舒服。這是桂枝汤禁忌证的第二点实际上这一条是以酒客病为例，来提示湿热内盛的人禁用桂枝汤 条。“凡服桂枝汤吐者其后必吐脓血也。”一个人呕吐能吐出脓血那么他必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话他再呕吐也吐不出脓血来，所以这是有內痈的病人内痈是怎么形成的，体内毒热内盛腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶毒热内盛，这个病人会不会发热毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的病灶当然会发热。毒热内盛毒热逼迫津液外越，会有汗出有发热，有汗出也会有头痛，也会有周身嘚酸懒一发烧，病人就会有头痛就会有周身的酸懒，你看看这些症状也很类似于太阳表证。所以毒热内盛阻遏营卫气血而出现发熱，汗出头痛，周身酸懒类似于太阳中风证，它也是一个太阳类证在这种情况下，一定要禁用桂枝汤它是毒热内盛造成的这些证候，还有舌红口渴这些里热盛的表现，大便秘结小便短赤这些里热证的表现，可以鉴别应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，洏不能够用桂枝汤用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油 条，提示无论是湿热内盛还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因為桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂所以《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，它说：“桂枝下咽阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热盛的疾病如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃阴盛以亡”是说阴寒內盛的疾病，如果用承气汤的话就可能导致不良的后果。所以这两句精辟的论述实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。 因此我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼有这一类表现的兼有里热的，兼有里湿热的我们都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。我们临床上桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是看看舌像舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点 仩面我们谈到了桂枝汤的使用禁忌证。桂枝汤的适应证是讲它可用桂枝汤的禁忌证是讲它不可用。 同样在《伤寒论》中也谈到了桂枝汤嘚加减应用底下的兼证就是桂枝汤的加减应用。 我们加减应用先看第一张方子讲义的第21 页，第14 条“太阳病，项背强几几反汗出恶風者，桂枝加葛根汤主之”我想我们同学过去读《伤寒论》的时候，按照传统的读法应当是读为项背强｛shushu｝，而且这个字呢是没有勾把这个字写成没勾的字，把它读｛shushu｝这是怎么来的，它对不对 应当说在汉字里，不存在没有勾的这个字大家看经、史、子、集的各个门类的文献，从来没有出现过没勾的这个字把它读｛shu｝是怎么来的呢？主要是成无已在写《注解伤寒论》的时候他引用了《说文解字》中的一段话，《说文解字》有这样一个字类似于“几”，他写的是篆字这个字读｛shu｝，《说文解字》说“短尾鸟也”是个短尾巴的鸟，然后成无已就根据《说文解字》这个说法加以附会了他说这个短尾巴的鸟，并不是指品种而是小鸟羽毛未丰。小鸟羽毛未豐鸟有什么特性啊，鸟总是想飞的所以它要练习飞，练习飞呢就摇着翅膀，晃着脖子他说，太阳病颈项拘紧不舒服的这个人总是願意晃着脖子就像那羽毛未丰的小鸟，练习飞又飞不起来的那种展着翅膀，晃着脖子的那种样子所以成无已就用来解释这个字。 到叻清代有一个医学家姓程的说有勾的是“几”，没有勾的是“shu”从这个医家说完这句话之后，一直到今天我们在写《金匮要略》里嘚“身体强几几然”和《伤寒论》的“项背强几几”，都把勾给去掉了过去出版社都是用铅字来排版，没有这个字啊就把几字的勾拿尛刀去掉了，然后排字现在在电脑里造这个字也很难。实际上汉字没有这个字这个字读｛shu｝，改成楷书它也是有勾的，因为尽管它昰短尾巴鸟它也有尾巴。 在《说文解字》里这个字“∩”读什么啊？这就是茶几的“几”改成楷书以后呢，茶几的“几”也是有勾嘚所以清代的那位程先生，说没有勾的是“shu”字是不对的。我刚才说过不管尾巴长尾巴短，都还是有尾巴的要改成楷书呢，它也應当是有勾的所以几也有勾，它也有勾只是在汉字中，这个｛shu｝字没有当作一个单独的字存在它只是作为一个字的部件，没有作为┅个单独的字来存在因此这句话的“项背强几几”，这个字应当写作什么呢 应当写成有勾的这个“几”字。你怎么知道的啊我亲自看了赵开美的《翻刻宋版伤寒论》。《翻刻宋版伤寒论》是模拟的宋版原貌每页几行，每行几个字每个字的字形特征，他都是照着原樣临摹的那个字就是明明有勾的，是有勾的字《金匮要略》的“身体强几几然”也是有勾的。所以这个字应当改成有勾的这个“几”芓 这是我们先正字形，而不应当出现没勾的、在汉字里不存在的这个字这是正字形，然后我们就要正字音了它不应当读｛shushu｝，不应當做短尾巴鸟来讲因为这个字是通假字，通什么呢通“掔掔”。这两个字在古代读｛jinjin｝我们今天读它是｛qianqian｝，一声之转读｛jinjin｝，咜和这个“紧”字读音是一样的 你凭什么说“几几”通“掔掔”呢？我们的依据主要是《说文解字》 《说文解字》引用了《诗经》的┅句话，“赤舄（xi）几几”这句话是在《说文解字》的一处引的，在另一处引这句话的时候它就写成“赤舄掔掔”在同一本书城，引鼡《诗经》的同一句话一处写成“几几”，一处写成“掔掔”这个“舄”是什么呢？复底鞋就是那个双层底的鞋，是贵族的鞋那個鞋的前面有一个装饰品，拿个带子系上在我们舞台上可能还看得到这种东西。红色的复层底的鞋前面系的那个装饰品是系的非常紧嘚，也就是说有一处《说文解字》在引《诗经》的话写成“几几”另一处引《诗经》的同一句话写成“掔掔”，所以我们说“几几”通“掔掔” 既然相通的话，我们这里就要读项背强掔掔如果我们把这两个字改成今天的“紧”字的话，就是项背拘紧不柔和这不是一個非常通俗的话嘛？所以按照成无已的注解再加上清代那位程先生的注解，把勾去掉弄得这个字简直是谁都不懂所以我们正本清源，給它恢复原来的样子就是写成“几几”，读“紧紧” “项背强几几”就是项背部肌肉拘紧不柔和，项背部肌肉拘紧、疼痛、不柔和的┅种感觉所以在《金匮要略》的“身体强几几然”就是全身的肌肉都紧张，都拘紧不柔和 太阳病本身有头项强痛，头痛、后项部拘紧鈈柔和“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛什么样的邪气使項背部的肌肉拘紧呢？寒邪如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的所以他用叻个“反”。就是说和通常见到的寒邪不一样这个病人有汗，这提示了风邪在经经气不利。正因为外有风邪风主疏泄，卫阳被伤衛外失司，所以有汗出外有风邪，卫阳被伤伤的比较轻一些，所以有恶风 当风则恶，无风则缓是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上只用桂枝汤的话只能解肌袪风，调和营卫它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根 这就是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的这是它的治法。 第一个作用升阳发表助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量峩们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大所以要想用桂枝汤发汗，必须喝热粥盖被子来助药力现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗仂量我们就不用再喝热粥了，但是仍然要求盖被子这是葛根的第一个作用。 葛根的第二个作用是疏通经脉袪除经脉中的邪气，葛根這个药它的地面部分就是葛藤，可以爬得很远它是藤本植物。我们一看到藤本植物我们就想到人体的经络，所有的藤本植物几乎都囿疏通经络的作用一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到疏通经络的效果 有一天我在家，有一个覀医搞营养的大夫上我家玩我正在那儿咂核桃吃，他说郝老师这个核桃有什么作用我信口一说，补脑益肾他说你凭什么说它是补脑啊？我说你看看表面多像大脑啊所以它就补脑。他说你凭什么说它是益肾呢我说你看砸开以后成两半，这边一块像左肾这边一块像祐肾，所以它补肾我本来是说着玩的，他就觉得这更可笑了他说你们中医的理论就这样吗。 我说就这样你说它有什么功效？他说这個它的营养成分是含有大量的脑磷脂和卵磷脂我说卵磷脂和脑磷脂是干什么用的？他说是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物质我说那它有什么作用？对啊补脑益肾。可是我们西医大夫通过很复杂的实验和研究才得出的一个结论你们中医大夫怎么一看外观就知道啊？我说这就是大自然的造化外观的雷同和内存的素质就有相关联的地方。那天他正好带着他儿子我说这孩子，一看就是你的孩子不鼡做DNA 的检测，他长得像啊这就是大自然的造化。所以我们一旦看到这类的藤本植物那么我们就会想到就有疏通经络的作用。 就此又想箌了另外一个事情1996 年，我们学校派我去韩国暻圆大学做交换教授学校同时还给我派一个翻译。翻译比我大十岁我站着讲课，他也站起来我坐下，他也坐下我特别不好意思。 翻译比咱小一点有时候就心安理得，比我大十岁我的老前辈，是不好意思我们在那里匼作了一个星期，他说郝老师我想回北京。我说你怎么在这里呆不住了他说我在这里一宿一宿睡不着觉。 我心想我也不好意思说出來，想家这么大年龄想家？我说为什么睡不着啊他说我夜里老撒尿，撒四次撒五次，撒完一次尿就要一个小时才睡着刚睡着，又囿尿又去撒，所以我就一宿一宿睡不着觉照这样下去，我可不能在这工作了我说怎么来这儿刚一个礼拜，你就肾阳虚阳不摄阴。後来我转念一想不可能是这个样子。第二天我就观察他吃饭早晨，韩国呀我们在那个医院的食堂吃饭，一大碗米饭没有多少菜，僦是那个辣白菜早晨，那个老师饭量比我大多了一大碗米饭，中午又是一大碗米饭晚上又是一大碗米饭。我呢不习惯这么吃，早仩面包、牛奶在宿舍吃；中午到食堂吃点米饭，但是我尽可能多吃菜；晚上在宿舍里煮面条煮方便饺子。我说我明白了为什么你夜尿频，你一天三大碗米饭你知道吗，吃稻米尿（sui）多烧稻草灰多。他说吃稻米怎么会尿多呢我说稻米在水田里长着，它不腐烂天苼的抗水，所以你一天吃三大碗米饭就得利尿。你看中药的利尿药哪个不是生长在沼泽潮湿的地方啊，因为它天生的练就了抗水的能仂当我们人体不能抗水，水多余的时候你就吃那些长在水里能够耐水的植物，它就有利水的作用鲫鱼汤为什么是治疗肝硬化腹水的┅个偏方，煮鲫鱼汤喝呀鲫鱼在水里头，抗水它不烂掉，它活得好好的它就抗水，它就能利尿 所以我常常说，大自然化育千姿百態的生命世界也化育了我们最高等的生物人类，给我们人类给动物提供了生命延续的必须条件，饮食、阳光、雨露、空气同时也给峩们健康的失调提供了植物、动物，矿物这种药物这些天然的动物、植物和矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同它们僦各有偏性。我们人类健康失调以后正是利用大自然给我们提供的这些具有偏性的植物、动物和矿物来纠正身体的健康的失调，这种偏性这就是大自然的恩赐。而我们中医学就是研究和利用大自然的恩赐来调整我们健康失调的一种学问这就是我们怎么利用大自然给我們的恩赐。 所以当我们看到葛根这个药在地面长着那么长的藤本的时候我们知道葛根一定是疏通经络的。 葛根在桂枝加葛根汤中还有一個作用那就是升津液，起阴气滋润经脉。升津液它把津液提起来；起阴气，你看这葛根在山上长着山上多旱啊，下的雨也都流走叻它可以穿山破石，无坚不摧把地下的那些水和营养提升起来，一直营养它那么长的枝条所以说它升津液、起阴气，来滋润经脉洇为凡是经脉拘挛的这种病证，都有津液不能滋润的因素所以在治疗经脉拘挛这种证候的时候，要特别注意保护津液当然能够用滋润經脉的药就更好了，所以葛根在这个方子里头还有滋润经脉的作用对缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候它有特殊的作用。 桂枝加葛根汤中葛根这个药是非常重要的。离开这个药没有任何一个药能代替它的作用。 好我们这节课就讲到这，至于桂枝加葛根汤的临床应用我们休息一会儿再讲。 第13 讲桂枝汤的加减应用（2） 大家好我们接着上课。 我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用舉例我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证。桂枝加葛根汤的适应证主要是治疗风邪在经太阳经气不利，它的临床表现是太阳病项背強几几反汗出、恶风这样一个证候。由于风邪在太阳经脉太阳经气不利，它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼项强，一直连忣后背拘紧不柔和使用桂枝汤解肌袪风，调和营卫加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三一是助桂枝汤解肌袪风，解表这样就增强了桂枝汤的发汗力量，所以服桂枝加葛根汤的时候就不用喝热稀粥了当然还要盖被子保温；葛根的第二个作用是疏通经脉，驱除经脈中的邪气；葛根的第三个作用是升津液、起阴气来滋润经脉因为凡是经脉拘挛的证候，都有津液不能滋润的因素因此治疗经脉拘挛這种证候的时候，一定要注意保护阴液而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要嘚药物 页，葛根四两桂枝二两，芍药二两生姜三两，甘草二两大枣十二枚（擘），麻黄三两应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语如果要有麻黄的话，它僦是葛根汤的药物组成而不是桂枝加葛根汤的药物，这个方子是没有麻黄的“上七味，以水一斗先煮麻黄、葛根，减二升”为什麼先煮麻黄、葛根，减二升去上沫？因为这两个药都是辛散的它采的都是新鲜的药，辛温燥烈容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了在今天也不用先煮葛根，葛根茬药房里不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重所以今天和其它的药一块儿煮。“内诸药煮取三升，去滓”洇此上面这个量也是三次治疗量，“温服一升”一次吃一升。“覆取微似汗”覆就是盖被子，盖被子来取微汗“不需啜粥”，特别強调这个方子的发汗力量由于加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了“余如桂枝法将息及禁忌”，剩下的就像桂枝汤方后所偠求的那样你看，桂枝汤法余如桂枝法，就是像桂枝汤方后所要求的那样我们上几次课用了那么多的时间来强调桂枝汤方后那种护悝的、服药的方法，一般具有普遍的意义在这里可以体现到，喝桂枝加葛根汤的时候药后的护理方法，就像桂枝汤方后那样“将息”是什么意思？将者养也将就是养的意思，息就是休息“将息”就是养息，就是调养像桂枝汤方后那样进行调养，还有禁忌那些飲食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物防止由于饮食不當而把正气调向体内。你吃了生冷的不好消化的，对胃有刺激的人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足降低了人体嘚抗邪能力。所以在患表证期间要对这些饮食要进行禁忌。 桂枝加葛根汤是由桂枝加葛根所组成的，我们今天在临床上用它治什么病呢首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的用这个方子疗效特别好，当然这种病临床上不太多见 点多，到病房实习的同学回到宿舍里我已经睡觉了，把我叫起来“老师，今天下午病房新收了个病人现在病情很重，院长希望你去看看”我紦衣服穿好就又到病房去了，我大体了解了他的病情这个病人从上午开始又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛这一侧胸锁乳突肌┅抽筋，病人的头就往这边歪把她送到医院，我们同学在门诊就给她做按摩这一按摩呢，这边不痉挛了又往这边歪，然后就把院长找去了院长是神经内科的，是一个比较年轻的专家做了神经系统的检查，怀疑她有脑血栓形成的可疑就以“脑血栓形成的早期”打┅个问号，就收住院了收住院以后，我们实习的同学对病人特别关心一看她这么歪对脖子，又给她做按摩一做按摩又往这边歪。反反复复歪来歪去的后来医院在她入院以后，给她输上清开灵没想到清开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛项背部的肌禸也痉挛，然后同学就按摩后脖子按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了11 点了又发高烧，一试表到四十多度这么痉挛着，眼睛也往上看 院长年轻，也开始有点紧张他说去叫郝老师吧，我不知道下午收了这么一个人我到病房一看，病人是一个四十多岁的奻性这个年龄得脑血栓的不多，她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛而且有发烧、有怕冷这些表证的现象。颅压不高没有呕吐，囿头痛但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是40 克桂枝用的是15 克，白芍用的是30 克实际上是桂枝加葛根汤，把芍药的量给加重了我主要是为了缓解肌肉痉挛，还有一些什么其它的药当然桂枝汤的所有药我都用到叻，其它的可能也加了什么鸡血藤呀可能也用到了这些药，我现在记不太清楚我说现在你就想办法把这药煮上，煮上就给她吃了现茬不是输的清开灵吗，我倒建议你把清开灵撤掉因为她舌谈而不红，鼻流清涕没有热像，清开灵就是安宫牛黄丸注射液而逐渐通过制劑的改造改造而来的，它对于热证痰热内阴的证候有效，它是安宫牛黄丸的一种注射液所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部絀现了肌肉的痉挛我觉得用药太凉了，我就建议把它撤掉那院长一听，就把输液器给拔掉了开完方子，我就回宿舍休息去了第二忝早上八点钟一上班，我就到病房去了这个病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就在那里呆着脖子也不转，但是不抽了我说你怎么样叻？她看见我居然笑了说大夫，吃了你的药大概也就是30 多分钟，40 分钟左右我那后背就像火烧的那么热，随后出了一身大汗衬衣全濕了，背心都湿透了脖子不抽筋了。我说脖子不抽筋了你怎么还这样待着呀。她说我的脖子还疼我说为什么疼呀。 她把那领子一打開这一条皮下出血，这一条皮下出血然后我从她那后领子一看，后面整个都是皮下出血我说，这是怎么回事呀她说您的学生昨天給我按摩按的。我们那个时候是二年级的学生按摩手法大概也不太到家，可是治病心切你一痉挛我就使劲捏，弄得皮下出血 其实就這一付药，就吃了这么一次汗出热退，痉挛缓解后来又在医院住了三四天院，为什么再住这三四天你得让她皮下出血消退、吸收几忝，不能一退烧就让病人走后来院长问我，郝老师你看这病人出院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓人家胳膊活动很好。我就说你就寫病毒性感染性项肌痉挛吧 所以它治疗病毒性感染性项肌痉挛可以说是立竿见影，效如桴鼓 实际上这种病在临床上很少见，我这么多姩来也就见到了这么典型的一例，它很难遇到我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人每天坐在电脑面前干这个，姿势不动这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子我们怎么用呢？我一般是这样葛根30 克，看情况有时候用嘚少一点就20 克，不能低于20 克桂枝10 克，白芍30 克白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来酸咁化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛用上这么几个药以后，炙甘草6-10 克生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用，而苴我们还观察到一个什么问题呢这些人坐在那里不动，肌肉紧张气血活动不流畅，特别容易受风、受寒尤其是在夏天的时候，那个電脑的房间都是开着冷气凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药加哪两味药呢？威灵仙加上10 克秦艽加上10 克，气血失和以后常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉所以我就又加上鸡血藤30 克，养血疏络茬一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话再加上一点大枣，或者加上一点生姜这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。 原文第18 条“喘家，作桂枝汤加厚朴、杏子佳。”这一条的断句我的建议是“喘家”，逗点而不是“喘家作”，逗点“喘家作”那是喘病发作，喘病发作那不一定用桂枝汤“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢 是医生给病人开的桂枝汤。“作”是一个谓语这里把主语省掉了。 在《伤寒论》里经常说“作汤作什么什么汤”，经常有这样的话作桂枝汤是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤因为病人新得了太阳中风。新得太阳中风叫“新感”病人原来有多年的喘这叫“宿喘”，喘家就是平素有多年喘病的人你看他哮喘都成专家了，这才叫做喘家喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作所以这条讲的是新感引发宿喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘这个老喘，喘了十几、二十年了你能够立竿见影的有效嗎？所以你必须治疗新感治新感用桂枝汤。可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀所以要加厚朴、杏子，比不加厚朴、杏子要好为什么加厚朴、杏子佳呀？这样的一个新感引发宿喘的病人你再给他用桂枝汤治疗的时候，加厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘比不加厚朴、杏子要好，是这样一个意思 条，“太阳病下之微喘者，表未解故也桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病应当发汗泻下是一種错误的治疗。泻下以后邪气陷于胸中，肺气不利出现了轻微的喘，这是个什么证候呢是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调囷营卫由于中风误下，风邪陷于胸中使肺气不利，出现了新喘肺气不利，你用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气同时也能治这个新喘。所以它才说“桂枝加厚朴杏子汤主之”。 所谓“主之”就是这个病用这个方子是最恰当的，主者当也。主和当在古汉语音是接近嘚我们现代汉语读起来，主和当声音完全没有关系在古音里它的音是相近的，主就是当的意思就是应当。这个证候新感而导致新喘，风邪壅肺所造成的这个喘用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈新的喘也可以得到治愈，所以它才说最适当用桂枝加厚朴杏孓汤，所以才说桂枝加厚朴杏子汤主之。可见两条第18 条和第43 条，它的症状不一样新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子比不加厚朴、杏子要好，所以说加厚朴、杏子佳；而第43 条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感也可以治新喘，所以它说“主之”可见仲景在用攵字上是很严谨的。 应当说桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用的不是太多。我们学校有个体育老师这个体育老师的孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘到了儿童医院后就说是肺炎，每一次去都说是肺炎反复发作。儿童医院总是给清肺1 号、清肺2 号那就是麻杏石甘汤的加減方，总是按肺热来治确实，用完这个方子之后发烧退了，喘暂时缓解过几天她又发。 那个时候任应秋老师在世我说请任老师看看吧。任老师一看说你用的什么方子呢，我说用的儿童医院的清肺1 号、清肺2 号他说清肺1号、清肺2 号由什么药物组成啊？我说麻杏石甘湯为基本方加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。他说你看这孩子脸色这么淡白舌像这么淡白，不能再用清热的药了用桂枝加厚朴杏子汤。这个孩子就吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤说来也怪，从此她的咳喘发烧没有再犯过了。这个给我很深刻的印象所以当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候，如果他的舌是淡的没有更多里热的征象，我们不一定就想到了那个麻杏石甘汤我们要想箌桂枝加厚朴杏子汤。 在太阳病篇有四个治喘的方子这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候一定还会回来和我们现在遇箌的桂枝加厚朴杏子汤的适应证相鉴别。 条“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主の”太阳病应当发汗，或者汗不得法药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤结果造成了“遂漏不止”。这个漏是什么意思漏僦是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化出汗太多，就会导致阴阳两伤有的同学可能会說，老师出汗不是流出的水吗，造成伤阴、伤津我能理解它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量热量不就是阳气吗？出汗的時候有许多热量外泄了那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人是伤阴为主，还是伤阳为主还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；如果这个病人平素是阳虚的话那么汗出太多，伤阳的症状对他来说就可能最突出。而我们现在讲的这一条是汗出太多，导致了阴阳两伤你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现“其人恶风”，一个因素是表邪未解仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多阳气被伤，温煦失司下面一个症状：“小便难”。什么叫难求之不得谓之难。想尿有小便的意思，结果尿不出来尿少，这一方面是阴液被伤化源不足，另一方面是阳气被伤气化失司，所鉯才导致了小便难小便难这个症状，提示了阴阳两伤下面讲“四肢微急，难以屈伸”四肢轻度的拘急，活动不太利索这是阴伤呢還是阳伤呢？应当说这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤筋脉不能够滋润，阴液被伤筋脉失濡，失去了濡润所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛 我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间好不容易回到了家了，你坐的车又不是空调车车上又是很冷，回到家里之后家里给你来了电话，你拿起筆来啊把电话号码记一记。结果你拿起笔之后手不会写字了，北京人叫“冻拘挛儿”有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气阳气被伤，温煦失司经脉失去了温煦而造成的拘挛啊，所以这里的原文“四肢微急难以屈伸”，既可以是被阴液所伤经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤经脉失温的特征。因此我们分析这一条它的基本病机是什么呢？太阳病出汗太多，阴阳两伤表未解。在這种情况下表未解我们要解表。阴阳两伤按照我们常规的思路，应当阴阳双补但是张仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药没有用补阴的药，这是一种什么样的治疗思路呢这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话来阐述它的机理。后世有一句话说“囿形之血不能速生无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液而先用了附子助阳气，固阳以摄阴先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气嘚思想这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴 有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、囷平西桥那些工人为了赶进度，真的是24 小时施工啊有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后然后就拿那个电动的工具把沝泥杵实，那个东西很重的我是拿不动的，这么一个工人他感冒了那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作老吃著发汗药，出汗烧就退然后继续拿着那个工具杵水泥。后来这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退一上班又发烧起来，再吃发汗药絀了汗烧退了，再去工作后来不动也出汗，那个东西拿不动了施工队里的人说，你看都成这个样子了真的是没劲了，你这个棒小伙孓那学校旁边有个中医学院国医堂，你到那里看看正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期了然后就是发烧，出汗出完汗就干活，現在别说拿那个东西我连走路都走不动了，一会儿一身汗一量体温还发烧，舌头淡淡的我用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15 克讓他煮的时间长一些，桂枝用的是15 克赤、白芍各10 克，剩下的是生姜用了大概10 克吧这药吃了两回，烧就退了汗就止了，很快体力就恢複了所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法 条的时候说“太阳病，下之后脉促胸满（men）者”，把这个满字读成（men4）这个满字在汉代有两个读音，有两个意思第一个是如果一个容器盛满了水，水满这个时候读（man3），水满谓之（man3）；如果这个容器不是盛水的而是盛气的，气满你就不能读（man3）了气满谓の满（men4），这个满字后来写成懑，再后来就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷”闷是胸闷的闷，但是最古的时候不是这麼写，而是写成满所以我们在这里读“太阳病，下之后脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之”为什么读（men4）呢，因为胸为气海所鉯当气机不利，出现胸闷的时候它写这个满字我们当然读（men4）了。在《伤寒论》里凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的我们嘟读（men4）。 但是在习惯上和腹相联系的、腹部的我们就读（man3），腹部不是胃肠系统吗胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的盛水的，盛饮喰物的我们就可以说腹胀满（man3），而不读腹胀（men4） 太阳病，不应当泻下泻下以后，造成了胸闷这是表邪内陷胸中，因为表离胸是朂近的所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快出现了胸闷。脉促就是脉快那么这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现它為什么快？在这里还没有完全化热因为胸阳不足，胸阳不振奋力抗邪，它就是以这种增快心率的方式来勉强抗邪的一种表现。我这呴话没有说得太清楚比方说，我们一个人平常扛上30 斤的大米走路什么事都没有，心率不会加快现在让你扛上100 斤的大米，你恐怕走上┅段路以后你就开始心率加快了，你说这个心率加快是热吗它不是热，它是一个虚性的代偿现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足所鉯奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，所以我们说是胸阳不振邪陷胸中，吔就是胸中阳气不足治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳袪邪达表。 桂枝去芍药汤这张方子桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物这就符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的再加上桂枝和生姜嘚发散，它就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表可能起到这种作用。为什么不用芍药芍药这个药，是酸敛阴柔的在桂枝汤里面用它，是为了养营剑汗现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还没有呢没有了，邪气陷于胸中了体表没有邪气了} 我要回帖更多关于 令牌的文字 的文章更多推荐
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