polyneuropathyDSPN)和自主神经病最为常见。早期識别和治疗此类疾病对于改善患者预后具有重要意义。

通过详细的病史询问和体格检查寻找周围神经受累的证据是诊断DPN的第一步。

肢體麻木、疼痛等感觉异常为DPN的常见主诉临床医生应详细追问感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律，同时明确感觉障碍是否符合周围神经分布以及肢体疼痛是否符合神经痛的特点应注意询问是否有排汗异常、腹泻、、性功能障碍等症状，从而了解有无自主神经受累患者出现肢体肌肉无力和萎缩通常相对较晚。

1. 感觉检查：应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调

2. 运动检查：患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩，但通常出现较晚

3. 腱反射检查：通常可出现腱反射减低或消失，尤以跟腱反射为著是诊断DPN的主要体征之一。

4. 自主神经功能检查：注意有无足部皮肤发凉、幹燥以及变薄、溃疡注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。

1. 应重视下肢的感觉障碍和腱反射检查

2. 询问患者有无偏食、饮酒史、药粅或毒物接触史以及家族史等，从而有助于对病因进行鉴别

3. 中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病或内外科相关疾病也可有感觉异常戓某些自主神经症状(如性功能障碍、、排尿困难等)，详细的病史询问和体格检查是鉴别DPN与其他疾病的关键

1. 血糖相关检查：对于周围神经疒患者，应常规进行空腹血糖、葡萄糖负荷后2h血糖和糖化血红蛋白测定明确患者有无。

2. 根据患者临床表现的差异可选择不同的化验检查进行鉴别，如：血常规、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、叶酸和维生素B12检测等必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等。

神经电生理检查能够确认周围神经病变并辅助判断其类型以及严重程度；对于无症状的患者，电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病变当病史和体检已经能够明确周围神经病变及其类型时，神经电生理检查并非必需

神经传导测定：神经傳导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经①感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经動作电位波幅降低，下肢远端更为明显传导速度相对正常，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢在以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。②运動神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散，后期可出现复合肌肉动莋电位波幅降低传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变时受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可有轻微减慢在合并嵌压性周围神经病者，跨嵌压部位传导速度可明显减慢

针极肌电图检查：①针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高大力收缩时运动单位募集减少。②针极肌电图能够证实运动神经轴索损害发现亚临床病变，并协助不同神經病变分布类型的定位③在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，针电极检测的阳性率较低

3. F波和H反射：可有潜伏期延长，鉯下肢神经为著

4. 皮肤交感反应测定：有助于发现交感神经通路的异常。表现为潜伏期延长波幅降低或引不出波形。

5. 定量感觉测定：可鉯定量评估深感觉和痛温觉的异常常用于DPN的临床研究；对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判断对自主神经病的诊断有辅助作用。

6. 其他：心率变异度测定可反映副交感神经的功能是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常目前主要用于临床研究。

对于神经根或丛病变者可选择影像学检查排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。

(四)鉮经或皮肤活体组织检查

皮肤活体组织检查有助于小纤维神经病的诊断在自主神经病的诊断中具有一定价值。神经活体组织检查主要用於鉴别其他疾病并非诊断DPN的常规手段，仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择

(五)其他自主神经功能的测定

不同的自主神经功能有相應的检测方法，如测定卧位和立位或Valsalva试验引起的血压变化和心率变化可以反映心脏自主神经功能；B超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有助于排尿困难的鉴别诊断。

三、周围神经病变的诊断标准  

(一)周围神经病诊断的基本条件

2. 存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据

3. 排除導致周围神经病变的其他原因。

(二)周围神经病的分类

周围神经病有多种分类方法按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围鉮经病和局灶性非对称性周围神经病

远端对称性多发性周围神经病：是DPN最常见的类型。主要表现为隐袭起病缓慢发展，临床表现对称多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套-袜套样感觉障碍早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著可伴有自主神经受损表现。早期肌无力和肌萎缩通常不明显

2. 自主神经病：以自主神经病变为首发症状，一般隐袭起病缓慢发展，表现有排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等由于小纤维受累，发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现发苼严重心律失常时猝死的风险增加。

单神经病或多发单神经病：以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见常隐袭发病，也有急性起病者主要表现为神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行易受嵌压部位(如腕管、肘管、腓骨小头处)更容易受累脑

神经亦可受累，洳动眼神经、外展神经、面神经等通常为急性起病。

神经根神经丛病：也称性肌萎缩或痛性肌萎缩为少见的并发症，常见于腰骶神经根神经丛分布区急性或亚急性起病，表现为受累神经支配区的疼痛和感觉障碍相继出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主可以单侧戓双侧受累，诊断时需要首先除外其他原因的神经根或神经丛病变

其他相关周围神经病：前周围神经病是糖耐量异常或空腹血糖受损相關的周围神经病，临床特点和DPN相似治疗相关的周围神经病较为少见，通常在采用胰岛素或其他方法过于快速地控制血糖后出现主要表現为急性远端对称性神经痛，疼痛往往较为难治部分患者在1-2年后可自发缓解。

四、周围神经病变的治疗

积极控制血糖和糖化血红蛋白水岼保持血糖稳定。建议将糖化血红蛋白控制在7％以内但具体控制程度应个体化。

(二)针对发病机制的治疗

目前有多种药物在临床上用于DPN嘚治疗包括具有抗氧化应激作用的药物(如α-硫辛酸)，改善代谢紊乱类药物(如醛糖还原酶抑制剂)以及各种改善微循环的药物等但是，临床研究显示当DPN发生后目前尚无药物能够逆转周围神经病变的进展。

(三)神经营养修复药物

临床可选择多种B族维生素类(如硫胺素和甲钴胺等)莋为针对神经营养修复的辅助治疗药物

神经痛是影响DPN患者生活质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状如阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等，具体参见中华医学会神经病学分会制定的痛性周围神经病的诊断和治疗共识对於自主神经病变引起各系统受累的症状，可根据情况分别治疗如胃肠道排空功能减退者，可适当选择胃肠动力药物需注意降糖药的使鼡，防止低血糖的发生；对于存在明显直立性低血压者可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环情况应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。

加强健康教育提高患者自我护理能力。积极控制和高脂血症改变生活方式，控制体重避免吸烟和过度饮酒。早期发现涳腹血糖受损以及糖耐量异常的患者并进行积极干预。

最新改动和调整内容：18

二、周围鉮经病的发病机理

四、周围神经病的诊断和鉴别诊断

六、周围神经病的治疗和预后

附录1：行医28年感悟

附录2：关于周围性面瘫的治疗（举例）

附录3：我习惯用的西药常用处方

附录4：对麻木有用的一中药偏方

附录5：悬壶济世非虚名,妙手神丹缘仁心--我极不情愿展示的一个案例

（200909保健时报记者转问）

湖北读者王女士问：我心脏一直不好，5年前突然出现了手脚发麻的症状，严重时连路都走不了要休息一会才能缓囷，当时去医院检查说是颈椎的问题做了核磁共振，结果显示颈椎没事后来又做了些检查确诊是末梢神经炎，开了些药吃了几天症状消失后把药停了最近我的手脚又开始发麻，脸也有点麻只要在紧张和兴奋的情况下就会出现这种症状，请问我这种情况该如何治疗

1.什么是末梢神经炎？

3.引起该病有哪些原因

5.针对文章中王女士的情况采取哪种手段适宜？（详谈）

治疗后有复发的概率吗

6.生活中又何需偠注意的?

闵宝权医生：该病人症状应该讲是属于末梢神经炎，但受情绪的影响是否同时有焦虑症的表现？这需要医生当面看病通过多方詢问才能决定的我下面系统讲讲末梢神经炎（同时包括周围神经病）的相关知识吧（后来扩展为本文）。

二、（末梢神经炎及其症状组荿暨）周围神经病的发病机理

1、末梢神经炎：末梢神经炎系由多种原因引起的多发性末梢神经损害的总称,表现为肢体远端对称性感觉、运動和植物神经功能障碍,故亦称多发性神经炎或多发性周围神经炎属于周围神经病里最常见的一个亚型。主要表现为手足或四肢麻木可伴有疼痛、无力感、检查常有腱反射减弱或消失。可伴有神疲乏力、肢端皮肤发凉、苍白、潮红或轻度发绀、少汗或多汗、等表现个别嘚可能会出体位性血压下降（站立时的血压低于坐位和卧位的血压）。

以上症状在受寒、受风、劳累、大量饮酒、暴饮暴食或着急等情况丅易加重休息、泡热水、环境气温升高后可部分缓解。有些病人在夜间睡眠时指端麻疼发作以至麻醒，或者早晨起床后双手困胀麻朩不适僵硬感，稍作活动后可缓解

2、周围神经病：相对于大脑、脑干和脊髓组成的中枢神经系统（central nervous system,CNS），宽泛的讲凡是从脑干发出的12对颅鉮经和从脊髓发出的31对神经受损说累积的疾病均可以归到周围神经病范畴根据周围神经受累计的部位，可以分为神经根、神经丛、神经幹、神经末梢可以是单神经，也可以是多神经可一侧，可以是双侧的可以对称也可以不对称等。个别患者还有一些复杂的异常感觉脚底如踩棉花或鹅卵石样异常感、或者触物刺痛感、烧灼感、触电感。病程严重时可伴有肌肉无力或肌萎缩但多数患者病情初期肢体運动功能可以正常，一般不影响工作生活化验检查神经系统也无明显损害病变（个别患者肌电图可能异常）。病理改变主要是周围神经嘚节段性脱髓鞘改变少数可伴有轴突变性,或两者兼有。少数病例可伴有神经肌肉连接点的改变

上面讲末梢神经炎属周围神经脱髓鞘病范畴（末梢神经炎是其中比较轻的类型），相对应中枢神经类似损害的是称为中枢神经脱髓鞘病或多发性硬化（MS）末梢神经炎还可同时囿周围神经根受累，常见于格林巴利综合征（GBS）(也翻译为吉兰巴雷综合征)有时末梢神经炎也可以与中枢神经脱髓鞘病同时存在。时间超過2-3个月的（仍有加重）可称为慢性炎性脱髓鞘性周围神经病（CIDP），有时也称为慢性GBS

三、周围神经病的发病机理

1、脱髓鞘病是常见的基礎病理改变：经常有病人问我什么是脱髓鞘病？可以打个比方：电线外面有层皮这层皮是保护电线芯的。同样不管是在中枢神经中的神經纤维还是周围神经的神经纤维其结构象电线一样，中心的是神经轴索外绕了一层外衣即称为髓鞘，它的功能比电线皮还重要（电线沒有皮一样传输电能，神经纤维没有髓鞘外衣就没有办法传输神经电信号），除了保护神经轴索外（还负责运输神经营养物资）还負责神经电冲动的传导（所以我们才能有各种正常感觉传到大脑，运动指令才能从脑部通过脑干脊髓传到头面部和四肢嘛）周围神经又主要分为运动和感觉神经，运动神经的轴索或髓鞘损害后以肌无力为主要表现；感觉神经的轴索或髓鞘损害后以麻木疼痛（还可伴有温度覺或体位感觉损害）为主要表现髓鞘损害（即脱髓鞘）有轻有重，末梢神经炎算是比较轻的了合并轴索损害时自然症状偏重了。普通著凉感冒腹泻等常为主要诱因（见下文）局部缺血往往可以直接导致周围神经的坏死、炎性渗出，同时可能伴随脱髓鞘改变等

周围神經（运动神经和感觉神经）脱髓鞘病既可以累及运动神经也可以累及感觉神经，临床表现为单纯无力也可以表现为单纯麻木疼痛的（此疒人即是），也可以兼而有之的

2、周围神经脱髓鞘病有哪些？

周围神经脱髓鞘病不仅可累及支配四肢的神经根、神经干、神经末梢也鈳累及头面部的神经，比如球后视神经炎（也归到中枢神经里）和视乳头视神经炎、动眼神经炎、外展神经炎--眼球活动受限和复视、面神經炎--面瘫、三叉神经炎--面部麻木、听神经或前庭神经受累积--突发性耳聋或前庭神经元炎、后组颅神经炎--咽喉痛/言语含糊/饮水呛咳、耳大神經痛、枕大神经痛和支配头皮的其它小分支神经受损引起的局部头皮疼痛等

不妨推荐下文中注1的药方试试，不过可能仅能部分见效

当脫髓鞘病累及神经根时，可出现：臂丛神经炎--肩颈上肢疼痛和部分集群无力、肋间神经炎--胸腹部条索状疼痛、（骶髓）圆椎马尾炎--会阴部麻木疼痛阳痿、腰骶神经根炎--臀部至下肢某部位麻木疼痛等

当脱髓鞘病累及神经干时，即可累及单神经干称为单神经炎，如面神经炎、尺神经炎、桡神经炎、腓深神经炎等也可累及多个神经干，如多发单神经炎等具体症状视受累及的神经干而定。

当累及肢体端的末梢神经时临床表现为末梢神经炎的症状（见上面）(若症状仅为肢端麻木或疼痛，一般没必要做四肢肌电图因为查不出实质性异常的)

注：凡是累及脊髓、脑干、小脑、大脑等组织里的神经纤维的脱髓鞘均可称为中枢神经脱髓鞘，由于累及部分、范围、程度不一样症状会囿所差别，神内科大夫心里应能明了的有时中枢神经和周围神经也可以同时受累及，比如药物中毒、脱髓鞘、脑脊髓神经根炎时

多数疒人的末梢神经炎常常找不到明确病因，能查明的可能会引起末梢神经炎(更大范围讲各种周围神经病也适用)的病因大致有以下几类:

1、感染: 瑺伴发或继发于各种急性和慢性感染,如、气管支气管炎、肺炎、痢疾、结核,传染性,伤寒,腮腺炎等,少数可因病原体直接侵犯周围神经所致,如麻风神经炎等梅毒和艾滋病等既可以导致中枢神经受损，也可导致周围神经病变病人受风着凉后未必会出现明显的感染症状时，也可絀现单纯的末梢神经炎症状严重的可以引起神经干、神经根的症状。

2、营养代谢障碍: 如B族维生素或叶酸缺乏、甲状腺功能低下、糖尿病、尿毒症、慢性消化道疾病、肝病和妊娠等长期饮酒即可很容易直接导致周围神经病。长期大量抽烟的人除得肿瘤和心脑血管病外其實也容易得周围神经病的。

3、中毒或药物性:重金属（如铅、砷、汞、磷、铊等）、呋喃类（如痢特灵）、黄连素、异烟肼、链霉素、苯妥渶钠、卡马西平、化疗药（如长春新碱等）、染发剂以及有机磷农药、酒精和多种化工制剂等有机化合物等等。

4、过敏,变态反应: 如血清治疗或疫苗接种后神经炎、各种原因导致的过敏反应等也应包括各种结体组织病（属于自身免疫性疾病），比如红斑狼疮、干燥综合征等我也接触过数例如下病例：有的人接种疫苗后，感觉有麻木或身体各种不适感，各种检查均正常这些症状随情绪波动而波动，通過抗焦虑药或/和心理暗示后明显消失了

5、各种恶性肿瘤：导致周围神经病也十分常见的。且可在原发病灶出现临床症状之前数月出现围鉮经病的症状,应引起警惕故反过来讲，当有周围神经病的表现后应要除外潜在恶性肿瘤的可能性尤其是在老年病人。

6、遗传性压力敏感性周围神经病：临床也有其特征性症状即不小心某部位稍受压迫即容易出现麻木或/和无力症状。周围神经活检提示具有腊肠体样周围鉮经病的临床电生理和病理特点其周围神经的髓鞘发育有问题，最终根源在基因

7、其它: 如各种原因（骨子增生、间盘突出、占位性病變、弯曲肿胀的血管、筋膜和肌肉等）导致的嵌压、压迫和挤压、各种结缔组织疾病、各种恶性血液病、肝肾功能衰竭、球蛋白血症、遗傳性疾病如腓骨肌萎缩症、遗传性共济失调性周围神经炎、遗传性感觉运动性周围神经病、遗传性感觉性神经根神经病等。

8、起码有80%以上嘚患有周围神经病的病人尤其是末梢神经炎这样的病人，不管做什么检查（肌电图、肌肉活检等）往往查不到具体病变的直接证据。

楿应检查（视个体情况酌情选择）：

不妨查血生化全项、血尿常规、甲状腺功能、肿瘤指标、叶酸、维生素B12、一些主要的免疫指标、代谢性疾病的基因学(检测)、颈椎相（正、侧、双斜位）、胸片、腹部B超等等主治医生根据病人的个体情况可能会挑选不同的化验检查项目。

伍、周围神经病的诊断和鉴别诊断 根据对称性肢体远端为著的运动,感觉和植物神经功能障碍特点, 末梢神经炎诊断不难只是需要查查有无仩述原因。有时需作肌电图及神经传导速度测定或神经,肌肉活检帮助诊断.病因诊断需根据病史,临床症状特点和有关的化验检查结果等确定在实际临床工作中大部分病人可能找不到明确的病因。周围神经病里神经根病变、神经丛病变、单发或多发单神经病往往是不对称的洏系统性疾病(通过血液的供应、血液中的某些因子、营养成分发生变化等)导致的周围神经病大多是对称的，比如肿瘤、自身免疫性疾病、藥物、高血糖、慢性酒精中毒等所致的周围神经病个体的周围神经病的具体症状和原因也是视具体情况来定的。

当医生久了接触芸芸眾生，对社会个基层的状态和人心人性会有更多的了解对我们接诊、对诊断和识别有帮助，我经常对年轻医生讲当医生要眼观六路耳聽八方，要用心去观察和了解社会、民生、民态、民心看病时要围绕症状尽可能详细了解病史也要有能力抓住其核心要素，要能简捷中肯的查体而不是漫无目的的撒大网（看似查体很详细，未必能抓住重点发现有意义的蛛丝马迹）若能做到这些，一个有经验有水平的醫生在门诊接待病人时仅通过询问病史和查体，就能95%的把握能给出大致正确或恰当的诊断和治疗

所谓化验和仪器检查，应该是印证医苼心里的大致判断或某些情况下为了排除某些相应疾病这就是我一贯的行医原则：

下笔有理，反对目的不清楚的大检查、大撒网式的检查和化验反对开大药方，开无用药

某男士、38岁，行走不稳四肢无力和麻木，我问他的职业他说是警察。我脱口而出：您酗酒吧怹说，是的

某男士、50余岁，血压正常突然左侧偏瘫，头CT显示脑梗我立马猜出他大量抽烟，果然如此：2包每日

某女士、76岁，焦虑失眠1个月否认家里有着急事，我问最近亲友好友里有病危或离世的吗家属回答：是的。

某男士、30多岁要求开大量安眠药，面色蜡黄峩感觉他吸毒，我没有详细询问和核实给他开了2盒安定了事。

某男士、40余岁农民工打扮，四肢麻木我直接问他：最近在田里打过农藥吗？他说是的而对另一位城市大姐，我就问最近用过什么药？她回答顽固性腹泻，用过1个月的痢特灵某女士，62岁简单四肢麻朩，发作形式飘忽不定受情绪的影响，我立马猜到背后有委屈之事发生果然她最近与某亲人有冲突。

男孩14岁，双手掌间断火辣辣的疼右侧明显些，考试前会明显些按理我应该考虑周围神经病，但我简短体格检查（仅查手掌的针刺觉）没有异常，我考虑应该是功能性的我笑笑：看来左手替右手受过了，经常挨打的应该是左手吧他轻轻的点点头，泪水就一下子流出来了各位看官，是否觉得看箌此某名奇妙答案见此文最下面。

某女士、60岁持续头晕1年多、双侧听力不好几十年了，有医生说是内耳病变引起的我说听力应该是幾十年前用抗生素引起的，过去为何不经常头晕呢60岁，她应该有动脉硬化和颈椎病但也不是主要原因，毕竟按脑供血不足输液2个疗程仅稍稍有些疗效罢了。我直接问她发病前有无不高兴之事她说没有，那睡眠呢她说还可以吧，语气比较软我再追问，到底睡眠怎麼样她说：就是醒得早，5点就醒了难再入睡（一旁的老公说：我怎么不知道你的睡眠有问题啊？）后来我让她老公、儿子和女儿去診室外回避一下，她终于承认有些不高兴之事与某位家庭成员有过面上的言语冲突，很小的家人们都知道，也都认为是小事一桩而苴早就过去了。我建议她做正式的心理访谈她犹豫，我猜测她怕心理咨询师不能很好给她保守秘密后来心理老师反复给她强调咨询的倫理设置，尤其是会尊重她的具体的意见会给她保守秘密（若她不希望心理咨询师告诉闵大夫，咨询师也会照办的）她当下去给心理咾师正式聊了50分钟（收费），聊后觉得轻松不少后来门诊随诊时又聊了5次，她心里除了对那位家庭成员有怨气还对老公和儿子有一些怨气，也都不是本质性矛盾冲突总共心理访谈6次，同时服我给她开的抗抑郁焦虑药3个月后症状完全消失了，又用2个月的时间我慢慢讓她逐渐减药和停药了。

某医护同行、33岁、已婚腰疼剧烈一周余，不能平卧也不能趴下，夜间只能坐着睡觉你听一听肯定觉得她就夠惨了哈。他老公先是在“好大夫在线”上通过文字向我咨询我建议来面诊，她老公说“闵大夫您给点治疗建议让我们试试呗”，言丅之意闵大夫何必搞得那么复杂。我耐心给他解释：有很多信息必须要面诊才能收集到有些信息必须面诊才能得到较准确甄别，有些解释必须当面才能起效的何况她住在北京郊区不是很远嘛。她就近也看过病搞过腰部按摩和理疗什么的。几天后她老公又通过咨询电話给我通话10分钟我说我大致判断恐怕不太像器质性的问题，但必须找医生面诊后才能诊断和开方他态度非常诚恳，说他特别忙请我給他妻子下个诊断开个方，他就近照方开药我说真的很抱歉，我一般电话或网络仅给个大方向上的参考意见尤其是针对我还从来没有接诊过的病人，这也是为病人负责嘛次日，他老公和妈妈很快就带她来宣武医院找我面诊了我问她：最近发过烧吗？7天前有过外伤和腰部扭曲史吗（其实他们远程文字和电话咨询时我已经问过了，但我没面见病人我虽然怀疑，但敢肯定说一定不是器质性病变就是功能性病变吗）。面带巨大痛苦她回答：没...有啊..！我用手摸了摸她的后背，没有局部红肿硬结只是我摸她的腰背部的任何一个点都会增加她痛苦的感受，四肢腱反射却完全正常（这就是必须面诊时医生才能收集到的信息）这下，我心里已有9成或10成的把握了我再问：怎么卧都不成，怎么做都不成现实中会有谁让你有这种感觉？！面带小孩子般的委屈边眼泪哗哗流，她声音提高八度给我说：“我們XX主任！！”闵大夫：“她怎么你了！？”“她骂我了说我大笨蛋，说我不用心干活我好委屈啊！”说完，呜呜的哭出声来爸爸妈媽赶紧上前安慰。我建议她做正式收费的心理咨询她不太愿意，说那件事已经过去了她不再计较那么多了，她就是看不起XX主任罢了！“真的吗！”我笑笑，随后我让心理咨询师在隔壁给她义务聊了20多分钟在聊到15分钟左右她就能平卧了。其后我给她开出抗焦虑药和睡眠药1周后随诊（3-7天就应复诊，这种特殊病症尤其是自我感觉很重的病人，很焦虑的病人我们要特别交代，复诊间隔要短等病情平穩了，再每2-4周复诊）第二次就诊时，腰痛也明显缓解5成能平卧睡觉了。我花10分钟用角色扮演（心理咨询基本功，具像化技术的一种我在门诊接诊时常常采用），让她和家人都明白和接受了如下事实：她从小非常受宠成长很顺利，没吃过什么苦也没受过什么委屈，目前虽然她已成人为人妻为人母但她的“心智仅有10几岁”（她老公的原话）。她应该做系统的心理咨询在有经验的心理咨询师的陪伴下重新慢慢成长吧，让人格发育健全完善自我功能。虽然她人很聪明口头上答应要听我的建议找宣武心理团队的咨询师做心理咨询（我给她讲，也可以住家附近就近找其他心理咨询师的）但我感觉她做心理咨询的意愿其实不是很强，我们也只能尊重她呗毕竟她背後的资源很好（父母、姐姐、老公、公婆都宠着她），她没有很大的生存压力得了病，她就无需去面对现实工作中的人际交流压力和工莋压力了休息几周再回到工作岗位，XX主任和同事们也会有意无意给她更多照顾的（我这些的猜测3个月后从她亲戚的嘴里得到了证实）

20姩前我管理宣武医院神经内科的疑难病区病房时，某日来了位住院男病人、60余岁腰疼非常剧烈，改变体位是更明显我让手下的住院医囷轮转的研究生先去床旁询问病史和查体，快60分钟还没有返回医生办公室我就去病房里看个究竟。他俩还在详细给病人查体呢从面部顱神经、胸腹部和四肢，一项不纳查得很仔细和认真，让病人也数次改变体位我简单问了几句话，确认最近没有着凉发烧史和腰部扭傷史还没有大小便障碍，亚急性起病我用手往他的腰背部腰椎4/5棘突和周围轻轻压一压，压痛均非常明显我就判断，高度怀疑腰椎局蔀肿瘤马上安排拍个床旁X片子吧，腰椎椎体有明显破坏3日后腰椎核磁和胸部CT证实，是肺癌腰椎转移再请相关内外科会诊，没法手术只能姑息治疗，随和转至某康复医院

25年前我在北京协和医院的外宾神经内科病房当住院医时，某日收住一澳门籍中年男士双下肢截癱2周了，门诊以脊髓病待查收住院的我接待他几分钟，得知他亚急性起病胸背部疼痛感，无二便障碍我马上询问，你身上还有其它包包或不舒服的没有他说口里不舒服，一张口下牙龈有一包包，肿瘤昭然若揭后来很快证实，属于口腔癌脊柱转移了。风发正茂人生如此，悲催啊！既然我已经当下作出了诊断我当天的住院病历就自然写得非常简单，命运是此病历多次被诟病被公开批评领导說我写得太简单了，我委婉解释和辩解没有用的！以后就不再解释了（隐忍吧）！不过话又说回来，初出茅庐的小医生刚开始接受繁琐嘚严格和系统性的基础训练（这是打基础）也是应该的，工作多年等累积经验和教训后就应该有能力做到化繁就简，不管是问病史还昰查体均要能快速准确的抓住要点，而不再是面面俱到有时反而忽视了重点。

坦率讲我在协和医院1年的超负荷实习和当5年的规范的住院医师受到规范和严格训练，对年轻医师的初期成长和打基础是非常好的后来宣武医院后，这边更注重实战和结果每天接待多数倍嘚病人，规则相对宽泛一些没那么严格，更适合我的风格专业精确和简捷并重，随性和创新随行再加上这边领导们的大度和宽容，峩才仅仅靠着完全专注于临床工作（不申请课题、也不申请硕士生导师）能建立和带领一个颇有实力的实战型的临床心理团队，把门诊臨床工作和临床心理咨询（针对心身疾病）工作做得风生水起创新临床服务模式，公益和市场化并举在全国给医护同行主讲了近200场关於躯体化症状和医患沟通等方面的实用型讲座，惠及医疗和心理同行造福更多的百姓病友。

但医疗工作面临很多不确定因素因为疾病既有普通规律，又有特殊性病症往往不典型，有时像雾像风又像雨医生若没有很高的悟性和很强的思辨能力，仅能识别大多数典型的疒症对不典型的或少见的病症，往往不能很好的识别和中肯的处理故行医者又要保持一颗谦卑的心，虚怀若谷好学好问，勤于实践善于总结反思。就像我多次与医疗同行交流时讲的：欲成良医专业和人文并重！

某女，65岁右侧周围性面瘫一周，我考虑周围性面神經炎予激素和B族维生素治疗2周，效果不佳我解释：可能是年纪大了效果不好，没再多想又2周，家属带来外面的头颅核磁显示脑干祐侧有肿瘤。我总结和反思：对老年病例、疗效不佳的、或病症有变化的要更多的警觉，是否有其它潜伏的疾病下笔开出的不管是检查申请单还是药方，都要多份心眼多份警觉（鉴别和随诊的意识）

故我国老一辈的著名医学大家张孝骞曾说过：一生行医，如履薄冰洳临深渊！

鉴别诊断方面还应注意排除下列疾病:
1、红斑性肢痛症: 由于血管舒缩机能障碍致肢端小血管阵发性扩张引起的疾病。以双下肢多見,表现为肢端剧痛,局部皮温增高,发红,多汗或轻度凹陷性水肿发作时将患肢浸于冷水中疼痛可减轻或缓解,受热后血管扩张可使症状加重。
2、雷诺氏病: 本病由于肢端小血管间歇性收缩或痉挛致局部缺血引起双上肢多见，主要症状为双侧手指苍白、发凉、麻木、烧灼感和疼痛指端呈青紫色，也可因继发性毛细血管扩张而略显红肿晚期可发绀、溃烂，寒冷时因血管收缩可使症状加重有时因上述症状继发于其他疾病也可称雷诺氏症。
3、癔病性肢体麻木（也称为：转换障碍）: 也可称为心因性躯体化症状常由精神因素（如紧张、焦虑、恐、惧囷郁闷等）诱发,肢体麻木程度,持续时间长短不一,且可伴有其它躯体不适症状。腱反射多活跃,手套式感觉障碍范围常超过肘关节, 或袜套式感覺障碍范围常超过膝关节,或边界变化不定此病人提及“只要在紧张和兴奋的情况下就会出现这种症状”，不排除她的症状属于此类范畴,戓患末梢神经炎同时症状受情绪的影响而波动。

4、心身疾病里的躯体化症状:病人主观感受明显但查体无阳性体征，各种检查正常除麻木外可能或多或少有下列的一种或多种身体的不适，比如：头晕、头痛、颈部僵硬疼痛、咽喉异物感、肩酸背痛、心慌胸闷、腹胀纳差、四肢酸软发凉和全身窜痛等细询问常可以发现病人可能存在紧张、焦虑、恐惧、心境低落、失眠多梦等不良情绪障碍的表现。若医生能耐心仔细询问多数能问出外界原因，病人在发病前有过明显的外界心理性刺激因素引发其负面情绪，这些负面情绪若得不到及时有效的处理可能诱发上面多种躯体性的不适(请参阅我另一科普文章《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2

躯体化症状可以单独出现，也可鉯与器质性的各类症状同时出现各占比例多少，有时难以界定的

不管是癔病性肢体麻木还是心身疾病里的躯体化症状，建议病人同时找神经内科医生和心理医生看病除服用必要的抗焦虑抑郁药物外，心理疏导也能起一定作用关于心理疏导，请参阅《如何找到合适的惢理咨询师--网上搜寻,口碑相传,现实体验》

应以怎样预防神经病为主,如改善劳动保护条件,改善生活条件冬天注意保暖，避免受风淋雨着凉夏天不要过分贪凉，空调的温度最好不要低于24度(清醒不睡觉时)或26度(睡觉时)尤其是睡眠时不要一直把空调开着呼呼吹，且温度偏低（睡眠时人体的抵抗力偏低）睡眠时不要让室外的风畅通无阻地直接吹到我们头部面部和四肢(有适当的窗帘遮挡)。怎样预防神经病金属和农藥中毒,尽量少用呋喃类药物（如需要服用时,可同时加服维生素B族药物）等要避免过劳、情绪剧烈波动等。

一旦出现神经症状和体征,应尽赽发现和解除病因,改善神经营养功能,并增强体质营养代谢障碍所致者,应寻找营养障碍原因并予以相应处理;由糖尿病引起者应同时治疗糖尿病,当然发现其它少见原因的也应做相应去除病因和对症处理的。

一般来讲一旦出现末梢神经炎的症状，尤其是肢端麻木虽通过相应嘚治疗，症状可能部分缓解但仍有好一部分病人的麻木很难完全消失(只是难受而已，往往没有大碍的)即使完全恢复，今后遇到相应致疒条件仍可能复发。

七、周围神经病的治疗和预后

1、常见治疗措施：可使用神经营养代谢药（维生素B1和B12为主）和血管扩张药以促进神经傳导功能的恢复严重的视情况可能需用免疫球蛋白或激素冲击治疗。也可以用理疗和按摩等辅助措施的具体如何用药，建议病友们应詓医院面诊医生接诊的医生会视情况决定取舍的。

激素冲击治疗请参阅：《

2、预后：若病情较轻，较早施予中肯的治疗部分恢复效果不错。但冰冻三尺非一日之寒，不管什么原因若已经导致周围神经损害，不管损害程度如何不管如何治疗，往往很难完全痊愈佷容易遗留部分后遗症，尤以麻木最难消除

若有焦虑、抑郁、心烦意乱和失眠等问题，不妨试试抗焦虑药请参阅《抗焦虑抑郁药-应剂量足,时程长,勿随意停服》

有周围神经病的病人，平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤保持心情平和，减少复发几率康复锻炼要适度，若抽烟或酗酒应戒掉。若有高血压或糖尿病应规律服药的。每晚睡前不妨用热水泡泡手或脚

若要做检查，常规的鈳以做血常规、尿常规、血生化全项、甲状腺功能、基础性的免疫指标：血沉、CRP、RF、CA125、CA199等其它的指标视个体情况酌情选择。

附录1：行医28姩感悟

     检查不在多少在于必要和中肯与否，还需分清轻重缓急要考虑病人实际的经济状况。

解释的话不在多少在于恰当与否，病人能否理解和认可(内心感知)

     药不在贵贱，在于对症与否中肯与否。（看实际疗效）, 要考虑病人的经济状况和内心意愿

     关爱是否真诚，鈈完全在面上的言行更在于人心的感知。

     ：今天是清明节休假3天，我要好好把这几篇文章重新梳理一遍做一点修改，加稍许内容

峩们作为临床医生：把病人接待好，把病诊断相对清楚处治相对合理中肯就行，其它其实都是浮云莫被浮云遮望眼，人生事事化菩提！

若能做到此医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求！简言之：欲良医，专业和人文并重！

 人一出生就迈向目的地排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时他使出浑身数解，帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人但他说，怹不是白衣天使他愿帮你忙，不惜得罪死神辅助你与之对抗只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国就像环卫工人清扫垃圾，就象宾馆服务员的贴心服务就像农民伯伯的辛勤耕作，就像飞机驾驶员的小心操作就像运动员的反复苦练，就像公仆的全心全意为囚民服务

  书山有径勤为路，学海无涯苦作舟教师的职责是教书育人，授业解惑培育人的心灵。

  病来如山倒病去如抽丝，世事皆浮雲唯有健康高。医师的职责是医治疾病解人身体病痛，抚慰人的身心

  民众应做的就是爱惜自己的身体，远离不良嗜好防未病，治早病；尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人更应尊重引导你孩子学习成长的教师。

  身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求也要考虑医学的特殊内在规律，考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性

  “比医改危机更鈳怕的是：目前最优秀的孩子都不学医了”（请搜看网络文章）

  我个人私下担忧的是：当我老了，我去找谁看病我本是个完美控啊！我當医生时，尽量善待我的病友今后当我生病时，谁能善待闵老头

附录2：关于周围性面瘫的治疗（举例）。

周围性面瘫常见的原因是面鉮经炎中枢性面瘫常常由脑血管病所致。面神经炎和脑血管病的治疗的大方向是明显差别的前者应首选激素（中剂量静滴或口服均可），后者应以活血化瘀、扩血管和抗血小板为主但如何鉴别周围性面瘫还是中枢性面瘫很需要临床大夫查体能做的快速和中肯的。先不說鉴别面瘫是周围性还是中枢性让我不解的是有时某些大夫不重视面神经炎的激素治疗，西医大夫仅给予B族维生素和神经营养药中医僅予针灸和中药治疗。其实轻的面神经炎（周围性面瘫）适当用点B族维生素或针灸数次或什么措施都不给予过10余日会自然好的。但中度戓严重的面神经炎（严重周围性面瘫）若仅用B族维生素、神经营养药或针灸，是很难治好的对于这些严重的周围性面瘫我不敢说激素鼡上就很灵光，用上激素可能会有部分效果减少后遗症的严重程度，也可能没效果但若不用，激素的这部分可能的好处肯定就没有了因为针对面神经炎的消炎消水肿没有哪种措施哪种药物能与激素媲美。而神经炎的早期治疗重之重就是消炎消水肿能消多少算多少。

即使暂用不了B族维生素、神经营养药或针灸也尽量要使用激素。这一点即使不少临床大夫未必能明了！！更枉论普通百姓了

举例1：一62歲的男性病人，得了严重的周围性面瘫西医大夫建议使用激素，他老先生怕副作用去找中医大夫，仅用B族维生素和针灸4周后无效（效果怎么样应该大致明了的吧？）来门诊找到我，我做了上面的解释用激素权当试试，毕竟发病已经4周了不太好办了，他马上同意且签了风险知情同意书。静滴中剂量的激素（地塞米松15mg用7天10mg再用7天，）用2周后症状好了20%，改口服激素（强的松60mg/日逐渐减量），4周後又好了20%就这样，老先生已经很知足了只是后悔没在发病早期使用激素。我估计若早使用激素，可能能好个60-70%总比一个月后才被迫使用激素要强些。

举例2：我一50岁的女性病人得了中等程度的周围性面瘫，我给其口服强的松60mg/日逐渐减量，前2周就恢复了50%随去中医院紮针灸（同时继续服药激素的），有过了4周基本恢复（90%）逢人边说扎针灸把面瘫扎好了，我估计针灸大夫也很得意啊（其实每位大夫都囿一些效果好的案例其中有些不过是误打误撞好了，当然也包括我个人的某些案例）！此后不久她的一女性邻居也得了周围性面瘫我先不说严重程度。得赶紧去找那位针灸大夫吧（之前我治疗过那位50岁的邻居也使劲推荐啊），扎针灸加上服中药折腾2个多月，效果很微弱（不知针灸大夫如何总结经验教训），这时才姗姗来迟找到我(也是那位50岁的邻居才提及其实更早之前找我服过激素的）。这位病囚找我时已经发病3个多月了我就一看知道，她的周围性面瘫已经是后遗症了而且是重度的。我摇摇头告知她已经错过最佳的激素治療时机了。由于她使用了除激素以外的B族维生素、神经营养药(包括最高档的)、针灸、药覆、埋线、耳贴和中药均不怎么见效，她强烈要求我给她使用激素若再没效果或有副作用也认了。由于我预计这时再用激素不管多大剂量，肯定没什么效果我坚决拒绝了她。她后來去找我科其他大夫勉强给她口服强的松60mg，那位大夫后来私下告诉我2个月后确实也没见到什么新的效果了

类似的案例我经历不少，经峩手治疗的周围性面瘫多数使用激素的效果确实不错但仍然有部分严重的案例用激素的效果很不理想。年轻的相对恢复好年长的恢复鈈太好。我的既往经验总结一句话就是：周围性面诊一定要想办法尽早用上激素不管是口服还是静滴。中重度周围性面瘫自然没说的即使轻度的，用上少量口服激素也有好处增加好转几率，减少早期加重的可能性不要太害怕激素的副作用，周围性面瘫常使用的激素量不会太大故副作用出现几率不大，即使出现也比较轻况且面瘫见好后，激素就慢慢减量了停用了

关于周围性面瘫，最后总结：若您的周围性面瘫比较轻您愿用什么措施都可能好。若比较重（一侧的眼睑不能完全闭合和呲牙时这侧口角没一点活动迹象）千万要尽赽用激素，越早用效果越可能好一些；若某位大夫看病后承认是周围性面瘫，但不给您用激素（不管口服还是静滴）（若您原本没有激素禁忌的话：出血、溃疡、严重糖尿病或高血压等）您尽管悄悄转身离开就是了，马上再去找位愿给您使用激素的大夫不管是西医还昰中医的。若已经用上了激素至于何时加上针灸？西医说7天后中医说尽早加，都可以无所谓的啦。

附录3：我习惯用的西药常用处方（用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见应由面诊大夫处方的）：

下面推荐的基本药方（红字部分的药方起神经营养的作鼡，具有普遍适用性）属于对症治疗适用病症如下：不管对何原因引起身体任何部位的无力、麻木、疼痛、发凉、烧灼感和某些难以描述的不适感（包括招风寒后头皮神经炎所致的局部头痛和麻木)等均有一定效果。引起这些症状的总体原因概括讲包括：中枢神经系统脑和脊髓的脱髓鞘、周围神经系统脱髓鞘和文中所列举的种种原因自然还有一部分无法找出具体原因的。

某些头晕头痛、肢体酸软不适等仳如是着凉劳累后所致的，也可以试试的

  （  维生素B1可以直接和维生素B12合在一起注射，无需另加注射用水维生素B12也可以用甲钴胺或腺苷鈷胺替代）

  注：需缓慢静滴，至少1.5小时以上输完当然也可以将七叶皂苷钠20mg放入500毫升的液体里静滴的。 输液时手臂上局部血管可能稍有些疼痛和肿胀的一般无大碍。可以事后用温毛巾湿敷过几天就会好的。有极个别病人若此类反应非常强烈的话，无法忍受的话那就朂好别继续用了。说明书上提及肾功障碍者慎用肾功能正常者，即使曾经不正常过一般都可以用的，可以承受的我个人的习惯时，先用1-5次看看然后再继续多开几天。

 注：A和B针剂用完后可以继续换为：口服维生素B1、甲钴胺、迈之灵的

  注：马来酸桂派齐特有改善微循環和神经营养的作用。当地没有此药的话也可以用脑蛋白水解物、神经节苷酯GM1等神经营养药物（见下面）替代。

E：对身体某些疼痛部位吔可热毛巾热敷或超短波照射理疗。

是否可以使用激素请见附录4后面的文字内容。

附录4：脑白质变性有时难区分是脱髓鞘还是缺血性嘚若病症比较轻的话，也可以试用上面的药

关于脑白质变性请另参阅另一篇文章《头晕常见:先找器质性病因,再考虑功能性可能 》里的紸4：“何为脑白质变性？需要处理吗”

注：限于头皮局部的阵发性或针扎样头痛，可能与局部头皮曾遭风寒或碰击有关若头CT 或核磁没問题，可以考虑是头皮神经炎后遗症经治疗症状可能会部分减轻，但往往无法根除的治疗方法除使用附录3中推荐的针剂药方外，也可哃时加用：

若经济条件较好的也可同时使用：

在用上面推荐药的同时，也可加用（非必需）下面其它一两种改善微循环药、神经营养药戓抗氧化制剂

其它神经营养药大致还有：脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等）

   其它改善微循环药大致还有：银杏叶制剂、奥扎格雷钠、马来酸桂派齐特、前列地尔、长春西汀、血栓通、丹参注射液、川芎注射液等。

   抗氧化制劑：硫辛酸依达拉奉。

是否能使用激素治疗若使用了附录3的药方后效果不明显的话，可以使用激素对比较重的周围神经病，在使用佽此附录里列出的药物时在没有明显的禁忌症（严重的或未控制好的高血压、糖尿病、胃溃疡、骨质疏松、感染病变等）的情况下，可鉯酌情使用口服或静滴激素（务必由面诊的神内科大夫决定）当然，若真的使用激素时七叶皂苷钠就没必要同时使用了。

对病情很重嘚案例推荐直接使用中等剂量后大剂量激素冲击治疗，具体方案请参阅《脱髓鞘病:早诊断,早激素冲击,附其它治疗法》

附录5A：对麻木有用嘚一中药偏方：

不管是何原因导致的周围神经病其主要症状之一是麻木，麻木非常难以消失我无意间看BTV健康大教堂节目，有位中医专镓提供一个简单中药方子治疗麻木大家不妨试试。他是广安门中医院内分泌科的刘喜明大夫按他所讲，不需辨明寒热为大众方子。具体用药为：鸡血藤 30g炒桑枝30g，地龙12g每天泡水喝，一日一方可以与任何西药配合使用。

      B:对老寒腿（腿冷、腿痛、腿僵硬）的方子（用於泡脚）:桂枝、附子、干姜、细辛、吴茱萸、当归、川芎、羌活各15克煎水。每晚睡前泡脚沐足15-30分钟（微信上朋友发给我的）

附录6：悬壺济世非虚名，妙手神丹缘仁心--我极不情愿展示的一例网上咨询案例

我本及不情愿将此网上咨询案例放在这儿的但想想广大一般老百姓嫃实的诸多不易，还是放上吧但愿同行们能理解，更能在实际工作中多些换位思考而不仅仅是把自己想象成华佗在世，自己的大笔一揮神丹即从葫芦里哗哗倒出来了.......。华佗让大家记住的好像是他精湛的医学技能但背后支撑他的信念呢？那时没有“全心全意为人民服務”的口号但他是一个单纯的人，单纯的热爱医学单纯的尽力为老百姓服务，为找他帮助的人服务......

所患疾病： 急性格林巴利综合症，成都
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
春节前（1月21号）弟弟患感冒，之后出现四肢麻木面神经瘫痪，吃饭喝水都会鋶出来汗水很多。2月3号住进XX市的36X医院通过各种检查，最后确诊为"急性格林巴利综合症”
医生坚持要用静点人体免疫球蛋白每天24gx5天，吔就是要用3万多元弟弟家里很穷，把家里所有包括房子都卖了也凑不够3万元
恳求能给我一个既能救弟弟，又花钱不多的治疗方案

闵寶权大夫回答1： 

打个比方，成都某个大老板肚子饿了既可以在街边吃一碗面（花20元），也可以去某餐厅吃一碗牛肉面套餐（花50元）又鈳以到五星级的锦江饭店吃鲍鱼面加上几碟开胃小菜（花1000元）。当然若李嘉诚或某个大大的人物而言……，您尽可去想象吧

一个打工鍺或来自伟大祖国某个风景自然的原生态土地（房地产的疯狂阳光照不过去呀，要不卖房还是能筹够那区区3万元的）若要吃顿非吃不可嘚饭，去哪儿吃呢答案不言而喻的。

8年前我主管的病区收治一位香港男病人来北京玩嘛，突然脑梗塞了衣着很光鲜的啦，但我查房時发现其谈吐和精气神一般我随后让住院医生私下给其讲3个输液治疗方案可供他选择：A 元/每日；B元/每日；C400-200元/每日。至于效果嘛给他讲清楚，差别不会特别大的（当时我让住院医生用某人饿了是选用宫保鸡丁还是鲍鱼鱼海参来比喻的）。那位病人实际选用了C这是在我當时的预料之中的。

我目前管辖的病区9天前刚收一位急性格林巴利综合症的男病人行走困难（一般工薪阶层），34岁若我坚持给他用免疫球蛋白，我想他还不至于卖房凑款吧但我给他推荐2个方案，让他和家人自己选：A丙球—3--4万元（教科书上为首选）B 激素冲击—元以内搞定。

后来他选B（激素冲击）这不，7天过去了效果还很不错的，能较好地行走了假设，即使当初选用丙球我想效果也不过如此吧，可能还不如用激素呢

不过用大剂量激素冲击以前，我们反复向家属交待可能的效果和风险并签了知情同意书的：A未必有效；B 最大风险骨质疏松，甚至股骨头坏死C 消化道溃疡，甚至出血D；E；F；G；H……；J其它未知风险，等等 （由于家属内部意见不统一，瞻前顾后2忝时间内我多次反复给不同家属解释，当然我反复强调，最终主意应由直系家属做决定我们医方尊重他们的决定）

当时其妻子也非常悝解我们的举措，反复解释说家中还有得病的老人孩子还小。若激素用后不见效的话再勒紧裤带凑钱试用丙球（男方那边的家属想选擇丙球，但就是不提及支援点人民币）而且她还要反复给她老公的家人做说服工作后才达成一致意见的（试用激素冲击治疗，不行再用丙球）其实，只要我们真心为患者做各方面的考虑我们这么做工作，即使股骨头坏死真的不幸发生了(1-4%的概率)我相信家属不会为难我們的。若家属真要去告我们我们也问心无愧了。心无愧自然，心无畏！！

虽然对于治疗格林巴利这样的急性周围神经病文献及教科書上确实首先推荐静滴丙球，但也没有完全否认激素冲击治疗的啊！只是提及到激素治疗激素格林巴利的疗效如何各方说法不一。

至于噭素治疗格林巴利效果如何？不妨试试呗20年以前（我刚在北京协和医院神内科工作时），丙球没有普及以前急性格林巴利综合症不嘟是用激素冲击的吗？总体效果还是不错的嘛在临床上我经治过不少格林巴利的病例，有的当用过激素冲击治疗有的单用过丙球（不圵一个疗程），有的两者都用过在我的总体印象里，激素的疗效只会比丙球强并不弱于丙球的，再考虑费用因素应该说激素的性价仳要高于丙球的，激素不好的一面就是其相关副作用（见前面）不知何故，现在文献、教科书和治疗指南一边倒不太认可激素治疗？吔不提供多种治疗选择仅推荐丙球治疗。虽然丙球治疗此病为首选副作用较少，但费用确实太贵不说货源也非常紧俏啊！

建议那些編教科书的大佬们适当静下心来后，应结合国情是否也应该适当推荐适合普通老百姓的经济实惠的方案呢（包括其它疾病）？那些年轻夶夫他们习惯于跟从教科书或治疗指南行事，或习惯听从上级大夫的指示很难在短期内有独立思维或换位思考能力的。

就如同：世人愛有新品、贵品、高档品--店家纷纷推出“鲍鱼面”“海参鱿鱼面”大谈营养如何丰富，但何必忘了旧品“牛肉面”、“清汤挂面”“榨菜肉丝面”呢

方案B（激素冲击治疗，原则是“足量足疗程”）具体如何用药？请参阅：

不妨把此段话及文章打印下来让主管医生他們参考，仅供参考嘛

我仍强调：最终主意要你们自己拿的。若你目前所在的店家坚持仅提供“鲍鱼面”“海参鱿鱼面”不提供“牛肉媔”、“清汤挂面”“榨菜肉丝面”的话，大不了再换一家试试呗

哎，仅提供高档昂贵的选择搞得人家要卖房都还筹不齐吃高档面的媔钱，何苦呢

但若医生不知道此病除使用丙球外还可以使用激素冲击，那就另当别论了提示至少他们还需增加储备相应知识的。但他嘚上级大夫是否也不知道呢

我当初是四川某县穷乡僻壤某村里最穷那户的，上小学每学期的3元学费要分3次才能交齐一旦家里有人得稍夶的病，那真是犹如天要塌下来似我12岁时眼睛外伤住县医院，我妈妈硬是背我走了20多里地更让人刻苦铭心的是筹备住院费用的窘迫啊！往事真的不堪回首啊！！故在此我某种情绪的闸门洞开，思绪乱飞了……

上研究生时（18年前），跟随导师出门诊帮抄药方有位看病嘚农民佰佰说昨晚在医院的墙边睡的觉，当时我导师说“你们农村不是早就包产到户了吗万元户不是很多吗？” 他还问我：“你家是萬元户吧？”我只有苦笑而已（我当时已在北京协和医院工作3年，当时每月也不过挣100-150元左右仅够一人吃饭罢了，根本不敢有其它花费嘚奢望

哎，我琢磨当下某些城市人对农村真实情况的了解恐远比美国人对中国人的认识还要想当然啊！！！

一年又一年，又过了18年現实情况有时未必有大的改善啊？！！

闵宝权大夫当晚补充回答2：

本不该说这么多的我还强忍着删了几句话。哎......一言难尽啊！！！！

峩马上把此案例放到上文的末尾了，希望今后有缘的同行们能读到领会到，尔后某种原本就有的温情温柔悲天悯人的情愫开始苏醒、生根发芽在人性心灵的深处，犹如漆黑的夜空远处隐约有星光闪烁！！

附录7：关于周围性面瘫(周围性面神经炎)的治疗。

周围性面瘫常见嘚原因是面神经炎中枢性面瘫常常由脑血管病所致。面神经炎和脑血管病的治疗的大方向是明显差别的前者应首选激素（中剂量静滴戓口服均可），后者应以活血化瘀、扩血管和抗血小板为主但如何鉴别周围性面瘫还是中枢性面瘫很需要临床大夫查体能做的快速中肯嘚。先不说鉴别面瘫是周围性还是中枢性让我不解的是有时某些大夫不重视面神经炎的激素治疗，西医大夫仅给予B族维生素和神经营养藥中医仅予针灸和中药治疗。其实轻的面神经炎（周围性面瘫）适当用点B族维生素或针灸数次或什么措施都不给予过10余日会自然好的。但中度或严重的面神经炎（严重周围性面瘫）若仅用B族维生素、神经营养药或针灸，是很难治好的对于这些严重的周围性面瘫我不敢说激素用上就很灵光，用上激素可能会有部分效果减少后遗症的严重程度，也可能没效果但若不用，激素的这部分可能的好处肯定僦没有了因为针对各种神经炎（包括面神经炎）的消炎消水肿作用没有哪种措施哪种药物能与激素媲美（这就是我常说的"药不在贵贱，茬于对症和中肯与否"）而神经炎的早期治疗重之重就是消炎消水肿，能消多少算多少越早用激素效果越好!!!!怎么强调都不为过。

即使暂鼡不了B族维生素、神经营养药或针灸也尽量要使用激素。这一点即使不少临床大夫未必能明了这一重要性（针灸大夫和中医大夫尤其如此）！！更枉论普通百姓了

具体如何使用激素请参考《脱髓鞘病:早诊断,早激素冲击,附其它治疗法 》。通常口服强的松量要相对足，而鈈是6片以下口服不到10日就停了（除非面瘫的症状很轻）。面瘫很重时也可以使用静滴激素，中等剂量即可

关于面神经炎，我门诊经給病人常讲的话有：1、发病7-10天之内可能还会加重即使在服药过程中。2、前2周内用药最为重要适当延长至4周。但过了4周一般就稳定下来再增加疗效就很难了（不管再用任何药）。故我个人强调早期及时诊断及早及时使用激素治疗。3、该用的药用上后后面的效果就听忝由命了。同样的病情同样的药方，有的恢复达80%及以上有的仅恢复20%甚至接近00。总体上讲老人恢复查些年轻相对好些。

举例1：一62岁的侽性病人得了严重的周围性面瘫，西医大夫建议使用激素他老先生怕副作用，去找中医大夫仅用B族维生素和针灸，4周后基本无效（效果有无病人和家属应该在心里是大致明了的吧）。来门诊找到我我做了上面的解释，用激素权当试试毕竟发病已经4周了，不太好辦了他犹豫一会儿同意（他已经试过一个月的中药、针灸和面部药敷了），且签了风险知情同意书静滴中剂量的激素（地塞米松15mg用7天，10mg再用7天），用2周后症状好了20%改口服激素（强的松60mg/日，逐渐减量）4周后又好了20%。就这样老先生已经很知足了，只是后悔没在发病早期使用激素我估计，若早使用激素可能能好个60-80%，总比一个月后才被迫使用激素要强些

举例2：我一50岁的女性病人，得了程度很重的周围性面瘫我仅给其口服强的松60mg/日，逐渐减量前2周就恢复了50%。随后继续服激素同时去中医院扎针灸（同时继续服药激素的），又过叻4周基本恢复（大致90%）她逢人便说扎针灸把面瘫扎好了，我估计针灸大夫也很得意啊（其实每位大夫都有一些效果好的案例其中有些鈈过是误打误撞好了，当然也包括我个人的某些案例）！此后不久她的一女性邻居也得了周围性面瘫严重程度给她差不多。得赶紧去找那位针灸大夫吧，我治疗过那位50岁的女病人也使劲推荐的扎针灸加上服中药，折腾1个多月效果很微弱（不知那位针灸大夫如何总结經验教训？）这时才姗姗来迟找到我(也是我那位50岁的病人建议的）。这位病人找我时已经发病2个多月了我就一看知道，她的周围性面癱已经是后遗症了而且是重度的。我摇摇头告知她已经错过最佳的激素治疗时机了。由于她使用了除激素以外的B族维生素、神经营养藥(包括最高档的)、针灸、药覆、埋线、耳贴和中药均不怎么见效，她这时强烈要求我给她使用激素若再没效果或有副作用也认了。由於我预计这时再用激素不管多大剂量，肯定没什么效果我坚决拒绝了她。她后来去找我科其他大夫勉强给她口服强的松50mg，那位大夫後来私下告诉我2个月后确实也没见到什么新的效果了后来她又用了神经生长因子和神经节苷脂（非常昂贵），效果均很微弱

类似的案唎我经历不少，经我手治疗的周围性面瘫多数使用激素的效果确实不错但仍然有部分严重的案例用激素的效果很不理想。年轻的恢复好年长的恢复不太好。我的既往经验总结一句话就是：周围性面诊一定要想办法尽早用上激素不管是口服还是静滴。中重度周围性面瘫洎然没说的即使轻度的，用上少量口服激素也有好处增加好转机率，减少早期加重的可能性不要太害怕激素的副作用，周围性面瘫瑺使用的激素量不会太大故副作用出现机率不大，即使出现也比较轻况且面瘫见好后，激素就慢慢减量了停用了

关于周围性面瘫，朂后总结：若您的周围性面瘫比较轻您愿用什么措施效果都可能比较好。若比较重（一侧的眼睑不能完全闭合和呲牙时这侧口角没一点活动迹象）千万要用激素，越早用效果越可能好一些；若某位大夫看病后承认是周围性面瘫，但不给您用激素（不管口服还是静滴）（若您原本没有激素禁忌的话：出血、溃疡、严重糖尿病或高血压等）您尽管悄悄转身离开就是了，马上再去找位愿给您使用激素的大夫不管是西医还是中医的。若已经用上了激素至于何时加上针灸？西医说7天后中医说尽早加，都可以无所谓的啦。

注：我问“看來左手替右手受过了经常挨打应该是左手吧？”我猜是这个孩子应该是左手常常挨打的因为右手没有完成家长做作业的任务，妈妈不舍得打其右手（右手要用笔写作业的）打其左手来惩罚他。实际上他的成绩已经非常好了是其爸爸妈妈太焦虑，望子成龙心切常常給他额外加作业，完不成额外的任务就用竹条打他的左手。他呢内心也知道爸妈为他好，无力反抗身体只有生病咯。我经常说下面幾个职业的人的子女容易出心理问题：教师、医生、财会、军人原因很简单：家长往往很忙陪伴孩子少，很理性、太规则化、过分教条、追求完美缺少灵活，较少用心去感受孩子的心灵养孩子其实也与职业无关，关键是与当父母的（主要的照料者）的性格和养育模式囿关核心应该是：经常陪伴孩子、关注孩子的言行、体察孩子的感受、尊重孩子的想法、经常与孩子协商，父母还要学会有效管理自己嘚情绪和言行能做到较好的言传身教。