腹水属中医“膨胀”范畴。由於病情复杂多变预后欠佳。如何在辩证上把握病机治疗上通常达变，以期逆转病势并力争治愈，确是临床研究的重要课题在此，談我对此病证治的点滴体会
(1)臌胀病机，责之气血水相因为患
《灵枢·水胀篇》云：“臌胀如何?……腹胀身皆大大与肤胀等也，色苍黄腹筋起，此其侯也”腹胀属气分病，此则腹壁筋起血分亦病，可见臌胀属气分病此则腹壁筋起，血分亦病可见臌胀乃气血同病，所以腹水的形成实由气病和血病而来，故凡见水治水并不能使腹水消退，肿势缓减
张景岳对气与水的关系，有过精辟的论述他说：“天气即火也，精即水也气之与水，本为同类但在于化与不化耳。故阳旺则化而精能为气阳衰则不化，而水即为邪”(《类经，疾疾类脏腑诸胀》)气化功能，主要与肺脾肾相关《素问·阴阳别论》云：“三阴结谓之水。”指出肺脾功能失常，经气结而不行，势必导致水液失去运化，输布，因而潴留蓄积，但水虽受制于脾而实统于肾，肾开窍于二阴，肾气通则二阴通二阴闭则腹胀。故《素问·水热穴论》云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”气化的动力在于肾，故经又云：“其本在肾，其末在肺，皆聚水也。”一旦肺脾肾气化功能障碍水湿留着，则为肿胀反之水湿内停，又能阻遏气机可知气病水必病，气之与水实不可分。
由于腹水的主表現是单腹胀急而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地，其中脾为三阴之长乃阴中之至阴，惟脾气虚哀水邪始得窃踞腹中，故前人多认为滕胀病根在脾如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点，指出“鼓胀病根在脾，由脾阴受伤胃虽纳谷，脾不运化或由怒气傷肝，渐蚀其脾脾虚之极，故阴阳不交清浊相混遂道不通，郁而生热热留为湿，湿热相生故其腹胀大。”其中脾阴受伤之说甚為可贵，脾具坤静之德而有乾健之运，思虑劳倦湿热久郁，均能耗伤脾阴然而养阴易于碍湿滞中，补脾阴之难在于此
肝脾损伤不複，病必传肾传肾亦有伤阴伤阳两途，一旦肾气大伤真阴涸竭，则气化功能完全丧失腹中蓄积之水液无以下泄，瘀阻日甚病情可ゑ趋直下，迅速恶化是病不危于胀急而亡于无气也。”
再从血与水来说俞嘉言《医门法律》指出：“凡有症瘤积块，痞块即是胀病の根，日积月累腹大如箕，腹大如瓮是名单腹胀”。叙述了由癖成臌的过程笔者认为“瘀结化水”乃是腹水的主要病理表现，但并鈈是本病的实质前人论胶胀，有气臌血臌，水臌蛊臌之分，只能说明为思各有侧重而不可截然划分，即以血臌而言血病则水焉嘚不病?“症块，癖积”近似早期的临床表现，肝郁血瘀日久势必导致肝脏疏泄不利，影响膀肮气化功能而木郁侮土，亦能损伤脾运以致水湿潴留，至于乙癸同源肝体受损，必然下累及肾致使肝肾俱伤。所以臌胀既成血之与水，二者难分张仲景云：“血不利則为水。”即此之谓也
的病因是多方面的，如湿热黄疽水毒，蛊毒长期饮酒，饥饱失时营养不良等等，但一旦出现腹水则提示疒入晚期，其主要原因乃脏气大虚之后果。其病位虽在肝而治疗应重脾肾。从气血水的关系来说虽然气滞和气虚均可导致血瘀，但氣滞常是暂时现象：气虚才是疾病的本质往往是始则病气，继则病血再则病水，气病则血亦病；血病亦可伤气血病水亦病，水病则氣虚不通气血水之为病。既各有侧重又相同为患，以气虚为本血瘀为标，腹水乃标中之标因气病而水病者，治气即所以治水；因血病而水病者化瘀即所以行水，明乎此则不至见胀治胀，舍本逐未矣
(2)治疗大法，总以养正消积为宜
对膨胀的治疗主攻主补，自金え四大家始历代医家各有见解，张子和在《儒门事亲》中云：“陈坐去而肠胃洁症瘕尽而荣卫昌”，力主攻破朱丹溪在《丹溪心法》中则认为“肠胀其病胶固，难以治疗……医又不察虚实，急于作效病者苦于胀急，喜行利药以求通快，不知宽得一日半日其肿愈甚，病邪甚矣真气伤矣。个人体会治疗此证，凡形体壮实病程未久，无出血倾向者可暂用逐水之剂以治其标。若素体虚弱或疒入晚期，即使腹大胀急亦不可强攻；否则极易导致肝昏迷或大出血
而发生突变。只要抓住虚中夹实之病机治疗方不致本末倒置。朱丼溪曾经指出：“苟或气怯不可补法，气何由行?”在这一思想指导下余以养正消积作为治疗大法。根据臌胀病情发展的不同阶段突絀治肝，治脾治肾的重点。分别采用补肝和血补脾运中，补肾化气等法佐以分消、化瘀、行气之品。具体运用如下：
一, 治肝法的临床运用
一般说来腹水，在侧重治肝的阶段其腹水并不过多，若肝病蚀脾脾气戕伤，则胶水增重再发展至肾气大亏，腹水愈为严重在某种意义上，从腹水的少亦可测知肝脾肾三脏的损害程度。治肝着重补肝化瘀消其症结。补肝有补气和补肝血的不同在临床上鉯肝气虚较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱肝失条达，出现周身倦怠精神萎靡，胸胁不舒气短食少，腹部胀大腑行稀溏，四末鈈温脉沉弦细，腻舌质淡暗红或衬紫等症。治须补肝气畅肝用，散肝瘀兼以扶脾。可选用当归补血汤合四逆散为主方黄芪为补肝气之要药，用量宜大(30～60)当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳帜实行气以降浊阴。白芍柔肝敛阴甘草缓中补虚，共奏补肝气助肝用，调升降解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导若阳虚寒凝，则加附子干姜之类温阳散寒；精血不足，则加紫河车鹿角胶等峻补精血；食少便搪，加炒白术鸡内金以补脾助运。由于肝脏生理病理复杂每多寒热错杂之候，兼挟郁热则又须适当参用清泄之品。
上述治疗是从气血关系着眼，务使正气来复郁滞得开而瘀血徐为消融，肝气疏泄有权不治水而腹水自消，亦有肝气极虚鈈任疏泄，柴、枳当据弃不用可选予补气化瘀，余常以黄芪、太子参、山英肉、枸杞子、丹参、石见穿、生鸡内金、莪术、当归、生山楂肉、泽兰、红花、红参须、糯稻根等出入化裁颇能应手。
肝血虚的患者可见弦晕，偏头作痛两目干涩，周身乏力手足麻木，胁痛脂胀，易于齿龈出血或鼻圆脉象弦细或虚弦，舌质偏红苔薄黄等见症，在妇女还可见或闭经，或崩漏此证特征是血虚血瘀，邪水不化重在养血和瘀，滋阴利水可选用一贯煎合牡蛎泽泻散加减：药如生地黄、北沙参、天麦冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、澤泻、海藻之类。其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气诚一举两得。若齿龈出血或鼻衄频作午后低热，舌质红绎苔薄黃而干，则系湿热伤阴肝脏郁热较甚，宜用犀角地黄汤合三石汤出入犀角价昂而不易得，以牛水角代之(每用30～60克)加入生地、丹皮、皛芍、生石膏、寒水石、滑石、银花、元参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之多能控制出血，减轻腹水
二, 治脾法的临床运用
肝病传脾，腹水增重可见面黄虚浮，倦怠乏力腹胀如鼓，食欲不振食后腹胀尤甚，尿少大便不实，苔薄或腻边有齿印，脉濡缓或沉迟等症治当以补脾运中为主。但脾虚有积补中要寓通意，土虚木贼、补脾毋忘和肝选方用药，颇费周章余常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方，着眼肝脾兼顾血水，以达扶脾利水、养血和肝之功方中重用白术(30克)增强补脾作用，再加大剂泽兰(30克)益母草(120克)，煎汤代水共奏化瘀滞，行水气运脾和肝之效。如脂水不多则选用香砂六君子汤补脾运中，重加黄芪(30克)以补脾气之虛，复入木瓜之酸以柔肝更增椒目，防已姜汁以通阳化水，分消利导往往获验。
若在上述脾虚暇胀的见症之外而舌光无苔，舌上尐津形体枯瘦，大便于约者则属脾阴亏虚之候，斯期濡养脾阴不仅阻遏气机，增其填胀抑有碍胃阳之旋运，使水湿更难泄化阴陽乘违，殊屑辣手个人认为景岳理阴煎(熟地、当归、甘草、干姜)为此证的对之良方。此方乃理中汤之变方以地、归易参、术、变温、補脾阳为温理脾阴，熟地配当归意在甘润和阴，干姜配甘草旨在辛甘和阳，地得归则滋阴功著姜得草则无燥烈之弊，地得姜又无泥膈之虑总之，本方药虽四味配伍精当，以养阴为主和阳为佐，滋脾阴之亏助中宫之运，通阳气布津液，散水邪面面俱到，值嘚引用
三, 治肾法的临床运用
病由肝脾而传肾，症倩进一步恶化但肾阳每与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主抑以肾阳虚为主，用药方能切中要害一般而论，脾阳虚者在腹水的同时，多可伴见阴黄之候其时周身泽黄而晦黯，形寒怯冷腹胀如臌，朝宽暮急纳呆便搪，澳黄少舌质淡，脉沉弦而小滑其发病机理，责之脾运失眠肾失开合，水湿留著土虚木郁，胆汁浸淫外溢为黄，以脾肾阳虚为本痰浊交阻为标，呈现本虚标实之候可予《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、甘草)为主，增入生鸡内金海金砂，马鞭草等化瘀泄浊之品方中附子，恒需重用至10～15克始能增强温阳泄浊作用。若以肾阳虚为主者其证面色挑白或灰黯，怯冷殊甚腹中胀大，周身浮肿尤以下肢为甚，腰腹酸软大便溏硬不调，小便淡黄而短少不利舌体胖大，舌质淡上有紫气，脉沉细等由于肾阳失于温煦，三焦气化无权故肿胀之势日增，治疗以温肾化气为主肾气未复。则中气有所恃脾气散精，肺气通调三焦壅塞自解。择其对症方药：以济生肾气丸最佳此方妙在肾，补精气以外有活血利水之功，凡瘀血内结小便不
利者，实为当选之佳品腹水的瘀阻表现，不仅局限于肝其他脏器亦有瘀滞，方中牛膝配丹皮即能化下焦，瘀滞以利水邪。车前子甘寒滑利滑可去着，而無耗气伤阴之弊从临床实践证明，此方治肾阳虚之臌胀其疗效较金匮肾气丸为优。
腹水消退以后我们常用“复肝九”以善其后，此方组成：红参须、柴河车、炮甲片、地鳖虫、各60克生鸡内金、广郁金、片姜黄、参三七各45克。共研细末水泛为丸。每服3克一日两次。本方针对虚中夹积的病机而设红参须补气通络，紫河车峻补精血；炮山甲、地鳖虫破宿血积瘀；姜黄、郁金疏肝解郁理气活血，生雞内金磨积化瘀健脾助运，全方寓消于补养正祛邪，对改善肝功能纠正白，球蛋白倒置有一定疗效。
腹水在标实明显时亦有治標之权宜，如在肝胆湿热望聚瘀热互阻之际，当泄湿热化瘀滞并进，可用龙胆泻肝汤为主随证参半边莲，漏芦、龙癸、生鸡内金、海金沙等使邪热不致胶结，对控制病情发展亦所必需。
(3)药随证转须识通常达变之旨
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