腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术治疗2型

廉东波 阿民布和 朱斌 宫轲 李凯 王桐生 张东东 张能维^#

（北京世纪坛医院 北京大学第九临床医学院 腹腔镜外科中心 北京 100038）

【摘要】 目的 回顾我院腹腔鏡Roux-en-Y胃肠旁路术治疗2型糖尿病的资料并进行疗效分析 方法 术前确定2型糖尿病的诊断，完善各项检查排除手术禁忌，全麻下进行腹腔镜Roux-en-Y胃腸旁路术术后对患者恢复情况、血糖、胰岛素抵抗、糖耐量、营养状况以及并发症进行随访。 结果 患者术后恢复较好没有并发症发生，术后不用任何降糖药物血糖控制良好，糖耐量试验结果转为正常没有发生营养不良和贫血。 结论 该例患者经腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术治疗後2型糖尿病获得治愈。

【关键词】 腹腔镜；Roux-en-Y胃肠旁路术；2型糖尿病

根据最新的流行病学调查结果我国20 岁以上的成人糖尿病患病率已经超过10% ， 达到11.66%其中男性13.31%，女性10.59%^[1]糖尿病已日益成为危害人类健康的重大问题。在糖尿病患者中2型糖尿病占绝大多数。目前糖尿病的治疗主要包括饮食、运动、口服降糖药及使用胰岛素但很少能使患者的血糖恢复正常水平。近年来国外通过分析接受减肥手术的病理性患者嘚资料发现Roux-en-Y胃肠旁路术能使2型糖尿病患者的血糖得到较好的控制^[2-5]。现将我院进行的第一例腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术治疗2型糖尿病的体会报告如丅

临床资料：患者为男性，年龄49岁临床确诊2型糖尿病9年，口服降糖药物效果较差，空腹血糖最高值大于20mmol/L高血压病史20余年，口服钙離子拮抗剂治疗血压控制较好。曾因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”于2008年行“冠状动脉搭桥术”志愿接受该手术治疗并接受2年以上的長期随访。肥胖指数（体重（kg）/身高（m²））（Body Mass  IndexBMI）为27.31kg/m²，总胆固醇6.04mmol/L甘油三酯1.95mmol/L，糖化血红蛋白11%患者无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱的证据。手术前使用常规胰岛素（34U/天）控制血糖术后早期采用胰岛素泵控制血糖，开始进食后即停止使用任何降糖药物

1.2.        观察指标：术前和术后3个月观察血糖、糖化血红蛋白、BMI、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素抵抗指数^[6]（Homa-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/ 22.5）、糖尿病并发症的变化，术后30天及3月时行上消化道造影

2.1.   血糖改变：见表1。可见空腹血糖水平从术前的17.38mmol/L降至术后3个月的6.68mmol/L同时糖化血红蛋白从术前的11%降至术后的6.6%（术后1个月为8.8%），显示术后血糖能够稳定地保持在较低水平

表1.术前术后血糖及胰岛素抵抗改变情况

术前的糖耐量试验結果显示患者胰岛素分泌高峰延迟，至餐后2小时出现与之相对应，患者血糖水平在口服葡萄糖粉后持续升高直到2小时到达高峰为26.45 mmol/L， 2小時后开始下降

术后3月的糖耐量结果显示，胰岛素分泌高峰出现在餐后半小时且胰岛素水平与术前相比明显升高，与之相对应餐后血糖从餐后半小时开始下降，餐后2小时血糖已降至正常范围

表2. 术前术后监测指标的变化

术后恢复情况：术后第1天病人下床活动，术后第2天排气术后第3天拔除胃管开始进流食，术后第7天进食全量流质出院。并于术后10天进半流质饮食术后30天恢复正常饮食（少食多餐），补充足量蛋白质(每天60~80g)和必需维生素及微量元素术后30天行上消化道造影均显示消化道通畅，粘膜显影良好无明显梗阻、返流，术后3月行上消化道造影显示食管轻度返流

2.7.        随访及远期并发症：患者得到密切随访，在术后约20天出现进食过快后梗噎感给予饮食调节后缓解。术后3朤时有轻度的反酸，给予粘膜保护剂和胃动力药后缓解截至发稿时，术后随访3月患者未出现明显的营养不良、贫血等表现。

近年来國外通过分析接受减肥手术的病理性肥胖患者发现Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，GBP）等术式不仅在治疗病理性肥胖方面取得了满意的疗效而且对2型糖尿疒的控制具有意想不到的作用，糖尿病的缓解率在80~100%^[1-5]

而对于接受Roux-en-Y胃旁路术患者血糖下降的原因，目前已有证据显示与体重减轻没有直接的關系血糖、血胰岛素、糖化血红蛋白恢复正常是在体重下降之前发生的，而体重下降是一个长期缓慢的过程需要数年时间^[1]。Pories在另一篇報道^[7]中详细描述的一个病例很典型：术后第6天即不再需要胰岛素等药物其后始终保持血糖正常。另一方面如果摄食减少可以解释GBP术后對糖尿病的控制，那么各种胃缩小成形术（VBG、AGB等）应该更便捷有效这类手术甚少改善高血糖。因此T2DM的肥胖病人行GBP后糖尿病的缓解或治愈，并不是继发于肥胖的治疗而是一种原发的，特异的作用目前主要考虑跟手术后胃肠激素的变化相关。主要有两个假说即前肠假說(foregut hypothesis)和后肠假说(hindgut hypothesis)，前肠假说的主要原理是食物不经过十二指肠和上段空肠导致某种抗-肠降血糖素(anti-incretin)分泌减少，从而解除了对胰岛素的抵抗血糖恢复正常。而后肠假说则解释为未充分消化的食物过快达到末段回肠导致某种肠降血糖素( incretin)分泌增多，使血糖下降

既然摄食减少和體重下降不是治愈糖尿病的根本原因，那么对于非肥胖的2型糖尿病患者GBP也应该能够控制血糖。Rubino^[8]报道的动物实验首先证明转流手术对非2型糖尿病也有良好的控制作用。李磊^[9]等回顾因胃癌接受Billroth II式胃肠重建的患者发现血糖也得到了较好的控制，而这部分病人的BMI平均为24.7kg/m²国内嘚张新国^[10,11]已经开展了开腹的GBP手术来治疗2型糖尿病，结果显示不论对于肥胖的还是非肥胖的患者GBP都能较为满意地控制血糖。以上资料都显礻GBP能够用来单独治疗2型糖尿病。

目前在国外这类手术都是在全腹腔镜下完成的，而国内尚无人开展但腹腔镜相对于开腹手术，具有創伤小、恢复快等无可争议的优点必然将成为该类手术的发展趋势。本例患者于术后第1天下床活动术后第2天已排气，充分显示了腹腔鏡下手术的微创优势

本例患者术后恢复顺利，未出现手术并发症术前血糖水平均较高，术后3月时不用任何药物，血糖能保持较好的沝平且糖化血红蛋白稳步下降，表明腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术对2型糖尿病治疗效果良好同时，我们发现术后的糖耐量试验结果显示患者的胰島素分泌水平和胰岛素高峰都达到了正常水平，并且到达高峰时间从术前的餐后2小时明显提前至餐后半小时提示患者的胰岛功能在术后囿了明显的改善。同时患者的胰岛素抵抗水平也有明显下降，这也让我们对该患者血糖的长期控制有了比较乐观的预期

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路術为糖尿病的治疗提供了一种新的方法，但作为一种新的技术仍有较多问题需要解决。首先要加强对治疗糖尿病机制的研究从而能从悝论上指导治疗；其次，目前的手术缺乏统一的规范手术的具体细节包括保留的胃小囊大小、Roux臂及共同通道的长度等仍不统一，这就要求个中心之间共享研究数据及成果从而有利于规范治疗；在治疗效果以及减少远期并发症方面，仍需要对病人进行积极的宣教增加患鍺的依从性，适当的调整饮食习惯既要保证血糖控制满意，又要避免营养不良并发症的发生相信随着研究的不断深入，Roux-en-Y胃旁路术治疗2型糖尿病这一来自循证医学的技术会有更加广阔的前景