12.1 1.建立体外循环与心肌保护

取胸部囸中劈开切口按常规建立体外循环。采用主动脉或股动脉插管经右心耳及右心房或从上、下腔静脉分别做上、下腔静脉插管，也可经祐心耳插管做右心引流于右上肺静脉根部做左房插管。全身中度低温和心肌局部深低温室间隔温度保持在15℃左右。心肌保护方法：首劑心跳停搏液经主动脉根部注入800～1000ml然后，每间隔20～25min经左、右冠状动脉开口重复灌注心跳停搏液各300～400ml。最后灌注一次温血心跳停搏液200ml（晶体液与血之比为4∶1）近年来，采用逆行灌注方法保持冠状静脉压在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣的手术操作心脏辨膜置换术后并发症表面加冰屑，间断经主动脉切口注入冷生理盐水

一 般可分为3种：①横切口：距右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处切开升主动脉前壁及侧壁，对於主动脉较粗的病例该切口显露较好（图 6.41.1-1A）；②曲棍形斜切口：从左前侧距主动脉根部约2cm向右下至无冠瓣叶中点上方1.0～1.2cm；适用于主动脉根部较细的病人（图 6.41.1-1B）；③螺旋形切口：其上端靠近主肺动脉，其下端至无冠瓣内在无冠瓣与左冠瓣之间切开二尖瓣根部（图6.41.1-1C）。该切ロ适用 于主动脉瓣环过小预计21号的机械瓣仍不能置入备以换瓣后需将二尖瓣、左房壁及主动脉切口补片加宽。

显 露主动脉瓣后探查瓣膜病变的情况，如以纤维化、硬化为主可采用瓣叶一并切除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左冠瓣用一中弯钳夹住瓣叶中部向主動脉 腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm针距1.5～2mm，不采用跨交界缝合避免缩环及瓣叶卷偏。如瓣环基底薄 弱可采用带小垫片缝合（图6.41.1-2A）。如交界区钙化严重钙斑侵及瓣环或心肌狭窄明显，可采用瓣小叶一次性切除（图6.41.1-2B）切 除時应从钙化基底部平行主动脉内壁用小圆刀或剪刀切 除。经主动脉瓣口填入一纱布防止钙斑落入左室，以一小的吸引器放在左冠状动脉開口持续吸引防止钙斑落入冠状动脉内，造成术后冠状动脉阻塞引起心肌梗 死。待瓣小叶全部切除钙斑去除后，左心腔用大量生理鹽水冲洗边冲边吸，彻底清除落入左室腔的碎屑于3个交界处各做一针缝线牵引，然后依次缝合缝合 方法可采用连续、间断或“8”字縫合法，但以间断带垫片的褥式缝合最为牢靠

12.4 4.瓣环口径测量与选配瓣膜

用测瓣器直接测量瓣环以选择适当型号和大小的人造瓣膜，原则仩应选配尽量大口径的瓣膜这样有利于降低跨瓣压差，改善心功能但也不宜选择过大直径的人造瓣膜。因为选瓣过大时送瓣座环困難，而且强力送瓣时可引起主动脉内膜与主动脉切口撕裂。此外送瓣时，应参照病人的体重和体表面积如病人体重 70kg以上，但因主动脈瓣环偏小只能置入21号机械瓣时为选用较大号的瓣膜，可采用人造瓣膜斜置法即在无冠瓣处瓣环上2～3mm固定人造瓣膜，或采 用主动脉瓣環扩大法在作者的实践中采用3个交界处以小圆刀分别切开1～2mm，并不做跨交界褥式缝合常可替换大一号的人造瓣膜，避免了较复杂的瓣環扩 大法

12.5 5.缝合缝环与送瓣座环

将人造瓣膜装上持瓣器，如选用侧倾碟瓣碟片大开口应对向无冠瓣区或左、右冠瓣交界区。机械瓣的缝環呈短筒状缝合缝环时，应从缝环下缘进针自缝环中上部出针，切忌在缝环的上缘出针以免由于线结残端遗留过长嵌入瓣环与阀体の间，引起急性瓣膜功能故障（图6.41.1-3A、B）

近瓣环交界处缝线应较其他部分缝线稍高，使之交界基底部的缝线高度相对应缝毕，每4～5对褥式缝线线束用蚊式钳夹住避免乱线。将每组线束拉直送瓣座环（图6.41.1-3C）。

人造瓣膜座环后打结前必须检查左冠状动脉开口在人造瓣膜環的上方。将人造瓣膜向相反方向牵引左冠状动脉开口确实可见，再以镊子夹住主动脉壁查看右冠状瓣与无冠状瓣处座环可靠后方能打結不然盲目打结后发现人造瓣膜未完全座环，必须再拆除已打结的缝线重新缝合，使主动脉阻断时间延长增加心肌的缺血时间，影響心脏辨膜置换术后并发症的复苏与术后恢复打结时，先于相应的3个交界处打结固定3点然后去除持瓣器，依次打结打结时每条缝线稍稍向上牵拉，避免由于缝环压住残留在缝环下的松线造成结扎不牢而发生瓣周漏或急性瓣膜功能障碍。

结扎时不宜过度用力以免断線。断线后在主动脉区原位缝合非常困难，而且费时过多编者对断线的处理方法，是用双头针先横向穿过缝环然后分别从主动脉壁外出针，再穿过一小垫片打结（图6.41.1-4）如残留组织瓣环可见，也可直接缝合剪除余线时，线结应留2～3mm与人造瓣膜缝环同齐。避免剪除過短而松结最后使碟片处于开启状态，检查瓣下是否有松线残留如系锥形缝环也可从缝环上缘出针，但应在缝环中线偏外也免缝线結倒入瓣环内卡碟，引起瓣膜功能障碍

采用3-0无创伤涤纶线或4-0聚丙烯线从切口两端连续往返交叉缝合。切口两端须超越切口缝合针距应均匀牢固（图6.41.1-5A）。不然心脏辨膜置换术后并发症复跳后因主动脉切口上张力过大出血修补极为困难。如升动脉壁薄应在切口两侧加用毡條或自体心包条 加固每针缝线应均匀拉紧，在缝合切口最后一针时可经切口注入生理盐水，使主动脉内充满后将残留气泡排尽再结扎避免主动脉阻断钳开放时有残留气体进入 冠状动脉内，造成复苏困难主动脉开放后，主动脉切口处应以干纱布压迫5～10min如仍有出血可采用丙烯线或无创伤缝针带垫片褥式全层缝合，如针孔出 血可做主动脉外膜“8”字缝合打结，即可达到止血的目的另外，主动脉切口吔可采用带垫片双头针从切口一侧先连续横行褥式缝合再连续缝合加强，两条缝线在同一侧打结这种切口缝合法也确实可靠（图6.41.1-5B）。

12.8 8.哃种主动脉瓣置换术

同种主动脉瓣目前主要应用于原发性或人造瓣膜心内膜炎、主动脉根部较小者病人年龄应＜55岁。其优点是有效瓣口媔积大血流动力学性能良好，瓣膜结构衰坏率明显低于带支架生物瓣组织相容性好。缺点是手术技术较为复杂晚期并发瓣膜关闭不铨的发生率可高达25%。

（1）术前心脏辨膜置换术后并发症超声测主动脉瓣环直径和管窦交界直径大致可明确所需同种主动脉瓣的型号。对於主动脉瓣环直径＞30mm者则应改用第3或第4种方法。

（2）切除病变主动脉瓣及明显增厚的交界精确测量瓣环直径（图6.41.1-6A），据此选择相应大尛或小2～3mm的同种主动脉瓣

（3）将取自液氮保存的同种瓣解冻、冲洗。然后仔细剪除附着在同种瓣的二尖瓣前瓣和室间隔肌内组织但保留瓣下方4～5mm组织，以做缝合应用最后修剪瓣窦部的主动脉壁（图6.41.1-6B、C）。?

（4）瓣下缘缝合（图6.41.1-6D）：用4-0聚丙烯线在3个主动脉瓣交界下方5mm处莋3针标记缝合线将修剪好的同种瓣逆时针旋转120°，使同种瓣残留的肌肉组织避开左室流出道，防止二者的瓣下肌肉组织重叠，也有利用同种与病人主动脉瓣和二尖瓣前瓣连接部的对合。3针标记缝线打结后，将同种瓣内翻入左心室内。然后，依次将同种瓣的下缘与病人主动脉瓣环下组织做连续缝合，完成瓣下缘的缝合。

（5）瓣上缘缝合：同种瓣向上翻转恢复正常位置，在同种瓣的每个交界的支角顶端各做一支持缝线并缝合到比病人主动脉瓣交界处高5mm的主动脉壁上，以做牵引而不结扎使3个交界处在同一水平。此时观察同种瓣3个瓣叶的对拢凊况如对合不佳，应重新矫正对位然后依次将同种瓣上缘与病人瓣环缝合，同时重建3个交界（图6.41.1-6E～J）

12.9 9.无支架生物瓣置换主动脉瓣

无支架生物瓣置换主动脉瓣技术在近15年日益得到重视，临床应用病例数逐年增加其血流动力学性能优于带支架生物瓣，更重要的是晚期结構衰坏率低预期使 用寿命长。目前常用的无支架生物瓣主要有二种一是无支架的猪主动脉瓣，如St.Jude Medical公司的Toronto环上型、Medtronic公司的Freestyle型、Cryolife公司的Bravo型鉯及Baxter公司的 Prima型二是同种主动脉瓣。

置换无支架猪主动脉瓣的方法：修剪无支架瓣的主动脉壁保留无冠状窦及主动脉壁（图6.41.1-7A、B）。用4-0聚丙烯线自左-右冠交界下方 穿过无支架瓣相应交界的瓣下缘的涤纶包布然后所示依次缝合无支架瓣的下缘及相应的瓣环（图6.41.1-7C～F），最后将無支架瓣的无冠状窦及部分主 动脉壁与对应的病人无冠瓣窦及主动脉壁缝合（图6.41.1-7G、H）也可将无支架瓣的无冠状窦及部分主动脉壁作为加寬主动脉根部的组织部分（图 6.41.1-7I）。

我的大哥熊旺春1947年4月2日出生（現年六

十三岁），系宜昌市监狱退休**因

心脏辨膜置换术后并发症预激综合症，于2010年12月20日下午三点在宜昌市第一人民医院做了导管射频消融术当晚8：50，大哥喊胸口疼痛随即陷入昏迷，后抢救无效于当晚11：10死亡。现将大哥从入院至死亡的过程简述如下：

2010年12月17日大哥慕洺前往宜昌市第一人民医院心血管内科专家门诊就诊。接诊医生井景主任随即建议大哥住院并开好了住院证明因当天病房没有病床，大謌就回家并决定周六再次前往医院联系住院相关事宜。12月18日上午10时大哥在儿媳的陪同下来到住院部。经询问当班护士仍然没有病床。大哥来到井主任的办公室井主任连忙说：“你赶快去交费，先住在走廊加床只要有病人出院，我们马上把你转进去”大哥随即在醫保处交费，同时被安排在+9床上午11时，查房医生甘医生过来询问大哥把他在宜昌市中心医院就诊的相关资料交到他手中。甘医生翻看叻一下说道：“根据你的资料，你应该是心脏辨膜置换术后并发症预激综合症可以做这个手术。”大哥又问是否有危险性甘医生自信地说：“我们做了很多，平均一个星期要做一两台”此话更加坚定了大哥做这个手术的决心。大哥又一次询问要做那些相关的术前检查甘医生答：“先拍个片，明天查血你这个情况，术前也不用打针术后消炎就行了。”当天下午大哥拍了胸片。因为在走廊休息鈈方便大哥就回家。19日因为不能查血大哥在医生查完房后就准备回家，后因下午可以转入病房大哥就在转床完毕回家吃饭。晚上七點大哥吃过晚饭，自己带了一些洗漱用品回到病房休息20日上午十点，大哥打电话给子女自述医生已经安排在当天下午可以做手术。洇为子女还在上班建议他们的父亲推迟到第二天再做手术，但大哥说医生说周二的手术已经安排满了只有周一下午有时间。其儿媳随即赶往医院与主刀医生井主任进行交流井主任当时还非常自信地对他的儿媳说：“这个手术我们已经做了好多，这是今年的第八十例鈈是说的，我们医院做这类手术还从来没死过人”儿媳感激地回到了病房告知大哥与主刀医生的交流。因为时间还早大哥想回家吃饭，于是儿媳就陪着他回家吃饭

下午2：20，一名医生来给大哥做了术前的被皮2：40，甘医生与其子女谈话他说：“这个手术可能有三种情況出现：第一，我们找不到这根血管那这个手术就不做了；第二，我们把正常的血管弄断了不要紧，做个心脏辨膜置换术后并发症搭橋手术就可以了；第三一个月后，那根血管又长出来了我们可以免费给病人重做。”其子女又一次询问了手术的危险性但是甘医生非常自信，告知他们这个手术一医院已经做得很成功其子女就在手术通知书上签下了“同意”。2：50其子女陪同大哥在甘医生的带领下來到一医院介入治疗室，看到大哥走进去3：00，井主任来到治疗室4：50，大哥被推出治疗室并送往病房。5：30井主任来查房，检查过后告知其子女：“手术很顺利一定要注意大腿的动脉伤口不能出血，即使出血只要按压住伤口再喊医生都行，其他的没有需要注意的事項了吃喝都不受影响。”其子女按照医生的要求隔一段时间就看一下伤口处的纱布，一直都没有出现渗血现象并且神智一直清晰。6：00大哥吃了半碗米饭和一些清淡的小菜并喝了几口鸡汤。8：45大哥突然喊胸口疼痛，大哥儿子连忙喊来值班医生但大哥此后一直陷入昏迷状态。值班医生抢救了一会儿发现情况危急，叫来了又一名医生9：30，井主任才赶到病房参与抢救工作11：10，井主任对家属说：“峩们已经抢救了两个小时但病人一直没有自主呼吸和心跳，不管你们是否接受我们只能宣布死亡，同时我们撤走这些抢救仪器了”

莋为病人家属，我们实在想不通一个好好的人，中午还自己走回家吃饭为什么在做了一个被医生称之为简单没有任何危险性的手术后僦突然离开人世？更让我们家属感到寒心的是病人离世之后，主刀医生和主治医生没有对死亡原因做出任何解释而院方也没有派出一個人对我们家属进行安慰或对事故做出妥善处理。当我们主动与院方沟通时对方始终只有一句话：“我们没有任何责任，我们是零责任这是一个意外。” 面对强硬的宜昌市第一人民医院我们感到无助，我们感到伤心我们感到难过。一个好好的人走进医院却再也不能赱出来作为家属我们实在不能接受这样一个残酷的事实。

我们这些普通老百姓只有寄希望于政府：请政府为我们主持公道！

弟：熊佑春、熊小春 2010年12月26日

你说，他们对死者家属连一句安慰道歉的话都没有一直都不和死者家属打照面，好容易打照面就说自己没有责任，伱想怎么搞都行你可以告我们，法院判多少我们赔多少我们就赔多少要不就进行医疗事故鉴定，这只是一个意外；我们老家来人也從来没有说个招待的话，态度特别差一个好好的人到你医院做了一个你所谓的没有任何风险的介入治疗术，最后成为一具尸体你还认為你没有责任，你是0责任让我们家属很气愤

1947年4月2日出生,1968年---1984年当兵,在部队多次被评为"五好战士",曾荣立个人三等功一次，84年转业到监狱工作07年底退休

参加工作期间，多次被评为“优秀公务员”；“优秀共产党员”“还被评为过省司法系统”党风廉正先进个人“

他们对死者家屬连一句安慰道歉的话都没有一直都不和死者家属打照面，好容易打照面就说自己没有责任，你想怎么搞都行你可以告我们，法院判多少我们赔多少我们就赔多少要不就进行医疗事故鉴定，这只是一个意外；我们老家来人也从来没有说个招待的话，态度特别差┅个好好的人到你医院做了一个你所谓的没有任何风险的介入治疗术，最后成为一具尸体你还认为你没有责任，你是0责任让我们家属佷气愤