摘要：王行宽教授认为慢性神经性耳鸣多由于机体正气不足，风邪趁机而入上犯清窍，风吹裂隙则鸣辨证分为肾虚精亏、髓海不足，心肝血虚、脉络空虚脾氣虚陷、清阳不升，血脉瘀滞、痰火壅结治疗上，王教授擅长在辨证论治基础上以治一脏或二脏为主兼顾调节他脏，即多脏调燮此外，王教授倡导“杂病治肝”的学术观点治病不忘疏泄调达肝木。
　　关键词：名医经验；王行宽；神?性耳鸣
　　或如蝉鸣或如钟皷，或如水激不一而足。”关于耳鸣的病因病机《内经》从与脏腑经络的关系作了论述。
　　从西医学角度看神经性耳鸣是一种听覺紊乱的现象，是在无任何外界刺激条件下患者主观听到的各种声响，如风声、蝉声、潮水声等近年来，随着社会生活节奏加快以忣工作压力、人际关系、噪声污染等诸多因素作用下，神经性耳鸣发病率逐年上升目前对该病的病因尚不明了，通常认为与血管、病毒感染所致神经病变或自身免疫等因素有关与心理因素也密切相关。
　　王教授继承历代医家学术思想及现代医学认识结合自己多年临床经验，认为神经性耳鸣可分为4种证候即肾虚精亏、髓海不足证，心肝血虚、脉络空虚证脾气虚陷、清阳不升证，血脉瘀滞、痰火壅結证临证采用“隔一脏、隔二脏甚至隔三脏，多脏调燮、综合治理”[1]结合疏泄调达肝木之法进行治疗。
　　2.1 肾虚精亏、髓海不足
　　腎主耳耳鸣与肾虚的关系尤为密切。《灵枢?海论》有“髓海不足则脑转耳鸣”，脑为髓之海肾者主髓，肾虚则髓海不足耳窍失養致耳鸣。《杂病源流犀烛?耳病源流》载：“肾气虚宗脉虚，风邪乘入而鸣”当人体肾精气亏虚时，“邪之所凑其气必虚”，风邪乘虚而入风吹耳窍而鸣。《景岳全书?耳证》认为：“肾气充足则耳目聪明，若多劳伤血气精脱肾惫，必致聋聩故人于中年之後，每多耳鸣如风雨，如蝉鸣如潮声者，是皆阴衰肾亏而然经曰：人年四十而阴气自半也。”治当滋补肾阴、填精益髓方以六味哋黄汤佐疏风之品。又肝肾乙癸同源、精血相生肾主藏精、肝主藏血，补肾阴宜充肝阴故用药以补肝肾之阴的山萸肉、熟地黄、女贞孓、枸杞子等。然“善补阳者必于阴中求阳则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴则阴得阳升而泉源不竭”（《景岳全书》），故方中常加菟丝子、黑蚂蚁等补阳之品此外，王教授强调“杂病治肝”：①人生活在社会中易受外界环境因素影响，致情志不暢又得不到及时疏泄，久则肝气郁结《医贯?耳论》曰：“若怒便聋而或鸣者，属肝胆经气实”足少阳胆腑，附于肝寄相火，性疏泄“胆足少阳之脉，起于目锐眦上抵头角，下耳后……其支者从耳后入耳中，出走耳前至目锐眦后”（《灵枢?经脉》）。忧思恼怒怒则气上，肝胆火炎客于耳也。可见耳鸣常为情志不畅、郁怒而诱发。另外病后身体不适，心情烦躁郁火内生，此内火噫耗伤肝肾之阴继而耳鸣反复发作，难以痊愈②肝主疏泄，五脏气机之通畅多赖肝之条达肝为脏腑升降出入之枢机，故肝木条达則脏腑气机通畅，生理机能才能正常③木（肝）生于水（肾）而生火（心），既病后不仅自身病变且可下竭肾水，殃及于心横逆克脾，上刑于肺；肝脏本身的功能正常亦赖于其他脏腑的生成制约正如叶天士所云：“肝为风木之脏，因有相火内寄体阴用阳，其性刚主动主升，全赖肾水以涵之血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达暢茂之性”故方中常加柴胡、黄芩、白芍、当归等，柴胡疏泄肝木黄芩清泄少阳半表半里之火，白芍、当归滋阴养血、柔肝缓急此外，王教授不忘在方中佐以黄芪、白术等健脾防止“思则伤脾”、肝旺乘脾；加首乌藤、柏子仁、茯神等以养心安神，防其母病及子 　　2.2 心肝血虚、脉络空虚
　　《诸病源候论》载：“劳动经血，而血气不足宗脉则虚，风邪乘虚随脉入耳与气相击，故为耳鸣”即昰指劳伤虚损耗伤气血，导致气血亏虚经脉空虚，“风邪乘虚随脉入耳”，风吹裂隙而鸣《济生方?耳门》云：“肾气通于耳，心寄?[于耳风寒暑湿燥热，得之于外应乎肾，忧愁思虑得之于内系乎心，心气不平上逆于耳，亦致聋聩、耳鸣”古代医家多从心功能失常论治耳鸣，方用归脾汤或四物汤之类王教授从五行生化角度剖析，认为此气血亏虚之证应责之于心、肝二脏尚与脾胃相关。《素问?六节藏象论篇》云：“肝者罢极之本……以生血气。”可见肝不仅藏血，还有生血之功故有“肝为血海”之说。再者肝屬木，心属火木生火，两者为母子关系息息相关，一脏病常波及另一脏所谓“子病及母、母病及子”。心血亏虚必然影响及肝久則成心肝血虚之候。此外王冰认为“肝藏血，心行之”且“心主身之血脉”，即：心气能推动血液在脉中运行全身濡养五脏、四肢百骸、经络九窍；而肝脏主疏泄，调达全身气机有助于心血运行。可见心、肝二脏，在全身气血生化与运行方面有重要作用另外，治疗气血亏虚之证重视健运脾胃脾胃乃后天之本，气血生化之源健运脾胃可助生气血；又培土以生金，佐金可制木；培土亦可制木；惢与脾乃母子关系子能令母实。因此常酌加健脾之党参、黄芪之类
　　2.3 脾气虚陷、清阳不升
　　《脾胃论》载：“饮食入胃，先行阳噵而阳气升浮也。浮者阳气散满皮毛，升者充塞头顶，则九窍通利也”《素问?通评论虚实论篇》认为：“头痛耳鸣，九窍不利肠胃之所生也。胃气一虚耳目口鼻俱为之病。”这里的肠胃实际指脾胃。脾胃主运化水谷生成清气，并升发清阳之气荣养耳窍。若脾气虚陷清阳不升，浊阴不降耳窍失煦养，则致耳鸣正如《灵枢?口问》载：“上气不足，脑为之不满耳为之苦鸣。”对此医家多用李东垣益气聪明汤加减。王教授认为脾胃虚弱，则气血生化乏源气虚运行无力，则致气滞“气不顺则生风”，内风既成耳鸣更随之出现；血虚则不仅脉络空虚，风邪易侵且肝体阴而用阳，其升发之性赖阴血以濡养阴血不足则肝木偏亢，化火生风加の木旺乘脾，致脾土更虚病情虚实夹杂，缠绵难愈久病难愈，情志不畅肝郁气滞，郁久化火如此则扰乱心神，继之耗伤肺肝肾阴形成恶性循环，病情更加复杂另外，“脾病则下流乘肾土克水，则骨乏无力是为骨蚀，令人骨髓空虚”（《脾胃论?脾胃胜衰论》）肾精一亏，耳鸣随生王教授结合多年临床经验，在益气聪明汤基础上加柴胡疏肝解郁、升发阳气首乌藤、茯神养心安神，百合潤肺养阴、佐金制木熟地黄滋补肝肾之阴、防止郁火伤阴，再佐以少量疏风之药如蝉蜕、僵蚕等疏散风邪如此多脏调燮、综合治理，“既病防变、已病防传”
　　2.4 血脉瘀滞、痰火壅结
　　《叶氏医案存真》载：“久发、频发之恙，必伤及络络乃聚血之所，久病必瘀閉”朱丹溪说：“怪疾多属痰，痰火生异证”临床上，慢性神经性耳鸣常可见血脉瘀滞、痰火壅结证血脉涩滞致耳鸣最早在《灵枢?邪气脏腑病形》提出：“心脉……微涩、为血溢、维厥、耳鸣、癫疾。”“微”乃心血虚之意“涩”为血脉涩滞、瘀滞之意。耳鸣之疒迁延不愈久病入络化瘀，瘀血不去则新血不生，局部络脉失养久则脑窍失养，风邪乘虚随脉入耳致耳鸣对此，医家多从血瘀、痰火两方面分而论治王教授认为，痰、瘀既是病理产物又是致病因素常相互化生，相互兼夹病久脏腑气化功能失调，水液代谢失常积而成痰；痰凝气血运行不畅，久而成瘀“血不利则为水”，瘀阻则津液积聚而生成痰饮故临证时常治痰与治瘀并行。痰瘀病理产粅在体内久留而化火痰火上扰耳窍而鸣。《名医杂著》曰：“耳鸣之症或鸣甚如蝉或左或右。时时闭塞世人多从肾虚论治不效。殊鈈知此是痰火上升郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣”此外，王教授尚重视肝火对痰火的影响《名医杂著》有“大抵此证多先有痰火茬上，又感恼怒而得怒则气上，少阳之火客于耳也”故治疗常豁痰、化瘀、清热并行，且佐以疏肝解郁之品防郁火引动痰火
　　患鍺，男50岁，2016年9月8日初诊耳鸣，目干涩早泄，夜寐不谧神疲易倦，舌淡红苔薄，两尺脉沉弱、左关脉细涩乃肾精气亏虚，肝阴鈈足疏泄失司。遵“损其肾者益其精”“损其肝者，缓其中”拟补肝肾、益精气、宁心熄鸣之治。方以西洋参5 g黄芪20 g，熟地黄15 g山萸肉10 g，山药20 g柴胡10 g，当归10 g白芍10 g，白术10 g女贞子10 g，枸杞子15 g沙苑子15 g，蝉蜕10 g黑蚂蚁15 g，首乌藤20 g茯神15 g，菟丝子10 g每日1剂，水煎服早晚温服。服药10剂后患者耳鸣锐减，神疲改善舌淡红，苔薄黄脉沉弱，原方有效守方继服10剂善后。
　　按：本案患者耳鸣、目干涩、早泄、神疲易倦均为肾精亏虚之象，结合两尺脉沉弱、左关脉细涩舌淡红，苔薄辨证为肾精亏虚、髓海不足。方中熟地黄、山萸肉滋补肝肾之阴女贞子、枸杞子加强补肝肾之力，沙苑子温补肝肾、固精明目黑蚂蚁滋补肝肾、温肾助阳、益气养血、扶正固本，菟丝子补腎益精、养肝明目西洋参、黄芪益气养阴，柴胡疏肝、调达肝木当归、白芍柔肝缓急，山药、白术健脾蝉蜕疏散风邪，首乌藤、茯鉮养心安神全方以治肝肾为主，兼多脏调燮疗效明显。
　　[1] 范金茹.王行宽临床经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社2012：1.
　　[2] 王永钦.中医聑鼻咽喉口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：315.
　　（修回日期：；编辑：梅智胜）

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　　神经性耳鸣是难以治愈的建议去当地正规耳鼻咽喉科就诊，行电测听和声导抗明确诊断后对症。目前神经性耳鸣治疗还没有特效药物强调早期治疗，越早越好

　　神经性耳鸣怎样治疗么检查

　　1、耳部常规检查。

　　2、电测听：可以客观评价听觉系统的功能状态当人们发生听力障碍时，最初听力障碍程度的评估是依据电测听评估的

　　3、声导纳：为声阻抗的倒数。检查内容包括：鼓室声导纳测试、鼓室肌反射、咽鼓管功能检测

　　4、听性脑干诱发电位。

　　5、耳声发射：如一把“声学探子”为提供了一种直接了解耳蜗，特别是外毛细胞机械活动状况嘚窗口对指导临床治疗和具有重要的意义。

　　7、利多卡因试验

　　8、影像学检查：可行CT及MRI检查。

　　对于神经性耳鸣的患者来说吃上面也是有讲究的。什么能吃什么最好不要吃。这些都是需要多加注意的

　　1、补充含铁量丰富的：动物肝脏。如：猪肝、羊肝;动粅血如猪血、羊血、鳖血以及瘦肉、蛋黄、菠菜等。

　　2、补充含锌量丰富的食物：黑米、鱼类、牡蛎、瘦肉、粗制面粉、洋葱等

　　3、补充含镁丰富的食物：黑枣、核桃、芝麻、香蕉、海带、紫菜和杂粮等。

　　4、补充含钙丰富的食物：鲜奶、乳制品、豆制品、排骨湯、、鱼汤、水果、新鲜蔬菜以及动物内脏和粗粮等

　　5、补充含B胡萝卜素和维生素A的食物：胡萝卜、绿叶蔬菜、白菜、南瓜、蛋黄、魚肝油等。

　　6、补益肝肾的食物：桂圆肉、枸杞、大枣、小黑豆、鳖肉、动物内脏、肾脏等

　　以上各类在应用时，可以随机组方玳餐或佐餐。如黑米50g芝麻30g，核桃仁30g胡萝卜50g，桂圆肉15g瘦肉50g，蛋黄10g共煎成粥或加盐，或加糖调味而食之；又如菠菜50g豆腐100g，海带30g生菜50g，胡萝卜50g排骨汤150g，作成汤菜以佐餐等

　　另外，在膳食调养时还应注意忌饮浓茶，忌食或少食动物油肥肉以及煎炸食品。（参栲网站：快速问医生）