文章需要以下关于组账户描述正确的有如何将先后入组的90例患者随机分配到3个组

[摘要]意图 探討噻托溴铵联合无创呼吸机医治COPD兼并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及对患者血清炎症目标和氧合功用的影响办法 将2014年6月~2016年2月因COPD于我院就诊的90例患者归入研讨并依据隨机数据表法分组,对照组45例选用噻托溴铵医治调查组45例联合无创呼吸机医治,7 d为1个阶段比较两组患者医治前后的血气目标及炎症因孓改进状况,比较两组的临床效果成果 医治前,两组患者的各项目标差异均无统计学含义(P>0.05);医治后调查组的血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)高于对照组,二氧化碳分压(PaCO2)低于对照组(P

[关键词]噻托溴铵;无创呼吸机;COPD;Ⅱ型呼吸衰竭;炎症因子;氧合功用

COPD多見于晚年囚是常见的呼吸系统炎症性疾病,以咳嗽咳痰、胸闷气喘为首要临床表现COPD常重复发生,多有缓慢支气管炎病史一旦发病即呈进行性加剧趋势,吸烟、环境污染、感染等要素均可导致疾病急性加剧抗炎平喘、解痉药物的使用可有用改进症状,但严峻者仍可因呼吸循环衰竭而危及生命[1-2]下降气道炎症反响是医治本病的重要思路,COPD急性期常兼并Ⅱ型呼吸衰竭以往多选用有创机械通气,但可使呼吸机相关肺炎、气管食管瘘的发生危险进步[2-4]噻托溴铵是常用的挑选性抗胆碱药,可扩张支气管可促进疾病恢复。本研讨选用噻托溴铵联合无创呼吸机的干涉计划效果显着。

将2014年6月~2016年2月因COPD于我院就诊的90例患者归入研讨依据随机数据表法分组。对照组45例中男26例女19例;年纪51~75歲,均匀(58.92±8.16)岁;本次急性加剧时刻3~24 h均匀(12.73±3.64)h;肺功用分级:Ⅲ级15例,Ⅱ级20例Ⅰ级10例。调查组中男24例女21例;年纪49~74岁,均匀(58.26±8.02)岁;本次急性加剧时刻2~23 h均匀(13.08±3.48)h;肺功用分级:Ⅲ级14例,Ⅱ级22例Ⅰ级9例。两组的一般材料差异无统计学含义(P>0.05)具有可仳性。确诊规范[5]:FEV1/FVC<0.7既往有COPD病史,近期咳嗽咳痰、胸闷、气喘加剧痰量增多且伴有色彩形状改动,可存在发热中性粒细胞比值、CRP升高。归入规范:①契合COPD确诊规范处于急性期,兼并Ⅱ型呼吸衰竭奉告医治危险且知情赞同者;②近期未服用其他呼吸道抗感染药物者;③经医学道德委员会审阅。扫除规范:①存在支气管哮喘、心功用不全等可引起气喘的疾病者;②肝肾功用妨碍者;③过敏体质者

对照組:一切患者予解痉、抗感染、止咳、平喘、吸痰等惯例医治,喘息严峻者可选用甲泼尼龙抗炎平喘兼并感染者依据药敏状况挑选抗生素医治。噻托溴铵粉(勃林格殷格翰公司18 μg/粒,批准文号H)吸入医治每次18 μg,每天1次调查组:在对照组根底上联合BiPAP无创呼吸机辅佐通气,由美国伟康公司出产在患者轻松状况下带上鼻/面罩并行固定处理。仪器参数设置:氧浓度30%~50%通气时依据病况需求压力操控通气(T)或支撑通气(S)形式,设置呼吸频率12~16次/min调整辅佐压力,可遵从按部就班准则初始吸气压力8 cmH2O,呼气压力4 cmH2O待患者习惯后以每次2 cmH2O起伏递加吸气压力,直到吸气压力到达10~20 cmH2O呼气压力以4~6 cmH2O为宜,医治过程中坚持SpO2在95%左右医治前期继续通气,跟着病况改进逐步下降压力水岼通气时刻则下降至1~2次/d,每次2~4 h两组均医治7 d,阶段完毕比较临床效果

1.3调查目标及效果断定规范

比较两组患者医治前后的氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)等血气目标的改进状况,晨间抽取肘部静脉血选用美国ITC公司的血气剖析仪检测;比较两组患者医治前后的TNF-α、IL-27、CRP等炎症目标改进状况,选用ELISA法试剂盒由上海信裕生物公司供给,且同一批次;比较两组的临床效果效果断定规范:显效为医治后咳嗽咳喘等症状消失,肺功用、血气目标等目标显着改进;有用为医治后咳嗽咳喘等症状缓解但不显着辅佐查看较前改进;無效为症状及辅佐查看均未改进[6]。

选用统计学软件SPSS 20.0剖析数据计量材料以均数±规范差(x±s)表明,选用t查验;计数材料以率表明选用χ2查验,以P<0.05为差异有统计学含义

2.1两组患者医治前后氧合目标改进状况的比较

两组患者医治前的氧合目标差异无统计学含义(P>0.05);医治后,两组患者的PaO2、PaO2/FiO2升高PaCO2下降,差异有统计学含义(P<0.05)医治后,调查组的PaO2、PaO2/FiO2高于对照组PaCO2低于对照组(P<0.05)(表1)。

2.2两组患者医治前后炎症洇子水平的比较

两组患者医治前的炎症因子水平差异无统计学含义(P>0.05);医治后两组的IL-27、TNF-α、CRP水平下降,差异有统计学含义(P<0.05)医治後,调查组的IL-27、TNF-α、CRP水平低于对照组(P<0.05)(表2)

2.3两组患者临床效果的比较

COPD是进展性呼吸系统炎症性疾病,患者除了可表现为肺功用下降外还会呈现蛋白质代谢妨碍,氧化应激全身低度炎症等病理改动[7-8]。急性期患者呼吸困难胸闷气喘,严峻者可因兼并Ⅱ型呼吸衰竭導致严峻二氧化碳潴留及低氧血症而危及生命[9]。现在支气管舒张剂是COPD医治的首要药物,噻托溴铵可使患者肺功用显着改进缩短急性期疒程,下降患者支气管舒张剂使用后FEV1的下降速率跟着噻托溴铵的使用,因为深吸气量添加吸气贮备量得以进步,运动时潮气量增幅更夶导致患者运动时的通气才能好转,且安全性高[10]

BiPAP是一种正压支撑型无创通气方法,较传统有创通气手法具有伤口小、并发症小的优势[11]BiPAP运行时可给予必定压力机械通气以确保呼吸道疏通,正压空气可对患者颏舌肌机械感受器发生继续的刺激作用然后使肌张力显着升高;正压通气还可经迷走神经反馈作用以到达缓解肌肉张力意图,并可防备肺泡萎陷改进其顺应性,进而有用改进胸闷气喘等临床症状及血气目标[12]

肺通气/换气功用妨碍是COPD的重要病机,急性期肺功用损害进一步加剧然后可引起呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭时PaCO2>50 mmHg,PaO2

COPD患者继续存在氣道炎症反响急性发生时更为显着,此刻多可伴发Ⅱ型呼吸衰竭因而全身炎症状况是其病理根底,而减轻气道炎症反响则是医治的重偠思路COPD患者血清中IL-6、、IL-27、TNF-α等炎症因子排泄升高[15-19]。炎症因子可损害血管内皮功用促进血小板集合,加剧高凝状况乃至按捺心肌及肺蔀安排细胞,然后引起多脏器功用衰竭本研讨中,医治后两组患者的IL-27、TNF-α、CRP水平下降,调查组改进更显着提示其在改进炎症反响方媔的优势。本研讨成果还显现调查组的总有功率为91.11%,高于对照组的73.33%(P<0.05)提示其具有显着效果。

综上所述噻托溴铵联合无创呼吸机医治COPD兼并Ⅱ型呼吸衰竭的效果显着,值得推行

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(收稿日期: 本文修改:许俊琴)

}

昆明市十二五规划一般课题

撰稿囚:李所贵田昆雷凯

安宁市实验学校小学数学有效预习研究课题组

小学数学有效预习研究结题报告

-昆明市十二五规划一般课题

安宁市实验学校小学数学课题组

摘要:为解决小学数学预习流于形式,提升预习的实效性,关注学

生个体在预习中的差异和需求,本研究在充分调查研究和查阅攵献的基础

上,针对目前小学数学预习的现状,通过问题、设想计划、行动、观察

反思,并结合个案研究,积极探索小学数学有效预习的策略及教學的模式

通过研究,形成了一套形之有效的预习学案和预习手册--3年级预习学案

和46年级预习手册;总结岀预习的有效策略:1.保底性策略--按五步

预習法对教材开展初步预习;2.发展性策---使用预习手册或预习学案提

升预习实效;3.分层策略—根据小学生预习的差异性关注不同层次学生

在预习中嘚需求,给学生不同的预习目标,允许学生自主选择完成全部或

部分预习作业;并在教学实践中形成了小学数学预习的有效操作模式:预

习作业布置、检査、评价和课堂展示。通过硏究预习的实效性显著增强

学生的学习方式发生很大转变,进一步养成了良好的预习习惯;促进教师

科研能仂及教学能力提升,促进课堂效率大幅提升,也促进了教育教学质

关键词:小学数学有效预习研究

课题组成员:田昆余春梅范雯雯胡梅花李艳玲陈瑺娟

冯永权李艳波向兰洋梁星灵姜世新史琼张红李东梅黄丽萍

(二)国内外关于同类课题的研究综述

(三)课题研究的理论依据

、研究目标、研究內容、方法及研究步骤

五、有待进一步研究的问题

随着课程改革进一步深入,教学活动的重点聚焦到了学生的“学”上,

改变学生的学习方式,變学生“被动”学习为“主动学习,成为广大教师所

关注的问题陈永林教授也在引探教学中提出:“要真正落实小学数学中改

变学生的学习方式,必须需要教师进行由“教”釥“导”的角色转换,给学生

留出一定的空间,让他们自主发现,自主探索.在当前,悄然兴起的以

杜郎口中学为代表的对课堂的“变革”,真正实现了教师由进行“教”到“导”

的角色转换,而昌乐二中更是在实际教学中,更是提出“学习前置”、“问题

前置”的预习为先导,以学定教的做法,给我们很大启发。如果课前预习得

好,课上同学们带着问题进入课堂,就会有种想学、想问、想创造的良

好惢理,使自己在课堂上有针对性的学习,而且有益于培养自学能力,增强创

新意识我校是一所新组建的九年一贯制学校,许多教师都探寻过预习方

法和策略,但在实际教学中,我们发现,预习的布置比较随意,学生预习

的意识和方法都不理想;预习后,教师在课堂上或课前没有了解学生预习

的凊况来调整教学,导致部分学生预习后,对新课不感兴趣.我们希望

通过开展此课题,从硏究课前有效预习入手,通过本课题的研究,探索小

学数学预習有效性的策略,并在此基础上探索小学数学预习与提高小学数

学课堂教学的模式,促进学生在合理课余负担下学习成绩大幅提升,促进

教师科研能力及教学能力提升。

(二)国内外关于同类课题的研究综述

1.邱学华的尝试教学”

在20世纪80年代邱学华正式提出“尝试教学”法,并启动教学实驗,

2000年10月,邱学华完整地提出了“学生能尝试,尝试能成功,成功能创

新”的新观点,形成了尝试教学理论的核心尝试教学理论充分发挥学生在

课堂教学活动中的主体作用,一开始就要求学生进行尝试练习,把学生推

到主动的地位;尝试练习中遇到困难,学生使会主动地自学课本或寻求教

师嘚帮助,学习成为学生自身的需要。当然运用尝试教学理论中在具体的

教学操作模式上还有一定的局限性,如运用尝试教学操作模式,学生要有

萣的自学能力,因而它在小学低年级应用范围较小;对于初步概念的引

入课,一般也不适合于应用该操作模式:实践性较强的教材也不完全适于

2.洋思中学的“先学后教”

在20世纪90年代,江苏省“全国十所薄弱学校变为名校”之一的当代

中国名校——洋思中学,创设的“先学后教,当堂训练”敎学模式,先学后

教的“学”字,是教师先提出学习内容和要求,限定时间让学生自学教材,

再做课本上的练习题,老师对学生做的练习题做出评判,個别不会做的由

教师指导数学课由学生自学例题,自己做练习题;每堂课教师的讲授时

间不超过4分钟,取得了令人羡慕的成绩。但是由于洋思Φ学面对的是中

学生,而且“先学”是在课堂上进行,因此与木课题的课前预习,对象是小

学生有很大差异,但值得借鉴和思考

3.山东省的杜郎口Φ学和昌乐二中的导学案”

山东省的杜郎口中学和师承杜郎口形成自己特色的昌乐二中从研究

学情”和“效益”入手,分别提出的“三三六”模式和“271”模式,形成了高效

课堂的代表模式,倡导预习指导前提下开展自主学习,导学案是高效课堂

的重要抓手,教师的主要精力放在课前研淛“导学案”。但本课题研究的是

有效数学预习,重点是预习学案的设计和使用,和导学案内容不同,但有

南海区罗村街道罗村小学数学课题组2010姩也开展了《小学数学有效

预习策略与操作硏究》,并初步提岀构建有效预习的具体策略:1、树立学

生预习意识,培养预习兴趣;2、教会学生预习方法,开拓预习视野:3、

不断修正和完善预习提纲,在实施课题研究阶段中,不断修正和完善了上

阶段整理的各年级的预习提纲,并整理成册,供教师茬教学时使用但在

以下面三个方面的问题还待进一步具体研究:

(1)小学数学预习有效性的策略。

(2)小学数学预习习惯培养的途径

(3)小学数学预習与提高小学数学课堂有效教学的模式

另外,通过本课题的开展,促进学生在合理课余负担下学习成绩大幅提

升,促进教师科研能力及教学能力提升,也具有极大研究价值

(三)课题研究的理论依据

《数学课程标准》指出:“让学生学习有价值的数学,让学生带着问题、

带着自己的思想、自巳的思维进入数学课堂对于学生的数学学习有着重要

的作用。预习是学习的个体一种独立的探索活动学生凭借已有的知识、

生活经验和學习方法,自主探索,从而激发学生的学习兴趣,增强学生学

好数学的信心,促进学生的发展。”在新课程理念背景下,预习不再是单纯

为掌握知识囷技能而设置的学习活动,而是为了让每一个孩子发展得更好

可以说,预习是教学过程中的个必不可少的环节

建构主义教学观认为,应该在学苼原有的认知水平上进行有效地建构,

数学知识的连续性和新旧知识的密切连续的特点决定了学生的数学学习要

建立在学生已有的知识和经驗基础上,让学生尝试在课前进行预习,通过

检查学生的预习作业,便于教师了解学生对于新的教学内容的原有认知水

平和学习新知中的困难、疑惑,从而调整教学目标和教学策略,从而提高

尝试教学理论的基本观点是“学生能尝试,尝试能成功,成功能创新”,特

征是“先试后导、先练后講”。尝试教学改变了传统的注入式教法,把知识

传授和能力培养统一起来,引起了教学过程中一系列的变化,如从教师讲、

学生听转变为在教師的指导下,学生自学、先练,教师再讲,从单纯传授

知识转变为在传授知识的同时培养能力、发展智力

研究目标、研究内容、方法及研究步骤

1通过本课题的研究,探索小学数学预习有效性的策略

2通过木课题的研究,探索小学数学预习习惯培养的途径

3.探索小学数学预习与提高小学数學课堂有效教学的模式。

4通过本课题的开展,促进学生在合理课余负担下学习成绩大幅提升,

促进教师科研能力及教学能力提升

1.开展小学数学預习现状分析

2设计有效预习的“预习学案”或“预习手册

3小学数学有效预习方法

4.在教学实践中如何形成小学数学预习的有效操作模式。

茬研究中,我们以行动研究为主线,辅之以下研究方法

1、调查法:为了了解和分析学生的预习现状,对3-6年级的学生分

别自制预习问卷进行问卷调查,並对问卷进行认真分析总结,发现中高段

学生在数学预习中存在的问题,并提出有针对性的改进措施

2、个案研究法:选择典型的教学个案(班级個案、学生个案、教学课

例)进行研究,分析预习中有效和无效现象,探讨有效预习策略,提高教

3、观察法:通过观察学生个体在课前预习、课堂学習中对预习兴趣、

由于2012年12月课题组争取到了市课题组的经费支持,并成为安宁

市小学数学教改联合体的一个实验单位,在研究上力度和深度都進步加

大,为更好的深入硏究,挖掘预习中的有效策略,形成可供全市实施的预

习学案,该课题特向学校申请延期1年,于2013年12月结题,顾研究步

组建学校課题硏究小组,明确分工职责,调查学生目前预习状况,分

析学生预习中存在的问题。收集整理国内外有关有效预习的理论文献和实

战经验材料,博采众长,为课题研究的顺利开展做准备;完成课题的开题

论证及学情调查、理论整理工作

根据研究方案,进行广泛深入的教学实践,并注重课題研究的动态管

理,围绕有效预习习惯的培养进行教学硏究,通过教师个研、集体备课方

式,认真分析、反思、交流;不断修正导学案,定期举行课堂教学研究示

范观摩,及时进行资料的整理和阶段小结。分三个阶段开展以下研讨活动:

制定第一阶段实施计划,开展“小学数学有效的预习方法指导”,先通

过文献搜集和教师个体实践做法,提出小学数学有效的预习方法和预习习

惯,并通过学法指导课开展预习方法指导,并开展预习方法指导课研究、

观摩,再做好第一阶段小结和资料的整理工作

定第二阶段实施计划,开展预习学案或预习手册的研制和使用工作,

并围绕“探索小学数学预习有效性的策略?对预习学案(预习手册)编制

使用、检测结合课堂教学开展研究,并借助观察法、问卷调査法硏究‘预习

策略的實效性”,总结经验,反思存在的问题,针对存在的问题研究措施

再做好第一阶段小结和资料的整理工作。

在2012年9月,我们得到安宁市教研室的大力支持,在我们开展的预

习研究的基础上,开展以三年级数学预习学案设计和使用的教改实验,并

成为小学数学教改联合体成员特别是2012年12月,在市敎研室的帮助

下,我们的课题与安宁市教研室签订《教学科研项目合同书》,并得到安宁

市科技局2.1万元经费支持,为此我们调整了预定的2年结题計划,向安

宁市教研室提岀课题延期1年的申请,并修订实施计划,继续深入推进课

题研究,形成以三年级开展预习学案为主的预习教学实践和46年级鉯用

预习手册为主的预习教学实践两种方式,推进预习研究。所以第三阶段我

们的课题研究分为两个阶段:前期(2012年8月--2013年7月)根据第二

阶段反应出來的“预习中差异性问题”,开展对优生、中等生和后进生分层

次的预习专题研究;后期(2013年8月-2013年12月)以课题研究目标

为标准,对课题实验硏究进行科学的分析与归纳,进行后测、整理汇编各

种研究资料,汇集课题硏究的相关成果,形成结题报告,进行课题结题鉴

定汇报活动,同时继续做好课题荿果的应用等

(一)小学数学预习现状分析(前测分析)

1小学生预习习惯分析—未养成课前预习习惯。

表1学生对数学预习情况统计

调查选项A根据咾师要求预习B自己主动预习c凭自己一时的兴趣D没时间E不愿预习

从调查分析,143%学生老师不布置预习作业他就不预习,58.9%虽然

也预习,但只是把课前预習当成是被动地完成老师布置的任务只有22.8%

的学生自己主动预习,这和问卷调查的问题1:“你认为新课预习对你学习

数学来说?”选择A有很大帮助的843%比例正态值不相对应,说明学

生的对预习重要性认识对学生的预习习惯养成影响不大,而从问题3:你

认为课前预习,对于课堂上的新课学习的”选择A有较大帮助所占比例61、

6%指标分析来看,影响学生预习习惯的主要问题是平时的预习对新课学习

帮助不大,即实效不高。

2小学生预习方法嘚分析一方法单一、效果低下

表2学生你是怎样预习的?情况统计

A看看书B画一画C做摘录,做练习D提出疑难问题

从调查分析,44%的孩子在预习中采取看看书的最为常见的简单方法,

对于预习只停留在对新知的大体了解上;34%的还具备预习时动手画一画,

这是很重要的读书方法,俗话说不动笔不读书;25%嘚学生会做摘录联系,

而提出疑难问题占6.5%,不难看出学生的预习基本上处于自发状态,教师

对学生的预习缺乏有效指导这与问题6:“你认为哪种預习效果好?”选

择A-多看看书所占比例7.5%,选择C-做预习作业所占比例30%相吻

合,看以得出学生平时预习方法单一,学生课前预习的内容及方法还是处

3.小學生在预习中差异性分析

此次问卷,最大特点是对不同层次的学生进行预习差异性调査,目的是

希望通过调查,为预习中如何促进不同学生的发展提供依据。统计中,差

异最大的是第1小题认为预习对学习数学帮助很大:优生是80%,后进生

是44%(注:数据来自六年级)就其原因是后进学生由于自学能仂差异或方

法差异,有56%的后进生学生感到预习时有一定困难在如何解决预习中

的问题差异上,优生教倾向于主动问,后后进生更多被动等待。茬预习方

法上,优秀生方法较多,后进生方法较少,中等生介于两者之间针对学

生在预习中的差异,在预习作业布置上要有层次性要求

(二)设计出3-6姩级的“预习学案”或“预习手册”。

预习学案不同于导学案,更不同于教案预习学案是在借鉴导学案的

基础上,对新课的导学部分进行修妀和细化,以预习作业的形式进行呈现,

提供给学生在课前预习的作业单,也就是预习作业设计的物质载体。预习

手册,简单的讲就是“预习提纲整理成册”

在我们以前的教学中,也进行过预习要求,但由于受教材的限制和布

置预习作业时间和空间限制,预习布置简单笼统,甚至流于形式洏将预

习的内容及要求以预习学案的形式提前在课前一天呈现给学生,可以解决

学生因缺乏预习方法和预习策略而无法预习、低效预习的现潒,而且有利

于指导学生提前接触新课内容及重难点,做好课前准备学习用品和认知、

心里的准备,培养学生的自学能力,同时还可以解决教师布置预习过于笼

统或流于形式的无奈。为此,我们进行了3-4年级的“预习学案”和4-6年

级“预习手册”开发,按照“其内容和完成途径应该有利于学苼更好的学习新

知,提高预习的实效;有利于学生掌握学习方法,培养学生的自学能力;

有利于减轻学生的课业负担个有利于要求设计的“预习学案”和“预习手

册”通过3年的边设计实践边修改,以及安宁市教研室帮助牵头,和市昆

钢一小、鸣矣河小学、一六小学3所兄弟学校帮助论证,彡年级的数学预

习学案形成了安宁市级成果;46年级的预习手册汇编为校级成果。

1.←预习手册”的主要内容预习手册编制相对要简单,只要提煉岀2-4

个课堂上重点思考的问题或根据教学内容安排,做好课前准备活动即可,

同时预习提纲也有层次性要求,允许学生分层解决或选择性完成。

2預习学案的主要内容预习学案的内容应有定的提示性,让学生

明确整个预习的流程和要求。在预习学案设计上可以增加一些辅助的提示,

如:課题、学习目标、重点;在实际教学中我的预习作业内容其主要包括

课题、学习目标、重点、温故知新、问题自我试解、方法我总结、预学疑

难提问留白、等对部分内容允许学生选做。(见附录6)

(三)探索总结形成了小学数学有效预习策略

课题组在研究的第一阶段总结出“五步預习法”作为对有效预习的基本

策略;在第二阶段提炼出以使用预习本或预习学案为物质载体的预习操作

形式,提升预习实效的发展性策略;在苐三阶段根据小学生预习的差异性

关注不同层次学生在预习中的需求探索出分层次推进和选择性策略相结

合,满足不同层次学生的预习需求。

1保底性策略(基本要求):按五步预习法对教材开展初步预习

我们一开始是借助数学书开展预习,后来部分年级使用预习学案或预

习提纲在预习夲上预习不管用哪种方式,预习都坚持一定要有最基本的

常规性要求。我们总结为:用五步预习法对教材行初步预习即“一看二思

试四问伍备”。“一看即要求学生先通读教材,了解我们要学习什么新知

识;“二思”即要求学生思考教材例题的问题,并尝试用铅笔在课本上或预

习夲尝试写写自己的想法;“三试”即有动手实验就试一试,并选择性尝试

完成书上的做一做;四问即间一问自己有什么不懂的:“五备即进行

2发展性策略:使用预习手册或预习学案提升预习实效“五步预习

法”让学生明确了基本的预习要求,但由于受教材的限制和布置预习作业时

间和涳间限制,预习布置简单笼统,时间长了甚至流于形式。而将预习的

内容及要求以预习学案或预习提纲的形式提前在课前一天呈现给学生,可

以解决学生因缺乏预习方法和预习策略而无法预习、低效预习的现象,而

且有利于指导学生提前接触预习内容及重难点,做好课前学习用品和认知、

心里的准备,更好的帮助学生学习新课

3.分层性策略:根据小学生预习的差异性关注不同层次学生在预习中

的需求,给学生不同的预习目标囷任务。

在课题实施的第一年,我们遇到的最大问题就是预习质量两级分化严

重,诚然,每一位学生认知结构水平是不一样的,我们对学生的预习偠求

不能整齐划一这就需要教师有步骤分层次进行,给学生不同的预习目标

提出不同的要求,为他们在家如何预习给予示范,以此逐步培养学苼预习

的能力和意识,从而提高课堂效率。我们就以人教版五年级上册《平行四

边形的面积》为例谈谈具体操作模式

1.长方形的面积怎样算?

.阅讀P801页,将80页表格填写完整,你发现什么?

3平行四边形怎么剪,才能拼成长方形?

4.怎么推导长方形的面积和它剪出的平行四边形有什么关系?

后进生预习模式:读——说—做一质疑求教

(1)读:指通读教学内容,细读例题。(认真阅读课本79、80、81

页了解将要学习什么,试着回答教材中提出的问题,从整体仩了解新知。)

(2)说:指说一说预习提纲问题1和2。

(3)做:尝试完成问题3,动手做一做,问题4可选做

(4)质疑求教:提出自己不懂得问题。

中等生预习模式:读┅思考一讨论一质疑求教

(1)读:指通读教学内容,细读例题。

(2)思考:预习提纲问题1、2、3以及书上的问题;

(3)讨论:指对自己理解不透,似是而非的问题,与镓长或同学交换

意见,甚至进行辩论,以明确认识如问题4,可以选做。

(4)质疑求教:提出自己不懂得问题

优生预习模式:思考中质疑一讨论中升华一嘗试中总结

(1)思考中质疑:是指学生在预习中要学会思考,勤于质疑,这是优

生预习的核心,也是关键(具体做法:预习时,要求细读例题,思考数学

书上嘚问题和预习提纲中的问题,对于简单的可以只思考不在预习木上写

想法,对于有疑问的要求写下疑问。

(2)讨论中升华:优生的预习常常是独立进荇的,但是有些问题和看

法也需要与家长或同学相互讨论,才会明确主要是要求学生把预习时遇

到的疑难问题,或对课本中的某些看法提出来與家长、老师、同学一起讨

论。这样既可以创设探索氛围,又可以活跃思维,提高预习效率(具体做

法:重点思考问题4,和家长或同学讨论)

(3)尝试中總结:学生在预习中经过自己的努力,初步理解和掌握了

新的知识,然后通过做练习或者解决问题来检验预习效果,这种通过自己

独立思考和自主探索的过程,就会加深对数学知识的理解。既能让学生反

思预习过程中的漏洞,又能总结学习方法(具体做法:鼓励学生通进行做

做尝试练习,并總结方法。)

在实施预习的过程中,我们发现,无论是优生、中等生和后进生都对

预习分层的任务提出想法:有时它们觉得老师布置的预习限制太哆,有的

内容它们觉得没有必要必须书面预习,为此在学生已经养成良好的预习习

惯后并允许学生根据自己的实际情况选择完成部分预习内容

(四)教学实践中小学数学预习的操作模式

课题实施的第一年,我们就在思考:“预习的作业布置什么?怎么布

置?怎样检査、反馈、评价?”等等一系列具体操作问题,通过3年的探

索,总结出了以下可行的操作流程:

预习作业布置在布置时间方面我们目前主要采用两种方式:一种是课

前一天布置,一般以家庭作业的方式完成:另一种是课堂上布置,即课上

先布置5-10分钟的自学,随后交流反馈自学情况。一般在开学时使用第

种布置方式在預习方法设置上,我们主要采用两种方式:一种是“教材+

预习提纲+预习作业木”开展预习,即先运用“五步预习法自学教材,在对照

预习提纲,在预習本上对预习提纲进行思考记录。通常我们会把预习提纲

按单元提前呈现在教室的一角,学生利用课余时间对预习提纲问题要点进

行摘抄這样做最大的优点是预习简明扼要,重点突出,容易操作,成本

低,不足之处是要督促学生利用课余时间摘抄预习提纲。另外一种是“教材

+预习学案”,开展预习,即先运用“五步预习法自学教材,在对照预习学

案进行思考记录这种方式最大优点是预习层层递进,学案可以成为课堂

学习主線,预习更加深入,特别对于指导学生开始预习更加有效。

预习作业检查方式一般采用普查和抽查相结合两种方式普查,即全

员检査。一般用茬开学初,重在培养认真预习习惯;抽査,即随机抽一组

检査不管是哪种方式,课前老师都要提前检査,并在课前2分钟对检查

情况做评价。评价主偠三看:一看学生是否认真预习;二看学生主要存在

哪些不懂的问题;三看好中差学生对不同层次问题的思考

3预习作业的课堂展示方式

预习反饋方式,我们根据布置的时间灵活调整。课堂预习的,采用随

堂反馈,即组织学生再预习的基础上,先小组内交流质疑,在组间交流汇

报课前预习嘚,采用先检査了解预习中的问题,对照问题对教学预设进

行修改,重点对困惑和主要问题,小组内交流质疑,组间交流汇报。对于

使用学案的还要求当堂用双色笔修改如:余春梅老师在教学四年级上册

第6单元第1课时一复式纵向条形统计图时,它布置的预习作业是完成

预习学案(见附件5),课堂上,老师在探究新知时,先让学生先在小组内

交流课前预习问题我试解“问题1:你是怎样把两个条形统计图合并成一个复式条

形统计图的?”,然後鼓励学习小组到讲台上先展示自己的统计图,然后说一说“我

是怎样把两个条形统计图合并成一个复式条形统计图的?”,在学生说完后,让学苼

进行补充、质疑,教师相机进行补讲,这样就在学生预习的基础上,通过“小组交流

小组展示——学生教师补讲年、质疑”生成了复式条形统計图的制作过程和方法

并通过作品展示,学生评价,提升了预习对新课的帮助。在课堂上,预习对新课的学

习帮助很明显,学生学得主动,有效

我们主要采用激励性评价方式,以鼓励为主,分层要求,重在预习的

态度和方法上进行评价,轻结果重过程具体实施是将学生个体组成“组间

同质,组內异质”的学习小组,对组内的一个或几个同学预习作业按照一定

的评价标准,定性评价为“优、良、中、差”四个等级,再按照“优记5分

良记3汾,中记2分,差记1分”算出该组的本次平均分,每周按检查次数

算出当周总平均分,对表现出色的小组根据学生的年龄特点给以操行积分

或奖励,以此提升预习作业的质量。

通过近3年的课题研究,我校小学数学教育教学取的了很大进展,主

1.物化形成了3-6年级数学预习学案或手册

通过3年的课題研究,目前已分别整理并通过安宁市级和校级论证,

形成了安宁市市级研究成果小学三年级数学预习学案和4-6年级预习手

册,其中小学三年级数學下册预习学案教研室小学组准备2014年2月

在安宁市几家学校先进行局部推广);46年级预习手册已投入到教学实践

中,对我校提升预习实效提供了有仂的技术支撑。

2.预习的实效性显著增强

(1)3-6年级的学生掌握了一定预习方法,初步养成了良好的预习习惯;

通过“教材+预习提纲+预习作业本”和“教材+预习学案”两种预习方

式。我们将各种预习方法和内容加以整合,同时允许不同层次学生根据自

己的学习情况选择性完成不同层次的預习任务,使每个不同年级的学生都

能尽快适应预习要去,满足自己的预习需求,并在教师的检查训练下掌握

预习方法,如后测问卷调查学生是怎樣预习的?

表3情况生你是怎样预习的?前测与后测统计对比

C做摘录,做练习D提出疑难问题

后调查选项A看看书画一画B随便看看书c做摘录,做练习D提出疑难问题

从统计和对比可以欣喜的看到,学生预习方法有了质的变化,看看书

简单的预习由44.5%降低到15.9%,而值得特別关注的选项D提出疑难

问题由6.5%提升箌35.6%,提出问题比解决问题重要,预习就是需要学生

带着问题学习,这是预习最大的成功,是掌握预习方法最好的体现当然

从数据的对比来看,还有楿当15.9%的学生预习方式较单一,说明有效性

有很大提高,但还不能算高效。

(2)通过使用预习学案或预习手册,提升了预习的针对性;

预习学案或预习手冊的使用,解决了单纯使用教材带来的预习过于统

,通过教师设计和提炼有针对性的问题或活动,提升了预习的针对性

(3)通过落实有效预习操作模式,保障每次预习的质量:

在操作模式中,从预习的布置、检查、反馈到评价,都建立相对

明确的操作要求,对每次每位学生的预习作业都有检查、评价,从制度

上保证每次预习的质量。特别值得一提的是,在预习反馈环节,我们提

出在课堂上要给学生小组交流的时间和空间,消化学生在预習中急需解

决的问题从预习问卷后测问卷调查:预习后容易的掌握新课知识的9

8%(前测61.6%)通过对比,学生预习新课,大多数学生对预习新

课的学习从滿了自信,通过预习初步探究要学习的新知,还能对不懂的

问题进行提问,探索交流,对学习新课奠定了良好的基础,从而改变了

学生的学习方法形荿了积板主动预习的态度

(4)通过开展预习分层要求,满足不同层次学生的预习学习需求,增

在课题实施的第一年,我们遇到的最大问题就是预习质量两级分化严

重,好的学生觉得有的预习内容价值不大,反而增加负担,而后进学生又

觉得预习要求过高,难度过大,负担过重,进而产生了害怕预习,抵触预

习情况。通过采用选择性预习,加入了分层预习的环节,通过形式多样,

富有梯度的预习,促进学生的全员参与,不但满足不同层次学生的预習学

习需求,而且减轻学习心理和生理负担,学生之间通过交流互学,提高预

习的主动性从后测问题3的预习选项和前测对比统计也可以得出以仩结

表4:你的预习选项和前测和后测对比统计

A根据老师要求时就预习B自己主动预习c凭自己一时的兴趣

A根据老师要求时就预习B自己主动预习c家長的要求

(5)学生的学习方式发生很大转变,学习能力,特别是自学能力显著

增强。在学生预习的过程中注重交给方法,在课堂上让学生先讨论交流、

质疑,教师在补讲,改变以往教师讲学生听的被动学习方式,使学生真正

达到了“会学”的目的,并提高了课堂教学的有效性,让不同层面的学生囿

3.促进教师科研能力及教学能力提升

课题研究的这3年,是我校小学数学预习探索、发展、深入的3年,教给

学生预习方法成为我校每一位教师潛心研究的课题,每位教师养成了提前

根据预习手册或预习学案精心布置预习,课前根据学生的预习作业再次调

整教学预设,找准学生思维的困惑;课上尽量做到抓住预习中的主要问题

让学生充分讨论质疑,教师进行必要的内容重组和补讲的预习操作模式。

在这过程中,教师通过研发预習学案和预习手册,提升创造性处理教材的

能力通过预习的有效性探索,提升了教师的教学反思意识和科研能力,

进3年来,全课题组19位教师每人嘟撰写至少1篇以上有关预习的教育教

学论文、教案设计或案例,积极参与各级论文评选,共14人次获国家

省市奖励。其中2篇被国家级杂志选登发表,12篇荣获省级奖励(详见成

果汇编三);同时也促进了教师探究能力的提升:

4促进学生在合理课余负担下学习成绩大幅提升

车级二年级三年级四姩级五年级六年级总等

所从以上数据分析,2011年到2012年学校数学成绩出现下降主要原

因是开展课题研究后,我们在预习的探索中,对学生的学习方式囷教学做

了很大调整,教师和学生都在“阵痛”中调整,甚至产生退缩的想法,但

我们坚持边探索边反思边改进,在一年后学生逐步适应,教师对预習后教

学调整开始找到方法,2013年成绩上升幅度较大。注:以上数据排名主要

是为说明近3年成绩变化情况,成绩的提升只是从一个方面对预习有效提

供间接证明,并不能说预习有效性是成绩提高的主要因素

5提升了我校小学数学的学科在安宁市内影响力

开展课题研究的3年,我校小学数学學科影响力在安宁市内影响力越

来越大。2011年,我校小学课题组先后两次受安宁市温泉小学、安宁

市禄裱学校小学部邀请送课交流;2012年,我校课题負责人李所贵老

师收教硏室小学数学教研员赵老师的邀请到安宁市鸣矣河小学进行第一片

区预习课-—-六年级下册第四单元第一课时《统计》作课交流,并做了专题

讲座-《该放手时要放手》,对老师促动很大2013年4月,在教研室赵

老师的促成下,在学校承办了4所教改联合体学校参加的首佽3年级下册

14单元导学案的申稿研讨会;2013年11月21日,在学校承办的第二片

区有效教学研讨活动中,我校四年级的余春梅老师和雷凯老师分别用预习

学案和预习提纲两种预习形式呈现了我们的预习教学下的课堂,展示了我

校小学数学教学特色和亮点,对其它学校促动很大。

五、有待进一步研究的问题

1.预习后课堂教学模式的调整与应对(如何把有效预习与有效课堂教

学进行整合),把学生预习的结果作为课堂教学的起点,并把学生的预習

况生成与课堂教学有机融为一体,将作为下一步教改方向

2.在课题的研究中,我们对有效预习的特征把握还没有形成明确的

表述,对各年级在預习中的无效预习表征没有进行分析和提炼,使有效预

习在学习中的行为表现没有得到确认和强化,这需要我们在今后教学中进

刘坚孙晓天北京师范大学出版社2002年5月

2、陈永林引探教学法经验交流材料一

3、《小学数学教育评价》

马云鹏张春莉王丽杰东北师范大学出版社2003年7月

4、《教師如何做好学法指导》

5、《洋思中学经验启示录》一百度网

6、南海区罗村街道罗村小学数学课題组《小学数学有效预习策略与操作研究》苐一阶段和第

李炳亭一-山东文艺出版社

附件1.问卷调查表(前测)

安宁市实验学校学年上学期年级班级数学预习问卷调查表

安宁市实验学校小学數学有效预习(课题研究资料)

本问卷时为了在新课程下构建多元化学习方式,促进学生有效学习而设计的,目的在了解学

习方式和有效预习的状況。你的回答对我们的研究和老师改进教学方式,促进有效教学会很有帮助

1.你认为预习新课对你的学习来说

A有很大帮助B有一些帮助C没有帮助

A囍根据老师要求时就预习B自己主动预习C没凭自己一时的兴趣

D没有时间预习E不愿意预习

3.你认为课前的预习,对课堂上的新课学习()

A有较大帮助B有┅些帮助C基本没有帮助D预不预习一个样

4.你是怎样预习的?()此题可多选

A看看书B画一画C做摘录,做练习D提出疑难问题

预习中遇到问题你是怎么处理嘚?(

A做个记号等课堂上弄明自B问家长或其它人C经常与同学讨论D无所谓,管不了

6.你认为那种预习效果最好

A看看书B读读背背C做预习作业D自学E与同学匼作预习

7.预习前你希望得到老师的预习提示吗?()

A希望B不希望C无所谓

8.预习中你有哪些好的方法

家长们,您好!请配合完成以下问卷

1.您对孩子完成預习作业持什么态度?

A全力支持B支持但感觉会加重孩子学习压力C不支持

2.您在家每天督促指导孩子预习吗?

A每天B经常C偶尔D从不

3.您发现您的孩子在镓能自觉预习吗?

4.作为一名家长,关于预习你想说什么?

附件2.问卷调查表(后测)

安宁市实验学校小学数学预习和课堂教学情况调査问卷(学生卷)

亲爱嘚同学,你好!通过本次调查活动,老师想了解一些你对数学这门学科进行课前预习的情况

和课堂学习效果。希望你能根据自己的情况,如实回答感谢你参与!)

请在每题下面的选项中选择一个合适的填入每小题()内

1.你喜欢学习数学吗?()A喜欢B不喜欢C没感觉

2.你喜欢预习数学吗?()A喜欢B不喜欢C没感覺

3你的预习是()A老师要求B自己的习惯C家长的要求

4.在平时的预习中你觉得自己对新内容

5.你在预习过程中感到难吗

6.你觉得预习对学习新课效果如哬?

A效果很好B一般C没有什么效果

A看看书画一画B做摘记做练习C提出疑难问题D随便看看书

根据自己的情况真实回答下面的问题:

1.你预习一般用多长時间

2、你认为怎样预习数学更有效?

3、关于预习你想对老师说什么?

昆明市“十二五规划课题”---小学数学有效预习研究个体案例

安宁市实验学校小学数学有效预习研究课题组年级课题组

(学生类型:优生中等生后进生)

跟踪分析建档时间:年月日

教师对该类学生采取的措施及预期目标

(1)3月預习作业完成情况整体分析

(2)3月有代表性作业收集或有效预习方法具体以下关于组账户描述正确的有(预习作业单科单独整理附最后)

(3)月预习对該学生个体课堂和学习表现影响

(4)3月对该类学生预习方法或策略的反思建议(2+1方式)

(1)4月预习作业完成情况整体分析

(2)4月有代表性作业收集或有效预習方法具体以下关于组账户描述正确的有(预习作业单科单独整理附最后)

(3)4月预习对该学生个体课堂和学习表现影响

(4)4月对该类学生预习方法或筞略的反思建议(2+1方式)

(1)5月预习作业完成情况整体分析

(2)5月有代表性作业收集或有效预习方法具体以下关于组账户描述正确的有(预习作业单科单獨整理附最后)

(3)5月预习对该学生个体课堂和学习表现影

(4)5月对该类学生预习方法或策略的反思建议(2+1方式)

四、期末对该类学生有效预习的具体策畧小结(包括该类学生在预习中表现出有效预习方法;课

表现;指导策略;最终各方面综合表现)

附件4预习手册(样表)

学习重点:圆的周长和圆周率的意義,圆周长公式的推导过程

学习难点:圆周长公式的推导过程

1.猜一猜:圆的周长与什么有关?

测量学具圆,在数学书上填出自己量得的直径,周长,并计算周长和直径的比值

3.看表,周长与直径的比值有什么关系?

4.预习例1,说说怎样求圆的周长?(选做)

附件5.预习学案(样表)

四年级第6单元第1课纵向复式条形統计图预习预习学案

寄语:预习和思考会让你有大进步!

课|纵向复式条形统计图

1、学会简单的收集、整理、以下关于组账户描述正确的有和分析数据。

习2、初步了解数据的收集和整理过程,学会整理简单的数据,会看简单的统计表和统计图,会根

目|据统计图表中的数据回答一些简单的問题

标|3、能发现信息并进行简单的数据分析

教学重点:绘制纵向复式条形统计图

教学难点:根据统计图发现、提出、解决问题

1.课前检査反馈、評价小组预

完成书上99页的两个单式条形统计图

2.抽查小组展示预习任务

3.小结单式条形统计图的特点

题我任务二:尝试完成书100顶的复式条形统计圖,并完1.揭示课题,明确学习目标

试解成图形下面的练习

2.小组展示预习任务二和交流

问题1:你是怎样把两个条形统计图合并成一个复3.小结补讲複式条形统计图的

问题2:单式条形统计图和复式条形统计图有什

预习反本次预习我用了时间,我觉得本次预习(简工航

总结我1、这节课你有什么收获?

提升2、这节课你有什么困惑?

拓展我1、完成练习十九第2题

应用2、调查四年级课外小组情况并完成书101页统计图

结合课堂进展情况进行板书

附加三严三实专题文档,不需要的朋友可以下载后编辑删除,谢谢】

江苏:践行“严”与“实”国企增动力

始终坚持问题导向、始终契合企业实際、始终着眼未来发展一

三严三实”专题教育开展以来,江苏省属国有企业主动适应从严

治党新常态,以“严”“实”作风查找解决突出问题,鉯“立规矩”

强化刚性约束“防患于未然”,有效激发干部职工热情,推动企业风

气焕然一新,为改革发展增添了新动力。

经济下行压力加大的凊况下,省属国企以专题教育为重要契机和

抓手,结合企业实际多渠道、多形式征求意见建议,找准不严不实问

题,并以“马上就办”的作风动真碰硬、破解难题

省粮食集团班子深入产粮区广泛听取一线员工和农民的意见,调

研库存压力大、农民频现“卖粮难”,召开多次会议研究部署,拿出

系列务实举措针对种粮大户“卖粮难”的眼前问题,采取挤、腾

挪等办法,挤出部分库点的仓容收购农民余粮:针对今年粮食水分高、

杂質多等实际,不少库点积极提供烘干、整理等服务,严格执行政策,

简化收购手续,延长收购时间,努力让农民卖放心粮。立足长远,集

团推动了昆山、海安及白马湖等粮库建设,“十三五”规划新(扩)

建仓容10万吨,努力从根本上解决库容紧张、“卖粮难”问题

面对酒店主业市场明显萎缩、酒店行业亟待转型的现状,钟山宾

馆集团领导班子成员分组带队到所属企业、职能部门召开现场办公

会,蹲点调研,深入研讨;各单位召开总结会,主管以上干部由下而

上,建言献策,既厘清了市场萎缩、硬件陈旧、历史包袱重等客观困

难,又挖掘了内动力不足、人才结构不良等主观因素,达荿了破解发

展难题、提升质量效益的共识。集团打破以往各个子公司各自为政的

“传统”,打破干部交流壁垒,实行一体化营销,并一次性引进30

哆位大学毕业生充实队伍,极大地提振了集团上下干事创业的信

专题教育的过程,也是“严”“实”精神的实践过程徐矿集团

下属单位数量眾多,仅分散在贵州、新疆、陕甘区域的二级单位就有

2个。集团党委每名班子成员带着调研课题,分别到这52个单位调

研解剖、驻点指导帮助、駐点解决问题,落实战略规划、落实年度预

算、落实重点工作,为基层解决一批实际问题省农垦集团把省委巡

视的意见细化分解为26项整改任務,领导班子成员归口认领,分项

包干,制定方案限期整改。特别是针对企业领导干部“乱作为”问

题,切实发挥审计监察部门的职能作用,通过年喥审计、专项审计、

离任审计,加强对履职行为的监管近期,集团党委对1名下属企业

主要负责人进行诫勉谈话。

学习教育是为了解决问题,解決问题的根本在于制度的不断完

善不少国企在专题教育中,把“严”“实”要求制度化,既规范了

经营管理各个环节,又堵塞漏洞,从源头防控叻风险。

省国信集团对制度升级换代,制定完善了10多项规章制度,融

合了中央和省委的最新要求《集团职能部门及所属企业领导人员选

拔任鼡工作规定》就吸纳了中组部关于干部能上能下意见的最新精

神,对中层干部特别是中层正职开展岗位交流作出了规定。集团人力

资源部总經理王松奇说:“新的规定解决了干部能上能下的问题,对

大家触动很大以前多少有点不求有功、但求无过,现在,担当作为

江苏交通控股有限公司党委班子成员梳理出个人“不严不实”问

题清单6大类84条,并在整改过程中结合实际,出台《第六届职工

优秀合理化建议汇编》和一系列制喥规定,将好的意见建议和做法固

化下来,既把领导干部这个“关键少数”管到位上、严到份上,又为

凝心聚力推进改革、促进发展提供了常态囮长效化的可靠保障

制度建设为企业发展立了规矩、明了尺度,也督促着国企领导从

实际出发,谋划事业和工作。禄口国际机场克服靠天吃饭、坐等上门

的惰性思维,主动岀击找市场、开航线6月以来,新增洛杉矶、莫

斯科和曼谷三条国际航线,吸引华夏、九元航空公司进场运营,促使

航空业务取得突破性进展。截至8月,客运量达1275万人次,同比

贵州省凯里市委中心组召开“三严三实”第

11月27日至29日,贵州省凯里市委中心组围绕“嚴以用权,真

抓实干,实实在在谋事创业做人,树立忠诚、干净、担当的新形象”

专题,以“严”和“实”的精神深入开展第三次专题学习研讨州委

常委、市委书记张淼主持研讨会并讲话,市四大班子领导,其他县级

以上领导干部,市直单位有关负责同志,乡镇街道党委书记等出席会

是强囮自学效果,突出研讨主题。凯里市委中心组在专题学习

研讨前准备充分,坚持学习为先,全市各级领导干部尤其是党员领导

干部带头主动学习,莋到时时学,日日学,知识天天更新,自觉跟上

新常态新形势研讨前用两天时间开展研讨自学,读原著、学原文、

悟原理,重温了习近平总书记系列重要讲话精神,同时充分利用好市

委“星期六党校”这个有利平台和载体,邀请了省委党校副校长汪建

初教授于11月28日作了题为“三严三实专題教育之严以用权”的专

题报告。研讨会前专题学习了陈敏尔书记和孙志刚代省长重要讲话以

及传达学习了全州坚决打赢脱贫攻坚战动员會议精神,要求市委领导

千部自觉做到知行合一,真正内化于心,外化于行,牢固树立权力是

双刃剑的理念,必须依法用权,阳光用权,廉洁用权,争做“嚴以用

二是对照研讨要求,深入讨论交流专题学习研讨会上,市委常

委逐一发言,大家紧密联系自身思想和工作实际,对照中央、省委和

州委最噺精神与要求,以正反两方面典型为镜鉴,反求诸己,剖析反

省,按照“三个摆进去”要求查找“用权不严”问题,深刻剖析产生

问题的根源,提岀整妀措施,进行了深入的讨论交流,互相促进、共

同提高。大家一致表示,要认真贯彻落实中央、省委和州委要求,牢

记党的性质和政治立场,树牢马克思主义权力观,把思想和行动统

到党中央“以人民为中心”的最新论断上来,自觉做到为民务实用权

依法依规用权、阳光廉洁用权,真正为民執好政、用好权

三是统一思想认识,正确行使权利。在专题讨论发言中,大家

致认为,严以用权是严以修身、严以律己的落脚点,也是对领导干蔀

“三严三实”的最终检验,只有把严以修身、严以律己落实到严以用

权、务实创业上,才能把“三严三实”统一起来,形成一个有机整体,

只有囸确认识权力、正确对待权力、正确行使权力,切实做到严以用

权,才能更好地调动各级各单位的积极性,推动经济持续发展,社会

和谐稳定同時要牢固树立正确的权力观,深刻认识到权力的本质是

责任、本色是服务,立身不忘做人之本,为政不移公仆之心,用权不

谋一已之私,对严以用权嘚要求时时铭记、处处上心、事事坚持,努

力创造经得起实践、人民、历史检验的实绩

四是抓好行动自觉,做好全市工作。通过专题学习研讨,市委领

导干部再次受到深刻的党性锻炼和精神洗礼,对理想信念、道德操守

为民务实清廉、忠诚干净担当的认识有了新的提高,进一步增强了踐

行“三严三实”的思想自觉和行动自觉最后,张淼书记指出当前凯

里市存在的担权不够、用权不当等问题,并强调全市各级领导干部要

锤煉党性,提升境界,真正为人民掌好权用好权,要秉公用权不徇私,

依法用权不违规,勤政用权不懈怠,透明用权不专制,廉洁用权不逾

线。要抓好全市偅点项目建设、招商引资、扶贫摸底、大数据、互联

网+、农村电商、安全稳定等工作,全面落实从严治党“两个责任”,

做到坚决落实教育培訓常态化,干部约谈常态化,交流轮岗常态化,

严肃问责常态化,坚持“创新、协调、绿色、开放、共享”五大发展

理念,牢记使命,不负众望,按照“彡严三实”要求推进凯里经济社

北京市朝阳国税局坚持“三个立足”深入开

展“三严三实”专题教育

北京市朝阳国税局立足区域特色,深入嶊进“三严三实”专题教育,

引专题教育之“势”,提升干部素质;用专题教育之“严”,强化日

常管理;借专题教育之“力”,推动工作落实,坚持三個立足

是立足传统与现代宣传媒介,全面强化干部队伍思想政治理论

学习。积极依托传统媒介,向干部推送内容丰富的学习资料,发放学

习书籍,充实阅览室藏书,给全局干部提供了良好的学习资源和学习

环境;不断探索载体创新,开发并持续更新《党建学习园地》、《支

部工作经验交鋶专刊》等,并结合特殊节点推出《纪念世界读书日》、

《弘扬五四精神》等导向鲜明、正能量突出的电子专刊,将“三严三

实”要求贯彻干蔀思想政治理论学习的始终,着力引导干部牢固理想

信念,强化宗旨意识,坚持高尚的精神追求充分抓好节日契机,七

一前夕,以“学党章知党纪,踐行

实’”为主题举办知识竞

赛,通过生动的形式,充满挑战的题型,干部职工更加扎实地学习了

“三严三实”理论,深入领会“严”的要求和“實”的标准,促使全

体干部在实践中学理论,增见识,促进步。

二是立足正面与反面典型教育,引导干部做厚德重品修身的公务

员零距离,开展了兩轮新入职大学生和先进代表的座谈对话。通过

新老干部思想碰撞、经验分亨、方法传授和疑问解答,激劢青年干部

们在朝阳积极工作并快樂成长在入职后的短短两个月里,他们全身

心的投入税务工作中,并在区局的文化活动中充分发挥了制作视频

动漫、参与篮球运动等特长,成為朝阳国税又一支生力军。开讲堂,

组建了一个先进事迹报告团在局内开展宣讲以稽查能手、纳服之星、

朝阳好人、朝阳榜样候选人组成先进事迹报告团,宣讲身边的平凡人、

不凡事,切实引领和带动大家学习先进,不断借鉴经验、优化方法和

提升工作主动性和自觉性。抓延伸,组織党支部开展一系列学习践行

讨论摄制刻录一批先进事迹光盘发放到各党支部,组织于部集中学

习观看,结合岗位工作开展学习讨论,自觉学習道德模范的崇高精神,

自觉培养髙尚情操,争当社会主义道德风尚的引领者。促警醒,以“严

守党的政治纪律和政治规矩”为主题,召开中心组專题研讨会,联系

苏荣等反面典型开展讨论,促进大家总结反思,汲取教训、引以为戒;

采取反面案例教学,组织全局干部观看廉政警示教育片《败局一祝远

纪腐败案警示录》,严肃教育干部要守土有责,筑牢拒腐防变思想防

线,真正在思想上、工作上、作风上严起来、实起来

是立足尚学与實干文化培育,带领干部把学习成果转化为推动

工作,服务群众的能力开启了“专家专题专学”学习周,邀请八名

专家学者,从《习近平总书记治国理政战略布局》、《自觉践行“

实”努力实现党风根木好转》、《落实两个责任、推进税收治理

体系现代化》等角度为大家进行深刻剖析和系统阐释,加强了大家对

理论的全面理解和深入掌握;分批次开展了全员业务知识更新培训

青年税务干部业务培训、支部书记专题培训鉯及沟通交流技能培训

从政治理论、业务知识、岗位技能、服务艺术等方面提高了大家的征

管水平和服务能力,激发全员工作热情,显著提升叻工作质效,交出

了一份“严”与“实”的满意答卷。

吉林省安监局按照“三严三实”要求推进党

按照吉林省纪委和省直机关工委的工作部署,省安监局坚持从抓作风

建设入手,以开展“四风”问题自查自纠为载体,认真贯彻《中国共

产党廉洁自律准则》和《中国共产党纪律处分条唎》,不断深化“三

严三实”专题教育,有力促进了党风廉政建设工作深入开展,取得了

强化责任,助推工作落实明确“两个主体责任”,从党组書记

分管局长,到机关各处室、各直属事业单位主要负责人,认真落实“

岗双责”,严格控制公务接待,严格落实公车管理,并将其纳入年底

考核重偠指标之一,层层签订党风廉政建设“一岗双责”落实情况责

任书。重要工作和事项,以及重点时期、重要时段、重要节假日及时

提出明确要求,并组成联合检査组深入所属直属单位进行暗査暗访,

发现苗头及时纠正成立审计办,牵头组织对直属单位进行定期审计。

建章立制,扎牢制喥笼子进一步规范党员干部行为,先后出台

《廉政建设“十不准”》、《机关党员领导干部廉政风险防控监督谈

话制度》、《省局机关及矗属事业单位工作人员行为规范(2015版)》

和《事业单位贯彻落实“八项规定”常态化督査暂行办法》。定期对

纪律作风建设情况进行抽查和检査,进一步强化内部管理和行业管

理,做到事有专管,人有专责集中整治群众反映的“门好进、脸好

看、事不办”等“软钉子”、“新衙门”莋风,整治不作为、慢作为、

乱作为等问题,积极倡导各级干部在干净中干事、在守法中担当、在

实于中赢得政绩。严明各处室和事业单位负責人抓作风建设第一责任

人的职责,切实看好自己的门,管好自己的人,办好自己的事

注重实效,营造良好环境。认真组织学习习总书记系列讲話精神,

以及《中国共产党廉洁自律准则》和《中国共产党纪律处分条例》,

教育引导党员领导干部学到深处、悟到透处、用到实处,结合个别領

导干部违法违纪案件,深入査找在“严以用权”、改进作风、遵规守

纪、廉洁自律方面的突出问题,自觉在“全面”和“从严”中推动工

作落实加大正风肃纪力度,为打造一支作风过硬、清正廉洁的安全

监管队伍发挥了积极作用。深化审批制度改革,共取消行政审批项目

6项,下放1項,保留8大类、12小项行政审批项目,将6类12项

行政许可事项纳入网上审批系统,审批时限由原来承诺的25个工作

日缩短到10个工作日左右,降低了行政成夲,提高了工作效率,实

现了省、市、县三级网上审批全覆盖,行政审批工作更高效、更透明

新疆阿瓦提县“四围绕”落实专题教育整改

“三严彡实”专题教育开展以来,新疆阿瓦提县委坚持下真功

出实招,动真格、求实效,立足坚持问题导向,坚持从严从细、从细

从实,不断从“严”上求突破,从“实”上求创新,把解决突出问题

作为专题教育的核心任务,有效整治存在的“不严不实”问题,推动

专题教育整改落实初见成效

围绕研讨主题抓整改。坚持把整改落实的效果作为检验专题教育

成效的重要标准,37名县处级以上党员领导干部通过“自己查、上

级点、群众提、互相帮”,从理想信念、党性修养、权力行使、纪律

规矩、做人做事等方面,一条一条对、一项一项查,找准找实“不严

不实”问题和具体表现通过列出问题清单、建立整改台账,做到个

性问题立即改、共性问题专项改、立规执纪持续改,逐一抓好整改落

实。坚持从细从小入手,抓早抓小,常抓抓长,坚持带头落实中央八

项规定精神,严防“四风”问题反弹通过学习领会习近平总书记的

重要指示精神,增强践行“三严三实”嘚思想自觉和行动自觉。结合

工作实际,切实解决不严不实的问题,抓好新时期、新常态下的作风

建设工作着力避免用班子问题代替个人问題,用共性问题代替个性

问题。对查摆出来的“不严不实”问题实行“清单式”管理自

严三实”专题教育开展以来,县四大班子、法检两院處级领导干部结

合分管工作,主动进行不严不实问题自査,认真开展整改,部分领导

干部还针对研讨中存在的问题,现场真诚作出承诺,起到很好的帶头

示范作用。截至目前,全县县处级党员领导干部已查找出“不严不实”

问题877个,已解决797个,整改率达90.9%,“三严三实”专题

教育自始至终思路清晰,边学边查边改工作有序开展,成效明显

围绕突出问题抓整改整改落实是“三严三实”专题教育的重要

环节,是在集中学习教育、分主题进荇研讨阶段工作的基础上,县委

把重整改抓落实促发展贯穿专题教育全过程,集中精力解决突出问

题、完善机制体制,确保专题教育出成果、见實效。坚持按照以上率

下的要求,当标杆、作示范,领导干部坚持把自己摆进去,深入开展

自査反思一是明确整改落实项目,对研讨自査出来的問题进行了全

面分析和归类梳理,重点是归纳梳理影响和制约阿瓦提发展的突出问

题和障碍、群众反映强烈的热点、难点问题,特别是把事关群众切身

利益及维护社会和谐稳定方面存在的突出问题纳入了整改落实项目。

是坚持边学边査边改,明确整改落实时限按照问题的轻重缓ゑ和

解决问题的难易程度,明确目标和时限。对于能够立即解决的,马上

整改;对一时不具备整改条件的,划定时限,逐步整改三是明确整

改落实措施。对需要整改落实的问题,逐项研究分析,拿出解决问题

的有效措施和具体办法,并加强沟通协调,形成合力加以解决四是

明确整改落实责任。对于需要整改落实的每个问题,按照工作落实到

项、责任落实到人的原则,建立健全落实责任制措施五是坚持在批

评和自我批评时针对問题做出公开承诺,明确整改目标,采取适当方

式向党员干部、群众公布,随时通报落实情况,自觉接受党员干部、

围绕专项整治抓整改。进入八朤份以来,地区“访惠聚”活动办

及地委组织部每月确定的“三严三实”专题教育问题专项整治督办要

求,县委坚持针对每月专项整治不同问題,研究制定专项整治工作方

案,明确开展专项整治的重点任务、牵头部门和责任领导,8、9、10

月份督办的20个问题全部做到了专题专人负责,有序推進专项整治

工作开展在专项整治工作中坚持从着力提高认识、着力完善制度、

着力落实制度,若力推动工作四方面进行了具体安排,牵头部積极

作为,责任领导亲自指挥,坚持针对问题进行深刻剖析,分析问题存

在的原因,明确整改任务和具体整改措施,特别是在“愿不愿执行”、

会不會执行”、“效果好不好”等环节认真对照检査存在的问题,

全力落实以制度用好权、管好人、干好事,以制度明确责任,以制度

推进工作,以制喥固化作风建设成果。全县各涉及整改问题单位(部

门)立足实际,认真对照检査制度执行中存在的问题,坚决纠正“边

走边看、边等边拖”等问題,竭力纠正反应迟缓、执行不力等不良习

气对一些能够及时解决的问题,切实做到了不等、不拖、不推,赢

得了各族群众的理解和支持。

围繞正反两面教育抓整改县四大班子、法检两院把加强学习教

育作为首要的、经常性任务,贯穿专题教育全过程,拧紧思想“总开

关”。县委Φ心组采取分散自学、集中学习,正反两面教育,通过认

真硏读《党章》《习近平谈治国理政》《优秀领导干部先进事迹选编》

等书目,观看廉政教育片,确保“三严三实”要求入脑入心特别是

在第二专题学习研讨活动中,县级领导干部坚持以周永康、薄熙来、

徐才厚、令计划、苏榮等严重违纪违法案件为反面教材,深入剖析反

面典型严重违纪违法的思想根源。一方面坚持在已查摆问题的基础

上,认真对照各自思想、工莋、作风及分管工作,进一步深入査找落

实“三严三实”方面存在问题另一方面积极配合自治区巡视组做好

巡视工作,坚持把自觉接受巡视監督作为加强各级领导班子建设、深

入推进党风廉政建设和反腐败斗争的重要机遇,严格按照工作程序和

纪律要求,落实巡视有关工作。

辽宁渻鞍山市铁东区国税局践行“三严三

自开展“三严三实”专题教育以来,辽宁省鞍山市铁东区局围绕

新时期税收工作总体思路,坚守“聚财为國、收税为民”的工作宗旨,

把落实“三严三实”与税收事业发展紧密结合起来,认真查摆自身存

在的问题,切实将“三严三实”内化于心、外囮于行,在“严格要求、

扎实工作、倾情服务”上狠下功夫,出实招,求实效,从税收工作实

际出发,深刻理解、认真领会“三严三实”的重大意义囷丰富内涵,

采取多样化方式,创新税收工作,切实让“三严三实”落地生根

、严以修身,坚定理想信念

区局以中心组学习、党支部专题学习研討、“三会一课”、党员

读书月等多种形式组织学习并进行讨论交流,要求各级党员干部强化

党的意识,牢记自己的第一身份是共产党员,第一職责是为党和人民

工作,不能因为税收业务工作的繁忙而淡化政治意识,以“严以修身”

来警醒自己,不断成长进步。党区局党组书记亲自组织專题党课教育,

强调党员干部要加强学习,补充精神之“钙”教育党员干部让学习

成为自己生活中的常态,不断地向书本学习、向生活学习、姠群众学

习向实践学习,以内在的不断充实与更新,迎接税收工作的各种挑

战。通过学习教育,全体党员干部的思想觉悟和责任意识进一步得到

提高,切实把“严”和“实”的要求立起来,争取以思想自觉引领行

习总书记反复强调,我们的权力是党和人民赋予的,是为党和人

民做事的,只能鼡来为党分忧、为国干事、为民谋利铁东区国家税

务局按“三严三实”要求,坚持按规定按制度行使权力,教育党员干

部要出于公心,自觉做箌依法用权、秉公用权、廉洁用权

在实际工作中,区局严格落实国家税务总局取消和下放行政审批

清单,并及时进行公开,坚决取消非行政审批倳项审批流程,使权利

公开透明,受到有效监督。依照税收法律法规,规范资料报送、办理

时限、办税流程、结果公式等多个办税事项,实现纳税垺务各个事项

制度化、规则化和法定化今年截至11月末。区局办理涉税事项45988

件,其中减少纳税人办税的主要涉税事项6项累计3029件;减少报

送资料4780件;减少税收管理员、科所长签字9000余人次,累计减

少进户执法56户次,纳税人日常办税“四多两难”问题得到彻底解

、严以律己,树立国税形象

工作嘚谨认真与松懈涣散从来泾渭分明,尤其对于党员干部而

言,更不可视工作纪律为可松可紧的橡皮筋在“三严三实”专题教

育中,区局党组发現个别基层党员于部觉得在工作不忙的时候上上

网、聊聊天无伤大雅,何必上纲上线,有些党员干部面对纳税人的多

次询问,产生不耐烦的情绪,應付了事,还有的党员干部工作积极性

不高认为自己的岗位不重要不影响大局,针对这些情况,区局党组教

育党员干部不能存有懈怠思想,导致积尛患成大疾,必须清醒的认识

到作风好坏之间仅一纸之隔,一旦逾越了纪律底线,修正作风并非易

事。作为党员干部,良好的工作作风体现的不仅昰个人的职业修养和

素养,更代表着整个国税机关的形象,群众对我们机关作风优劣的评

判,往往始于一个人、一件小事、一份态度,每个党员干蔀应该从自

身做起,强化自律精神,提高自我约束能力,努力建设一支讲党性、

守规矩、重自律、敢担当、崇实干、行正道的税务干部队伍

}

在一些观察性研究中海洋n-3(也稱为ω-3)脂肪酸的摄入增加与心血管疾病和癌症的风险降低有关。补充n-3脂肪酸是否会对处于这些终点通常风险的普通人群产生这种影响尚鈈清楚

我们进行了一项随机、安慰剂对照试验,在美国50岁或50岁以上的男性和55岁或55岁以上的女性中对维生素D3(每天2000国际单位的剂量)和海洋n-3脂肪酸(每天1克的剂量)进行了逐因素分解,以初步预防心血管疾病和癌症主要终点是主要心血管事件(心肌梗死、中风或心血管原因所致死亡的复合物)和任何类型的侵袭性癌症。次要终点包括复合心血管终点、复合终点加冠状动脉血运重建(扩展复合心血管事件)、特定部位癌症和癌症死亡的个体成分安全性也进行了评估。本文报告了n-3脂肪酸与安慰剂的比较结果

共有25871名参与者,包括5106名黑人参與者接受了随机分组。在5.3年的中位随访中n-3组386名受试者和安慰剂组419名受试者发生了主要心血管事件(风险比,0.92;95%置信区间[CI]0.80-1.06;P=0.24)。n-3组820名受试者和安慰剂组797名受试者被诊断为浸润性癌症(风险比为1.03;95%可信区间为0.93-1.13;p=0.56)在主要次要终点分析中,危险比如下:心血管事件的扩展複合终点为0.93(95%CI0.82-1.04);总心肌梗死为0.72(95%CI,0.59-0.90);对于总计的中风1.04(95%可信区间,0.83-1.31);对于心血管原因死亡0.96(95%可信区间,0.76-1.21);对于癌症死亡(341唎癌症死亡)0.97(95%可信区间,0.79-1.20)在分析任何原因导致的死亡(总的来说,978例死亡)时危险比为1.02(95%可信区间,0.90-1.15)未观察到出血或其他嚴重不良事件的过度风险。

与安慰剂相比添加n-3脂肪酸不会降低主要心血管事件或癌症的发生率。(由美国国立卫生研究院和其他机构资助;VITAL ClinicalTrials.gov政府编号,NCT0169259)

海洋源性长链n-3(也称为ω-3)脂肪酸在动物研究中显示出了初步预防心血管疾病的前景;在设计有中间心血管终点的尛型随机试验中,以及在观察性流行病学调查中然而,在二级预防或高危人群中对n-3脂肪酸补充剂对临床心血管结局影响的中大型试验顯示出不一致的结果。在仅根据年龄而不是根据糖尿病或血脂异常等心血管危险因素选择的普通人群中关于主要预防心血管疾病的n-3补充劑的大量试验数据很少。研究n-3脂肪酸和癌症风险的数据也不一致鉴于鱼油作为一种减少慢性病发病率的战略的普及,明确补充的n-3脂肪酸與心血管疾病和癌症风险之间的关系并获得关于这些补充的益处-风险平衡的更明确的数据是一项优先事项。维生素D和omega-3试验(重要)是为叻解决美国不同人群中的这些知识差距而进行的 

我们进行了这项随机、双盲、安慰剂对照试验,采用了一个二乘二析因设计测试补充維生素D3(每天2000国际单位的剂量)和n?3脂肪酸(1克/天,作为鱼油胶囊含有840毫克n-3脂肪酸,包括460毫克二十碳五烯酸[EPA]和380毫克二十二碳六烯酸[DHA])在媄国50岁以上男性和55岁以上女性心血管疾病和癌症的一级预防中的益处和风险选择的n-3脂肪酸剂量是美国心脏保护协会推荐的剂量,对二级預防人群有益结果以两篇论文的形式呈现,并在包含维生素D数据的随附文章中提供了完整的试验设计细节在补充附录中(可在nejm.org上获得夲文的全文),以及之前发布的论文中该协议在nejm.org上提供。

调查问卷在基线时用于收集临床和生活方式风险因素的数据包括一份膳食调查问卷,确定受试者报告了鱼类和其他食物的摄入量年度调查问卷评估了随机试验干预措施的依从性和潜在副作用、重大疾病的发展和風险因素的更新。从所有自愿受试者的基线处获取血样并通过使用液相色谱-串联质谱法的Quest诊断分析血浆n-3指数(EPA加上DHA占总脂肪酸的百分比10)。

国家卫生研究院是试验的发起人在试验的设计和实施中起到了协作作用。最后决定的结论是:数据收集、管理、分析、审查和审批程序以及决定以三名调查员和三名研究人员为对象的出版物供出版。该试验由合作伙伴医疗保健机构审查委员会(Brigham and Women's Hospital)批准试验代理人巳获得食品药品监督管理局(Food and Drug Biopharma,BASF捐赠了鱼油(Omacor);这些公司还以日历包的形式捐赠了匹配的安慰剂和包装Quest诊断公司免费测量了血浆n-3指数。捐赠公司均未在试验设计或实施、数据收集或分析、手稿准备或审查中发挥任何作用前三位作者和最后一位作者可以完全访问所有试驗数据,并保证数据的完整性和准确性、数据分析的准确性以及试验对方案的忠实性所有受试者在参加试验前都提供了书面知情同意书。

主要终点是主要心血管事件(心肌梗死、中风和心血管原因所致死亡的复合物)和任何类型的浸润性癌症次要心血管终点是主要心血管事件加上冠状动脉血运重建(经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG))和主要终点的个别组成部分。次要癌症终点是试驗期间的结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌以及癌症死亡有任何终点的参与者的医疗记录由不知道试验组任务的医师终点委员会审查。心肌梗塞和中风的确认采用既定的标准通过组织学或细胞学数据证实癌症。有关终点确认的其他详细信息见随附的第7条和补充附录

分析n-3脂肪酸干预的效果基于意向治疗原则,如随附的维生素D补充文章所述初步分析基于Cox比例风险模型,在试验维生素D部分(维生素D组或安慰剂組)中对年龄、性别和随机化组进行控制

根据年龄、性别、基线心血管危险因素、基线饮食鱼摄入量和血浆n-3指数以及维生素D组的同时随機化,n-3治疗效果的可能变化是预先指定的因为维生素D也被研究过,所以人们对其在种族或族群中的作用很感兴趣阿司匹林和他汀类药粅的使用是额外的分层变量。多重假设检验没有控制也没有对P值或置信区间进行正式调整。因此有关探索性终点和子群的结果应谨慎解释。关于统计分析的其他细节见补充附录 

从2011年11月到2014年3月,随机接受n-3脂肪酸、维生素D、两种活性剂或两种安慰剂试验干预按计划于2017年12朤31日停止,平均随访5.3年(范围:3.8至6.1)补充附录中的图S1显示了受试者的登记、随机化和随访。

试验受试者的基线特征见表1和补充附录中的表S1在25871名参与者中,51%是女性受试者的平均年龄为67.1岁。该队列人群具有种族多样性包括5106名黑人受试者(25304名有种族和民族数据的参与者中嘚20.2%)。两组之间的特征是平衡的对问卷的回答率平均为93.1%,受试者报告的试验方案的依从率(服用至少三分之二试验胶囊的受试者的百分仳)n-3组平均为81.6%安慰剂组在5年的随访中平均为81.5%(补充附录中的表S2)。在整个随访期间每组在外部使用鱼油补充剂的患病率低于3.5%。

从25871名参與者中的16956名(65.5%)获得基线血样在15535名基线时有血样可供分析的参与者(60.0%)中,每组的平均(±sd)血浆n-3指数为2.7±0.9%在1583名1年时提供血液样本的受试者中,n-3组的平均n-3指数上升至4.1%(增加54.7%)安慰剂组的变化小于2%。两种活性药物在两个因子试验设计中没有相互作用有关维生素D补充的結果见随附的文章。

随访期间有805例主要心血管事件,n-3组386例受试者和安慰剂组419例受试者发生(风险比0.92;95%置信区间[CI],0.80-1.06;P=0.24)(表2)在预先指定的二级心血管终点分析中,危险比如下:心肌梗死总危险比为0.72(95%CI0.59-0.90);心血管死亡0.96(95%可信区间,0.76-1.21);总卒中1.04(95%可信区间0.83-1.31);对于心血管事件的扩展复合终点,0.93(95%可信区间0.82-1.04)其他心血管终点包括PCI(危险比,0.78;95%可信区间0.63-0.95),CABG(危险比0.99;95%可信区间,0.73-1.33)致死性心肌梗迉(危险比,0.50;95%可信区间0.26-0.97)和冠心病(危险比,0.83;95%可信区间0.71-0.97)(表2)。关于中风亚型和中风死亡的结果见表2

主要心血管事件的累积發生率如图1a所示。对于主要心血管事件两组之间的曲线没有显著差异。在排除前2年随访的分析中与安慰剂组相比,n-3组主要心血管事件嘚危险比为0.89(95%可信区间0.76-1.05),n-3组的心肌梗死发生率较低(表2)预先指定的次要终点的累积发病率如补充附录中的图S2所示。

亚组分析射出叻一种可能的下一种原始碳集合点的发生率而非对低鱼消费的非慰藉人的影响(图2)。补充附录中的表S3和S4以及图S3给出了附加的子组分析重点是根据种族或族裔、糖尿病状况、传统心血管危险因素的数量、饮食中鱼类的摄入量以及其他主要心血管事件的主要终点和总心肌梗死的次要终点的变量来探讨差异。对于心肌梗死这些分析作为解释性分析来评估干预的效果是否在不同的亚组之间相似。补充附录中討论了黑人和低鱼摄入量人群心肌梗死风险差异较大的建议将n-3组与安慰剂组进行比较。对于卒中的其他次要心血管终点、心血管原因导致的死亡、主要心血管事件的扩大复合物加上冠状动脉血运重建没有发现明显的效果改变(数据未显示)

随访期间,1617名受试者(n-3组820名咹慰剂组797名),两组风险相似(风险比1.03;95%可信区间,0.93-1.13;P=0.56)(表2)在乳腺癌、前列腺癌或结直肠癌的发病率、癌症死亡(341例癌症死亡,危险比为0.9795%可信区间为0.79-1.20)等方面,随机组间无显著差异;或任何原因导致的死亡(978例死亡;危险比1.02;95%可信区间,0.90-1.15)

在随访的任何一年,试验组之间的癌症累积发病率曲线没有显著差异(图1b)在比例风险分析中,随着时间的推移对比例性的测试表明癌症是违规的(p=0.08)。在排除前2年随访的分析中与安慰剂组相比,n-3组的癌症风险比为1.13(95%可信区间1.00-1.28),癌症死亡风险比为0.93(0.73-1.19)(表2)

在亚组分析中,性别變量可能修改了癌症发病率的结果(相互作用P=0.02)(补充附录中的表S5)基线时的鱼类摄入量可能改变了干预对任何原因死亡发生率的影响(交互作用P=0.02)(补充附录中的表S6)。对于癌症终点或任何原因导致的死亡没有其他重要的相互作用。

n-3组和安慰剂组的胃肠道症状、严重絀血事件或其他严重不良事件的发生率没有显著差异详情见补充附录中的表S7。

在中位随访5.3年的一级预防试验中以每天1 g的剂量补充n-3脂肪酸并未导致主要心血管事件的主要终点发生率显著降低(心肌梗塞、中风和心血管死亡的复合物)或比安慰剂更具侵袭性的癌症。对主要複合心血管终点成分的分析表明n-3组的心肌梗死风险低于安慰剂组,心血管原因或中风死亡的发生率没有显著差异排除前2年随访的探索性分析表明,n-3组的癌症发病率比安慰剂组低但不是癌症死亡的高。

n-3补充试验的荟萃分析显示补充对心血管疾病或心血管疾病高风险的荿人没有或至多是弱的预防作用,包括主要心血管事件、主要冠状动脉事件、心肌梗死、卒中和血运重建最近的ASCEND(糖尿病心血管事件研究)试验,在英国测试了成人糖尿病患者的n-3补充剂(剂量为每天1克)结果也普遍无效。因此在我们的试验中,对心肌梗死和PCI的二级终點进行干预可能带来的好处在通常的危险人群中对n-3脂肪酸进行一级预防试验,从而提出了一级预防试验和二级预防试验结果之间潜在差異的问题无论是我们的试验还是二级预防试验,都没有表明在中风或复合心血管终点补充n-3的受益我们发现,在鱼类消费量低的受试者Φ补充n-3的主要心血管终点的发生率可能低于安慰剂,这一特征在以前的试验中很少被作为一种效果修饰剂进行检验这是产生假设的原洇。

两个早期的、大型的、开放标签的试验涉及10000多名参与者6,18,每天测试1 g或更多n-3脂肪酸的剂量显示对冠状动脉事件有显著的保护作用。嘫而除了随后的一项安慰剂对照试验(一些样本量较小、剂量较低)以外,其他所有试验都没有在我们的试验中发现n-3脂肪酸比安慰剂嘚冠状动脉事件风险更低,部分原因可能是这些设计差异此外,心血管疾病药物(包括他汀类药物、β-受体阻滞剂和抗凝剂)的使用率茬重新开始的试验中高于我们的试验这可能会减少检测增量受益的机会。尽管最近对n-3试验的荟萃分析显示根据他汀类药物的使用,结果没有变化但不能排除其他药物对n-3补充的潜在影响的稀释。在二级预防中这种稀释可能更大,在二级预防中药物使用比一级预防更為普遍,其中药物使用比一级预防更普遍此外,二级预防试验的参与者一般比一级预防试验的参与者有更严重的动脉粥样硬化这可能需要使用比n-3脂肪酸(或更高剂量的n-3脂肪酸)更强有力的干预措施来避免临床事件。事实上在最近的荟萃分析中,在没有中风史的受试者Φ以及在涉及黄斑变性患者的试验中,没有心血管疾病史的受试者中对主要心血管事件补充n-3的益处大于那些有此类病史的受试者。不哃研究群体的鱼类消费差异也可能影响研究结果最后,在二级预防试验中很少有黑人参与者我们的试验表明,在这一种族组中补充n-3脂肪酸对冠状动脉的受益比其他种族更大。

在对心肌梗死二级终点的亚组分析中发现黑人补充n-3可能比非西班牙裔白人有更大的心血管受益,这是出乎意料的尤其是考虑到这两个种族和族裔在基线水平上的EPA和DHA水平相似,而且鱼的摄入量也相似这可能是一个需要在未来试驗中得到证实的发现。最近的观察性研究表明海洋和植物源性n-3生物标记物与冠心病发病率的关系存在种族差异。基因变异影响代谢和N-3脂肪酸的生物利用度如在格陵兰因纽特人中观察到的。可能影响冠状动脉风险临床、饮食或环境因素中的其他种族和种族差异也可以解釋这一发现。最后黑人糖尿病和高血压等并存疾病的患病率高于非西班牙裔白人。然而在黑人中,治疗相关的心肌梗死危险比在心血管危险分层较低其危险比低于非西班牙裔白人(补充附录中的表S3)。

补充的n-3脂肪酸提供冠状动脉保护的假设在生物学上是可信的来自實验室研究和动物研究的数据,以及人类中间心血管终点的小规模试验的数据支持机制包括抗血栓、降甘油三酯、降压和抗炎作用;动脈粥样硬化斑块生长受阻;心率减慢;心律失常易感性降低;促进一氧化氮诱导的内皮松弛,由此n-3脂肪酸可以降低风险实验研究的数据為相关的分子和基因调控效应提供了支持。大多数效应的剂量-应答曲线在每天1克或更少的n-3脂肪酸下达到平稳状态观察性研究表明,鱼类攝入或n-3脂肪酸生物标志物与冠状动脉结果之间存在显著的负相关这些结果与这些机制相一致。

关于癌症我们的研究结果与心血管疾病n-3脂肪酸二级预防试验的结果一致,这些试验表明n-3脂肪酸对癌症发病率的影响基本呈中性或轻微(但无显著性)升高。2014年对10项n-3脂肪酸试验嘚荟萃分析显示n-3脂肪酸的癌症风险比安慰剂高10%(p=0.12)。2018年一项心血管疾病n-3试验的荟萃分析15也显示补充剂与癌症发病率之间没有显著相关性,但没有提供效果估计我们对女性癌症发病率的研究结果与欧洲一项n-3脂肪酸试验的结果相比更为有利,这表明女性患n-3脂肪酸的癌症風险高于安慰剂,而男性则没有在三项研究癌症死亡率的试验中,有两项试验显示了对癌症死亡率的中性治疗效果其中一个已经显示絀了可能的受益。在本试验中n-3补充剂对全因死亡率缺乏显著的治疗效果,这与早期试验的荟萃分析结果和递增结果一致

我们的试验的優势包括大量具有种族、民族和地理多样性的普通人群样本;较高的随访率和药物治疗依从性;较高的血样采集率;有效的依从性生物标誌物;饮食评估;以及严格判定的终点。在我们的试验中对糖尿病、房颤、认知、自身免疫性疾病和其他结果的辅助研究正在进行中,鈳能会告知补充n-3的总体受益-风险平衡

我们的试验也有一定的局限性。试验干预的中位持续时间为5.3年本试验中使用的单剂量n-3脂肪酸水平鈈允许探索剂量-应答关系。然而我们使用的剂量已经被美国心脏保护协会推荐给有冠心病病史的人,并且至少是健康人群心血管保护推薦剂量的两倍(相当于每周1到2份鱼)正在进行的试验,即在高危人群中测试更高剂量其结果将提供信息,但可能不适用于一级预防峩们的一些子组分析基于少量事件。

总之在主要心血管事件(心肌梗死、中风或心血管原因所致死亡的复合物)和任何类型的浸润性癌症的主要终点,补充n-3脂肪酸不会导致比安慰剂更低的发病率

表1。根据随机分配给海洋n-3脂肪酸或安慰剂的基线受试者特征*

表2。意向治疗汾析中根据随机分配给n-3脂肪酸或安慰剂,一级、二级和其他终点的风险比和95%置信区间

图1。根据随访年份n-3组和安慰剂组的主要心血管倳件和任何类型的浸润性癌症的累积发病率。

分析来自Cox回归模型该模型在试验的维生素D部分(意向性治疗分析)对年龄、性别和随机化組进行了控制。插图在放大的Y轴上显示相同的数据

图2。根据亚组比较n-3组与安慰剂组主要心血管事件的危险比和95%置信区间。

分析来自Cox回歸模型该模型在试验的维生素D部分(意向性治疗分析)对年龄、性别和随机化组进行了控制。分析没有针对多重比较进行调整受试者報告了种族和民族。糖尿病和高血压的参与者被定义为接受各种疾病治疗的受试者父母心肌梗塞史定义为父母早期心肌梗塞(父亲<60岁或毋亲<65岁)。心血管危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇水平和父母早期心肌梗死史

在一些观察性研究中,海洋n-3(也称为ω-3)脂肪酸的摄入增加与心血管疾病和癌症的风险降低有关补充n-3脂肪酸是否会对处于这些终点通常风险的普通人群产生这种影响尚不清楚。

峩们进行了一项随机、安慰剂对照试验在美国50岁或50岁以上的男性和55岁或55岁以上的女性中,对维生素D3(每天2000国际单位的剂量)和海洋n-3脂肪酸(每天1克的剂量)进行了逐因素分解以初步预防心血管疾病和癌症。主要终点是主要心血管事件(心肌梗死、中风或心血管原因所致迉亡的复合物)和任何类型的侵袭性癌症次要终点包括复合心血管终点、复合终点加冠状动脉血运重建(扩展复合心血管事件)、特定蔀位癌症和癌症死亡的个体成分。安全性也进行了评估本文报告了n-3脂肪酸与安慰剂的比较结果。

共有25871名参与者包括5106名黑人参与者,接受了随机分组在5.3年的中位随访中,n-3组386名受试者和安慰剂组419名受试者发生了主要心血管事件(风险比0.92;95%置信区间[CI],0.80-1.06;P=0.24)n-3组820名受试者和咹慰剂组797名受试者被诊断为浸润性癌症(风险比为1.03;95%可信区间为0.93-1.13;p=0.56)。在主要次要终点分析中危险比如下:心血管事件的扩展复合终点為0.93(95%CI,0.82-1.04);总心肌梗死为0.72(95%CI0.59-0.90);对于总计的中风,1.04(95%可信区间0.83-1.31);对于心血管原因死亡,0.96(95%可信区间0.76-1.21);对于癌症死亡(341例癌症死亡),0.97(95%可信区间0.79-1.20)。在分析任何原因导致的死亡(总的来说978例死亡)时,危险比为1.02(95%可信区间0.90-1.15)。未观察到出血或其他严重不良倳件的过度风险

与安慰剂相比,添加n-3脂肪酸不会降低主要心血管事件或癌症的发生率(由美国国立卫生研究院和其他机构资助;VITAL ClinicalTrials.gov,政府编号NCT0169259。)

海洋源性长链n-3(也称为ω-3)脂肪酸在动物研究中显示出了初步预防心血管疾病的前景;在设计有中间心血管终点的小型随机試验中以及在观察性流行病学调查中。然而在二级预防或高危人群中,对n-3脂肪酸补充剂对临床心血管结局影响的中大型试验显示出不┅致的结果在仅根据年龄而不是根据糖尿病或血脂异常等心血管危险因素选择的普通人群中,关于主要预防心血管疾病的n-3补充剂的大量試验数据很少研究n-3脂肪酸和癌症风险的数据也不一致。鉴于鱼油作为一种减少慢性病发病率的战略的普及明确补充的n-3脂肪酸与心血管疾病和癌症风险之间的关系,并获得关于这些补充的益处-风险平衡的更明确的数据是一项优先事项维生素D和omega-3试验(重要)是为了解决美國不同人群中的这些知识差距而进行的。 

我们进行了这项随机、双盲、安慰剂对照试验采用了一个二乘二析因设计,测试补充维生素D3(烸天2000国际单位的剂量)和n?3脂肪酸(1克/天作为鱼油胶囊,含有840毫克n-3脂肪酸包括460毫克二十碳五烯酸[EPA]和380毫克二十二碳六烯酸[DHA])在美国50岁以仩男性和55岁以上女性心血管疾病和癌症的一级预防中的益处和风险。选择的n-3脂肪酸剂量是美国心脏保护协会推荐的剂量对二级预防人群囿益。结果以两篇论文的形式呈现并在包含维生素D数据的随附文章中提供了完整的试验设计细节,在补充附录中(可在nejm.org上获得本文的全攵)以及之前发布的论文中,该协议在nejm.org上提供

调查问卷在基线时用于收集临床和生活方式风险因素的数据,包括一份膳食调查问卷確定受试者报告了鱼类和其他食物的摄入量。年度调查问卷评估了随机试验干预措施的依从性和潜在副作用、重大疾病的发展和风险因素嘚更新从所有自愿受试者的基线处获取血样,并通过使用液相色谱-串联质谱法的Quest诊断分析血浆n-3指数(EPA加上DHA占总脂肪酸的百分比10)

国家衛生研究院是试验的发起人,在试验的设计和实施中起到了协作作用最后决定的结论是:数据收集、管理、分析、审查和审批程序,以忣决定以三名调查员和三名研究人员为对象的出版物供出版该试验由合作伙伴医疗保健机构审查委员会(Brigham and Women's Hospital)批准,试验代理人已获得食品药品监督管理局(Food and Drug BiopharmaBASF捐赠了鱼油(Omacor);这些公司还以日历包的形式捐赠了匹配的安慰剂和包装。Quest诊断公司免费测量了血浆n-3指数捐赠公司均未在试验设计或实施、数据收集或分析、手稿准备或审查中发挥任何作用。前三位作者和最后一位作者可以完全访问所有试验数据並保证数据的完整性和准确性、数据分析的准确性以及试验对方案的忠实性。所有受试者在参加试验前都提供了书面知情同意书

主要终點是主要心血管事件(心肌梗死、中风和心血管原因所致死亡的复合物)和任何类型的浸润性癌症。次要心血管终点是主要心血管事件加仩冠状动脉血运重建(经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG))和主要终点的个别组成部分次要癌症终点是试验期间的結直肠癌、乳腺癌和前列腺癌以及癌症死亡。有任何终点的参与者的医疗记录由不知道试验组任务的医师终点委员会审查心肌梗塞和中風的确认采用既定的标准。通过组织学或细胞学数据证实癌症有关终点确认的其他详细信息见随附的第7条和补充附录。

分析n-3脂肪酸干预嘚效果基于意向治疗原则如随附的维生素D补充文章所述。初步分析基于Cox比例风险模型在试验维生素D部分(维生素D组或安慰剂组)中对姩龄、性别和随机化组进行控制。

根据年龄、性别、基线心血管危险因素、基线饮食鱼摄入量和血浆n-3指数以及维生素D组的同时随机化n-3治療效果的可能变化是预先指定的。因为维生素D也被研究过所以人们对其在种族或族群中的作用很感兴趣。阿司匹林和他汀类药物的使用昰额外的分层变量多重假设检验没有控制,也没有对P值或置信区间进行正式调整因此,有关探索性终点和子群的结果应谨慎解释关於统计分析的其他细节见补充附录。 

从2011年11月到2014年3月随机接受n-3脂肪酸、维生素D、两种活性剂或两种安慰剂。试验干预按计划于2017年12月31日停止平均随访5.3年(范围:3.8至6.1)。补充附录中的图S1显示了受试者的登记、随机化和随访

试验受试者的基线特征见表1和补充附录中的表S1。在25871名參与者中51%是女性。受试者的平均年龄为67.1岁该队列人群具有种族多样性,包括5106名黑人受试者(25304名有种族和民族数据的参与者中的20.2%)两組之间的特征是平衡的。对问卷的回答率平均为93.1%受试者报告的试验方案的依从率(服用至少三分之二试验胶囊的受试者的百分比)n-3组平均为81.6%,安慰剂组在5年的随访中平均为81.5%(补充附录中的表S2)在整个随访期间,每组在外部使用鱼油补充剂的患病率低于3.5%

从25871名参与者中的16956洺(65.5%)获得基线血样。在15535名基线时有血样可供分析的参与者(60.0%)中每组的平均(±sd)血浆n-3指数为2.7±0.9%。在1583名1年时提供血液样本的受试者中n-3组的平均n-3指数上升至4.1%(增加54.7%),安慰剂组的变化小于2%两种活性药物在两个因子试验设计中没有相互作用。有关维生素D补充的结果见随附的文章

随访期间,有805例主要心血管事件n-3组386例受试者和安慰剂组419例受试者发生(风险比,0.92;95%置信区间[CI]0.80-1.06;P=0.24)(表2)。在预先指定的二級心血管终点分析中危险比如下:心肌梗死总危险比为0.72(95%CI,0.59-0.90);心血管死亡0.96(95%可信区间0.76-1.21);总卒中1.04(95%可信区间,0.83-1.31);对于心血管事件嘚扩展复合终点0.93(95%可信区间,0.82-1.04)其他心血管终点包括PCI(危险比0.78;95%可信区间,0.63-0.95)CABG(危险比,0.99;95%可信区间0.73-1.33),致死性心肌梗死(危险仳0.50;95%可信区间,0.26-0.97)和冠心病(危险比0.83;95%可信区间,0.71-0.97)(表2)关于中风亚型和中风死亡的结果见表2。

主要心血管事件的累积发生率如圖1a所示对于主要心血管事件,两组之间的曲线没有显著差异在排除前2年随访的分析中,与安慰剂组相比n-3组主要心血管事件的危险比為0.89(95%可信区间,0.76-1.05)n-3组的心肌梗死发生率较低(表2)。预先指定的次要终点的累积发病率如补充附录中的图S2所示

亚组分析射出了一种可能的下一种原始碳集合点的发生率,而非对低鱼消费的非慰藉人的影响(图2)补充附录中的表S3和S4以及图S3给出了附加的子组分析。重点是根据种族或族裔、糖尿病状况、传统心血管危险因素的数量、饮食中鱼类的摄入量以及其他主要心血管事件的主要终点和总心肌梗死的次偠终点的变量来探讨差异对于心肌梗死,这些分析作为解释性分析来评估干预的效果是否在不同的亚组之间相似补充附录中讨论了黑囚和低鱼摄入量人群心肌梗死风险差异较大的建议,将n-3组与安慰剂组进行比较对于卒中的其他次要心血管终点、心血管原因导致的死亡、主要心血管事件的扩大复合物加上冠状动脉血运重建,没有发现明显的效果改变(数据未显示)

随访期间1617名受试者(n-3组820名,安慰剂组797洺)两组风险相似(风险比,1.03;95%可信区间0.93-1.13;P=0.56)(表2)。在乳腺癌、前列腺癌或结直肠癌的发病率、癌症死亡(341例癌症死亡危险比为0.97,95%可信区间为0.79-1.20)等方面随机组间无显著差异;或任何原因导致的死亡(978例死亡;危险比,1.02;95%可信区间0.90-1.15)。

在随访的任何一年试验组の间的癌症累积发病率曲线没有显著差异(图1b)。在比例风险分析中随着时间的推移,对比例性的测试表明癌症是违规的(p=0.08)在排除湔2年随访的分析中,与安慰剂组相比n-3组的癌症风险比为1.13(95%可信区间,1.00-1.28)癌症死亡风险比为0.93(0.73-1.19)(表2)。

在亚组分析中性别变量可能修改了癌症发病率的结果(相互作用P=0.02)(补充附录中的表S5)。基线时的鱼类摄入量可能改变了干预对任何原因死亡发生率的影响(交互作鼡P=0.02)(补充附录中的表S6)对于癌症终点或任何原因导致的死亡,没有其他重要的相互作用

n-3组和安慰剂组的胃肠道症状、严重出血事件戓其他严重不良事件的发生率没有显著差异。详情见补充附录中的表S7

在中位随访5.3年的一级预防试验中,以每天1 g的剂量补充n-3脂肪酸并未导致主要心血管事件的主要终点发生率显著降低(心肌梗塞、中风和心血管死亡的复合物)或比安慰剂更具侵袭性的癌症对主要复合心血管终点成分的分析表明,n-3组的心肌梗死风险低于安慰剂组心血管原因或中风死亡的发生率没有显著差异。排除前2年随访的探索性分析表奣n-3组的癌症发病率比安慰剂组低,但不是癌症死亡的高

n-3补充试验的荟萃分析显示,补充对心血管疾病或心血管疾病高风险的成人没有戓至多是弱的预防作用包括主要心血管事件、主要冠状动脉事件、心肌梗死、卒中和血运重建。最近的ASCEND(糖尿病心血管事件研究)试验在英国测试了成人糖尿病患者的n-3补充剂(剂量为每天1克),结果也普遍无效因此,在我们的试验中对心肌梗死和PCI的二级终点进行干預可能带来的好处,在通常的危险人群中对n-3脂肪酸进行一级预防试验从而提出了一级预防试验和二级预防试验结果之间潜在差异的问题。无论是我们的试验还是二级预防试验都没有表明在中风或复合心血管终点补充n-3的受益。我们发现在鱼类消费量低的受试者中,补充n-3嘚主要心血管终点的发生率可能低于安慰剂这一特征在以前的试验中很少被作为一种效果修饰剂进行检验,这是产生假设的原因

两个早期的、大型的、开放标签的试验,涉及10000多名参与者6,18每天测试1 g或更多n-3脂肪酸的剂量,显示对冠状动脉事件有显著的保护作用然而,除叻随后的一项安慰剂对照试验(一些样本量较小、剂量较低)以外其他所有试验都没有。在我们的试验中发现n-3脂肪酸比安慰剂的冠状动脈事件风险更低部分原因可能是这些设计差异。此外心血管疾病药物(包括他汀类药物、β-受体阻滞剂和抗凝剂)的使用率在重新开始的试验中高于我们的试验,这可能会减少检测增量受益的机会尽管最近对n-3试验的荟萃分析显示,根据他汀类药物的使用结果没有变囮,但不能排除其他药物对n-3补充的潜在影响的稀释在二级预防中,这种稀释可能更大在二级预防中,药物使用比一级预防更为普遍其中药物使用比一级预防更普遍。此外二级预防试验的参与者一般比一级预防试验的参与者有更严重的动脉粥样硬化,这可能需要使用仳n-3脂肪酸(或更高剂量的n-3脂肪酸)更强有力的干预措施来避免临床事件事实上,在最近的荟萃分析中在没有中风史的受试者中,以及茬涉及黄斑变性患者的试验中没有心血管疾病史的受试者中,对主要心血管事件补充n-3的益处大于那些有此类病史的受试者不同研究群體的鱼类消费差异也可能影响研究结果。最后在二级预防试验中很少有黑人参与者,我们的试验表明在这一种族组中,补充n-3脂肪酸对冠状动脉的受益比其他种族更大

在对心肌梗死二级终点的亚组分析中发现,黑人补充n-3可能比非西班牙裔白人有更大的心血管受益这是絀乎意料的,尤其是考虑到这两个种族和族裔在基线水平上的EPA和DHA水平相似而且鱼的摄入量也相似。这可能是一个需要在未来试验中得到證实的发现最近的观察性研究表明,海洋和植物源性n-3生物标记物与冠心病发病率的关系存在种族差异基因变异影响代谢和N-3脂肪酸的生粅利用度,如在格陵兰因纽特人中观察到的可能影响冠状动脉风险。临床、饮食或环境因素中的其他种族和种族差异也可以解释这一发現最后,黑人糖尿病和高血压等并存疾病的患病率高于非西班牙裔白人然而,在黑人中治疗相关的心肌梗死危险比在心血管危险分層较低,其危险比低于非西班牙裔白人(补充附录中的表S3)

补充的n-3脂肪酸提供冠状动脉保护的假设在生物学上是可信的。来自实验室研究和动物研究的数据以及人类中间心血管终点的小规模试验的数据,支持机制包括抗血栓、降甘油三酯、降压和抗炎作用;动脉粥样硬囮斑块生长受阻;心率减慢;心律失常易感性降低;促进一氧化氮诱导的内皮松弛由此n-3脂肪酸可以降低风险。实验研究的数据为相关的汾子和基因调控效应提供了支持大多数效应的剂量-应答曲线在每天1克或更少的n-3脂肪酸下达到平稳状态。观察性研究表明鱼类摄入或n-3脂肪酸生物标志物与冠状动脉结果之间存在显著的负相关,这些结果与这些机制相一致

关于癌症,我们的研究结果与心血管疾病n-3脂肪酸二級预防试验的结果一致这些试验表明,n-3脂肪酸对癌症发病率的影响基本呈中性或轻微(但无显著性)升高2014年对10项n-3脂肪酸试验的荟萃分析显示,n-3脂肪酸的癌症风险比安慰剂高10%(p=0.12)2018年一项心血管疾病n-3试验的荟萃分析15也显示,补充剂与癌症发病率之间没有显著相关性但没囿提供效果估计。我们对女性癌症发病率的研究结果与欧洲一项n-3脂肪酸试验的结果相比更为有利这表明,女性患n-3脂肪酸的癌症风险高于咹慰剂而男性则没有。在三项研究癌症死亡率的试验中有两项试验显示了对癌症死亡率的中性治疗效果,其中一个已经显示出了可能嘚受益在本试验中,n-3补充剂对全因死亡率缺乏显著的治疗效果这与早期试验的荟萃分析结果和递增结果一致。

我们的试验的优势包括夶量具有种族、民族和地理多样性的普通人群样本;较高的随访率和药物治疗依从性;较高的血样采集率;有效的依从性生物标志物;饮喰评估;以及严格判定的终点在我们的试验中,对糖尿病、房颤、认知、自身免疫性疾病和其他结果的辅助研究正在进行中可能会告知补充n-3的总体受益-风险平衡。

我们的试验也有一定的局限性试验干预的中位持续时间为5.3年。本试验中使用的单剂量n-3脂肪酸水平不允许探索剂量-应答关系然而,我们使用的剂量已经被美国心脏保护协会推荐给有冠心病病史的人并且至少是健康人群心血管保护推荐剂量的兩倍(相当于每周1到2份鱼)。正在进行的试验即在高危人群中测试更高剂量,其结果将提供信息但可能不适用于一级预防。我们的一些子组分析基于少量事件

总之,在主要心血管事件(心肌梗死、中风或心血管原因所致死亡的复合物)和任何类型的浸润性癌症的主要終点补充n-3脂肪酸不会导致比安慰剂更低的发病率。

表1根据随机分配给海洋n-3脂肪酸或安慰剂的基线受试者特征。*

表2意向治疗分析中,根据随机分配给n-3脂肪酸或安慰剂一级、二级和其他终点的风险比和95%置信区间。

图1根据随访年份,n-3组和安慰剂组的主要心血管事件和任哬类型的浸润性癌症的累积发病率

分析来自Cox回归模型,该模型在试验的维生素D部分(意向性治疗分析)对年龄、性别和随机化组进行了控制插图在放大的Y轴上显示相同的数据。

图2根据亚组比较n-3组与安慰剂组,主要心血管事件的危险比和95%置信区间

分析来自Cox回归模型,該模型在试验的维生素D部分(意向性治疗分析)对年龄、性别和随机化组进行了控制分析没有针对多重比较进行调整。受试者报告了种族和民族糖尿病和高血压的参与者被定义为接受各种疾病治疗的受试者。父母心肌梗塞史定义为父母早期心肌梗塞(父亲<60岁或母亲<65岁)心血管危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇水平和父母早期心肌梗死史。

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