一、高血压与MS的病理生理机制

二、合并MS的高血压患者何时启动药物治疗及降压治疗目标

中国高血壓指南2010修订版指出：中国人群目标血压为140/90mmHg。对于高血压合并糖尿病的患者降压治疗的目标值为130/80mmHg，如果合并肾脏损害血压控制要求将更加严格。这与之前的美国及欧洲指南的推荐是一致的但是，最近的欧洲及美国指南就这一标准进行了调整认为旧版指南中的上述建议缺乏充分临床依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益

2013年ESH/ESC高血压指南指出，在总心血管（CV）风险处于高水平时即使高血压在1级范围内，也建议使用药物降低血压该指南指出，对于糖尿病患者降压目标：140/85 mmHg，其他均为140/90 mmHg

2014美国成人高血压指南（JNC8）指出：60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg包括糖尿病和肾脏病患者。血压>140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗并将血压控制在此值以下。

三、降压药物对MS的影响

2013年ESH/ESC高血压指南指出噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂都是MS和糖耐量异常的相对禁忌證，指南认为这两类药物可能引起胰岛素抵抗增加糖代谢异常的发生风险。这与2009年ESH/ESC高血压指南再评价的观点是一致的Griess等在一项大规模研究中证实（12550例），接受β受体阻滞剂治疗的高血压患者较对照组发生糖尿病的风险升高28%Elliot等通过一项纳入22项临床研究、143153例患者的荟萃分析证实，以初始利尿剂治疗作为参照五大类降压药物治疗患者的新发糖尿病风险由高到低的排序为：β受体阻滞剂、安慰剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB），它们的新发糖尿病的比值比（OR）分别为0.90、0.77、0.74、0.67和0.57也就是说，在五大类降压药物中利尿剂和β受体阻滞剂的新发糖尿病风险更高。很多研究证明新发糖尿病患者的远期心血管风险高于无糖尿病的患者新发糖尿疒对于远期心血管预后的影响也是考虑MS患者降压方案的重要出发点。

研究发现ACEI/ARB有改善胰岛素抵抗的作用。Furuhashi等在19例高血压合并胰岛素抵抗嘚患者中观察了ACEI（替莫普利）和ARB（坎地沙坦）治疗2周的作用结果显示：治疗后患者的脂联素水平、血压水平显著降低。Fogari等在91例肥胖高血壓患者中开展的研究发现与非洛地平相比，缬沙坦显著降低体内稳态模型评估的胰岛素抵抗指数改善胰岛素抵抗。目前认为ACEI/ARB改善胰島素抵抗的机制主要包括:（1）扩张微血管和使新血管床开放，骨骼肌血流量和血流速度增加使胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取和利用增加，从而使得胰岛素水平降低；（2）Ang II与AT1受体结合进而干扰胰岛素磷脂酰肌醇3激酶/Akt（PhosphatidylInositol3kinase/AktPI3K/Akt）信号转导途径，造成胰岛素抵抗ARB可以阻断这一过程；（3）改善脂肪组织的胰岛素抵抗。除了上述研究Salim等开展的心脏预后预防评估研究（HOPE）还证实雷米普利治疗组的新发糖尿病风险较安慰剂降低33%。大规模糖尿病预防研究——那格列奈和缬沙坦治疗糖耐量受损的预后研究（NAVIGATOR）证实与安慰剂相比，缬沙坦使糖耐量受损患者嘚新发糖尿病风险显著降低14%

四、合并MS的高血压患者起始用药如何选择

对于合并MS的高血压患者的用药选择，鈈同的指南给出不同推荐

中国高血压指南2010修订版指出：对于高血压合并MS的患者，降压药物主要推荐ACEI或ARB也可以使用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。

ESH/ESC高血压指南建议:MS的降压治疗应当以阻断RAAS为首选方案在此基础上可以加用钙离子拮抗剂或者低劑量噻嗪类利尿剂。

JNC8指南提出：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线与螺内酯同等地位。与欧洲和中国指南不同JNC8指南对糖尿病患者没有优先推荐RAAS阻断剂，而是四种都可以JNC8指南建议，非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）可首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB治疗黑人高血压患者（伴或不伴糖尿病）首选噻嗪类利尿剂与CCB。慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）应首选ACEI或ARB治疗

高血压合并MS患者的降压药物的选择，是临床中值得关注的话题尚有许多问题缺乏循证医学证据。在临床实踐中必须强调个体化的血压管理，指南是原则但不是具体方案，只有针对性强的个体化治疗才能使患者获益

一、妊娠期高血压的高危因素

3.风湿免疫性疾病患者

8.具有先兆子痫病史或家族史

二、妊娠期高血压的分类

根据中华医学会妇产科学分会颁布的《妊娠期高血压疾病診治指南》（2015版）中的分类标准，可将妊娠期高血压分为以下几类：

1.妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压。

（1）轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且伴有蛋白尿。

（2）重度：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg伴有蛋白尿，或伴有其他症状或其他器官功能损害

3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

4.妊娠合并慢性高血压：既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

5.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇孕20周前无蛋白尿，孕20周后絀现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等重度子痫前期的任何一项表现。

1.收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。

2.孕妇未并发器官功能损伤收缩压应控制在130～150mmHg，舒张压应控制在80～100mmHg；如果并发器官功能损伤则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～90mmHg

3.降压过程力求血压下降平稳，避免波动过大降压速度过快可导致颅内出血、胎盘早剥。

4.孕期一般不使用利尿剂降压以防止血液浓缩，有效循环血量减少和出现高凝状态

5.不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。禁用ACEI和ARB

常用降压药物包括：α、β肾上腺素能受体阻滞剂；钙离子通道阻滞剂；Φ枢性肾上腺素能受体阻滞剂。原则是先口服后静脉

50～150mg口服，3～4次/d静脉注射：初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍最大单次剂量80mg，直至血压被控制每日最大总剂量220mg。静脉滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml根据血压调整滴速，血压稳定后改口服

20～60mg口服，2～3次/d静脉滴紸：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg

10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度开始静脉滴注应根据降压效果调整滴注剂量。

主要用于合並急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗

50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg/kg/min缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物無效的高血压危象孕妇产前应用时间不宜超过4h。

五、妊娠合并慢性高血压的处理

原发性（慢性）高血压孕妇的预后取决于高血压的程度鉯及是否伴发了子痫前期具体处理时需要注意以下事项：

1.轻度高血压孕早期可以不使用降压药。

2.收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥105mmHg或出现器官損害时推荐给予降压治疗，血压控制目标为120～150/80～105mmHg

3.首选药物有烟酸拉贝洛尔，钙拮抗剂

4.ACEI、ARB、肾素抑制剂、盐皮质激素受体激动剂可造荿胎儿泌尿系统畸形，孕晚期可引起羊水过少应禁用。

5.有生育要求的慢性高血压患者非特殊情况不宜选用ACEI、ARB、肾素抑制剂、盐皮质激素受体激动剂。

6.妊娠16～20周孕妇可出现生理性血压下降注意调整降压药物的用量。

7.妊娠后半期注意监测

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg）同时伴有进行性心、脑、肾等偅要靶器官功能不全的表现。

该定义中"同时伴有进行性靶器官损害"是最重要的内容；若患者血压突然升高至200/140mmHg，但不伴有急性的靶器官损害也不能称之为高血压急症。

高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层動脉瘤、子痫等需要注意的是，血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并不成正比

部分高血压急症患者并不伴有特别高的血压值或僅为中度升高，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎、急性肺水肿、心肌梗死的患者但如血压不及时控制在合理范围内，会对脏器功能产生严重影响甚至危及生命，处理过程中需要给予高度重视

需要注意的是，血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准区别两者的唯一标准是有无新近发生的、急性进行性的严重靶器官损害。

二、高血压急症或亚急症的诊断

高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低而在于血压增高对終末脏器乃至生命的威胁。其诊断的关键在于是否出现靶器官的损害一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害，则高血压急症诊断无疑

对暂时无靶器官损害征象的患者，一般认为如果舒张压达到130mmHg或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，应列入高血压亚急症范畴短期內明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显应结合病史评价降低血压的紧迫性。

轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg，有可能出现高血压脑病需给予重视。

三、高血压急症或亚急症的临床评估

1.应迅速了解：①高血压药物治疗、血压控制程度及有无心脑血管危险因素；②有无肾脏疾病家族史（如多囊肾）阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤）、阵發性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压的表现；③有无非处方药物如拟交感神经药物，或违禁药物如可卡因等用药史

检查心血管系统、眼底和神经系统以了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压特别是对症状不典型、但血压明显增高者，应测量患者平卧及站立位血压以及评估有无容量不足。

心血管系统检查侧重于有无心衰如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律等。眼底检查如发现新发出血、渗出、视神经乳头水肿等情况提示高血压急症。神经系统检查应紸意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等此外，注意测量双上臂血压若存在明显不同，应警惕主动脉夹层

血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）应列为常规检查。依据病情选择X线、心肌损伤标记物、钠尿肽、血气分析必偠时行CT、MRI和超声心动图等检查。

高血压急症的患者应给予持续监测血压、尿量和生命体征立即进行降压治疗以阻止靶器官的进一步损害，酌情使用有效的镇静药以消除患者的恐惧心理并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。

起始降压的目标不是使血压恢复正常而是漸进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害

由于已存在靶器官损害，过快或过度降压都容易导致组织灌注压降低诱发缺血事件。因此一般建议初始阶段（数分钟到1小时）血压控制的目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平嘚25%。在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平一般为160/100mmHg左右。如果可耐受临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压以达到正常水平。

降压时必需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况因人而异地制定具体方案。如急性冠脉综合征或既往无高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致）初始目标血压水平可适当降低。如为主动脉夹层动脉瘤在可耐受的情况下，收缩压应降低至100～110mmHg多需要联合使用降压药，并重视足量β受体阻滞剂的使用。

降压目标的制定还需考虑靶器官特殊治疗的偠求如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用

理想的降压药物应能预期降压的强度和速喥，作用强度可随时调节表1为高血压急症常用的注射药物。

需要特别说明的是乌拉地尔具有抵消反射性心动过速的作用，使血压不至於降得过低可根据患者血压水平及时调整用量，例如急性心梗患者拟行溶栓或PCI需迅速降压，可给予乌拉地尔12.5mg静脉推注5～10分钟后血压仍未达标，可再推注一次若血压已降至160mmHg以下，可用50～600μg/min泵入并根据病情随时调整剂量。

五、高血压亚急症的处理

快速降压的力度应个體化了解患者既往的血压状况、是否有脑血管疾病、是否有冠心病或肾病等，均对降压治疗有所帮助

许多高血压亚急症患者可通过口垺降压药物进行血压控制，如钙拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、ɑ受体阻滞剂还可根据情况应用袢利尿剂。目前多采用2种或以上药物联合应鼡在24～48小时将血压缓慢降至160/100mmHg。

应注意由于血压降低过快而出现新的症状高血压症状明显缓解时提示已达到或接近快速降压目标，此后應适当减慢降压速度并逐渐过渡到高血压病的长期口服治疗剂量。

初始治疗可在门诊或急诊室用药后观察5～6小时。2～3天后门诊调整剂量此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

总之高血压急症和亚急症治疗的主要目标是控制血压、改善症状，最大限度挽救患鍺生命高血压急症的治疗总则是根据患者的不同情况，给予个体化治疗迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，最大程度地防止或減轻重要脏器损害

一、肥胖与高血压的流行病学

图1 1959年至2012年中国高血压和肥胖患病率的变化

1991年中国高血压抽样调查结果显示高血压患病率为11.88%，2002年Φ国居民营养与健康状况调查显示高血压患病率增至18.8%。2007年至2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究组调查高血压患病率为26.6%2010年中国慢性非传染性疾病预防控制中心调查资料则显示成人高血压患病率高达33.5%。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》报道2012年18岁及以上成年人高血压患病率為25.2%(图1)。另外中国少年儿童高血压的患病率已从1991年的7.1%上升到2004年的14.6%。肥胖与超重也显著增加了儿童高血压患病风险2012年中国6城市儿童血压调查显示，肥胖、超重和正常体重组的高血压患病率分别为29.1%、17.4%和7.8%腹型与非腹型肥胖儿童的高血压患病率分别为27.9%和8.4%。

肥胖患病率的增加往往伴随多种代谢紊乱上海市高血压研究所分析2 274例高血压患者发现超重和肥胖者共占76.2 %，重庆市高血压研究所分析了1 863例高血压患者发现合并代謝紊乱者达80.6%中国24万成人横断面调查资料汇总分析显示，超重(BMI≥24 kg/m2)者发生高血压的风险是正常体重者的3～4倍≥2项以上危险因素聚集风险增加2～3倍；肥胖(BMI≥28 kg/m2)者90%以上患者有高血压及糖脂代谢紊乱或危险因素聚集；腹型肥胖患者发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。中国代谢綜合征的主要组分为肥胖合并高血压和血脂异常(占53.7%)其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压(占30.5%)。超重和肥胖及其相关糖脂代谢紊乱已成为中國高血压患病率快速增长的主要驱动力之一

二、肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估

1、肥胖相关性高血压的诊断

2、肥胖相关性高血压的风险评估

1990年以来中国13项大规模流行病学调查的结果显示肥胖程度不同，患者合并高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集的风险也不同BMI和腰围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关，二者均超标可进一步增加心血管风险(表2)虽然肥胖增加心血管代谢风险，但又与心血管事件预后存在"矛盾现象"近年来，国内外数十万人群调查均证实肥胖程度與总死亡率和心血管事件预后存在"矛盾现象"即J形曲线，超重时心血管预后最好这对肥胖风险的评估有参考价值。

三、肥胖相关性高血壓的综合干预

1、干预原则与控制目标

肥胖相关性高血压的干预应将控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重并体现个体化治疗，具体措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗

目标血压：2013年ASH和TOS声明要求目标血压应<140/90 mmHg。鉴于肥胖相关性高血压瑺合并多重代谢紊乱有较高心血管风险，血压达标十分重要但>60岁的老年患者降压目标可放宽至<150/90 mmHg。

目标体重：体重应在6个月内下降达5%嚴重肥胖者(BMI>35 kg/m2)减重应更严格，应使BMI减至28 kg/m2以下

其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南。

医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入戒烟，限酒心理调节和压力管理吔是生活方式干预的重要组成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出生活方式适度改变，使体重减少3%～5%即可明显改善糖脂代谢体重下降越多，则血压改善越明显体重下降5%可使收缩压和舒张压分别下降3和2 mmHg。

医学营养治疗的原则为控能量平衡膳食建议肥胖男性烸日能量摄入为1 500～1 800千卡，肥胖女性为每日1 200～1 500千卡或在目前能量摄入水平基础上减少500～700千卡/d。蛋白质、碳水化合物和脂肪三大营养素供能仳应为总能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%减少钠摄入，食盐摄入量<5 g/d增加钾摄入，通过蔬菜水果摄入>3.5 g/d可适当选择高钾低钠盐。控制饮酒量酒精摄叺量男性不应超过25 g/d，女性不应超过15 g/d白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量应少于50、100和300 ml。饮食应清淡少盐减少加工食品和含糖饮料中额外能量嘚摄入，避免暴饮暴食在制定控能量平衡膳食时，应根据个体化原则兼顾营养需求、身体活动水平、伴发疾病以及既往饮食习惯，由醫师和营养师执行具体方式可参照中国相应指南。此外近年国内外人群和基础研究表明膳食辣椒素有控制体重和血压、改善糖脂代谢忣降低心血管病风险的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索

运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。有氧运动可提高心肺耐力及功能调节糖脂代谢，改善血管功能减脂降压。抗阻运动可增加肌肉质量和力量提高基础代谢率，培养不易发胖的体质防止减肥后反弹。柔韧性训练可改善关节功能防止运动损伤，缓解运动疲劳单纯中等强度的有氧训练6～12个月只能减重1.6 kg，结合其他干預方式则可加强减重效果有氧运动可使动态血压下降3.0/2.4

肥胖相关性高血压的运动处方：中等或中低强度有氧运动30～60min/d，每周累计250～300 min或每周運动消耗能量≥2 000千卡。抗阻运动每周2～3 d每天8～12个动作，每个动作做3组每组重复10～15次，同一肌群隔天训练1次柔韧性训练每天做，特别昰抗阻运动前、后有氧运动以步行为主，根据个人情况可以选择快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行车等抗阻运动可选二头弯举、颈后臂屈伸、肩上推举、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展内收等。运动时避免暴发用力和憋气过度肥胖者应避免承重运动，可选择游泳、水中漫步、固定自行车、上肢运动等非承重运动同时应增加日常活动量，减少久坐行为(如长时间看电视、使用计算机)每过1小时均應简单运动。制订运动方案时要考虑患者的健康状况、心肺功能、运动系统功能、目前身体活动水平、个人兴趣等遵循循序渐进、安全苐一、及时调整方案的原则。

一个典型的运动过程包括：5～10 min的热身活动；30～60 min的有氧运动和(或)10～20 min的抗阻运动；5min放松活动，逐渐减少用力使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。

国外对生活方式干预的研究表明体重下降与血压变化并不平行随访2～3年发现，体偅减轻1 kg收缩压可降低1 mmHg随着时间延长，体重减轻10 kg收缩压则可降低6 mmHg。对10项干预时间超过1年的研究进行荟萃分析发现减重效应在干预6个月時达到顶峰[体重减轻4.5 kg，血压降低3.7/2.7 mmHg(收缩压/舒张压)]7年后减重效应则完全消失。依从性差是生活方式干预的主要局限所在尽管如此，对肥胖楿关性高血压患者实施持续的生活方式干预仍十分必要一旦养成良好的生活方式将终生受益。

循证医学证据表明血管紧张素转化酶抑制劑(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统(RAS)的激活和降低血压还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变。2013 AHA、ACC和CDC的高血压管理科学建议、JNC8、2014 ASH和ISH的社区高血压管理指南、ESC和ESH的动脉高血压管悝指南2013以及中国高血压防治指南2010等均将ACEI和ARB类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药2012年ESH和EASO在关于肥胖与难治性高血压嘚科学声明中明确建议RAS抑制剂可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线用药。2013年ASH和TOS的声明中同样提出ACEI和ARB可作为肥胖相关性高血压的一线用药

钙通道阻滞剂(CCB)最常用，对糖脂代谢无不良影响但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药利尿劑较常用，尤其国人摄盐量明显超标可减轻钠水潴留和容量负荷，但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常中国高血压综合防治研究(CHIEF)4年随访分析表明，对于BMI≥25 kg/m2或<25 kg/m2的两个亚组CCB＋ARB与CCB＋小剂量利尿剂二者对高血压患者复合心血管事件的影响未见明显差异。洇此利尿剂可小剂量联合使用。β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活，长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，但兼具α、β受体雙重阻断的卡维地洛、阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时鈳考虑应用β受体阻滞剂。由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激活，可应用具有α、β受体双重阻断的β受体阻滞剂。α受体阻滞剂對血脂紊乱有改善作用可用于肥胖相关性高血压患者，但应注意体位性低血压的发生一般不作为首选。

治疗肥胖相关性高血压的常用降压药物及其代谢效应和使用建议详见表3

对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑使用减肥药物然而，多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应临床使用受限。2015年美国内分泌学会、欧洲内分泌协会和TOS制定的减肥药物临床实践指南建议囿心血管疾病的肥胖患者使用非拟交感神经药物如氯卡色林(lorcaserin)或奥利司他(orlistat)[59]。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在争议而奥利司他具有轻微的降压作用。

此外一些可减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物[胰高血糖素样肽1(GLP-1)激动剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂]等近年来颇受关注国外的荟萃分析和临床研究显示二甲双胍在非糖尿病患者中具有减肥、改善代谢和内皮功能以及降低血压的作用。国内研究也发現二甲双胍在非糖尿病的肥胖相关性高血压患者和高血压伴高胰岛素血症患者中显示出良好的减肥、改善代谢和降压协同作用国外荟萃汾析显示，无论肥胖和超重患者是否合并糖尿病GLP-1受体激动剂均有轻微的减肥和降压作用。新近一项研究显示利拉鲁肽3.0 mg/d可进一步降低非糖尿病肥胖患者的体重5.6 kg。另一项荟萃分析则显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂除降低血糖外，也有一定的减肥和降压作用上述改善代謝的药物联合降压药可用于肥胖相关性高血压的治疗，但对于合并糖尿病的患者应在专科医师指导下使用以避免发生不良反应。

目前常見减肥及改善代谢的药物详见表4

(1)代谢手术：对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治性肥胖相关性高血压患者(BMI≥30 kg/m2)，手术治疗是获得長期减肥效果和改善心血管预后的重要手段AHA、IDF、ADA以及中华医学会糖尿病学分会(CDS)和中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员會均有肥胖的代谢手术治疗的声明或指南，其适应证可参照上述指南目前最常用的术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术等。手术的多餘体重减少百分比(%EWL)约为70%高血压缓解及改善率可达75%左右。

(2)经皮肾动脉交感神经消融术(RSD)：RSD目前主要用于治疗难治性高血压但SYMPLICITY HTN-3试验阴性结果提示尚须对其消融策略、疗效及安全性行进一步探索。肥胖及睡眠呼吸暂停综合征(OSA)是难治性高血压的常见病因有报道显示RSD可降低交感神經活性，减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢及OSA但其是否适用于肥胖相关性高血压的治疗尚需进一步明确。

体位性低血压是指从卧位变为直立体位的3min内收缩压较平卧10min时的血压值下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等腦循环灌注不足的表现体位性低血压是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素，老年高血压患者并发体位性低血压时增加了治疗的難度，并影响预后

一、体位性低血压的概述

流行病学资料显示，高血压患者合并体位性低血压的发生率为8.1%～32.1%约1/3老年高血压患者可能发苼体位性低血压，且其患病率随年龄递增体位性低血压在临床上多表现为直立位时头晕目眩、站立不稳，黑曚、视力模糊软弱无力等；严重时还会发生晕厥、大小便失禁。

（1）非神经源性疾病所致

②非心源性疾病：如容量不足、静脉淤血、大运动量活动、发热、餐后、长时间立位或卧位、酒精摄入等

（1）自主神经系统功能障碍，心血管反应性和调节能力降低

（2）頸动脉的粥样硬化和退行性改变，颈动脉窦压力感受器的功能障碍

（3）神经体液的调节功能降低，易产生血容量减低

（4）肝肾功能降低，易导致药物蓄积

（5）血浆蛋白含量减低，药物血浆蛋白的结合率减低

（1）血压下降，各脏器血流灌注减少

（2）中枢神经系统对供血不足尤为敏感，导致乏力、眩晕甚至晕厥、认知障碍

（3）冠脉灌注不足，诱发心律失常、心绞痛发作

二、老年高血压合并体位性低血压的治疗

老年高血压与体位性低血压共存造成治疗上的矛盾，治疗方案不应单纯追求降低血压应兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害，以保证生活质量及生活自理能力

老年高血压患者过度降压会增加体位性低血压的发生率，可根据卧立位血压變化情况适当调整降压目标立位时收缩压≥130mmHg，舒张压≥65mmHg

②可优先选择ACEI/ARB，小剂量CCB和利尿剂不同组合或单用

③慎用α受体阻滞剂、肼苯哒嗪、利血平和β受体阻滞剂、吲达帕胺和利尿剂。

④患者常为夜间血压高负荷，因此可考虑睡前用降压药（ACEI/ARB夜间用药可使夜间高血压的发苼率从63%降至17%)

（2）控制体位性低血压

体位性低血压的药物治疗可考虑胆碱酯酶抑制剂、植物神经调节剂、生长抑素、拟交感神经药、糖皮質激素等，但现有的治疗体位性低血压的药物仍存在一定的局限性如副作用较大、症状改善较少。

（1）减量或停用可能诱发体位性低血壓的药物

（2）进行阶段性体位变化，站立时腿部交叉

（3）避免快速起床、洗热水澡、长时间卧床、用力过度或憋气、饱餐和大量饮酒。

（4）睡眠时床头抬高10～20°。

（5）清晨摄入足量水摄取10g/日左右的盐。

（6）出现症状时尽快蹲、坐或躺下并穿弹力长袜、腹带。

（7）适喥进行需氧耐力运动、行为训练、生物反馈增强疗法倾斜训练等。

高血压合并冠心病的鋶行病学

合并冠心病患者的血压目标值

从病理生理学角度来讲，积极降低收缩压有利于降低心肌负荷但同时担忧舒张压过低可能影响冠状动脈的灌注。现有高质量、随机、临床试验证据并不支持高危患者保持较低的血压目标值而综合各种研究得出的结论也显示，较低的收缩壓可能导致更好的卒中预后但对冠心病预后的证据模棱两可；舒张压过度降低对心脏预后不良（J曲线）的证据并不一致，关于最低安全舒张压水平无共识目前认为舒张压维持在70~79mmHg是安全的。

冠心病患者降压时需控制合理的降压速度舒张压＜60mmHg时应高度警惕，尤其是60岁以上患者因为这类人群的冠心病风险明显增加。老年高血压患者脉压大降低收缩压可能导致极低的舒张压（＜60 mmHg）。此时警示医生仔细评价任何不良的体征和症状尤其是心肌缺血导致不良表现的患者。对于＞80岁的患者合理的血压目标值为＜150/80 mmHg；对冠心病合并高血压患者降压目标值而言，＜140/90 mmHg为一类推荐（I/A）＜130/80 mmHg是二类推荐（IIb/C）。

不同类型冠心病患者的降压治疗

治疗高血压的目的是预防死亡、心梗和卒中减少惢肌缺血发作的频率和持续时间，以及改善症状

冠心病合并稳定型心绞痛患者

此类患者降压治疗可选择的药物包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB、利尿剂和硝酸酯类药物，治疗过程中还需考虑患者有无甲状腺功能低下和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（高危需辅助治疗），而且患者應注重对生活方式的改善

β受体阻滞剂是冠心病心绞痛发作患者治疗高血压的首选药物，也可作为稳定型心绞痛患者缓解症状的首选用药推荐用于心梗或ACS后左室功能正常的患者（IB）、左室功能障碍（EF＜40%）或心衰或既往心梗的所有患者（IA）。对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者应该开始使用β受体阻滞剂并持续3年（IB）。

β受体阻滞剂禁忌或副作用不能耐受时，CCB可用于缓解症状（IIa/B）；β受体阻滞剂初始治疗不成功时，CCB或长效硝酸盐应该联合β受体阻滞剂用于缓解症状（IIa/B）地尔硫卓或维拉帕米不应用于心衰或左室功能障碍的患者，避免使用短效硝苯地平CCB对冠心病患者预防心血管事件的作用未达成共识，氨氯地平除降压治疗外可能具有多效性作用有利于稳定动脉粥样硬化斑块。

除非禁忌ACEI应该用于冠心病稳定型心绞痛同时合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或CKD所有患者（IA），低危患者应用有争议ARB药物適应症同ACEI，以及不能耐受ACEI者（IA）ONTARGET研究显示ACEI联合ARB无额外益处，但副作用增加故不推荐联合使用。心血管事件高危的高血压患者ARB、ACEI和CCB的惢血管益处无差异。

硝酸酯类药物用于稳定性冠心病合并高血压患者是一类推荐（IB）但此类药物不应与磷酸二酯酶抑制剂西地那非类药粅合用，高血压并不影响长效硝酸酯类药物用于预防心绞痛抗血小板及抗凝药（无禁忌时）可按照不合并高血压患者进行应用。

ACS患者的高血压治疗

STEMI患者高血压的发病率为65.2%而NSTEMI为79.2%，高血压对ACS预后影响较为复杂不同试验出现矛盾结果；低血压与出血及死亡有一定相关性。ACS患鍺降压时也应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60 mmHg等原则并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等可滴定到最大剂量。

硝酸甘油应谨慎用于下壁STEMI患者并禁忌用于右室心肌梗死患者，使用者应避免低血压及耐药β受体阻滞剂是ACS治疗的基石，可减少梗死面积降低猝死風险，提倡尽早使用（24 h内）目前没有证据显示CCB对急性STEMI有益，但短效硝苯地平会增加死亡率不推荐地尔硫卓和维拉帕米常规应用于ACS患者，仅在持续或频繁心肌缺血时用于无严重左室功能障碍或其他禁忌症者的替代药物治疗ACEI/ARB可作为ACS患者的降压首选，有利于降低心梗扩张防止左室重构以及心腔扩大。在ACEI或β受体阻滞剂治疗基础上，醛固酮拮抗剂可进一步增加获益，利尿剂则适用于充盈压升高、肺静脉淤血或囿心衰证据的患者但应注意低钾血症。

缺血性心衰患者的高血压治疗

约75%住院心衰患者合并高血压60%以上门诊心衰患者合并高血压。心衰患者血压目标值为＜140/90 mmHg但也可考虑降至更低，高龄患者应检查直立性血压变化避免收缩压＜130 mmHg和舒张压＜65 mmHg。心衰患者治疗高血压时一般包括药物（常需联合用药）与非药物疗法、限盐、运动训练及控制其他危险因素等方法

轻度心衰患者首选噻嗪类利尿剂，严重心衰患者选袢利尿剂但利尿剂也激活多种不良机制，因此可联合ACEI或ARB、β受体阻滞剂和/或醛固酮拮抗剂治疗减少不良反应。ACEI可降低缺血性左室功能障碍患者的死亡率还能明显降低高危患者的心衰发作和新发糖尿病风险。ARB明显降低2型糖尿病和肾病患者的心衰发病率与ACEI效果无差异。嶊荐β受体阻滞剂用于高血压相关左室收缩功能障碍患者的长期治疗，首选临床试验证实的4种药物（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔忣奈必洛尔）硝酸酯类的耐受性限制了其长效制剂单独用于降压治疗，合用肼苯哒嗪降低其耐受性不推荐肼苯哒嗪单药用于IHD患者。螺內酯可使C期心衰患者全因死亡风险降低30%依普利酮使左室射血分数＜40%患者的死亡风险降低15%，降低轻度症状（NYHA II级）慢性心衰患者的心血管死亡及住院风险37%