lm曲线的三个区域
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一个优秀的下属（区域经理）是如何管理上级的？
一个优秀的区域经理，不仅要具备能征善战的操盘能力，更要具备驾驭上级与下属的管理艺术。现实中，一个区域经理如果不能与上级领导相处融洽，无论在区域市场还是职业仕途都难以取得相对满意的成就，更不要说成为一个优秀的区域经理。
一、学会和领导沟通
每个区域经理都知道管理好下级的重要性，但是却很少有人提到管理好领导的重要性。领导也是需要管理的，如果他对你的信息的掌握大多数情况下不是来自于你自己，而是来自你的同事或者你的下级，那么，你的处境可不会太妙。
领导的时间是宝贵的，所以，你在和领导做沟通的时候千万不要太婆婆妈妈，要用简明扼要的话去阐述你的观点，当然，你同时也需要有充分的理由-没有充分的理由，那就是你自己去找骂了。最重要的一点，是你要非常的自信，如果你都没有自信，你的领导自然对你就缺乏信心，对你缺乏信心，也就意味着对你的计划(你的计划是要拿到资源去做到你的销梢售指标)更缺乏信心。
对于领导提出计划中的问题，你要收集足够的信息，提出完整的方案，而且是要有选择的两套以上的方案，然后，表明你的个人倾向性。要记得，千万不要给领导没有答案的问题。老板是只做选择题不做问答题的，如果你什么事情都要领导解决，自己却没有主见，还做什么经理。
二、让领导信任自己
取得信任，是做好工作的基本前提。要获取信任首先要让上级理解自己，了解你的品格、能力、个人想法及工作方式等方面。上级也许了解你的过去，但更需要知道你现在的想法和观点。因为个体的认知与想法始终处于变化中，个体的行为在不同的环境里会存在较大差异。在某种程度上说，你的上级对你了解越多他就越放心，越会让你放开手脚去干。双向交流是增价信任的重要方式。在这种交流前要了解上级的个人风格、优缺点，交流的时候要充满自信，显示出积极的心态及应有的尊重。当然领导的时间宝贵，并且工作方式、处事风格各异，沟通的方式、时机及相关细节方面都要加以考虑。沟通中能够为他提供有用的信息，或者不自觉地给予帮助，这种良性的沟通将大大增加他对你的信任度。沟通同时将你的工作意见相机反映给他，获取他的理解与支持，无疑会大大促进你的工作。
三、善于向领导要资源
一个很实际的问题：究竟影响业绩最大的东西是什么?很多优秀的区域经理都不约而同的说到两个字：资源。资源在谁的口袋里?资源在领导的口袋里!怎么办?掏干他口袋里的最后一个子。目前，大多数的区域市场或办事处并没有形成单独利润核算制，而是采取资源预算分配制，虽然资源分配时与销量目标、利润目标挂钩，但在实际资源使用上，不同区域经理使用资源的程度却又天壤之别。会叫孩子有奶吃，懂得要资源区域经理，不仅业绩好，而且还得到领导赏识。因为，销售最关注的就是业绩与市场，永远不会有人来问你资源的配比情况。许多区域经理完不成业绩去怪资源不够，往往会被人看成你在找借口。但是你再往深里想，如果你一开始就知道资源不够，为什么不向领导去争取呢?如果说服不了老板，是不是也是你自己的问题呢?记住，懂得争取资源绝对不是个人能力差的表现，相反的，懂得争取的人往往是一个能干的人，再能干的区域经理，也不可能做无米之炊。资源虽然不是万能的东西，但是没有资源去做事情却是万万不能的。
四、让领导愿意授权给自己
区域营销工作的特性决定了必须根据本区域的特性，采取适当的销售策略，制定适合本区域的各种促销，广告及销售方案等。由于市场竞争日趋激烈，市场状况变化迅疾，对于这些策略方案的执行有较强的时间性要求。故一定要充分使上司信任自己的职业操守，工作能力以及工作方式等，努力争取自己在区域销售中在授权式状况下展开工作。这种信任授权的工作状态无疑将提高自己的工作绩效。不过，要想长久地保持这种状态必须要获取上级的信任以及良好的工作表现。如，当领导做出决策，下达命令时，作为下属最好是贯彻执行，愉快地接受领导，把领导交给的任务保质保量地完成。作为领导，采取点手段和艺术来调动员工的积极性是再正常不过了;作为下属，这时应该是主动配合领导把自己的积极性主动发挥出来，带领自己的下属一同发挥出积极性来，做好工作。这样慢慢会在领导心目中地位、价值、信任度越来越大，得到的支持与授权也会越来越多。
五、权衡好关系的魅力
有许多区域经理认为与领导搞关系是走旁门左道，只有拿出好的业绩才是真本事。那么，在工作中，与领导搞好关系和提升销售业绩，哪个更重要呢?其实，业绩与搞好关系并非水火不容，而是相辅相成的。在实际工作中，如果能与领导处好关系，则有助于提高业绩，那些业绩好的下属，多和领导的关系走得也比较近。
领导关系不仅包括直接上司，还包括公司总部内其他部门的领导(但别找上司的领导或敌人，这样会让直接领导不舒服)，他们可让你更了解，公司正在发生但你的上司不知道的事。如果可能的话，还要包括其他同行业(但不同公司)的高层领导，他们可以帮助你了解业界最新的动态，甚至可以分享有关职位的机密。
所以，对一个优秀的区域经理，不论在公司总部还是在区域市场上，与领导搞好关系已经成为创造优异业绩并取得事业辉煌的重要条件。
六、不要低估小鬼的能量
许多有的区域经理自认为在前线流血流汗，所以对人事、计划部、市场部、财务部、物流等部门的职能人员，要么言辞激烈指责，要么推卸责任，导致相关后勤支持部门配合不够。
区域经理必须面对这个事实，公司越大越官僚，销售受到上面的各个部门的限制也越多。如，负责计划订单的部门虽然也知道那些订单是他们发薪水的保证，但是，他们却往往希望订单少点好，那样能做得轻松一点。如，市场部，如果你对他们相对不够礼貌或者孝敬的不好，促销品不仅延迟计划发，甚至出现少分配比情况，更可怕的市场，在市场支持或检查核销，会严格把关;如，财务部，如果你对他们不够好，那些经销商的返利以及市场费用，总是迟迟难道到账，理由是市场部或销售没有划过来，或者费用单据太多，还没有排到你们。总之，如果你没有做好这些职能部门的小鬼工作，在实际工作中，他们会让你身心疲惫，感觉总部总是在不支持前线工作。
七、跟对上司更美好
每个区域经理的上面都有一个直接领导，这个领导根据企业大小而职位地位不同，有的企业是大区经理，有的企业可能直接上司就是销售总监，有的企业可能是老板本人。
一个区域经理，如果能够遇到一个心怀天下(企业、市场、员工)、指导有方、敢做敢为的上司，下属能够得到领导更多的授权与指导、鼓励，而且能够获得更多的展示平台与机会，助推自己的职业道路与市场经营一路平坦。至于，不少领导都有贪心或者好色或好赌等坏毛病，只要逢场作戏，陪陪他们玩玩，不伤大雅。
如果，遭遇一个缺失格局观、心胸狭窄、只会贪功与逃避责任的上司，你的职业道路还是市场命运都可能处在前途未卜之中。因为，这种上司害怕下属超越自己，害怕承担责任，更害怕自己位置不保，会在暗里设置障碍给予那些他认为不利自己的区域经理。这个时候，如果你依然想在这个公司创造成就，除非你能够做到成为他的心腹至少被他认为是心腹的人，利用领导的阴暗心理与虚荣心，投其所好，获取更大支持与资源，创造自己的市场成绩与行业影响，来被更高层级领导发现或为日后另谋高就打下基础。
八、工作重要还是领导重要?
许多区域经理都喜欢站队伍，如果某高级管理者对自己偏爱有加，他们认为就应该忠于这位领导，要有与领导同甘共苦、共生死的团队精神。这样的区域经理往往在职业原则认知上出现了误区，他们应该忠于的是工作，要对工作负责，而不是某个人。
一个区域经理要与上级领导处好关系，并能够得到领导高度赏识与偏爱，这对自己的市场工作与职业成长，有着强大的助推作用，但不能把自己的价值观与职业生命全权托付给领导。因为，这样只会让你永远在别人的保护伞下生存，自己的能力与层次，究竟达到什么样程度并没有得到真正的考验，很难独当一面，更别说成为一个优秀卓越的区域经理。
关键词：&&& 来源：佳酿网 作者：朱志明
(责任编辑：刘冰)
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龟头和睾丸还有傍边那一块区域长了好多豆豆龟头和睾丸还有傍边那一块区域长了好多豆豆有时痒，请问是什么原因
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擅长：生殖器疣，病毒疣，肛门疣，软下疳等疾病
擅长：病毒疣
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因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：男性性功能障碍、阳痿、早泄、生殖器感染、梅毒、淋病...
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有可能是皮脂腺感染，建议用一下高锰酸钾清洗。口服头孢类的药物。
专长：胃粘膜下肿瘤,原发性胃淋巴瘤,胃肠道血管瘤,肝血管...
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问题分析：这种情况有可能是过敏引起的，也不排除有炎症引起的可能意见建议：最好是完善检查，确诊后再治疗，注意阴部卫生和复查，祝您健康。
请问去医院去看什么科
回复： 你好：去医院的男科看就可以了，
职称：主治医师
专长：肺癌,胃癌,食管癌,直肠癌,结肠癌,肝癌,胰腺癌,...
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问题分析：可能是珍珠疹，一般好发于龟头边缘，或者在包皮系带两侧，珍珠疹一般是包皮长的男性比较多见，多是慢性刺激导致，一般无大碍，也不需要处理意见建议：如果是珍珠疹，那么就不需要处理，也就别乱用药了，建议平时注意卫生
职称：医师
专长：化学物品中毒,农药中毒,食物中毒
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问题分析：考虑是存在龟头炎。建议您可以用1:5000高锰酸钾溶液洗涤，然后涂抗生素软膏,常用意见建议：局部处理的同时，需要口服或注射抗生素。祝您早日康复！
问你好医生我的睾丸皮老痒，还有龟头...
职称：医生会员
专长：高血压，心脏病，糖尿病及胃肠道疾病的诊断和治疗
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病情分析： 您好，阴囊湿疹是阴囊最常见的皮肤病,属于过敏反应,也是男子常见的性器官皮肤病。意见建议：可以用复方康纳乐霜外涂，要注意日常生活卫生,禁烟酒和辛辣刺激性食物、海鲜、牛羊肉这些发物都是不可以食用的，还有患病期穿宽松点的内裤,这些对于疾病恢复有很大的帮助的，祝您早日恢复健康。
问龟头傍边痒是什么回事？
职称：医生会员
专长：骨关节炎,骨质疏松,尺桡骨干双骨折,腰腿痛,开放性手外伤,踝关节扭伤,髌骨骨折,髌骨软化症,跟骨骨折,肱骨干骨折
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问题分析：您这种情况时要注意啊您的局部的个人卫生的，如果再有包皮过长的话，您是更应该注意局部的卫生的。意见建议：建议您每天清洗一下，局部的卫生尤其是龟头部分，如果包皮过长的话也可以去做一下包皮环切手术的。祝您生活愉快。
问你好，我的睾丸和龟头刚开始痒，慢慢的到后来龟头包皮...
职称：医师
专长：脂肪瘤，痔疮，疝气，阑尾炎等，
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病情分析： 考虑是阴囊湿疹的可能性大，阴囊湿疹是阴囊最常见的皮肤病，过敏反应，意见建议：需忌辛辣刺激，保持局部干燥清洁，局部用益肤清膏消炎治痒治疗，搔痒严重可服用扑尔敏，维生素C治疗。
问龟头有异物 并且睾丸痒。 还有异味。
职称：医师
专长：肠瘘,肛门直肠周围脓肿,直肠损伤,结肠类癌,肛周肿瘤,大肠腺瘤,直肠癌手术,直肠切除术,肛门脓肿,肛管癌
&&已帮助用户：19049
指导意见：您好，你的可能是包皮垢，有可能是包皮过长，您可以每天定时清洗就行的。异味就是细菌氧化造成的，可以定期消毒，用无刺激性消毒液。
龟头起红包睾丸皮痒
职称：医师
专长：妇科人流，妇科炎症
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病情分析： 这种情况龟头起红包睾丸皮痒要考虑包皮龟头炎，口服罗红霉素，同时配合高锰酸钾溶液清洗.意见建议：建议经常清洗包皮和阴茎头，保持包皮腔内清洁和干燥。如有包皮过长或包茎时应行包皮环切术。
我的睾丸痒
职称：医师
专长：儿科，
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意见建议：你好，结合你的症状。可能是有真菌感染引起的。可以使用肤阴洁坐浴浸泡治疗为宜。使用皮康王涂抹治疗为宜。避免服用辛辣食物的。
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病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。
★ 典型例题 病例摘要 　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。　
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
　(一)诊断 (5分)
胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 5分
　(二)诊断依据&&(4分)
　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分
　　2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分
　　2.急性胰腺炎1分
　　3.急性胃肠炎1分
　　4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
　　1.立位腹部平片2分
　　2.B 超检查1分
　　3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则(4分)
　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2分
　　2.开腹手术：穿孔修补术2分
得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
体格检查：
血压测量53
颈部部淋巴结检查68
肺底移动度127
Brudzinski征。113
★ 典型例题 ：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第18号题——基本操作）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
第三站：正常心电图，右侧气胸。
病史采集：发热，右颈部包块
女性，32岁，发热2个月，伴右颈部包块1个月。73
诊断：霍奇金淋巴瘤
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？& &2分
2颈部包块发展速度，与吞咽的关系
3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大&&2分
4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？&&2分
5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况& && && &2分
2、诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查？& && && &1分
2 服用过何种药物？效果如何？& && && &&&1分&&
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史& && && && && && & 1.5分& &
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)&&条理性差、不能抓住重点& && && && &-0.5分
(二)&&没有围绕病情询问& && && && && &-0.5分
(三)&&问诊语言不恰当& && && && && & -0.5分
(四)&&暗示性问诊& && && && && && &-0.5分
病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻13
★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布病例摘要：患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。
查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年。
时间：15分钟。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)诊断(4分)
1．右腹股沟斜疝嵌顿。4分
(二)诊断依据(5分)
1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。1分
2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。2分
3.查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。1分
4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。1分
二、鉴别诊断(5分)
1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽1分
2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1.5分
3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。1.5分
4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。1分
三、进一步检查(4分)
1.x线立位腹平片。2分
2.三大常规，血生化，血气分析。2分
四、治疗原则(4分)
顿性疝应紧急手术，切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。
得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝
体格检查：
皮肤弹性及水肿检查69
皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。
检查皮肤弹性时
常取被检查者手背或上臂内侧部位，
检查者用示指和拇指将皮肤捏起，
松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。2分
水肿 是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。
重度水肿可见皮肤紧张发亮，轻度水肿视诊不易发觉，
检查有无水肿时，可用手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧皮肤）3～5秒钟，若加压部位组织发生凹陷则称为压陷性水肿（pitting edema）。粘液性水肿及象皮肿者虽也表现组织明显肿胀，但指压后并无凹陷，可资鉴别，根据水肿的程度，可分为轻、中、重三度。
　　轻度：仅见于皮下组织疏松部或下垂部位，如眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，并平复较快。
　　中度：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷，并平复缓慢。
重度：全身组织严重水肿，低部位的皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔内亦见有积液，外阴部亦可见严重水肿。3分
心脏叩诊89
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第89号题——体格检查）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
腹部体表标志及四分法，6
& && && &A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
& & & & 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
& & & & 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。
基本操作： 吸痰6
患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
& & (1)操作前准备(2分)；
& & 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
& & (2)装置吸痰器操作正确（4分）；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
(3)模拟人体位正确（4分）；
半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间&15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
【提醒考生】
（1）操作时要有爱伤意识。动作要流畅。
（2）注意严格执行无菌操作。
（3）先将管口关闭，插入后再打开吸痰。
（4）每次吸痰不超过15秒。
上机：肝癌，三度房室传导阻滞等
病史采集：呼吸困难26
简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？
初步诊断：支气管哮喘
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
& & (一)现病史(10分)
& & 1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)
& & (1)本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。
& & (2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。
& & (3)咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。
& & (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
& &&&2．诊疗经过（2分）
& & (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。
& & (2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何?
&&(二)相关病史（3分）
& & 1．药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。
2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。
二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点&&1分
?（二）能够围绕病情询问& &1分
病例分析：子宫肌瘤，节育
★ 典型例题 病例摘要：患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。
近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均，见一直径4～5cm的低回声，与周边肌层界限明显：Hb在80～1009／L之间。2年前2次人流史。
查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。
评分要点：（总分22分）15分钟
一、诊断及诊断依据(9分)
(一) 诊断：子宫肌瘤，继发贫血。(5分)
(二) 诊断依据(4分)
1.育龄女性，月经量多1分
2.查体: 子宫增大如妊娠8周，后壁略突起1分
3.血红蛋白符合贫血标准。1分
4.超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。1分
二、鉴别诊断(5分)
1.妊娠子宫；根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等，与子宫肌；瘤不难鉴别。若肌瘤合并妊娠时，可行B超协助诊断。2分
2.卵巢肿瘤：一般二者不难鉴别，但实质性卵巢肿瘤可能被误诊为浆膜下肌瘤，反之浆膜下肌瘤囊性变时也易误诊为卵巢囊肿。当卵巢囊肿与子宫有黏连盯，则更难鉴别，但B超和腹腔镜可确诊。2分
3.子宫腺肌病：临床上也有月经量多、经期延长和子宫增大，但临床症状以痛经、进行性加重为主，检查时子宫呈均匀性增大，很少超过妊娠两个月大小，具有经前子宫增大、经后缩小的特征，B超能帮助诊断。当肌瘤与肌腺病同时存在，常需术后病理证实。1分
三、进一步检查(4分)
1.宫腔镜检查&&了解官腔形态，有关粘膜下突起占位病变，同时可刮取宫内膜，对赘生物送病检。1分
2.腹腔镜检查&&直视下观察子宫大小，肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。1分
3.子宫输卵管碘油造影&&可了解宫腔有无充盈缺损，对不孕患者还可了解输卵通畅情况。1分
4.诊断性刮宫简单易行，可探查宫腔情况，有无内膜腺瘤样增生或宫内膜癌，刮取内膜送病检。1分
四、治疗原则(4分)
1.患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴有贫血，有手术指征；2分
2.患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。2分
得分秘籍：育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤
1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。
初步诊断：肺炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因 1分
②发热情况，热型、具体体温、有无寒战& &2分
③有咳痰，痰的颜色、性状、量、气味，是否带血& && &2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点& && && & 2分
⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2既往有无类似发作，患过什么疾病& &2分
２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）
1、诊断：右股骨干骨折
2、诊断依据：男性，车祸伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（摘抄）
3、鉴别诊断：（可以不写鉴别诊断依据）
(1)股骨干周围肌肉软组织损伤：主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。
(2)股骨粗隆间骨折：见于股骨大小转子之间，易于鉴别。
（3)髋关节后脱位：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。患髋关节表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。该患为外旋畸形，无弹性固定。故可排除该病。
（4）股骨颈骨折：右下肢外展外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢足跟纵向叩击痛，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上。
&&4、进一步检查
&&血、尿、便常规，股骨x线片，
心电图(ECG），血常规+血型，凝血三项，尿常规，肝、肾功检查，血清钾、钠、氯测定，血清钙、镁、磷测定，血糖，免疫学检查(乙肝丙肝病毒核酸，HIV，USR)，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆脾彩超。
5、治疗& && && &&&
& &1．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克& && && && && && &
& &(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。& && && && && && && &
& &(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。& && &
& &(3)收入骨科病房进一步处理。& && && && && && &
& & 2．病房处理& && && && && && && && && && && &
& &(1)继续输血、输液抗休克治疗。& && && && && && && && &&&
& &(2)做急诊手术前常规准备。& && && && && && && && && && && &
& &(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。& && && && && && && && && && && &
& & 3．术后处理& && && && && && && &
& & (1)常规用药(抗生素预防感染)& && && && && && && && && &、
& & (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)& && && && && && && &&&
& & (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)& && && && &&&
(4)指导病人康复锻炼。
体格检查：
测呼吸（边讲边做），40
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、检查内容与C、检查方法：（3分）
①病人应保持安静,测量前应休息五分钟以上,.
②观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率, 呼吸检查至少计数30秒.
③正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。1分
注意有无呼吸困难。1分
④视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律。1分
D、检查结束后爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（5分）
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第23号题——基本操作）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
视腹部（边做边讲），81
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第81号题——体格检查）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表
肩甲角体位，
肩胛骨的最下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
基本操作：胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮） 后面问（生命体征？）24
★ 典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。& && &
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）肛门手术手术区消毒
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。
四号题病史采集：反复发作喘息，加重 ；25
病史采集女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。
初步诊断：支气管哮喘
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
& & (一)现病史(10分)
& & 1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)
& & (1)本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。
& & (2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。
& & (3)咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。
& & (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
& &&&2．诊疗经过（2分）
& & (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。
& & (2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何?
&&(二)相关病史（3分）
& & 1．药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。
2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。
二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点&&1分
?（二）能够围绕病情询问& &1分
病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮15
★ 典型例题 病例摘要：女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，月经后缓解。
查体:右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。
B超检查结果: 乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
& & (1)中青年女性，周期性的乳房疼痛。2分
& & (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
& & (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
& & (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。2分
& & (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。2分
三、进一步检查(5分)
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(5分)
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
病史采集：咳嗽，咳痰28
男&&66岁,反复咳嗽 咳痰5年 , 加重3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性支气管炎急性发作期
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
& & 1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)
& & (1)发病诱因：有无受凉、疲劳等。
& & (2)2天来咳嗽、咳痰情况，痰的性状。呼吸困难的程度，加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)。
& & (3)有无咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。
& & (4)15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。
& & (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
& & 2．诊疗经过（2分）
& & (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。
& & (2)治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何?
& & (二)相关病史（3分）
& & 1．有无药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：既往其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。
二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点&&1分
?（二）能够围绕病情询问& &1分
病例分析：前列腺肥大（书）
★ 典型例题 病例摘要： 男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。& &
患者l年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病史。
查体：BP l30／80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。& && && && && && &&&
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（9分）
（一）诊断（4分）（助理医师答出其中3项得4分，第1项为必答）
良性前列腺增生4分
(二)诊断依据(5分)
1.病史：76岁男性出现进行性排尿困难。2分
2.症状：尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。1.5分
3.直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。1.5分& && && && && && && &
二、鉴别诊断(5 分)& && && && && &
1.膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，前列腺体积不大，容易鉴别。2分
2.前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别。1分
3.尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史，PSA升高。1分
4.神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。&&1分& && && && && &
三、进一步检查(4 分)& && && && && &
1.B超：可清晰显示前列腺体积大小、内部结构，是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。&&2分& && && && && &&&
2.尿流率检查：可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查，了解有无膀胱逼尿肌功能受损，不稳定和顺应性差等，还可鉴别动力性膀胱功能障碍，如神经源性膀胱。1分
3.前列腺抗原(PSA)测定：对排除前列腺癌尤其是前列腺有节结或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ng／ml。& & 1分&&
四、治疗原则(4分)
1.药物治疗：a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂。2分
2.手术治疗：①经尿道前列腺切除术；②耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。1分& && && && && && && && &&&
3.其他疗法：①激光治疗；②经尿道球囊高压扩张术；③前列腺尿道网状支架；④经尿道热疗，如微波、射频等。& &1分
得分秘籍：老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+夜尿+直肠指检=良性前列腺增生
基本操作：穿手术衣61
典型例题：穿脱手术衣（20分）
穿衣前先洗手,消毒液浸泡,凉干. （4分）
一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。（4分）
用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，（2分）
将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，（2分）
待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，护士在后面系紧衣带。（4分）
弯腰，使两侧腰带下垂并离开手术衣表面，双手交叉提左右腰带并直腰，由护土在身后接过腰带并系紧腰带。（4分）
体格检查：腋窝淋巴淋的触诊67
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第67号题——体格检查）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
男，30岁，反复咯血2年，加重1天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管扩张
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
& & 1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)
& & (1)咯血的诱因：有无上呼吸道感染。
& & (2)咯血的量、颜色和性状。
& & (3)有无发热，有无胸痛、呼吸困难，有无出汗，有无其他部位出血表现。
& & (4)10余年来咳嗽、咳痰发作的情况，痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系。每次发作诱因及持续时间。每日咳嗽、咳痰症状加重的时间。
& & (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
& & 2．诊疗经过（2分）
& & (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、CT、支气管镜检查等。
& & (2)治疗情况：有无使用抗生素，疗效如何?
& & (二)相关病史（3分）
& & 1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：既往有无百日咳、麻疹病史，有无心肺疾病、血液病和结核病史。职业史和吸烟史。
二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点&&1分
?（二）能够围绕病情询问& &1分
病例分析：
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第一考站第35号题——病例分析）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
第一站；病史采集是关于一个下肢水肿10天来就诊的病人，既往有冠心病史。43
病史采集：活动后气喘2年，双下肢水肿7天。既往“风心病”20年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：风湿性心脏病，全心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）& & & & 现病史（10分）
?1?& & & & 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?（助理医师答出其中3项得8分）
?①& & & & 气喘、水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法2分
?②& & & & 胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系 2分
?③& & & & 有无发热，具体体温、热型，有无盗汗2分
?④& & & & 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血 1分
?⑤& & & & 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点&&1分
?（二）能够围绕病情询问& &1分
为一个59岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断& &内痔 伴有出血脱垂(4分)
(二)诊断依据(4分)
1.典型的病史& &大便后肛门有肿物脱出，伴有便血&&1分
2. 肿物可手法帮助复位1分
3.血常规阴性1分
二、鉴别诊断(6分)
1.直肠癌2分
2.肛门直肠良性肿瘤2分
3. 直肠粘膜脱垂2分
三、进一步检查(4分)
1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤2分
2.实验室检查&&血尿常规及肿瘤标记物检查等1分
四、治疗原则(4分)
1.一般治疗&&增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分
2.止血治疗2分
3.手术治疗&&痔单纯切除术，必要时采用
病史采集：反复心前区疼痛3年，双下肢浮肿1周
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：冠心病、心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）& & & & 现病史（10分）
?1?& & & & 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?（助理医师答出其中3项得8分）
病因诱因：国家 执业医师考试网www.g u oji ayikao.com
①& & & & 胸痛部位、性质、持续时间、放射部位、诱因及缓解方式
②& & & & 双下肢浮肿起病急缓、是否可凹陷性
③& & & & 伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
⑤ 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2与该疾病有关的其他病史：既往高血压、糖尿病史等 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点&&1分
（二）能够围绕病情询问& &1分
病例分析：内痣
甲状腺触诊73
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第73号题——体格检查）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
单手肝脏触诊
肝脏单手触诊（5分）
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、肝脏单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
D、查体结束，爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、检查方法正确（1分）
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。（2分）
& && & 考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2～4节。（2分）
D、检查结束，爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
左前臂外伤10小时后清创缝合50
（一）适应证　　 新鲜创伤伤口。　　
（二）禁忌证　　 化脓感染伤口不宜缝合。　　
（三）准备工作　　
1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2.手术者洗手，戴手套。　　
（四）操作方法　　
1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②原创剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。　　
2.伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。国 家执 业医师考试网www.guojiayikao .com
3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
伴出血，脱垂
病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。&&
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）& & & & 现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因 1分
②发热情况，热型、具体体温、有无寒战& &2分
③有咳痰，痰的颜色、性状、量、气味，是否带血& && &2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点& && && & 2分
⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2既往有无类似发作，患过什么疾病& &2分
２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）
诊断依据：1.男性、车祸伤、右下肢活动完全受限、股骨中段中段肿大，有骨擦感。
& &鉴别诊断：股骨颈骨折、股骨头骨折
& &进一步检查：X线片，三大常规、心电图。
& &治疗：清创缝合、架板固定。
体格检查：
测呼吸（边讲边做）40
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、检查内容与C、检查方法：（3分）
①病人应保持安静,测量前应休息五分钟以上,.
②观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率, 呼吸检查至少计数30秒.
③正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。1分
注意有无呼吸困难。1分
④视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律。1分
D、检查结束后爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（6分）
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（1分）
& &双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、查体结束爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
腹部视诊（边做边讲）
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第81号题——体格检查）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表
肩甲角体位
肩胛骨的最下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
基本操作：
胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮）
后面问（生命体征？）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。& && &
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）肛门手术手术区消毒
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。
第一站 病史询问题号10号
病史采集：活动后气短一个月，加重一周。高血压病史10年。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：高心病，左心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①发病诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
?②呼吸困难的特点：起病的缓急，程度，性质，持续时间、发作的情况和缓解的方法，有无夜间阵发性呼吸困难。与体位、活动的关系
?③伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿，有无心悸、烦躁不安、少尿。?
④发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、结核病史，糖尿病史、慢性呼吸系统疾。职业和吸烟史
病例分析是35号，急性肠梗阻28
★ 典型例题 病例摘要 　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。　
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)诊断(5分)
急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 5分
(二)诊断依据(4分)
　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分
　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分
　　3.有腹部手术史1分
　　4.腹透有多个液平面1分
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分
　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等2分
　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查(4分)
　　1.尿常规及沉渣镜检1分
　　2.B 超 1分2分
　　3.血酸碱度及电解质1分
四、治疗原则(4分)
　　1.禁食，胃肠减压，抗生素1.5分
　　2.输液，纠正脱水及酸中毒1.5分
　　3.手术治疗1分
肺下界移动度的叩诊
1.& & & & 肺下界移动度的叩诊
肺下界移动范围叩诊方法正确（6分）
①被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分），
②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2分）。
③当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
肋脊角肾区扣痛
脊肋角叩击痛操作（5分）
被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）
嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分）。
叩击操作正确（3分）。
检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1分），每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉（1分），两侧均叩，进行对比（1分）。检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
巴宾氏基征阳性的检查
巴氏（Babinski）征（5分）
检查方法正确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前至小趾跟部并转向内侧（2分）。
考生口述阳性反应特征（2分）。
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分）
基本操作：时胸外心脏按压
★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
&&(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
&&(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
& &应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
&&(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
& & 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
&&(4)按压动作正确(4分)
& & 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
&&(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
& & 速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
第三站 肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血
病史采集 是女性26岁 低热盗汗 腹泻2月
初步诊断：肠结核
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）& & & & 现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因 ：受凉、季节关系等 1分
②发热情况：具体体温、热型、有无寒战& &2分
③腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味& && &2分
④伴随症状：有无咳嗽、咯血、胸痛、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹？& && &&&2分
⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。& &2分
病例分析是&&65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解血压高既往多在150-180、90 110之间
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 (4分)
1.冠心病：急性心肌梗死 2分
心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)&&4分
(二)诊断依据 (4分)
1.冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心绞痛1分
2.反流性食管炎1分
3.心肌炎、心包炎1分
4.夹层动脉瘤1分
三、进一步检查(4分)
(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况
(7).眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1分
四、治疗原则(3分)
&&(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
&&(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
&&(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。
&&(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
&&(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
&&(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
体格检查：
颈部浅表淋巴结检查
, A、颈部淋巴结检查（5分）
查体前爱伤意识。态度语言告知并取得患者合作。
(1)颈部淋巴结检查（5分）
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
基本操作：阑尾炎手术的消毒
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2分）
答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。
病史采集：腹痛，黑便，消瘦
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：消化道肿瘤（胃癌可能性大）
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）& & & & 现病史（10分）
?1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? （助理医师答出其中3项得8分）
?①发病诱因：精神紧张，进食习惯等 1分
?②消瘦症状，与饮食的关系，进食种类，持续的时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛&&2分
&&③腹痛、黑便：腹痛部位、性质、发作及缓解方式，黑便的颜色、气味、量等。& && & 2分
?④伴随症状：有无锁骨上淋巴结肿大、咳嗽、发热、心慌、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力&&2分
?⑤一般情况：发病以来睡眠、精神状态& &1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：甲亢、糖尿病消化道溃疡、结核病、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎& &2分
病历分析&&结核性胸膜炎102
病例分析：
★ 典型例题 病例摘要 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
时间：15分钟。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)诊断(5分)
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据(4分)
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2分
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失2分
二、鉴别诊断(4分)
1.肿瘤性胸腔积液1分
2.心力衰竭致胸腔积液 1分
3.低蛋白血症致胸腔积液1分
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液1分
三、进一步检查(4分)
2.胸部B超胸水定位1分
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查1分
4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白0.5分
四、治疗原则(5分)
1.病因治疗：抗结核药2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 3分
得分秘籍：低热+胸痛+胸腔积液体征=右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
胸腔积液体征：气管偏+胸廓膨隆+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
问题是胸骨角对的第2肋间
脑膜刺激征113
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第113号题——体格检查）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
问题是浮髌实验的意义
背部脂肪瘤的切除8
腹部脂肪瘤切除，请你作一5cm的切口，缝三针，作切口缝合（20分）
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
(2)消毒（2分）
(3)铺巾（2分）
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 国家执业医师考试 网www.guojiayika o.com
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
清洗去污，伤口处理（5分）
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。
每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。
(6)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。
问题是头颈、四肢扯线时间
病史采集　腹痛，便血．
　　　简要病史：60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天&&
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容&&
时间：准备3分钟，口述回答7分钟&&
诊断：疾病：胃癌&&
问诊要点：
一、 问诊内容
(一)、现病史&&
1、根据主诉及相关鉴别询问
①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混
②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关
③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力
④饮食习惯、二便情况，有无黑便史
2、诊疗经过
①内科诊治情况
②影像学检查和内镜检查结果
(二)、相关病史(3分)&&
①溃疡病和胃肠道疾病史
②肝胆胰等上腹部脏器疾病史
③用药情况及药物过敏史病历分析 “心包积液”
病例分析　心包积液．
病例摘要：
& & 男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。
& & 患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／日，少量饮酒。
& & 查体：T 36．4。C，P 98次／分，R l8次／分，BP l20／60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心率98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
& & 辅助检查：心电图：V导联sT段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出现的宽大
畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0．96n9／ml(正常值&0．05n9／ml)。
& & 分析步骤：
& & 1．初步诊断及诊断依据
& & 本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)
& & 其诊断依据是：
& & (1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。
& & (2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
& & (3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。
&&2．鉴别诊断
&&(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。
& & (2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
& & (3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
& & (4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
& & 3．进一步检查
& & (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
& & (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
& & (3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
& & (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
& & (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
& & (6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
& & (7)冠脉造影确定血管病变程度。&&，
& & 4．治疗原则
& & (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
& & (2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
& & (3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
& & (4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
& & (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
& & (6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
基本操作：胃大部切除消毒
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。& && &
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）肛门手术手术区消毒
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。
体格检查：
脑膜刺激征
（详见《2010版临床医师实践技能模拟考场》光盘内的“步入考场”之“考场还原”第二考站第113号题——体格检查）（购书联系电话：请将鼠标放至《2010版临床医师实践技能模拟考场》处，按住Ctrl键并点击鼠标左键，即可找到全国医师资格考试实践技能模拟考场图书经销商一览表）
胃内如有多量液体及气体存留，触诊可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液冲撞的声音。亦可将听诊器膜式体件置于上腹部，另一手自一侧摇震患者，或在胃部做冲击震动，以引出振水音。正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃扩张。
胸部的体表标志
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
& & & & 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
& & & & 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
病史采集：上腹痛，呕吐
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胃炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）& & & & 现病史（10分）
1?& & & & 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，劳累？精神紧张？进餐不当等& &1分
②腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系&&2分
③呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点& &2分
④呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等& &2分
⑤ 二便、饮食、睡眠、体重& &1分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分
②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史&&1分
2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史&&2分2.病例分析：COPD118
★& & & & 典型例题 病例摘要& &
患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。
查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。
肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％
实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.COPD重度2分
2.肺源性心脏病1分
3.心力衰竭1分
（二）诊断依据（6分）
1.慢支——老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分
慢支急性加重——近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。1分
2.慢性阻塞性肺气肿——桶状胸,双肺叩过清音。1分
3. COPD重度——1.慢支+2. 肺气肿+肺功能检查(FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％)1分
4. 肺源性心脏病——肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1分
心力衰竭——劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽, 粉红色泡沫样痰,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。1分
二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)
1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。1分
2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。1分
3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分
4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分
三、进一步检查（4分）(助理医师答出其中2项得4分)
1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。1分
2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分
3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。1分
四、治疗原则（4分）
1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02&60mmHg或Sa02&90％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1分
2.抗生素&&可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。1分
3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分
4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分
得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
基本操作：
脊柱损伤搬运 83
(1)& & & & 快速检测生命体征（2分）。
& &&&答：血压、P、R、意识。
(2)搬运操作方法（考生可边解释边示范操作）（14分）
& & & & 用硬质担架或木板搬运。（2分）
& & & & 搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转（4分），三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）（4分）；
（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！）
& & & & 在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动(4分)；(一般用4条带子固定：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1条带子将伤员绑在硬质担架上) 四肢
(3)提问：（4分）
& & & & 叙述脊柱损伤搬运原则（2分）
答：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。
& & & & 如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?(2分)
答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。
体格检查：
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、侧卧位脾脏触诊手法正确（4分）
双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直，与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触及脾缘或左肋缘（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
&&B、C、考生做腹壁反射检查演示（4分）
& & & & 检查方法正确（3分）
被检查者仰卧，双下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐水平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤（2分）。正常反应是局部腹肌收缩，应两侧对称进行检查（1分）。
& & & & 考生口述腹壁反射意义（2分）。
上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下），分别见于同平面胸髓病损（上：胸髓7-8节，中：胸髓9-10节，下：胸髓11-12节）（1分）。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者（0.5分）。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损（0.5分）。
D、检查结束，爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
问 上中下腹壁反射对应胸7、8；9、10；11、12；；什么时候行侧卧位脾脏触诊
多媒体 奔马率、呼吸双相哮鸣音、左侧气胸、左胫腓骨骨折、急性胰腺炎、左室肥大、室上速
腹痛，呕血，黑便
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血，血便颜色、量等&&2分
②呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史&&2分?
③腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛& &2分
④伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等&&1分
⑤有无消瘦，饮食、睡眠、小便情况等&&1分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？&&1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史 1分
2?与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2分
病例分析：过敏性鼻炎和支气管哮喘110
病例分析：
男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。& &
&&2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。
&&查体：T 36．2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP l20/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
&&辅助检查：血常规：WBC 7.6×109／L，N 75％，L l2％，E 3%，Hb l35g/L，Plt 234×l09/L。胸片未见明显异常。& && && && && &
&&评分要点：（总分22分）& && && && && && && &&&
&&(一)初步诊断及诊断依据(9分)
&&初步诊断：4分 支气管哮喘，上呼吸道感染，过敏性鼻炎。
&&诊断依据：5分
&&支气管哮喘
&&1．青年男性，上呼吸道感染后发病。
&&2．以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以夜间为著。对刺激性气体或冷空气敏感。
&&3．体检示双肺可闻及哮鸣音。& &
&&4．有过敏性疾病的家族史：自身患过敏性鼻炎，父患湿疹。
&&上呼吸道感染
&&1．发热。
&&2．有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。
&&(二)鉴别诊断5分
&&1．急性支气管炎&&可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。
&&2．COPD&&可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。
&&3．心力衰竭&&可有呼吸困难、喘息等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。
&&4．过敏性肺炎&&可表现为突发性呼吸困难。但多有有机粉尘短期大量接触史。体格检查肺内无哮鸣音。胸片常常有结节影或毛玻璃影等异常表现。
(三)进一步检查4分& && &
1．肺功能(舒张试验)。
2．血气分析。
5．过敏原皮试。
(四)治疗原则4分
1．联合使用支气管舒张剂。
2．口服糖皮质激素。
3．吸入糖皮质激素。
4．病情监测和健康教育。
得分秘籍：过敏性鼻炎+青少年+发作性喘憋=支气管哮喘
病史采集：
胸痛7天，加重4小时。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胸痛待查（心梗可能性大）
评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）& & & & 现病史（10分）
?1?& & & & 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?（助理医师答出其中3项得8分）
①发病诱因：有无情绪激动，体力劳动等。(1分)
②胸痛：部位，有无放射、性质，有无压迫、紧缩感、持续时间、是否逐渐加重、有无可行的缓解方式等。 (3分)
③近期加重的程度、如何缓解等。(1分)
④伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)
⑤发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)
2?诊疗经过（2分）
①是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果1分
②应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？1分
(二)相关病史：（3分）
1．药物过敏史及外伤手术史。1分&&
2．与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。 2分
病史采集：上腹痛5年，加重伴呕吐2天。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：消化性溃疡并幽门梗阻
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）& & & & 现病史（10分）
1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，劳累？精神紧张？进餐不当等& &1分
②腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系&&3分
③呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点、呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等 3分
④二便、饮食、睡眠、体重& &1分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分
②治疗用药情况、疗效如何 1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史&&1分
2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史&&2分
病史采集。:女17岁，腹痛，腹泻，呕吐。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：消化性溃疡穿孔
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）& & & & 现病史（10分）
1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因：有无不洁餐史& &1分
②腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系&&2分
③腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味 2分
④呕吐的情况：量、性质、有无胆汁、粪臭味等& & 2分
⑤ 二便、饮食、睡眠、体重& &1分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分
②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史&&1分
2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史&&2分
病例分析：肺心病，心功能2级，心衰。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断肺心病，心功能2级，心衰。 慢性扁桃体炎（还有关节疼痛，怀疑风心病）
(二)诊断依据(4分)&&没题干
二、鉴别诊断(6分)
1。支气管哮喘
4 心包积液
三、进一步检查(4分
1 血气分析
3 电解质 肝肾功能
5 超声心动图
)四、治疗原则(4分)
一般治疗 控制性氧疗 休息 饮食
对症治疗 抗感染治疗
体格检查，
乳房触诊148
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
& && &B、触诊手法正确（2分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放}