肾病综合征的临床表现合并糖尿病能治愈吗

点击联系发帖人 时间：2018-03-24 13:58

肾病综合征的临床表现

已确诊糖尿病肾病，肾病综合征，肾功能正常，处理错误的是

C.酌情使用糖皮质激素消除尿蛋白

D.血压不高也不可使用ACEI

请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！

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内容提示：糖尿病肾病合并iga肾病1例

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Mongensen将1型糖尿病肾损害分为5期，约每5年进展一期，该分期现已被临床医师广泛采用。其实，2型糖尿病肾损害过程也与此相似，只不过2型糖尿病肾损害进展比1型糖尿病快（约每3～4年进展一期），这可能与2型糖尿病多发生于中、老年人，肾脏已有退行性变，且多合并高血压及高脂血症相关。现将这5期的临床病理表现简述如下：

   此期主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高。如果及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。
2、无临床表现的肾损害期
   此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（UAER）正常（<20μg/min或<30mg/d），应激时（如运动）增多，超过正常值。在此期内患者GFR可仍较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球底膜（GBM）轻度增厚。
  出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20～200μg/min或30～300mg/d）为此期标志，但是尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者GFR大致正常。血压常开始升高。病理检查肾小球基质增宽及肾小球基底膜（GBM）增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。
  尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（>3.5g/d）及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期患者GFR减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。
  从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若作病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。
  为此，糖尿病肾病可参考如下标准进行诊断：糖尿病病史（常在6～10年以上），出现持续性微量蛋白尿（UAER达20～200μg/min或30～300mg/d），即应拟诊“早期糖尿病肾病”；如果病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑：“临床糖尿病肾病”诊断。不过，确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。组织病理检查如见肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚（早期需靠电镜检查证实），尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，诊断即确立。糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症，两者常同时出现，因此发现糖尿病眼底病变（尤其是微血管瘤等）亦能提供支持糖尿病肾病诊断的旁证。
（二）预防糖尿病肾病的措施
  对糖尿病患者采用下列治疗措施可预防糖尿病肾病的发生及进展
  从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)，糖化血红蛋白<6.5%，不能达标将无法有效预防糖尿病肾病的发生及进展。控制高血糖的具体措施请参见本指南有关内容。
2、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因为此类药不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展。
  具体用药时需注意：1）尽量选用长效、双通道（肾及肾外）排泄物；2）服药需从小量开始，无副作用时逐渐加量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大药量（比降血压剂量大），服药时间要久（常需数年）；3）要密切观察副作用如咳嗽、高血钾及血清肌酐迅速增高（高于服药前30%～50%，常出现于肾缺血时）等，必要时停药。但是高血钾被纠正，肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后，仍可重新用药；4）双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)的患者不宜用此类药物。
凡是合并高血压的糖尿病患者都要积极控制高血压，而且也要严格达标；无肾损害及尿蛋白<1.0g/d的患者，血压应控制达<130/80mmHg，尿蛋白>1.0g/d的患者，血压应控制达<125/75mmHg。控制高血压的具体措施请参见本指南有关内容。
（三）糖尿病肾病的治疗
1、对肾病综合征的治疗
糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症治疗，即利尿消肿，且治疗困难。常需先静脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂（呋塞米或布美他尼等）才能获效。应用静脉胶体液时要注意：
1       宜首选低分子右旋糖酐（分子量20～40kD）或羟乙基淀粉代血浆（706代血浆，分子量25～45kD），此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾。
2       要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素入点滴瓶以帮助利用葡萄糖。
  如果患者水肿及体腔积液极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。若患者存在血容量不足，超滤前宜适量补充胶体液，并控制好超滤速度及脱水量，以避免发生低血压。
糖尿病肾病患者出现肾功能不全时应采取如下综合治疗：
延缓肾损害进展：除继续应用前述措施（服ACEI或ARB，控制高血糖、高血压及高血脂）外，还应限制蛋白质入量。糖尿病肾病肾功能不全患者蛋白质入量应限制到什么程度，认识尚未统一，可参考的方案是：每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达125～146kJ/kg(30～35kcal/kg)以避免营养不良的发生（需密切监测患者营养指标）。
2  排出体内代谢毒物：采用肠胃透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。
3  维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；应使用红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血；并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病。
对终末肾衰竭的:治疗：同其他肾脏病导致终末肾衰竭一样，只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末肾衰竭患者开始透析要早，因为糖尿病很易继发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl),肌酐清除率<15～20ml/min。

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