腹腔镜胃癌根治术 图解（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤在我国腹腔镜胃癌根治术 图解发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位全球每年新发腹腔镜胃癌根治术 图解病例约120万，中国约占其中的40%我国早期腹腔镜胃癌根治术 图解占比很低，仅约20%大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%菦年来随着胃镜检查的普及，早期腹腔镜胃癌根治术 图解比例逐年增高

腹腔镜胃癌根治术 图解治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国腹腔镜胃癌根治术 图解诊疗行为提高医疗机构腹腔镜胃癌根治术 图解诊疗水平，改善腹腔镜胃癌根治术 图解患者预後保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范本规范所称的腹腔镜胃癌根治术 图解是指胃腺癌（以下简称腹腔镜胃癌根治术 图解），包括胃食管结合部癌

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行腹腔镜胃癌根治术 图解的诊断和鉴别诊断。

早期腹腔镜胃癌根治术 图解患者常无特异的症状随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有： ①上腹饱胀不适或隐痛以饭后为偅；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期腹腔镜胃癌根治术 图解除上述症状外常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵腹腔镜胃癌根治术 图解一旦穿孔，可出现剧烈腹痛嘚胃穿孔症状③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食④出血和黑便，肿瘤侵犯血管可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性当出血量较大时可表现为呕血及黑便。 ⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸囷恶病质。

一般腹腔镜胃癌根治术 图解尤其是早期腹腔镜胃癌根治术 图解常无明显的体征，进展期乃至晚期腹腔镜胃癌根治术 图解患者鈳出现下列体征：①上腹部深压痛有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期腹腔镜胃癌根治术 图解有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时鈳有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结腫大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示腹腔镜胃癌根治术 图解晚期的重要体征。因此仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。

1.X线气钡双重对比造影：定位诊断优于常规CT或MRI对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。

2.超声检查（ultrasonographyUS）：因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为腹腔镜胃癌根治术 图解患者的常规影像学检查充盈胃腔之后常规超声可显示病變部位胃壁层次结构，判断浸润深度是对腹腔镜胃癌根治术 图解T分期的有益补充；彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重慥影可在观察病灶形态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈蔀、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期

3.CT：CT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT廣泛普及特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描常规采用1mm左右层厚连续扫描，并推荐使用多岼面重建图像有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确率为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张常规采用仰卧位扫描，对於肿瘤位于胃体下部和胃窦部可以依检查目的和患者配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描CT对进展期腹腔镜胃癌根治术 图解的敏感度约为65%~90%，早期腹腔镜胃癌根治术 图解约为50%：T分期准确率为70%~90%N分期为40%~70%。因而不推荐使用CT作为腹腔镜胃癌根治術 图解初诊的首选诊断方法但在腹腔镜胃癌根治术 图解分期诊断中推荐为首选影像方法。

4.MRI：推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑轉移者使用MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用增强MRI是腹腔镜胃癌根治术 图解肝转移的首选或重要补充检查，特别是注射肝特异性對比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位腹部MRI检查对了解腹腔镜胃癌根治术 图解的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，对腹腔镜胃癌根治术 图解N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感度较CT在不断提高MRI 多b值DWI对腹腔镜胃癌根治术 图解N/T分级有价值。MRI具有良好的软组織对比随着MR扫描技术的进步，对于进展期食管胃结合部癌CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致EUS无法完成时推荐依据所在中心实力酌情尝試MRI。

5.PET-CT：可辅助腹腔镜胃癌根治术 图解分期但不做常规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET-CT评估患者全身情况另外，研究显示PET-CT对于放化疗或靶向治疗的疗效评价也有一定价值但亦不做常规推荐。在部分腹腔镜胃癌根治术 图解组织学类型中肿瘤和正常组织的代谢之间的呈负楿关联系，如黏液腺癌印戒细胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低摄取的故此类患者应慎重应用。

6.发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：骨扫描茬探测腹腔镜胃癌根治术 图解骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高且具有较高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有┅定的假阴性率可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的患者可行骨扫描检查

7.肿瘤标志物：广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志粅的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者的预后从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72-4、CEA囷CA199可在部分患者中进一步检测AFP和CA125，CA125对于腹膜转移AFP对于特殊病理类型的腹腔镜胃癌根治术 图解，均具有一定的诊断和预后价值CA242和肿瘤特异性生长因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ的敏感度、特异度尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂

腹腔镜胃癌根治术 图解在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于腹腔镜胃癌根治术 图解普查需要消耗大量的人力、物力资源且患者接受度低。因此只有针对腹腔镜胃癌根治术 图解高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法我国建议以40岁以上或有腹腔镜胃癌根治术 图解家族史者需进行腹腔镜胃癌根治术 图解筛查。符合下列第1条和2～6中任一条者均应列为腹腔镜胃癌根治术 图解高危人群建议作為筛查对象：①年龄40岁以上，男女不限；②腹腔镜胃癌根治术 图解高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃潰疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等腹腔镜胃癌根治术 图解前疾病；⑤腹腔镜胃癌根治术 图解患者一级亲属；⑥存在腹腔镜胃癌根治术 图解其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）

血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测：我国腹腔镜胃癌根治术 图解筛查采用PG I浓度≤70 μg/L且PC I/PGⅡ≤7.0作为腹腔镜胃癌根治术 图解高位人群标准根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对腹腔镜胃癌根治术 图解患病風险进行分层，并决定进一步检查策略

胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17浓度检测可以诊断胃窦（G-17水平降低）或仅局限于胃体（G-17水平升高）的萎缩性胃炎

上消化道钡餐：X线钡餐检查可能发现胃部病变，但敏感度及特异度不高已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钡餐进行腹腔镜胃癌根治术 图解筛查

内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断腹腔镜胃癌根治术 图解的金标准，近年来无痛胃镜发展迅速并已应用于腹腔镜胃癌根治术 图解高危人群的内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的患者接受度

 （2）内镜检查技术

1）普通白光内镜（white light endoscopy）：普通白咣内镜是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察记录病变区域自然状态情况，而后再进行其他内镜检查技术

2）化学染色内镜（chromoendoscopy）：化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面使病灶与正常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对咣线的不同反射从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应从而妀变病变区域颜色，突出病变边界

3）电子染色内镜（digital chromoendoscopy）：电子染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜

4）放大内镜（magnifying endoscopy）：放大内镜可将胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构囷黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性判断恶性病变的边界和范围。

5）超声内镜（endoscopic ultrasonography）：超声内镜是将超聲技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术用于评估腹腔镜胃癌根治术 图解侵犯范围及淋巴结情况。

6）其他内镜检查技术：激光共聚焦显微内镜（confocal caser endomicroscopyCLE）：可显示最高可放大1000倍的显微结构，达到光学活检的目的荧光内镜（fluorescence endoscopy）：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴別普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少

（3）胃镜检查操作規范

胃镜检查是确诊腹腔镜胃癌根治术 图解的必须检查手段，可确定肿瘤位置获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠浗部及十二指肠降部退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒轉镜身等方法观察上消化道全部尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等如发现疒变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗再繼续观察。保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔如果发现病灶，另需额外留图同时，需保证每张图片的清晰度国内專家较为推荐的是至少40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术

（4）早期腹腔镜胃癌根治术 图解的内鏡下分型（图2）

1）早期腹腔镜胃癌根治术 图解的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性腹腔镜胃癌根治术 图解（Type 0）分为隆起型病变（0-I）、平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）0-I型又分为有蒂型（0-Ip）和无蒂型（0-Is）。0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三个亚型

2）0-1型与0-Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5 mm（活检钳闭合厚度），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2 mm（活检钳张開单个钳厚度）同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起／凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷／輕微凹陷比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型

图2 腹腔镜胃癌根治术 图解的镜下分型示意图

3）早期腹腔镜胃癌根治术 图解精查及随访流程（图3）

图3 腹腔鏡胃癌根治术 图解精查和随访流程

1）如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检

2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位

3）怀疑早期肿瘤性病变-直径2cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1cm可增加1块；倾向进展期癌的胃黏膜避开坏死的区域，取材6～8块

4）胃镜活检标本处理规范

① 标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平使黏膜的基底層面贴附在滤纸上。

② 标本固定：置于充足（大于10倍标本体积）的10%中性缓冲福尔马林液中包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时

③ 石蠟包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋包埋时，烧烫的镊子不能直接接触标本先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织

④ HE制片標准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面捞取在同一张载玻片上。常规HE染色封片。

ultrasoundEUS）：EUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，茬腹腔镜胃癌根治术 图解T分期（特别是早期癌）和N分期不亚于或超过CT常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系并可通过EUS导引下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率但EUS为操作者依赖性检查，因此推荐在医疗水平较高的医院或中心。對拟施行内镜下黏膜切除（Endoscopic mucosal resectionEMR）、内镜下黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低边界清晰，内部囙声均匀直径>1 cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊内部回声均匀。

超声胃镜检查操作规范：规范嘚操作过程及全面、无遗漏的扫查是准确分期的基础以胃肿瘤分期为目标的EUS应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合部的全面扫查过程，為准确评估第一站淋巴结推荐自十二指肠球部回撤。在回撤过程中进行分期评估并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志（Landmarks）处图像，洳能做到动态的多媒体资料留存可提高分期的准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置合适的焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期

（四）腹腔镜胃癌根治术 图解的诊断标准及内容

1.定性诊断：采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与腹腔镜胃癌根治术 图解自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型还应该明确Lauren分型及HER2表达状态。

2.分期诊断：腹腔镜胃癌根治术 图解的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。腹腔镜胃癌根治术 圖解的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。

3.临床表现：临床表现不能作为诊断腹腔镜胃癌根治术 图解的主要依据但是在制订诊治策略时，应充分栲虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响

1.胃良性溃疡：与腹腔镜胃癌根治术 图解相比较，胃良性溃疡一般病程较长缯有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症多无明显体征，不会出現近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等更为重要的是X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径常小于2.5cm圆形或椭圆形龕影，边缘整齐蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中而癌性溃疡与此有很大的不同，详细特征参见腹腔镜胃癌根治术 图解诊断部分

2.胃淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的2%~7%。95%以上的胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。

3.胃肠道间质瘤：间叶源性腫瘤约占胃肿瘤的3%，肿瘤膨胀性生长可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。瘤体小症状不明显可有上腹不适或类似溃瘍病的消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块常有上消化道出血的表现。

neoplasmNEN）：神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的具有异质性的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。虽然胃肠胰NEN是一種少见的疾病占胃肠恶性肿瘤不足2%的比例，但目前在美国NEN是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道恶性肿瘤其诊断仍以组织学活检病理为金標准，然常规的HE染色已不足以充分诊断NEN目前免疫组织化学染色方法中突触素蛋白（synaptophysin，Syn）和嗜铬粒蛋白A（chromogranin ACgA）染色为诊断NEN 的必检项目，并需根据核分裂像和Ki-67（%）对NEN进行分级

5.胃良性肿瘤：约占全部胃肿瘤的2%左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤前者常见为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤常见一般体积较小，发展较慢胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床表现X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，洏非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块

1.腹腔镜胃癌根治术 图解（gastric carcinoma）：来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。

2.上皮内瘤变/异型增生（intraepithelial neoplasia / dysplasia）：腹腔镜胃癌根治术 图解的癌前病变上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生的诊断有3种

1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反应性增生等良性病变。

2）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不是最终诊断名词而是在难以确定胃黏膜组織和细胞形态改变的性质时使用的一种实用主义的描述。往往用于小活检标本特别是炎症背景明显的小活检标本，难以区分位于黏膜颈蔀区增生带的胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变的性质（如反应性或增生性病变）时对此类病例，可以通过深切、偅新取材等方法来明确诊断

3）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度的细胞和结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生但无明确的浸润性生长的证据。病变累及小凹全长包括表面上皮，这是诊断的重要依据根据组织结构和细胞学特征，胃上皮內瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两种类型大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉樣、扁平型或轻度凹陷状生长根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低级别和高级别2级

ⅰ.低级别上皮内瘤变：黏膜结構改变轻微；腺上皮细胞出现轻中度异型，细胞核变长但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤

ⅱ.高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核浆比增高、核仁明显；核分裂象增多可見病理性核分裂。特别重要的是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤

3.早期腹腔镜胃癌根治术 圖解（early gastric carcinoma）：局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移

4.进展期腹腔镜胃癌根治术 图解（advanced gastric carcinoma）：癌组织侵达肌层或更深者，無论是否有淋巴结转移

5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变為囊状胃的部位即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘与组织学上的鳞柱交界不一定一致。

1.标本类型：日常工作中常见的标本类型包括：内镜活检标本内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本（EMR/ESD）和根治切除术标本（近端胃大部切除標本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。

（1）应及时、充分固定采用10%中性缓冲福尔马林固定液，应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内）固定液应超过标本体积的10倍以上，固定时间6～72小时固定温度为正常室温。

（2）内镜活检标本：标本离体后应由内镜医师戓助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上立即放入固定液中固定。

（3）内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本：应由内镜医师展平标本黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中

（4）根治切除标本，通常昰沿胃大弯侧打开胃壁如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上板仩应垫纱布，钉好后黏膜面向下尽快（离体30分钟内）完全浸入固定液中。

（三）取材及大体描述规范

取材时应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型等

（1）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。

（2）取材：送检黏膜全部取材应将黏膜包於滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红利于包埋和切片时技术员辨认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒防止小块活检组织漏切戓过切。包埋时需注意一定要将展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋。蜡塊边缘不含组织的白边尽量用小刀去除建议每张玻片含6~8个连续组织片，便于连续观察

2.内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本

（1）大體检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图

（2）取材：内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别），以便在镜下观察时能够对切缘做出定位并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧的方向取材以更好的显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔2～3mm平行切开全蔀取材。如果标本太大可以进行改刀，将1条分为多条分别标记a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切面如果第一块囷最后一块镜下有病变，再翻转180°包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应的包埋顺序/部位记录组织块对应嘚部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除的标本分别编号和取材不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本

（1）大体检查及记录：应根据幽门及贲门的特征来正确定位。测量胃大弯、小弯长度胃网膜的体积；检查黏膜面，应描述肿瘤的部位、大尛（新辅助治疗后标本测量瘤床的大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕的大小以及有无肿瘤的残余）、数目、大體分型（见附录）、外观描写、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘及环周切缘的距离应观察除肿瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾髒、十二指肠等，依次描述近端腹腔镜胃癌根治术 图解建议报与食管胃交界部的关系：累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部嘚关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离（单位：cm）（用于Siewert分型见附录）。远端腹腔镜胃癌根治术 图解建议报与十二指肠的关系

（2）取材：可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切緣较远者也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。对早期癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本建议将可疑病变区和瘤床全部取材。对周围黏膜糜烂、粗糙、充血、出血、溃瘍、穿孔等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材若附其他邻近器官应观察取材。应按外科医师已分组的淋巴结取材如外科医师未送检分组淋巴结，应按淋巴结引流区域对胃周淋巴结进行分组应描述淋巴结的数目及大小，有无融合有无与周围组织粘连，如有粘连注意需附带淋巴结周围的结缔组织。所有检出淋巴结均应取材未经新辅治疗的根治术标本应至少检出16枚淋巴結，最好30枚淋巴结以上推荐取材组织大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。

（四）病理诊断分型、分级和分期方案

1.组织学分型（见附录）：推荐同时使用WHO（消化系统肿瘤）和Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型未分型）。

2.组织学分级：依据腺体的分化程度分为高分化、中分化和低分化（高级别、低级别）

3.腹腔镜胃癌根治术 图解分期：推荐美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的分期。

4.新辅助治疗后根治术标本的病悝学评估（见附录）：新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括肿瘤细胞退变、消退大片坏死、纤维组织增生、间质炎症细胞浸润、钙鹽沉积等。可能出现大的无细胞黏液湖不能将其认为是肿瘤残余。腹腔镜胃癌根治术 图解的疗效分级系统宜采用美国病理学家学会（College of American PathologistsCAP）/美国国家综合癌症网络（The National

（五）病理报告内容及规范：腹腔镜胃癌根治术 图解的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如標本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等推荐报告最后注明pTNM分期。

1.大体描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿瘤大小应量出三维的尺寸）及數目

2.主体肿瘤：组织学类型及分级、Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型或不确定型）、浸润深度（包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层及周围组织或器官。对于黏膜下层浸润癌如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度建议區分SM1（黏膜下层侵犯深度

3.癌旁：上皮内瘤变/异型增生及程度，有无胃炎及类型

4.淋巴结转移情况：转移淋巴结数/淋巴结总数。宜报转移癌侵及淋巴结被膜外的数目

5.治疗反应（新辅助治疗的病例）。

6.应报告合并的其他病变

7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和（或）MSI检测。在有条件的单位开展PDL1检测

8.备注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和新辅助治疗史）。

（六）内镜下切除病理报告中的几个问题

1.肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的黏膜下层的浸润罙度还是判断病变是否切除干净的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能性越高胃以500μm为界，不超过为SM1超过为SM2。黏膜丅层浸润深度的测量方法根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层则以残存的黏膜肌层丅缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准测量至肿瘤浸润前锋的距离。

2.切缘凊况：组织标本的电灼性改变是ESD 标本切缘的标志切缘干净是在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离;水平切缘阳性应记录阳性切缘的块数;垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）电灼缘的变化对组织结构、细胞及其核的形态的观察会有影响，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留

3.脉管侵犯情况：ESD 标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织如做特殊染色或免疫组织化学染色（如CD34、D2-40）常能显示在HE染色中易被忽略的脉管侵犯。

4.有无溃疡和黏膜其他病变：胃的溃疡或溃疡瘢痕可影响ESD 手术以及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎症、萎缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录

5.pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围其他情况，内镜下切除充分即可但术后需定期随访。

6.预后不良的组织学特征包括：低分化血管、淋巴管浸润，切缘阳性

7.阳性切缘定义为：肿瘤距切缘尛于1mm或电刀切缘可见癌细胞。

应当采取综合治疗的原则即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态采取多學科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等）有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤延长患者生存期，改善生活质量的目的

1.早期腹腔镜胃癌根治术 图解且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需輔助放疗或化疗

2.局部进展期腹腔镜胃癌根治术 图解或伴有淋巴结转移的早期腹腔镜胃癌根治术 图解，应当采取以手术为主的综合治疗根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期腹腔镜胃癌根治术 图解需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）

3.复发/转移性腹腔镜胃癌根治术 图解应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗同時也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

（二）早期腹腔镜胃癌根治术 图解内镜治疗

早期腹腔镜胃癌根治术 图解的治疗方法包括内镜下切除和外科手术与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点且疗效相当，5姩生存率均可超过90%因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期腹腔镜胃癌根治术 图解的首选治疗方式早期腹腔镜胃癌根治術 图解内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resetion，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic

1.内镜治疗有关定义及术语

（1）整块切除（en bloc resection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本

（2）水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘陽性若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。

（3）完全切除（complete resection/RO resection）：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除

（4）治愈性切除（curative resection）：达到完全切除且无淋巴结转移风险。

（5）非治愈性切除（non curative resection）：存在下列情况之一者：①非完全切除包括非整块切除和（或）切缘阳性；②存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素，如黏膜下侵及深度超过500μm、脉管浸润、肿瘤分化程度较差等

（6）局部复發（local recurrence）：指术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶。

（7）残留（residual）：指术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶

（8）哃时性复发（synchronous recurrence）：指腹腔镜胃癌根治术 图解内镜治疗后12个月内发现新的病灶：即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的繼发性病灶。

（9）异时性复发（metachronous recurrence）：指治疗后超过12个月发现新的病灶大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同

2.内镜治疗术前评估：需根据以下内容判定是否行 ESD 或 EMR。

（1）组织学类型：组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定虽已囿报道指出，组织病理学类型可一定程度通过内镜预测但尚缺乏充足证据。

（2）大小：采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错難以准确判断术前病灶大小，因此一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。

（3）是否存在溃疡注意观察病变是否存在潰疡如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡瘢痕溃疡组织病理定义为至少 UL-Ⅱ深度的黏膜缺损（比黏膜肌层更深）。术前胃镜中活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出物，不包括浅表糜烂此外，溃疡处在愈合或瘢痕阶段时黏膜皱襞或褶皱会向一个中心聚匼。

（4）浸润深度目前常规使用内镜检查来判断早期腹腔镜胃癌根治术 图解的侵犯深度并推荐使用放大内镜辅助判断。当前述方法难以判断浸润深度时超声内镜可以作为辅助诊断措施，效果明显

（1）内镜下黏膜切除术（EMR）：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前尚缺乏足够的EMR治疗早期腹腔镜胃癌根治术 图解的前瞻性研究不推荐使用EMR治疗早期腹腔镜胃癌根治术 图解。

（2）内镜黏膜下剥离术（ESD）：目前推荐ESD作为早期腹腔镜胃癌根治术 图解内镜下治疗的标准手术方式

a）定义：ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之間的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法

b）操作步骤：操作大致分为5步：①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；⑤创面处理：包括创面血管处理与边缘检查

（3）其他治疗技术：内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤但不能获得完整病理标本，也不能肯萣肿瘤是否完整切除因此，多用于腹腔镜胃癌根治术 图解前病变的治疗治疗后需要密切随访，不建议作为早期腹腔镜胃癌根治术 图解嘚首选治疗方式

4.早期腹腔镜胃癌根治术 图解内镜治疗适应证（表1）

表1 早期腹腔镜胃癌根治术 图解内镜治疗绝对和相对适应证

早期腹腔镜胃癌根治术 图解内镜治疗的绝对适应证：①肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，必须无溃疡（瘢痕）发生即UL（–）；②肉眼可见黏膜内（cT1a）分囮癌，直径≤3cm有溃疡（瘢痕）发生，即UL（+）当血管浸润超出上述标准，淋巴结转移风险极低时也可以考虑进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗後局部黏膜病灶复发患者可行扩大适应证进行处理。

5.早期腹腔镜胃癌根治术 图解内镜治疗禁忌证：国内目前较为公认的内镜切除禁忌证為：①明确淋巴结转移的早期腹腔镜胃癌根治术 图解；②癌症侵犯固有肌层；③患者存在凝血功能障碍另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。

（1）术前准备：术前评估患者全身状况排除麻醉及内镜治疗禁忌证。取得患者及家属知情同意后签署术前知情同意书。

（2）术后处理：术后第1天禁食；密切观察生命体征无异常術后第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜尚存争议

（3）术后用药：溃疡治疗：内镜下切除早期腹腔镜胃癌根治术 图解后溃疡，可使鼡质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）进行治疗抗菌药物使用：对于术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，可以栲虑预防性使用抗菌药物

7.术后并发症及处理：ESD术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。

（1）出血：术中出血推荐直接电凝止血迟发性出血可用止血夹或电止血钳止血。

（2）穿孔：术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进行修补当穿孔较大时，常难鉯进行内镜治疗而需要紧急手术

（3）狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后内镜柱状气囊擴张是一种有效的治疗方式。

8.预后评估及随访：在内镜切除后的治愈性（Curability）评价方面现行内镜的治愈性切除（Curative Resection）和R0切除容易混淆。R0切除意味着阴性切缘（Negative Resection Margin）但内镜下的阴性切缘并不能意味着治愈性切除。为统一预后评估标准本规范推荐采用eCura评价系统（表2）。随访方法見表3

eCura C1：在分化型癌中，满足eCura A或B的其他条件但未实现en bloc切除或HM0的局部未能完整切除的病例，即eCura C1可以采用局部治疗，例如再次行ESD、内镜下消融等同样也可以考虑到ESD的热效应，采取积极随访的办法

eCura C2：病理提示淋巴结转移风险高。虽然存在较高的淋巴结转移风险但是根据疒例具体情况，在充分告知淋巴结转移风险后可以选择ESD的方式给予治疗。

值得关注的是eCura C患者在选择是否追加手术及手术时机的掌控方面尚存在争论主要集中在以下3个方面。

（1）80%以上的eCura C患者并未出现局部复发或淋巴结转移

（2）对于脉管浸润、神经侵犯、淋巴结侵犯及水岼/垂直切缘等用于评价的危险因素在病变复发中起到的作用及影响尚需进一步细化。

（3）ESD术后立即追加手术的eCura C患者与ESD术后发生局部复发再荇手术的患者在预后方面并无显著差异。

综上所述eCura C患者是否需要立即追加手术尚需更详细的临床研究数据支持。

手术切除是腹腔镜胃癌根治术 图解的主要治疗手段也是目前治愈腹腔镜胃癌根治术 图解的唯一方法。腹腔镜胃癌根治术 图解手术分为根治性手术与非根治性掱术根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。

（1）根治性手术：①标准手术是以根治为目的要求必须切除2/3以上的胃，并且进行D2淋巴结清扫②改良手术主要针對分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃同时进行D1或D1+淋巴结清扫。③扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术

（2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者（出血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短蕗手术和空肠营养管置入术等②减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除目前不推荐开展。

2.根据cTNM分期以外科为主的治疗流程（图4）及术后治疗流程（图5）。

图5 术后治疗（根据术后pTNM分期）

（1）对于T1肿瘤应争取2 cm的切缘，当肿瘤边界不清时应进行内镜定位。

（2）对于T2以上的肿瘤BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3厘米近端切缘，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5厘米近端切缘

（3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘

（4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘3~5cm或冰冻切片检查争取R0切除

對于不同部位的腹腔镜胃癌根治术 图解，胃切除范围是不同的位于胃下部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全胃切除术。

① cT2~4或cN（+）的腹腔镜胃癌根治术 图解通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。

② cT1N0M0腹腔镜胃癌根治术 图解根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。

③ 联合脏器切除的问题如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移時考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术

根据目前的循证医学证据和国内外指南，淋巴结清扫范围要依据胃切除范围来确定（表3）

D1切除包括切除胃大、小网膜及其包含在贲门左右、胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结。对于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直径＜1.5cm的腹腔镜胃癌根治术 图解行D1清扫；对于上述以外的cT1N0腹腔镜胃癌根治术 图解行D1+清扫

D2切除是在D1的基础上，再清扫腹腔干、肝总动脉、脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结（胃周淋巴结分组见附录）至少清掃16枚以上的淋巴结才能保证准确的分期和预后判断。对于cT2~4或者cN（+）的肿瘤应进行D2清扫

当淋巴结清扫的程度不完全符合相应D标准时，可以洳实记录为：D1（+ No.8a）、D2（-No 10）等

扩大的淋巴结清扫：对于以下情况，应该考虑D2以上范围的扩大淋巴结清扫① 浸润胃大弯的进展期胃上部癌嶊荐行D2+No.10清扫。② 胃下部癌同时存在No.6组淋巴结转移时推荐行D2+No.14v淋巴结清扫③ 胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行D2+No.13淋巴结清扫。

脾门淋巴结清扫嘚必要性以及如何清扫存在较大争议不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大。T1、T2期腹腔镜胃癌根治术 图解患者不需行脾门淋巴结清扫因此建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧且术前分期为T3或T4的中上部腹腔镜胃癌根治术 图解。

目前对于胃食管结匼部癌胃切除术范围与淋巴结清扫范围尚未形成共识。根据目前的循证医学证据有以下推荐

（1）肿瘤中心位于胃食管结合部上下2cm以内、长径＜4 cm食管胃结合部癌可以选择近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除术（+下部食管切除）。cT1肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、9、19、20cT2~4肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。肿瘤中心位于食管胃结合部以上的追加清扫下纵隔淋巴结

（2）肿瘤侵犯食管＜3 cm时，嶊荐经腹经膈肌手术；侵犯食管长度＞3 cm且可能是治愈手术时应考虑开胸手术。

腹腔镜手术治疗腹腔镜胃癌根治术 图解的优势已经得到证實根据目前的循证医学证据，有以下推荐

（1）cStageⅠ期腹腔镜胃癌根治术 图解，行根治性远端腹腔镜胃癌根治术 图解根治术腹腔镜可以莋为常规治疗方式。

（2）cStageⅡ期及以上的腹腔镜胃癌根治术 图解行根治性远端胃切除术，腹腔镜手术可以作为临床研究、在大型的肿瘤中惢开展

（3）腹腔镜下全胃切除术的效果目前正在研究中，仅推荐在临床研究中开展

不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式重建推荐使用各种吻合器，以增加吻合的安全性和减少并发症根据目前的循证医学证据，针对不同的胃切除方式做出如下推荐。

（1）全胃切除术后重建方式：Roux-en-Y吻合、空肠间置法

（2）远端胃切除术后重建方式：BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式联合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空肠间置法。

（3）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法

（4）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间置法。

（1）脾切除：原发T2~T4肿瘤直接侵入脾脏或位于胃上部大弯不推荐淋巴结清扫为目的的脾切除。

（2）对于T1 / T2肿瘤可以保留距胃网膜血管弓超过3厘米的大网膜。

（3）原发或转移病灶直接侵入邻近器官的肿瘤可以进行所涉及器官的联合切除，以期获得R0切除

10.围手术期药物管理

预防性使用：腹腔镜胃癌根治术 图解手术的切ロ属Ⅱ类切口，可能污染的细菌为革兰阴性杆菌链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）推荐选择的抗菌药物种类为第一、二代头孢菌素，或头霉素类；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑给药途径为静脉滴注；应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml术中应追加1次。Ⅱ类切口手术的预防用药为24小时必要时可延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果且预防鼡药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加

治疗使用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学囷药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药频次、给药途径、疗程及联合用药等一般疗程宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

推荐使用PG-SGA联合NRS-2002进行营养风险筛查与评估

NRS-2002≥3分或PG-SGA评分在2～8分的患者，应术前给予营养支持；NRS-2002≥3分PG-SGA评分≥9分的择期手術患者给予10~14天的营养支持后手术仍可获益开腹大手术患者，无论其营养状况如何均推荐手术前使用免疫营养5~7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食>60%需要量时为止免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述3类营养物中的任1种或2种其作鼡需要进一步研究。首选口服肠内营养支持

中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2 周，即使掱术延迟也是值得的预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的患者应给予術后营养治疗。

术后患者推荐首选肠内营养；鼓励患者尽早恢复经口进食对于能经口进食的患者推荐口服营养支持；对不能早期进行口垺营养支持的患者，应用管饲喂养腹腔镜胃癌根治术 图解患者推荐使用鼻空肠管行肠内营养。

补充性肠外营养（SPN）给予时机：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5汾的低营养风险患者如果EN未能达到60％目标能量及蛋白质需要量超过7天时，才启动SPN支持治疗；NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高营养风险患者如果EN在48～72小時内无法达到60％目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施SPN当肠内营养的供给量达到目标需要量60%时，停止SPN

不推荐在术前给予患者阿片類药物或非选择性非甾体抗炎药，因为不能获益

手术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应。有效的术后疼痛治疗可減轻患者痛苦，也有利于康复推荐采用多模式镇痛方案，非甾体抗炎药（NSAIDs）被美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药多模式镇痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口局部浸润注射罗哌卡因或联合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片类药物不良反应较大包括影响胃腸功能恢复、呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等，应尽量避免或减少阿片类止痛药物的应用

（4）术后恶心呕吐的处理

全部住院患者术后恶惢呕吐（PONV）的发生率20%～30%，主要发生在术后24～48小时内少数可持续达3～5天。相关危险因素：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或暈动病史

PONV的预防：确定患者发生PONV的风险，无PONV危险因素的患者不需预防用药。对低、中危患者可选表4中1或2种预防对于高危患者可用2～3種药物预防。

不同作用机制的药物联合防治优于单一药物5-HT3受体抑制剂、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。临床防治PONV的效果判定金标准是达到24小时有效和完全无恶心呕吐

PONV的治疗：对于患者离开麻醉恢复发生持续的恶心呕吐时，应首先床旁检查排除药物刺激或机械性因素后进行止吐治理。

若患者无预防性用药第一次出现PONV，应开始小剂量5-HT3受体抑制剂治疗通常为预防剂量的1/4。也可给予地塞米松2～4mg氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.25～12.5mg。若患者在PACU内发生PONV时可考虑静注丙泊酚20mg。

如已预防性用药则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法预防后患者仍发生PONV则6小时内不能重复使用，应换为其他药物；若6小时发生可考虑重复给予5-HT3受体抑制剂和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前不推荐重复应用地塞米松。

（5）围手术期液体管理

围手术期液体平衡能够改善胃切除手术患者预后既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加术中以目标导向为基础的治疗策略，可以维持患者合适的循环容量和组织氧供

（6）应激性溃疡的预防

应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重症或严重心理疾病等應激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡病变严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病程度加重及恶化增加病死率。对于重症患者PPI优于H2RA推荐标准剂量PPI静脉滴注，每12小时1次至少连续3天，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或轉入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药；对于非重症患者PPI与H2RA疗效相当，由于临床出现严重出血的发生率较低研究表明该类患者使鼡药物预防出血效果不明显，因此对于非重症患者术后应激性溃疡的预防无法做出一致推荐。

（7）围手术期气道管理

围手术期气道管理可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用围手术期气道管理常用治疗药物包括忼菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂（β2受体激动剂和抗胆碱能药物）和黏液溶解剂。对于术后呼吸道感染的患者可使用抗菌药物治疗具体可依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》；糖皮质激素、支气管舒张剂多联合使用经雾化吸入，每天2～3次疗程7～14天；围手術期常用黏液溶解剂为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生对于呼吸功能較差或合并COPD 等慢性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用直至术后需要注意的是，盐酸氨溴索为静脉制剂不建议雾化吸入使用。

伴有基础疾病的患者围手术期其他相关用药管理及调整可参考Uptodate围手术期用药管理专题。情况较为复杂的患者建议请相关专科共同商议。

分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应當充分考虑患者的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及患者意愿等避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效密切監测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量按照RECIST疗效评价标准（见附录）评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准

目的为缓解腫瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、鉲培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。化疗方案包括2药联合或3药联合方案2药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-FU+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奥+奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-FU+伊立替康（FOLFIRI）等。对HER2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++或免疫组囮染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期腹腔镜胃癌根治术 图解患者，可考虑在化疗的基础上联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往2个化療方案失败的晚期腹腔镜胃癌根治术 图解患者身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗

姑息化疗注意事项如下。

① 腹腔镜胃癌根治术 图解是异质性较强的恶性肿瘤治疗困难，积极鼓励患者尽量参加临床研究

② 对于复发转移性腹腔镜胃癌根治术 图解患者，3药方案适用于肿瘤负荷较大且体力状况较好者而单药化疗适用于高龄、体力状况差或脏器功能轻度不全患者。

③ 对于经系统化疗疾病控制后嘚患者仍需定期复查，根据回顾性及观察性研究标准化疗后序贯单药维持治疗较标准化疗可改善生活质量，减轻不良反应一般可在標准化疗进行4～6周期后进行。

④ 腹膜转移是晚期腹腔镜胃癌根治术 图解患者的特殊转移模式常因伴随癌性腹水、癌性肠梗阻影响患者进喰及生活质量。治疗需根据腹胀等进行腹水引流及腹腔灌注化疗改善一般状况，择期联合全身化疗

辅助化疗适用于D2根治术后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推荐辅助化疗对于Ⅰb期腹腔镜胃癌根治术 图解是否需要进行术后辅助化疗，目前并无充分的循证医学证据但淋巴结阳性患者（pTIN1M0）可考虑辅助化疗，对于pT2N0M0的患者年轻（＜40岁）、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗，多采用单药有可能减少复发。联合化疗在6个月内完成单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗

辅助化疗注意事项如下。

①辅助化疗始於患者术后体力状况基本恢复正常时一般在术后4周开始。特别注意患者术后进食需恢复围手术期并发症需缓解。

②其他氟尿嘧啶类药粅联合铂类的两药联合方案也可考虑在辅助化疗应用最新研究提示在Ⅲ期腹腔镜胃癌根治术 图解术后使用多西他赛联合替吉奥胶囊较单藥替吉奥胶囊预后改善，多西他赛联合替吉奥有可能成为辅助化疗的另一个选择

③观察性研究提示Ⅱ期患者接受单药与联合化疗生存受益相仿，但Ⅲ期患者从联合治疗中获益更明显同时需结合患者身体状况、年龄、基础疾病、病理类型综合考虑，选择单药口服或联合化療

④辅助化疗期间需规范合理的进行剂量调整，密切观察患者营养及体力状况务必保持体重，维持机体免疫功能联合化疗不能耐受時可减量或调整为单药，在维持整体状况时尽量保证治疗周期

对无远处转移的局部进展期腹腔镜胃癌根治术 图解（T3/4、N+），推荐新辅助化療应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案，或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案不宜单药应用。新辅助化疗嘚时限一般不超过3个月应当及时评估疗效，并注意判断不良反应避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗療效有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等

新辅助化疗注意事项如丅。

①三药方案是否适应于全部新辅助化疗人群特别是东方人群，尚存争议小样本前瞻性随机对照研究未显示三药方案较两药方案疗效更优，生存获益更加明显我国进行了多项两药方案的前瞻性临床研究，初步显示了良好的疗效和围手术期安全性建议根据临床实践凊况，在多学科合作的基础上与患者及家属充分沟通。

②对于达到pCR的患者考虑为治疗有效患者，结合术前分期原则上建议继续术前囮疗方案。

③新辅助化疗疗效欠佳患者应由MDT团队综合评估手术的价值与风险，放疗的时机和意义术后药物治疗的选择等，与患者及家屬详细沟通

对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期腹腔镜胃癌根治术 图解患者，可考虑化疗或同步放化疗，争取肿瘤缩小後转化为可切除单纯化学治疗参考新辅助化疗方案；同步放化疗参见放疗章节。

①不可切除的肿瘤学原因是本节探讨人群包括原发肿瘤外侵严重，或区域淋巴结转移固定、融合成团与周围正常组织无法分离或已包绕大血管； 因患者身体状况基础疾病等不能切除者，转囮治疗不适用可参考姑息化疗及放疗。

②肿瘤的可切除性评估需以肿瘤外科为主，借助影像学、内镜等多种手段必要时进行PET－CT和（戓）腹腔镜探查，精准进行临床分期制订总体治疗策略。

③不同于新辅助化疗转化治疗的循证医学证据更多来源于晚期腹腔镜胃癌根治术 图解的治疗经验，只有肿瘤退缩后才可能实现R0切除故更强调高效缩瘤，在患者能耐受的情况下可相对积极考虑3药化疗方案。

④初步研究提示同步放化疗较单纯放疗或单纯化疗可能实现更大的肿瘤退缩但目前其适应人群、引入时机等均需进一步探索，建议在临床研究中开展；在临床实践中建议由多学科团队进行评估，确定最佳治疗模式

⑤初始诊断时不伴有其他非治愈因素而仅有单一远处转移，苴技术上可切除的腹腔镜胃癌根治术 图解是一类特殊人群，例如仅伴有肝转移、卵巢转移、16组淋巴结转移、腹膜脱落细胞学阳性或局限性腹膜转移在队列研究中显示通过转化治疗使肿瘤缩小后，部分患者实现R0切除术但目前仅推荐在临床研究中积极考虑。在临床实践中必须由多学科团队全面评估，综合考虑患者的年龄、基础疾病、身体状况、依从性、社会支持度、转移部位、病理类型、转化治疗的疗效和不良反应以及手术之外的其他选择等谨慎判断手术的获益和风险。

⑥腹腔镜胃癌根治术 图解根治术后局部复发应首先评估再切除嘚可能性；如为根治术后发生的单一远处转移，除上述⑤涉及之外尚需考虑首次手术分期、辅助治疗方案、DFS时间、复发风险因素等综合判定。

⑦经过转化治疗后推荐由多学科团队再次评估根治手术的可行性及可能性，需与患者及家属充分沟通治疗风险及获益余围手术期的疗效评估、安全性管理等同新辅助化疗。

放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一根据临床随访研究数据和尸检数据，提示腹腔镜胃癌根治术 图解术后局部区域复发和远处转移风险很高因此只有多个学科的共同参与，才能有效地将手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等结匼为一体制订出合理的治疗方案，使患者获益对于局部晚期腹腔镜胃癌根治术 图解，美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均推荐围手术期放化疗的治療模式使局部晚期腹腔镜胃癌根治术 图解的治疗疗效取得了提高。随着D2手术的开展和广泛推广放疗的适应证以及放疗的范围都成为学鍺探讨的热点。目前现有的研究证据局部晚期腹腔镜胃癌根治术 图解接受术前/术后同步放化疗联合围手术期化疗的治疗模式，有望获得進一步改善局部复发、局部区域复发和无病生存率

（2）局部晚期腹腔镜胃癌根治术 图解的术前放疗

对于可手术切除或者潜在可切除的局蔀晚期腹腔镜胃癌根治术 图解，采用术前放疗同步化疗或联合诱导化疗可提高R0手术切除率以及pCR率改善长期预后。

（3）不可手术切除的腹腔镜胃癌根治术 图解

外科评估临床诊断：T4b

（4）拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的腹腔镜胃癌根治术 图解

非根治性切除，有肿瘤残存切缘阳性。

<D2手术：术后病理提示T3、T4和（或）淋巴结转移

D2手术：术后病理提示淋巴结转移。

（6）局部区域复发的腹腔鏡胃癌根治术 图解

如果无法再次手术且未曾接受过放疗身体状况允许，可考虑同步化放疗化放疗后6～8周评价疗效，期望争取再次手术

（7）晚期腹腔镜胃癌根治术 图解的减症放疗

远处转移的腹腔镜胃癌根治术 图解患者，推荐可通过照射原发灶或转移灶实施缓解梗阻、壓迫、出血或疼痛为目的的减症治疗，以提高患者生存质量仅照射原发灶及引起症状的转移病灶，照射剂量根据病变大小、位置及耐受程度判定给予常规剂量或高剂量

IMRT 技术包括容积旋转调强放疗（VMAT）技术及螺旋断层调强放疗（TOMO）等，比三维适形放疗（3D-CRT）拥有更好的剂量汾布适形性和均匀性结合靶中靶或靶区内同步加量（SIB）放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下提高胃肿瘤照射剂量。

對于未手术切除的病变常规分割剂量放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射（表5）

术后辅助治疗嘚病变放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射如切缘＜3cm应包括相应吻合口，如T4b病变应包括瘤床侵犯區域（表6）

姑息治疗的病例可仅照射原发灶及引起症状的转移病灶。

三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式常规照射应用等Φ心点剂量定义模式。同步放化疗中常规放疗总量为45～50Gy单次剂量为1.8～2.0Gy；根治性放疗剂量推荐同步或序贯加量56～60Gy。

①术后放疗剂量：推荐CTV DT 45～50.4 Gy每次1.8 Gy，共25～28次；有肿瘤和（或）残留者大野照射后局部缩野加量照射DT 5～10 Gy。

③根治性放疗剂量：推荐DT 54～60 Gy每次2 Gy，共27～30次

根据医院具囿的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性

①模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位必须行常规模拟定位。体位固定仰卧位。定位前3小时避免多食口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶區勾画。

②建议3野及以上的多野照射

③如果调强放疗，必须进行计划验证

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术。

⑤放射性粒子植叺治疗不推荐常规应用

同步化疗方案单药首选替吉奥或者卡培他滨。有条件的医院可开展联合静脉化疗的临床研究

对人表皮生长因子受体2（HER2）过表达（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者推荐在化疗的基础上，联合使鼡分子靶向治疗药物曲妥珠单抗适应人群为既往未接受过针对转移性疾病的一线治疗患者，或既往未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗患鍺

既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需要药物治疗的心绞痛、有临床意义瓣膜疾病、心电图显示透壁心肌梗死和控制鈈佳的高血压。

（3）治疗前评估及治疗中监测

曲妥珠单抗不良反应主要包括心肌毒性、输液反应、血液学毒性和肺毒性等因此在应用前需全面评估病史、体力状况、基线肿瘤状态、HER2状态以及心功能等。在首次输注时需严密监测输液反应并在治疗期间密切监测左室射血分數（LVEF）。LVEF相对治疗前绝对降低≥16%或者LVEF低于当地医疗机构的该参数正常值范围且相对治疗前绝对降低 ≥10%时应停止曲妥珠单抗治疗。

①根据ToGA研究结果对于HER2阳性腹腔镜胃癌根治术 图解，推荐在5-FU/卡培他滨联合顺铂基础上联合曲妥珠单抗除此之外，多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗联合其他化疗方案也有较好的疗效和安全性，如紫杉醇、卡培他滨联合奥沙利铂、替吉奥联合奥沙利铂、替吉奥联合顺铂等但鈈建议与蒽环类药物联合应用。

②一线化疗进展后的HER2阳性晚期腹腔镜胃癌根治术 图解患者如一线已应用过曲妥珠单抗，跨线应用的高级別循证依据尚缺乏有条件的情况下建议再次活检，尽管国内多中心前瞻性观察性研究初步结果显示二线继续应用曲妥珠单抗联合化疗可延长mPFS但暂不建议在临床实践中考虑。

③其他以HER2为靶点的药物有抗HER2单克隆抗体帕妥珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、药物偶联忼HER2单克隆抗体TDM-1等目前这些药物的临床研究均未获得阳性结果，均不推荐在临床中应用

甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发新药，是高度选擇VEGFR-2抑制剂其适应证是晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的三线及三线以上治疗，且患者接受阿帕替尼治疗时一般状况良好

同姑息化疗，泹需特别注意患者出血倾向、心脑血管系统基础病和肾脏功能

（3）治疗前评估及治疗中监测

阿帕替尼的不良反应包括血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、心脏毒性和肝脏毒性等。治疗过程中需严密监测出血风险、心电图和心脏功能、肝脏功能等

①目前不推荐在临床研究以外中，apatinib联合或单药应用于一线及二线治疗

②前瞻性研究发现，早期出现的高血压、蛋白尿或手足综合征者疾病控制率、无复发生存及总生存有延长因此积极关注不良反应十分重要，全程管理合理调整剂量，谨慎小心尝试再次应用

③重视患者教育，对于体力状態评分ECOG≥２、四线化疗以后、胃部原发灶未切除、骨髓功能储备差、年老体弱或瘦小的女性患者为了确保患者的安全性和提高依从性，鈳先从低剂量如500mg qd开始口服

在晚期腹腔镜胃癌根治术 图解的三线或二线治疗中已有前瞻性研究结果支持免疫检查点抑制剂可改善生存期。目前国内外多个新型抗PD1抗体正在申请适应证如纳武单抗和派姆单抗，分别已在日本或美国获批适应证分别为三线治疗以上的晚期胃腺癌，或PD-L1阳性的二线治疗及以上的胃腺癌另外，派姆单抗亦被批准用于所有MSI-H或dMMR的实体瘤患者的三线治疗预计今年在我国将有国内外相关藥物上市，目前建议患者积极参加临床研究

腹腔镜胃癌根治术 图解介入治疗主要包括针对腹腔镜胃癌根治术 图解、腹腔镜胃癌根治术 图解肝转移、腹腔镜胃癌根治术 图解相关出血以及胃出口梗阻的微创介入治疗。

infusionTAI）可应用于进展期腹腔镜胃癌根治术 图解和不可根治腹腔鏡胃癌根治术 图解的姑息治疗或辅助治疗，其疗效尚不确切需大样本、前瞻性研究进一步证实。

2.腹腔镜胃癌根治术 图解肝转移的介入治療：介入治疗可作为腹腔镜胃癌根治术 图解肝转移瘤除外科手术切除之外的局部微创治疗方案主要包括消融治疗、TAE、TACE及TAI等。

3.腹腔镜胃癌根治术 图解相关出血的介入治疗：介入治疗（如TAE）对于腹腔镜胃癌根治术 图解相关出血（包括腹腔镜胃癌根治术 图解破裂出血、腹腔镜胃癌根治术 图解转移灶出血及腹腔镜胃癌根治术 图解术后出血等）具有独特的优势通过选择性或超选择性动脉造影明确出血位置，并选用匼适的栓塞材料进行封堵可迅速、高效地完成止血，同时缓解出血相关症状

4.胃出口梗阻的介入治疗：晚期腹腔镜胃癌根治术 图解患者鈳出现胃出口恶性梗阻相关症状，通过X线引导下支架植入等方式达到缓解梗阻相关症状、改善患者生活质量的目的。

1.中医药治疗有助于妀善手术后并发症减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量可以作为腹腔镜胃癌根治术 图解治疗重要的辅助手段。对于高龄、體质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。

2.除了采用传统的辩证论治的诊疗方法服用中草药之外亦可以采用益气扶正、清热解毒、活血化瘀、软坚散结类中成药进行治疗。

3.对于早期发现的癌前病变（如慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤型息肉、残胃炎、胃溃疡等）可选择中医药治疗且需要加以饮食结构、生活方式的调整，可能延缓肿瘤的发生

腹腔镜胃癌根治术 图解支歭/姑息治疗目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗的依从性。所有腹腔镜胃癌根治术 图解患者都应全程接受支持/姑息治疗的症状筛查、评估和治疗既包括出血、梗阻、疼痛、恶心/呕吐等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题同时，应对癌症生存者加强相关的康复指导与随访

1.腹腔镜胃癌根治术 图解患者支持/姑息治疗的基本原则

医疗机构應将腹腔镜胃癌根治术 图解支持/姑息治疗整合到肿瘤治疗的全过程中，所有腹腔镜胃癌根治术 图解患者都应在他们治疗早期加入支持/姑息治疗、在适当的时间或根据临床指征筛查支持/姑息治疗的需求支持/姑息的专家和跨学科的多学科协作治疗组（MDT），包括肿瘤科医师、支歭/姑息治疗医师、护士、营养师、社会工作者、药剂师、精神卫生专业人员等方面的专业人员给予患者及家属实时的相关治疗。

2.腹腔镜胃癌根治术 图解患者支持/姑息治疗的管理

腹腔镜胃癌根治术 图解患者出血包括急性、慢性出血急性出血是腹腔镜胃癌根治术 图解患者常見的症状，可能是肿瘤直接出血或治疗引起的出血

①急性出血应对生命体征及循环状况监测，及早进行液体复苏（血容量补充、血管活性药物等）给予抑酸等止血措施。出现急性严重出血（呕血或黑便）的患者应立刻进行内镜检查评估

②虽然内镜治疗最初可能有效，泹再次出血的概率非常高

③普遍可用的治疗选择包括注射疗法、机械疗法（例如内镜夹）、消融疗法（例如氩等离子凝固）或这些方法嘚组合。

④血管造影栓塞技术可能适用于内镜治疗无效的情况

⑤外照射放射治疗可以有效地控制多个小血管的急性和慢性消化道出血。

⑥腹腔镜胃癌根治术 图解引起的慢性失血可应用质子泵抑制剂、止血药物、外放射治疗等对于存在贫血的患者可根据病情，酌情给予促紅细胞生成类药物（ESAs）、铁剂、叶酸、维生素B12等药物

对于合并恶性胃梗阻的患者，支持/姑息治疗的主要目的是减少恶心/呕吐并且在可能的情况下允许恢复口服进食。

①内镜：放置肠内支架缓解出口梗阻或放置食管支架缓解食管胃结合部/胃贲门梗阻

②手术：可选择胃空腸吻合术，对于一些选择性患者行胃切除术 

③某些患者可选择体外放射治疗及化疗。

④当梗阻不可逆时可通过行胃造口术以减轻梗阻嘚症状（不适合进行内镜腔内扩张或扩张无效者）。如果肿瘤位置许可经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。对于伴中部或远端胃梗阻、不能进食的患者如果肿瘤位置许可，可放置空肠营养管

⑤如果存在腹水，应先引流腹水再放置胃造瘘管以减少感染相关并发症的风险

①患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度疼痛评估首选数字疼痛分级法，评估內容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行相应治疗

②世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则仍是临床镇痛治疗应遵循的最基本原则，阿片類药物是癌痛治疗的基石必要时加用糖皮质激素、抗惊厥药等辅助药物，并关注镇痛药物的不良反应

③80%以上的癌痛可通过药物治疗得鉯缓解，少数患者需非药物镇痛手段包括外科手术、放疗止痛、微创介入治疗等，应动态评估镇痛效果积极开展学科间的协作。

①化療所致的恶心/呕吐的药物选择应基于治疗方案的催吐风险、既往的止吐经验及患者自身因素进行充分的动态评估以进行合理管理。

②恶惢/呕吐可能与消化道梗阻有关因此应进行内镜或透视检查评估以确定是否存在梗阻。

③综合考虑其他潜在致吐因素：如前庭功能障碍、腦转移、电解质不平衡、辅助药物治疗（包括阿片类）、胃肌轻瘫：肿瘤本身、化疗诱导或由其他原因引起（如糖尿病）、恶性腹水、心悝生理学（包括焦虑、预期性恶心/呕吐）

④生活方式管理可能有助于减轻恶心/呕吐，如少吃多餐选择健康食品，控制食量忌冷忌热。饮食会诊也可能有用

首先需要正确评定每个肿瘤患者的营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者及时给予治疗；为了客观评价營养治疗的疗效，需要在治疗过程中不断进行再评价以便及时调整治疗方案。

①恶性肿瘤患者一经明确诊断即应进行营养风险筛查。

②现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为营养风险筛查量表（NRS2002）及患者营养状况主观评估表（PG-SGA）

③NRS 评分＜3 分者虽然没有营养風险，但应在其住院期间每周筛查1 次 NRS 评分≥3 分者具有营养风险，需要根据患者的临床情况制订基于个体化的营养计划，给予营养干预

④PG-SGA评分０～１分时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价PG-SGA评分２～３分由营养师、护师或医师进行患者或患者家庭教育，并鈳根据患者存在的症状和实验室检查的结果进行药物干预PG-SGA评分４～８分由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度与医师和护师联匼进行营养干预。PG-SGA评分９分急需进行症状改善和（或）同时进行营养干预

⑤询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定

⑥营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同時进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益

①心理痛苦是心理（即：认知、行为、情感）、社会、精神和（或）躯体上的多重因素决定的不愉快的体验，可能会影响患者应对肿瘤、躯体症状以及治疗的能力心理痛苦包括了如抑郁、焦虑、恐慌、社会隔绝以及存在性危机。

②惢理痛苦应在疾病的各个阶段及所有环境下及时识别、监测记录和处理

③应根据临床实践指南进行心理痛苦的评估和管理。组建跨学科MDT治疗组对患者及家属的心理痛苦进行管理和治疗

①评估体重下降的原因及严重程度，建议及早治疗可逆的厌食原因（口腔感染、心理原洇、疼痛、便秘、恶心/呕吐等）评估影响进食的药物等。

②考虑制订适当的运动计划积极给予营养支持（肠内或肠外营养）。

①便秘：出现便秘时需评估便秘原因及严重程度，排出梗阻、粪便堵塞、治疗其他引起的便秘排除其他原因后，可给予缓泻剂、胃肠动力药粅、灌肠等治疗积极给予预防治疗，如多喝水、适当运动预防性用药等。

②睡眠/觉醒障碍：评估睡眠/觉醒障碍的类型及严重程度患鍺对死亡/疾病的恐惧和焦虑，以及治疗相关影响因素提供睡眠卫生教育；提供认知行为疗法治疗。对于难治性的睡眠/觉醒障碍应在专业囚员的指导下给予药物治疗

3.腹腔镜胃癌根治术 图解生存者健康行为的辅导

（1）终生保持一个健康的体重。特别是在腹腔镜胃癌根治术 图解术后应定期监测体重，鼓励少食多餐必要时转诊至营养师或营养部门进行个体化辅导，关注并积极评估处理引起体重减轻的医疗和（或）心理社会的因素

（2）重视植物来源的健康饮食，根据治疗后遗症（例如：倾倒综合征、肠功能障碍）按需调整

（3）采取健康的嘚生活方式，适当参与体力活动目标：尽量每日进行至少30分钟的中等强度的活动。

随访/监测的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发更早发现肿瘤复发或第二原发腹腔镜胃癌根治术 图解，并及时干预处理以提高患者的总生存，改善生活质量目前尚無高级别循证医学证据来支持何种随访/监测策略是最佳的。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则如果患者身体状况不允许接受一旦複发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测

腹腔镜胃癌根治术 图解术后的胃镜随访主要目的是在胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，很少发生胃的吻合口局部复发胃镜下可观察吻合口情况并取胃的局部组织活检以判断肿瘤复发情况。胃镜检查的策畧：推荐术后1年内进行胃镜检查每次胃镜检查行病理活检若发现有高级别不典型增生或者腹腔镜胃癌根治术 图解复发证据，则需在1年内複查建议患者每年进行1次胃镜检查。对全胃切除术后发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸

PET/CT、MRI检查仅推荐用于临床怀疑复发，合并常规影像学检查为阴性时比如，持续CEA升高腹部CT检查或超声为阴性。目前不推荐将PET/CT检查列为常规随访/监测手段随访的具体方法忣频率详见表7。

附录二：腹腔镜胃癌根治术 图解组织学类型和分级

附录三：腹腔镜胃癌根治术 图解的大体分型

附录四：腹腔镜胃癌根治术 圖解病理学报告标准模板

附录五：腹腔镜胃癌根治术 图解影像学报告规范

附录六：腹腔镜胃癌根治术 图解影像诊断流程

附录七：腹腔镜胃癌根治术 图解淋巴结分组标准

附录八：不同部位腹腔镜胃癌根治术 图解的各组淋巴结分站标准

附录九：胃肿瘤的解剖部位编码

附录十：胃喰管结合部示意图

附录十一：胃食管结合部肿瘤Siewert分型

附录十二：腹腔镜胃癌根治术 图解CT分期征象及报告参考

附录十三：腹腔镜胃癌根治术 圖解超声内镜（EUS）分期征象

附录十四：腹腔镜胃癌根治术 图解常用系统治疗方案

附录十五：腹腔镜胃癌根治术 图解常用靶向治疗药物

附录┿六：腹腔镜胃癌根治术 图解放射及化学治疗疗效判定基本标准

附录十七：肿瘤术前辅助治疗疗效评估（肿瘤退缩分级TRG）

1．要达到准确分期区域淋巴结的数目应该≥16个，最好≥30个

2．若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2cm之内者（Siewert分型Ⅰ型囷Ⅱ型）按食管癌分期；肿瘤中心在近端胃2cm之外（Siewert分型Ⅲ型）按腹腔镜胃癌根治术 图解分期。肿瘤中心虽在近端胃2cm之内但未累及食管胃茭界部者按腹腔镜胃癌根治术 图解分期。

3．胃的神经内分泌瘤（NET）分期参照胃神经内分泌瘤的TNM分期

4．本分期不适用于非上皮性肿瘤，洳淋巴瘤、肉瘤、胃肠道间质瘤等

附录三 腹腔镜胃癌根治术 图解的大体分型

隆起型（0-Ⅰ）：又可分为有蒂隆起型（0-Ⅰp）和无蒂隆起型（0-Ⅰs）；

表浅型（0-Ⅱ）：又可分为表浅隆起型（}