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2014版中国前列腺癌诊疗指南
一、前列腺痛流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地自录61 62 67 75 78 80 81一、前列腺癌流行病学二、前列腺癌的诊惭?工、前列腺癌的治疗-区最高，亚洲及北非地区较低[ 1-7]。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第四、前列腺癌的随访五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治一 [1]。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第-d危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协238590 人，占男性中所有恶性肿瘤的 289毛，但死六、去势抵抗性前列腺痛的治疗?会估计，美囡 2013 年前列腺癌发患者数将达到 亡人数有轻微下降，从 2010 年的 32050 人降低七、前列腺癌骨转移的诊断和治疗.，.到 2013 年的 29720 人[2]。在欧洲， 2008 年的新发前列腺癌病例大约有 382000 人， 2008 年造成90000 余名患者死亡川。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家 更为迅速。来自全国肿瘤防治研究办公室/全国 肿瘤登记中心收集全国 30 个登记处的数据显示， 年的前列腺癌发生率为 1.96110 万人 口，
年为 3.09/10 万人口， 为 4.36110 万人口[ 5]。根据国家癌症中心的最新数据，前列腺癌白 2008 年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤， 2009 年的发病率达到 9.92110 万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第 6 位;死亡率达到 4.19110 万，在所有男性恶性肿瘤中排第 9位 [6.7]。根据 2012 年世界范围的调查结果，也可看出前列腺癌在中国的发病率出现了显著上升
年期间中国每年前列腺癌发病率的增长率为 2.1 %，而到了
年间，前列腺癌发病率每年增长 13 .4%[1]0 值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡61版月中之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。 2008 年、 2009 年城市人口与农村人口前列腺癌发O 阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加活性维生素 D 的含章，因此可能成为前列 腺癌的保护因子。此外，在前列腺癌低发的亚洲瘤病率之比分别为 3.7 : 1 和 4.4 : 1 ，而 2009 年北京、上海、广州的前列腺癌发病率更是分别达到地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子 O19.30/10 万、 32.23110 万和 17.57/10 万怡， 7 J。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为 72 岁，高峰年龄为 75~79 岁 O 在总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要 危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要我国，小于 60 岁的男性前列腺癌发病率较低，的影响。但是现在仍尚无足够的证据证实生活方 式的改变(降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量)会降低发病风险。超过 60 岁发病率明显增长 [4 J 。在美国，大于70% 的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁， 50 岁以 下的患者很少见，但是在大于 50 岁的患者中，发 病率和死亡率就景指数增长。年龄小于 39 岁的 个体，患前列腺癌的可能性为 0.005% ， 40~59 岁年龄段增至 2.2% (1I45) ， 60~79 岁年龄段增至二、前列腺瘤的诊断〈一〉副列服盾的症状早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤阻塞尿13.7% (1 17) 。引起前列腺癌的危险因素尚未明确，已经被确认的包括年龄，种族和遗传性。如果一个一级亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌，其本人患前列 腺癌的危险性会增加 1 倍以上。 2 个或 2 个以上 一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至 5~11 倍。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些元家族史患者的确诊年龄大约早 6~7 年。前列腺癌患者道或侵犯膀脱颈时，则会发生下尿路症状，严重者可能出现急性尿满留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨儒疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪。〈二〉前列眼癌的诊断直肠指检联合 PSA 检查是目前公认的早期 疑似前列腺癌最佳方法。 临床上通过前列腺系统 性穿刺活检取得组织病理学诊断方能得以确诊。少数患者是在前列腺增生手术后病理中偶然发现群中一部分亚人群(大约 9%) 为真正的遗传性前列腺癌，指的是 3 个或 3 个以上亲属患病或至少 2 个为早期发病 (55 岁以前)。前列腺癌的发病风险与单核背酸多态性(SNP) 相关，通过全基因组关联研究 (GWAS) 现在前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法:1. 直肠指检 (digital rectal examination , DRE) 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带， DRE 对 前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑 到 DRE 可能影响 PSA 值，应在抽血检查 PSA 后进行 DRE 。2. 前列腺特异性抗原( prostate-specific已发现 50 余个与前列腺癌风险相关的 SNP ，并且 这一数量将随着基因测序技术的普及而进一步增加 [8 J。有研究指出，在之前发现的 SNP 中，存在任意 5 个或以上的 SNP 的男性与不含任何 SNP的男性相比，患前列腺癌的优势比为 9 .46 [9J。针对中国人群前列腺癌患者进行的全基因组关联研究发现 9q3 1. 2 (rs817826) 和 19q 1 3.4 (rs103294)两个 SNP 与中国人前列腺癌相关，证实了中国人antigen 冒 PSA) 检查PSA 作为单一检测指标，与D阻、经直肠前列腺超声( transrectal 吐位asonography ，群与欧美人群前列腺癌遗传易感性的差异 [10 J这两个 SNP 有望未来用于中国人前列腺癌风险 预测。 外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床 型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨 论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因TRUS) 比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。(1) PSA 检查时机:美国泌尿外科学会 (AUA)和美国临床肿瘤学会 (ASCO) 建议 50 岁以上男性 每年应接受例行 DRE 和 PSA 检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁开始进行每年一次的检查。 国内专家共识是对 50 岁以上有下尿路症状素[ 11 ，叫。其他危险因素包括维生素 l 砸、木脂素类、异黄酬的摄入不足。番茄中含有的番茄红素是很强的抗氧化剂，是前列腺癌潜在的保护因的男性常规进行 PSA 和 DRE 检查，对于有前列62前列腺癌诊断治疗指南腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁开始定期检升高。当患者 PSA 在正常值高限或轻度增高时 9对 DRE 异常、影像学异常或有临床征象(如 骨痛、骨折等)等的男性应进行 PSA用 PSAD 可指导医师决定是否进行活检或随访[引 3) 冉 P SA 速率 (ωPSA 飞 刊 Vr吧 el 扣 ∞ o X 咒 】 cit15I。有一些因素会影响到血清 PSA 的水平，有报 道称直肠或尿道内检查可导致血清 PSA 的升高， 因此 PSA 检查应在射精 24 小时后，膀脱镜检查、导尿等操作后 48 小时，前列腺的直肠指诊后 l 周， 前列腺穿刺后 1 个月进行， PSA 检测时应无急性 前列腺炎、尿满留等疾病。7 续观察血清 P 盹 SA 水平的变化，前列腺癌的 盹 P SA飞 V于前列腺增生和正常人。其正常值为&0.75 吨Imll 年。如果 PSAV&O万吨Iml/ 年，应怀疑前列腺癌的可能。 PSAV 比较适用于 PSA 值较低的年轻患者。在 2 年内至少检测 3 次 PSA:PSAV计算公式:[ (PSA2-PSA1) + (PSA3-PSA2) J/2 。3. 经直肠超声检查 (transrectal(2) PSA 结果的判定:目前国内外比较一致的观点是血清总 PSA (tPSA)&4.0ng/ml 为异常。对初 次 PSA 异常者建议复查。当 tPSA 介于 4-10ngl ml 时，发生前列腺癌的可能性大约 25% 左右(欧国家资料)，中因人前列腺癌发病率低，国内一 组数据显示血清总 PSA 4-10ng/ml 的前列腺穿刺 阳性率为 15.9% 。血清 PSA 受年龄和前列腺大ultrason-ography , TRUS)TRUS 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初 步判断肿瘤的体积大小。但 TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、 BPH 、 PIN 、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等因声，在超声上不能发现 04. 前列腺穿刺活检前列腺系统性穿剌活小等因素的影响，有数据显示我国人口血清 PSA平均值范围均低于西方国家人口，甚至也低于亚洲其他国家人群[ 13]。数据显示，年龄特异性。SA 值分别为 :40-49 岁为 0-2. 15ngl时， 50-59 岁为 0-3.20ngl时， 60-69 岁为 0-4.1ngl叫， 70-79 岁检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经 直肠 B 超引导下的前列腺系统穿刺。前列腺穿刺是一种有创的检查方法，为了提高诊断率，减少为 0-5.37ng/ml [叫。我因前列腺增生 (BPH) 患者年龄特异性 tPSA 值各年龄段分别为 :40-49 岁合并症建议使用冠状，矢状面实时‘双画面成像的B 超设备，使用带有双穿刺通道的探头。 (1)前列腺穿刺时机:前列腺穿刺出血可能 影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在 MRI 之后进行。。)前列腺穿刺指征为 0-1.5ngl时， 50-59 岁为 0-3.0ngl时， 60-69 岁为 0-4.5ng/ml ， 70-79 岁为 0-5.5ng/ml，;::: 80岁为 0-8.0ng/ml o 这构成了进行前列腺癌判定的灰区 (PSA 4-1 Ong/ml)，在这一灰区内推荐参考以下PSA 相关变数:1)直肠指检发现前列腺结节，任何 PSA 值。1)游离 PSA (free PSA ，fPSA): fPSA 和 tPSA2) B 超， CT 或 MRI 发现异常影像，任何PSA 值。作为常规同时检测。多数研究表明fPSA 是提 高 tPSA 水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清 tPSA 介于中 10ng/ml 时，fPSA 水3) PSA& 10ngl时，任何仇 PSA 和 PSAD 值。 4) PSA 4-10ngl时 ， f/t PSA 异常或 PSAD 值异常。注: PSA4-10ngl时，如仇 PSA 、 PSAD 值、影像平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者 tPSA 在上述范围，fPSA/tPSA &0.1 ，则该患者发生前列腺癌的可能性高达 56%; 相反 ，fPSAItPSA&0.25 ，发生前列腺癌的可能性只有 8% ， fl学正常，应严密随访。(3) 经直肠前列腺穿刺术前准备:穿刺前通常tPSA&0.16 时前列腺穿刺阳性率为 1 1.6% ，如果 U需要预防性口服抗生素 3 天，并进行肠道准备[53 ]。(4) 前列腺穿剌针数:研究结果表明， 10 针以tPSA&0.16 时前列腺穿刺阳性率为 17 .4% [13]。因此国内推荐fPSA/tPSA&0.16 为正常参考值(或临 界值)。上穿刺的诊断阳性率明显高于 10 针以下，并不明显增加并发症。有人建议根据 PSA 水平和患者具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可2) PSA 密度 (PSA density , PSAD): 即血清总PSA 值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直 肠超声测定计算得出， PSAD 正常值 &0.15 0 PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的 PSA能提高阳性率[ 16]。通过对目前已发表数据的总结显示，初始的饱和穿刺检测前列腺癌的效果比逐步穿刺的效果好，同时也并未增加相关并发症63版'mT nnn申国5&\尿外科疾病诊断治疗陆南的出现率 [i7JO前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素 骨显像检查(特别是在 PSA&20 ， GS i平分 &7 的病例)，有助于判断前列腺癌准确的临床分期 O6. 关于应用 PSA 进行前列腺癌筛查筛查(5) 重复穿刺:第一次前列腺穿刺阴性结果，瘤在以下 l 抖的情况需要重复穿刺:1)第一次穿剌病理发现非典型性增生或高级别 PIN 。是指在没有症状的健康男性中进行 PSA 的检查， 目的是发现前列腺癌。筛查一般是由医疗工作者2) PSA& 10ngl时，任何的 PSA 或 PSAD o 3) PSA 4~10ngl时，复查 f/t PSA 或 PSAD 值异常或直肠指检或影像学异常。的 PSA 4~10ngl时，复查 f/t PSA 、 PSAD 、直肠提出，并通常是一项研究或者临床试验的一部分。筛查的两个主要研究白的是减少前列腺癌死亡率以及提高生存期的生活质量，可采用生存期生活质量收益 quality-of-life adjusted gain in life years(QUALYs) 进行评价 O指检、影像学均正常。严密随访，每 3 个月复查 PSA o 如 PSA 连续 2 次 &10ng/ml 或 PSAV&0.751ml/年，应再穿刺。5) 重复穿刺的时机 :2 次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为 1~3 个月 O 6) 重复穿刺次数:对 2 次穿刺阴性结果，属目前在欧美国家，广大临床医师对前列腺癌 筛蠢的利弊展开了激烈的讨论，目前仍没有确定 性的结论[18 ， 19 ]但可以确定的是，未来施行 PSA 筛盔的标准和执行流程必将进行优化，以提高目上述 1)~4) 情况者，推荐进行 2 次以上穿刺。有 研究显示 3 次、 4 次穿刺阳性事仅 5% 、 3% ，而且 近一半是非临床意义的前列腺癌，因此， 3 次以上 穿刺应慎重。7) 如果 2 次穿刺阴性，并存在前列腺增生导前的诊断率，减少过度诊断和治疗。目前美国泌尿外科学会 (AUA) 指南中指出进行筛查的标准如下 [20 ](1)不建议在 40 岁以下患者中进行筛查。 。)在没有明显危险因素的情况下，不建议在 40~54 岁的患者中进行筛查。(3) 对于 55~69 岁的男性中，开展 PSA 筛查致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将 标本送病理进行系统切片检查 O(6) 前列腺穿剌并发症:感染是经直肠途径 穿刺最严重的并发症甚至可能导致死亡。其他可平均在 1000 名患者中避免 1 名前列腺癌而导致的死亡。目前欧洲泌尿外科学会 (EAU) 强烈建常见并发症包括血尿、血精以及迷走神经反射等。5. 前列腺癌的其他影像学检查 (1)计算机断层 (CT) 检查 :CT 对早期前列腺议在这一年龄段的男性进行 PSA 筛查。 PSA 筛 查对于这一阶段的男性科获得最佳收益 O(4) 目前主张的 PSA 筛查问期为两年或以上，癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行 CT 检查的目的主要是协助临床医师进行这主要是为了减少由于筛查而导致的问题。与更 为广泛采用的一年间期相比，这样的方法可减少因筛查而导致的过度诊断和过度治疗 O肿瘤的临床分期。了解前列腺邻近组织和器官有 元肿瘤侵犯及盆腔内有元肿大淋巴结。(2) 磁共振 (MRI/MRS) 扫描 :MRI 检查可以。)不建议在大于 70 岁或者预期寿命少于10~15 年的患者中进行穿刺。 目前在国内人群进行 PSA 筛查的系统性研 究资料还欠缺，因而 PSA 筛查的必要性和患者显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺 周围组织及器官， MRI 也可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上 有较重要的作用。磁共振波谱学检查 (magnetic获益状况还有待进一步确认。长春市的一项筛查研究显示 50 岁以上男性的前列腺癌发病率为resonance spectroscopy , MRS) 是根据前列腺癌组织中拘橡酸盐、胆碱和肌窗子的代谢与前列腺增生0.57% ，提示国内潜伏期前列腺癌发病率并不低，PSA 筛查能够发现一部分元临床症状的前列腺癌。 总体来讲，我国进行前列腺癌筛查的基础与 欧美发达国家存在较大差异。基于 PSA 的前列腺癌筛查在欧美发达国家的虽提高了前列腺癌的和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。(3) 全身核素骨显像检查 (ECT): 前列腺癌的最常见远处转移部位是骨髓。 ECT 可比常规 X线片提前 3~6 个月发现骨转移灶，敏感性较高但早期诊断比例，但也带来了较严重的过度诊断和过度治疗;而在我国尚未开展大规模基于 PSA 的前列腺癌筛查之前就否定 PSA 用于筛查的意义特异性较差。64「前列腺癌诊断治疗指南还为时尚早，我国未来开展基于 PSA 的前列腺癌续表筛查时，应提出更加合理的筛查标准，努力减少过度诊断。γ 翩潜在前列腺癌诊断标记物 近年来， PSAGleason 分级病理形态 肿瘤细胞形成单个腺体，肿瘤性腺体浸 润和穿插在正常的腺体之间。腺体的3以外的其他肿瘤标记物也逐渐被认为具有潜在 的诊断价值，如尿液沉渣中的一种长链非编码大小和形状变化大，一般腺体大小比Gleason41 级和 2 级的要小RNA (lo吨 non-codi吨 RNA ， lncRNA)PCA3 已被美FDA 批准作为诊断前列腺癌标记物。在 PSA小的腺体融合腺腔形成差的腺体 筛状结构的腺体升高的患者中，使用 PCA3 作为诊断标记物比使用总 PSA ，fPSA 比值等更能提高前列腺癌的诊断 准确率。目前在已经有商业化的 PCA3 试剂盒可 供选择，但还没有达到广泛开展的阶段。融合基 因 TMPRSS2-ERG 被发现在欧美前列腺癌人群中 较为广泛的存在同样可提高前列腺癌的诊断准 确率。 PSA 异构体([ -2 ]proPSA) 也有作为前列 腺癌标记物的潜力，基于 PSA 异构体的前列腺健5肾脏小球样的腺体 肿瘤细胞超肾样结构前列腺导管腺癌单个的肿瘤细胞或形成肿瘤细胞呈条索状生长不形成腺腔即是成片生长的肿瘤细胞筛状结构伴有粉刺样坏死康指数 (Prostate Health Index)Phi 可由公式([ -2]前列腺癌的一些亚型和特殊形态的腺癌的 Gleason 评分 (1)前列腺导管腺癌的 Gleason 分级为 4 级。proPSA/fP SA x\/PSA) 计算。在目前开展的研究中，无论是基于 PCA3 的 PCA3 评分还是 Phi 都能够在一定程度上提高前列腺癌诊断准确率[ 21 ，川。与此同时，我国学者也发现了一些具有潜在临床应用价值的前列腺癌早期诊断指标包括中国人(2) 前列腺素占液腺癌:依粘液中的腺体结构而定，即忽视教液而根据腺体的结构给予 Gleason 分级和评分。特异融合基因 (USP9Y-凹'TY15 等)， PSA 异构体(3) 前列腺腺癌的细胞含有细胞浆内空泡(印等 [23 J。新发现的长链非编码 RNA MALAT-l 片段戒样细胞):应该忽略这些空泡，根据腺体本身的结构来给出 Gleason 分级和评分。(4) 前列腺腺癌含有胶原性微结节(素占液性(MALAT-l derived (MD) miniRNA) 可在血浆中稳定存在并可作为前列腺癌的诊断指标，其特异性和敏感性均较好，同时也为其他血浆中的长链非纤维增生):忽略胶原性微结节，根据腺体的结构来给出 Gleason 分级和评分。编码 RNA 作为诊断指标提供了可能 [24 J。8. 前列腺癌的病理诊断前列腺癌的病理 分级推荐使用 Gleason 评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的 Gleason(5) 泡沫样腺体前列腺癌:忽略泡沫样细胞 质，根据腺体本身的结构来给出 Gleason 分级和 评分。 (6) 假增生性前列腺腺癌: Gleason 分级为 3 级。(7) 前列腺小细胞癌:不给 Gleason 分级和 评分。分值为 1 ~5 ， Gleason 评分是把主要分级区和次 要分级区的 Gleason 分值相加，形成癌组织分级 常数。分级标准(表于1):表 3-1 前列腺癌的 Gleason 分级的病理形态回到 1索居分期前列腺癌分期可以指导选择治疗方法和评价Gleason 分级病理形态 单个的腺体大小相对一致，形成边界清楚的结节。这个级别罕见预后。通过 DRE 、 CT 、 M挝、骨扫描以及淋巴结切 除来明确分期，推荐 2002 年 AJCC 的 TNM 分期系统(表于2)。2单个的腺体大小相对一致，但是形成的结节周围稍微不规则，肿瘤性的腺体轻度的浸润到周围的非肿瘤性前列腺组织。这l. T 分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过 DRE 、 MRI 和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和 PSA 可协助分期。65个级别少见，主要见于移行区的腺癌版目中2. N 分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。 CT 、 MRI 和 B 超可协助 N 分期。 N 分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于 T2 、 PSA&20ng/ ml 和 Gleason 评分 ::::;6 的患者淋巴结转移的机会 小于 10%0 N 分期的金标准是开放或腹腔镜淋巴表 3-2原发肿瘤(丁)结切除术。3. M 分期主要针对骨路转移，全身核素骨显像， MRI 、 X 线检查是主要的检查方法。一旦前列 腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断瘤者，可选择 MRI 等检查明确诊断。前列腺癌 TNM 分期 {AJCC ， 2002 年)临床病理 (pT)*Tx TO T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T4原发肿瘤不能评价 无原发肿瘤证据不能被扪及和影像学难以发现的临床隐匿肿瘤pT2* pT2a pT2b pT2c pT3 pT3a pT3b pT4局限于前列腺肿瘤限于单叶的 112 肿瘤超过单叶的 112 但限于该单叶肿瘤侵犯两口十 突破前列腺 突破前列腺 侵犯精囊 侵犯膀脱和直肠偶发肿瘤，体积&所切除组织体积的 5% 偶发肿瘤，体积&所切除组织体积的 5% 穿刺活检发现的肿瘤(如由于 PSA 升高) 局限于前列腺内的肿瘤肿瘤限于单叶的 1 /2 ( :::;; 112)肿瘤超过单叶的 1/2 但限于该单叶 肿瘤侵犯两叶肿瘤突破前列腺包膜**肿瘤侵犯包膜外(单侧或双侧) 肿瘤侵犯精囊肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如 膀脱颈、尿道外括约肌、直肠、月工提肌和(或)盆壁区域淋巴结 {N)***临床病理Nx NO N1远处转移{区域淋巴结不能评价PNx pNO pN1元区域淋巴结取材标本无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 区域淋巴结转移区域淋巴结转移M)****远处转移无法评估 无远处转移Mx MO M1 M1a M1b M1c有区域淋巴结以外的淋巴结转移骨转移其它器官组织转移*注:穿刺活检发现的单叶或两口十肿瘤、但临床无法扪及或影像学不能发现的定为 T1c材注:侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为 T2 ，非 T3***注:不超过 0.2cm 的转移定为 pN1mi 忡忡忡:当转移多于一处，为最晚的分期66分期缩组I期 E期蓝期N期Tla Tla Tlb Tlc Tl T2 T3 T4任何 T任何 TNO NO NO NO NO NO NO NO Nl任何 NMO MO MO MO MO MO MO MO MO MlGl G2 , 3-4任何 G 任何 G 任何 G 任何 G 任何 G 任何 G 任何 G任何 G病理分级GX Gl G2G3~4病理分级不能评价分化良好(轻度异形)(Gleason 2-4) 分化中等(中度异形) (Gleason 5-6) 分化差或未分化(重度异形) (Gleason 7~ 10)生活质量和增加治疗产生并发症的可能，为了防〈四〉国列腺癌危险因素分析根据血清 PSA 、 Gleason 评分和临床分期将前 列腺癌分为低、中、高危三个等级，以便指导治疗和判断预后[ 24]。表 3-3 前列腺癌危险因素等级 低危中危止前列腺癌的过度治疗，在充分尊重患者意愿的基础上，学术界提出针对前列腺癌的&观察等待&和&主动监测&两种处理方法[ 29叫。1. 观察等待对于已明确前列腺癌诊断的患者，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统高危症状(下尿路梗阻、疼痛、骨相关事件等)，才对其 采取一些姑息性治疗如下尿路梗阻的微创手术，PSA(ng/ml)Gleason 评分临床分期&10~6三三 T 2a10-207&20二:::8二三 T 2c内分泌治疗，放疗来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌的方法。适用于不愿意或体弱不 适合接受主动治疗的前列腺癌患者 O 观察等待的指征: (1)晚期 (M\) 前列腺癌患者，仅限于个人强 烈要求避免治疗伴随的不良反应，对于治疗伴随 的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活T2b前列腺瘤的治疗〈一〉等待观察 (watchful waiting , WW) 和主却监测 (active surveillance , AS)前列腺癌的发病率和死亡率之间有很大的差 异。 2011 年在美国有 240000 以上的新发病例， 而只有约 33000 患者死亡[25 ， 26]。一些常规的尸检报告也提示 60%~70% 老年男性有组织学 PCa ，质量的预期。 (2) 预期寿命小于 5 年的患者，充分告知但拒绝接受积极治疗引起的不良反应。(3)临床 T1b~T劫，分化良好( Gleason2~4) 的前列腺癌，患者预期寿命 &10 年、经充分告知但拒绝接受积极治疗。绝大部分是无进展的 [27]。在男性一生中只有15%~20% 被诊断出 PCA ，而仅仅有 3% 危及生命。2. 主动监测对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应证的患者，因担心生活质量、手术风险等因素，不即刻进行主动治疗而选择严密随访， 积极监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先设定的疾病进展阙值时再给予治疗。主要针对临床低度风险有根治性治疗(根治性手术和根治由于 PSA 筛查和系统前列腺穿刺活检的运用，小体积或分化较好的局限性前列腺癌被临床发现的机会大幅度上升 [28 ]。即刻的根治性治疗对患者生存率有一定帮助，但同时也带来一些影响患者67版目中性放疗)机会的前列腺癌患者，选择主动监测的患 者必须充分知情，了解并接受肿瘤局部进展和转移的危险性 O〈二〉回到 1泉癌限治性手术治疗根治性前列腺切除术(简称根治术)是治愈瘤(1)主动监测的指征局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要术式有 传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术 及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。1. 适应证 根治术用于可能治愈的前列腺1)极低危患者， PSA&10ngl时， Gleason 评分::::;6 ，阳性活检数 ::::;3 ，每条穿刺标本的肿瘤 ::::;50%的临床 T 1e - 2a 前列腺癌。2) 临床 T1a ，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命 &10 年的较年轻患者，此类患者要密切随访问A ， TRUS 和前列腺活检。癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年3) 临床 T1b~T2b ，分化良好或中等的前列腺 癌，预期寿命 &10 年的元症状患者。(2) 主动监测内容:龄界限，但应告知患者， 70 岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加 [38 J。 (1)临床分期1 前 2 年每 3 个月复查 PSA 和 DRE ， 2 年后可每 6 个月复查一次。1) T1~T2c 期:推荐行根治术 O2)T3a 期:目前认为根治术在 T3a 期前列腺2) 主动监测过程中的第一次前列腺穿刺应 在诊断'性穿刺后的 12 个月以内完成，因为初次穿癌治疗中占据重要地位。部分患者术后证实为pT2 期而获得治愈机会;对于术后证实为 pT3a 期 的患者可根据情况行辅助内分泌治疗或辅助放疗，亦可取得良好的治疗效果。刺可能漏检→些高级别的肿瘤，如果穿刺阴性或者较诊断时的穿刺病理没有变化，则可根据 PSA倍增时间、 PSA 速率、患者焦虑状况、年龄以及影像学 (MRI)情况，每 3~5 年重复穿刺检查。3)T3b~T4 期:严格筛选后(如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定，肿瘤体积相对较小)可行根治术并辅以综合治疗 O3)REDEEM 研究显示度他雄胶可降低低危前列腺癌进展的风险，主动监测的患者可以从中获益 [37 J。4) N1 期:目前有学者主张对淋巴结阳性患者行根治术，术后给予辅助治疗，可使患者生存五三且. [39 , 40Jι JIll.(3) 主动监测转积极治疗指征J01)前列腺穿刺活检的病理是最客观的证据，Gleason 评分超过 4+3 ，或者穿刺组织中发现的肿(2) 预期寿命:预期寿命二:::10 年者可选择根治术。瘤组织明显增多时，需要积极治疗。2) 患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素 O。)健康状况:前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此， 只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适合根治术。3) PSA 倍增时间小于 3 年或 PSA 速率大于2.0ng/ml 可能提示疾病进展。但是，由于缺(4)PSA 或 Gleason 评分高危患者的处理:对乏特异性，目前不主张作为治疗的阙值，可以作为于 PSA&20 或 Gleason 评分二:::8 的局限性前列腺进一步评估的参考，如需要穿刺或多参数的 MRI检查。癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。2. 手术禁忌证4) 当 Gleason 评分小于 6 而 PSA 上升很快时，多参数的 MRI 检查有重要的参考意义，阴性的 MRI 检查可排除 94%~97% 的高级别前列腺癌，如有阳性发现，则需要性穿刺检查或积极治疗。 (4) 推荐程序:对于预期寿命大于 10 年的低危局限性前列腺癌。1)根治性前列腺切除术。2) 根治性放射治疗。3) 主动监测。(1)患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。(2) 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。(3) 骨转移或其他远处转移。 (4) 预期寿命不足 10 年。3. 手术方法和标准国内推荐开放式耻骨后前列腺癌根治术和腹腔镜前列腺癌根治术，有条件的可开展机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治68前列跟癌诊断治疗指南手术。(1)耻骨后前列腺癌根治术:术野开阔，操作除术者应等待 12 用再行手术。5. 手术并发症目前回手术期死亡率为简便易行，可经同一人路完成盆腔淋巴结切除和前列腺癌根治术。0~2.1% ，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、 术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀脱尿道吻合口 狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘦、肺栓寨。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切1)盆腔淋巴结切除术:目前大多主张对中高 危前列腺癌行扩大盆腔淋巴结切除术，包括嬉外、 儒内、闭孔淋巴结，有人提出还应向上清扫至儒总 与输尿管交叉处以及包括慨前淋巴结。一方面可 获得更为精确的分期信息，另一方面可去除微小口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等并发症。的转移灶，有益于前列腺癌的治疗 [41]。但该术式对术者要求较高，且并发症相对较多。对于低危国列眼盾的外版射治疗1. 概述外放射治疗 (external beam radio-局限性前列腺癌不建议行盆腔淋巴结切除术 [42 ]。2) 根治性前列腺切除术:手术切除范围包括 完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀 脱颈部。 保留神经的适应证:对于术前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可尝试行保留勃起神经手 术。对于T2a:'T3a 期部分患者术中可选择保留单侧tl阳apy ， EBRT) 和手术治疗一样，是前列腺癌的根治性治疗手段。它具有疗效好、适应证广、并发症 少等优点，适用于各期前列腺癌患者。美国国立综合癌症网络 (NCCN) 达成共识，对于低危患者， 现代放疗技术能达到与手术治疗相似的效果 O 外放射治疗的特点是安全有效，毒副作用如 性功能障碍、尿路狭窄、尿失禁的发生率较手术神经[圳。保留神经的禁忌证:术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。术中冰冻检查有助于手术决策。 。)腹腔镜前列腺癌根治术:腹腔镜前列腺 癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开 放性手术类似。优点是损伤小、术野及解剖结构 清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较 复杂。腹腔镜子术切除步骤和范围同开放性手术。。)机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 (robot?低。缺点是掌握不好会造成直肠的放射损伤。近年来，随着计算机技术的飞速发展，放射治疗设备 的精度不断提高，特别是随着调强适形放疗技术(IMRT) 和图像引导放疗技术(I GRT) 的逐步开展，放疗引起的毒副作用明显降低，治疗效果不断提高[削。外放射治疗根据治疗目的可分为三大类:①根治性放疗，是局限期和局部进展期前列腺癌 患者的根治性治疗手段;②术后放疗，分为术后辅 助放疗和术后挽救放疗;③转移性前列腺癌的姑assisted laparoscopic prostatectomy , RALP) 正在逐步取代耻骨后前列腺癌根治术 (radical retropubicprostatectomy , RRP) 成为临床局限性前列腺癌治疗的金标准手术方案，但是目前尚缺乏高质量、 前瞻性、多中心的对照研究，以证明 RALP 在提 高尿控率、保留勃起功能和降低切缘阳性率等方 面较传统手术方式存在显著优势。同 RRP 相比， RALP 能够减少术中失血及降低输血率;在术后 并发症总体发生率及手术切缘阳性率方面，两者 并无显著差异[ 43-46]; RALP 术后 1 年 3 年 5 年、 7息性放疗，延长生存时间，提高生活质量。与前列腺癌放射治疗预后密切相关的因素 有:肿瘤大小和侵犯程度 (T 分期)、有无淋巴结转移 (N 分期)、有元远处转移 (M 分期)、 PSA 、 Gleason 分级。应综合考虑以上因素，决定治疗方案。见表 3-4 02. 外放射治疗常见并发症外放疗的急性期常见毒副作用包括尿频、尿急、夜尿增多、血尿、年元生化复发生存率分别为 95.1% 、 90.6% 、 86.6%腹泻、下坠感、里急后重、便血、月工周皮肤底烂等，一般放疗结束数周后上述症状基本消失，是可逆 的病理变化。及 81.0%{47] ，但是由于缺乏随访时间足够的预后研究证据，目前尚不能就 RALP 与 RRP 在术后生化复发率及生存率等方面的差异得出结论。4. 手术时机一旦确诊为前列腺癌并符合晚期毒副作用最明显的是直肠出血，但严 重影响生活、需外科治疗的便血的发病率不足上述根治性子术条件者应采取根治术。有报道认为接受经直肠穿刺活检者应等待 6~8 周，可能降1% [49 ， 50]。其他可能出现的并发症如出血性膀脱炎也会发生，一般经保守治疗得到改善。外放疗引起的不良反应与单次剂量、总剂量、低于术难度和减少并发症。接受经尿道前列腺切69片灰目中表 3-4前列腺癌放射治疗的适应证和推荐意见危险度分级 瘤方案选择外放疗联合 ADT 原则低危放疗和子术均是首选方法。老年患者建议首选放疗IMRT/3D-CRT 。建议有条件的医院每日使用 IGRT中危放疗和手术均是首选方法。老年患者建议首 选放疗IMRT/3D-CRT 士短程新辅助/同期/辅助 ADT(4-6 个 月)。建议有条件的医院每日使用 IGRTIMRT/3D幽CRT+ 长程新辅助/同期/辅助 ADT(2-3 年)。高危放疗是首选方法建议有条件的医院每日使用 IGRT 局部进展 放疗是首选方法。前列腺元固定的患者也可 选择手术 淋巴结转移 放疗联合内分泌治疗。一般状况差、不能耐 受者可选择单纯 ADT 远处转移 首选 ADT。放疗可作为减症治疗手段 IMRT/3D幽CRT+ 长程新辅助/同期/辅助 ADT(2-3 年)。 建议有条件的医院每日使用 IGRTIMRT/3D-CRT+长程新辅助/同期/辅助 ADT(2-3 年)。建议有条件的医院每日使用 IGRT IMRT/3D-CRT。四肢或远离重要器官的骨转移可使用传统的二维放疗 术后放疗 辅助放疗:适用于术后 pT 3 向 4' 或切缘阳性，或GS8- 1Q者术后症状如尿失禁缓解后开始，原则上不超过 l 年挽救放疗:适用于术后 PSA 未降至测不出水L 平，或生化复发尽早开始。原则上在 PSA&1 ng/ml 且 PSA 倍增时间短的时候开始注:三维适形放射治疗 (3D-CRT) 、调强放射治疗 (IMRT) 、图像引导下的放射治疗(IGRT) 、内分泌治疗 (ADT)放疗方案和照射体积有关。白开展适形放疗及调 强适形放疗，不良反应发生率明显降低，特别是应 用图像引导的放疗后，严重的不良反应极少出现。 与手术治疗相比，放疗很少会引起尿失禁、尿 道狭窄，对性功能的影响也小于手术治 170 放射 线有二次致癌的风险，有回顾性研究显示，前列腺 癌放疗能增加患者患直肠癌和膀脱癌的风险。直 肠癌发病风险较未行放疗的人提高1. 7 倍;与健 康人相比膀脱癌患病风险提高 2.34 ，但对于小概疗常用 192 依( 192 Ir)。2. 适应证 协会 (american推荐参考美国近距离照射治疗brachytherapy society ， ABS) 标准。(1)同时符合以下 3 个条件为单纯近距离照射治疗的适应证:①临床分期为 Tl~T2a 期; ② Gleason 分级为 2~6; ③ PSA&lOng/mlo(2) 符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证:①临床分期为 T劫、 T2c; ② Gleason 分级 8~10; ③ PSA&20ng/ ④周围神经受侵;⑤多点活检病理结果阳性;双侧活检病理率的不良事件并不影响对该方法的选择。(四〉部列眼居近距离照射治疗1. 概述近距离照射治疗 (brachytherapy) 包结果阳性;⑥ MRI 检查明确有前列腺包膜外侵犯 0多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症。括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直 接放入人体的天然腔内或放人被治疗的组织内进 行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子(3)Gleason 评分为?或 PSA 为 10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。(4) 近距离照射治疗(或联合外放疗)联合内 分泌治疗的适应证:前列腺体积 &60时，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。 3. 禁忌证的组织间种植治疗，相对比较常用。一般应用经直肠双平面双实时三维治疗计划系统定位，通过冠状和矢状位交叉定位将放射性粒子植入前列腺 内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀脱的放射剂量[川3 ]。(1)绝对禁忌证:①预计生存期少于 5 年;② TURP 后缺损较大或预后不佳;③一般情况差;④有远处转移。。)相对禁忌证:①腺体大于 60 ②既往有永久粒子种植治疗常用 m 腆(口气)和 103 组e咋d) ，半衰期分别为 60 天和 17 天。短暂插植治70TURP 史;③中叶突出;④严重糖尿病;⑤多次盆腔放疗及手术史。 者行粒子种植后都应进行剂量学评手术、放射线外照射以及近距离照射治疗等成 熟的方法外，还包括前列腺癌的冷冻治疗( cryo-前 腺断』口91 J估，通常用 CT 进行评估。粒子种植后过早进行CT 检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺surgical ablation of the prostate , CSAP) 、高能聚焦超(ωhi 让 Ig 快 h-i 川帽→ 川 i川 n 1 让 tensit 江 ty癌 诊::b.focused 山 u 过 1 ltras 血 挝 so ∞ und 叫 d ， H1F 引川 U 町 片 J )和组织体积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所 受剂量。因此，建议种植后 4 周行剂量评估最合适。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补 充再植;如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑内肿瘤射频消融(们 radi 臼 of 企 r 陀 ~e 叫 q 早甲 u 阳 1a 站 bl 凶 挝 a岳 ω t扫 i on 凡 1 ， R1 盯 TA 剖)等试验性局部治疗 (ωex 叩 pe 盯丘 r 创 1m 阳 en 川 ta 址 l 忧 iO ∞ ca 址 1 恍 tr 陀 ea 础 tme川 ω)0 和前列腺根治性切除术和根治疗 指南性放射治疗相比较，这些试验性局部治疗方式对临床局限性前列腺癌的治疗效果还需要更多的长行外放疗。4. 技术和标准 对单纯近距离照射治疗的患125期临床研究加以评估和提高 O1. 前列腺癌的冷冻治疗 (CSAP) CSAP 被者， 125I 的处方剂量为 144Gy ， 103 p d 为 115~120Gy;联合外放疗者，外放疗的剂量为 40~50Gy ，而80~90Gyo1认为是治疗临床局限性前列腺癌可以考虑的选和 l咋d 的照射剂量分别调整为 100~110Gy 和行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制择。与放疗相比较，其优点是元放射性危险、直肠损伤率较低。尽管旱期文献报道治疗后排尿功能 障碍和阳瘦的发生率较高，但随着技术和经验的定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声 (TRUS) 确定前不断改进， CSAP 并发症发生率明显降低。目前冷冻治疗由于临床槌访时间较短而无法获得足够的数据来评估其远期疗效，初步的数据 显示其对前列腺癌有治疗效果。列腺体积，再根据 TRUS 所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的 数量和活度。术中应再次利用 TRUS 作计划，根据 剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程 中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调(1) CSAP 适应证1)局限性前列腺癌:①预期寿命 &10 年的局限性前列腺癌患者，或由于其他原因不适合行外整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变 [54 ]。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范科手术治疗的局限性前列腺癌患者。②血清 PSA &20ng/ml o ③ Gleason 评分 &7 0 ④前列腺体积围应包括前列腺及其周边 3~8mm 的范围。因此， 前列腺靶区大约是实际前列腺体积的 1 万倍[55 ]。5. 并发症 并发症包括短期并发症和长期:;:::;40ml (以保证有效的冷冻范围)。如前列腺体积&40时，先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小。⑤对 于预期寿命大于 10 年的患者，须告知目前此术式尚缺乏远期疗效相关数据 O并发症。通常将 l 年内发生的并发症定义为短期并发症，而将 1 年以后发生的并发症定义为长期2) 姑息性局部治疗及挽救性局部治疗:CSAP 可用于已发生转移的前列腺癌患者的姑息并发症 [56 ]。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。 短期并发症:尿频、尿急及尿痛等尿路剌激症性局部治疗，以控制局部肿瘤的发展，缓解由其引起的症状 [8 ]。也可用于前列腺癌放疗后局部复发的挽救性治疗。状，排尿困难和夜尿增多 [56]。大使次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃 殇甚至前列腺直肠瘦)等 [57 ]。 长期并发症以慢性尿滞留、尿道狭窄、尿失禁(2) CSAP 的并发症:勃起功能障碍的发生率可高达 80% ，冷冻技术的改进并没有使其明显下 降，但使瘦形成的发生降至 0.2% 以下，有 5% 的患者出现的下尿路梗阻可行前列腺电切来治疗。 其他的并发症有组织脱落、尿失禁、盆腔疼痛、尿为常见。总之，前列腺癌近距离照射治疗是继前列腺癌根治术及外放疗外的又一种有望根治局限性前游留等。 2. 前列腺癌的高能聚焦超声( HIFU) 治疗是利用超声发生器发射高能超声波，将能量列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者 O(丑〉试验JI哇部列眼癌胃部治疗前列腺癌的局部治疗，除根治性前列腺癌聚焦在病变组织区域，使温度高于 65 C 以达到肿 瘤组织发生凝固性坏死的目的。近年来有文献报道关于 H1FU 治疗局限性前列腺癌的疗效显示:710版申国泌i尿外科疾病诊断治疗据南肿低、中、高危组 HIFU 术后的 5 年生化无疾病生存分别为 84%~91% 、 64%~819毛、 45%~629毛，联合回各包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制辜自由转化为双氢辜阳等。最近新开发和应用的雄激素生物合成抑制剂 醋酸!可比特龙又为内分泌治疗增添了新的药物和瘤新辅助治疗和不使用新辅助治疗的 7 年生化元疾病生存率分别为 73% 、 53%[58 , 59 J。HIFU 的并发症:在术后患者发展的不同阶治疗方法。 目前临床内分泌治疗的方案包括:(1)单纯去势(手术或药物去势) (Castration)。段，尿路留均为最常见的并发症之一。 1 '\ II 级压 力性尿失禁的发生率约为 12% 。术后下尿路梗阻可行前列腺电切或膀脱颈切开来进行治疗。术后 ED 的发生率为 55%~70% 。其他并发症有泌尿系(2) 单一抗雄激素治疗 (AAM)。(3)雄激素生物合成抑制剂。(4) 最大限度雄激素阻断 (MAB)。感染、直肠穿孔、出血等。3. 组织内肿瘤射频消融( RI丁A) RITA 是将刨根治性治疗前新辅助内分泌治疗 (NHT)。(6) 间歇内分泌治疗(IHT 或 IAD)。针状电极直接刺入肿瘤部位，通过射频消融仪测 控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消 融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速(7) 根治性治疗后辅助内分泌治疗 (AHT)o1. 内分泌治疗适应证 [61] (1)转移前列腺癌，包括川和 Ml 期(去势、变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60 C 以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，0最大限度雄激素阻断)。(2) 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺以达到治疗自的。RITA 适应证:预期寿命大于 10 年的局限性 前列腺癌患者;临床分期在 T3 期或 T3 期以上，已 无前列腺癌根治性切除手术指针或不能耐受放化 疗毒副作用的患者，射频消融可作为一种姑息性、补救性局部治疗措施。癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗(去势 或最大限度雄激素阻断、!可歇内分泌治疗)。。)根治性前列腺切除术或根治性放疗前 的新辅助内分泌治疗(去势或最大限度雄激素阻断)。(4) 配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势禁忌证:骨扫描已出现转移的前列腺癌患者; 严重的凝血功能异常或长期服用抗凝药物者;严 重泌尿系感染者。或最大限度雄激素阻断)。(5) 治愈性治疗后局部复发，但元法再行局部治疗(去势或最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。 (6) 治愈性治疗后远处转移(去势或最大限到目前为止，仅有小样本的 I/ll 期临床试验探讨了 RITA 治疗前列腺癌的可行性和安全性，初步的结果显示对前列腺癌有治疗作用。 RITA的早期并发症有:发热、血尿、局部血肿、尿路剌激度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。(7) 去势抵抗期的雄激素持续抑制(去势，雄征。远期并发症有:尿失禁、直肠损伤、性功能障碍等[ 60J 。激素生物合成抑制剂)。2. 内分泌治疗方法σ飞〉回到腺癌内分汪lli\治疗1941 年， H吨gms 和 Hodges 发现了手术去势可延缓转移性前列腺癌的进展，首次证实了(1)去势治疗( castration)1)手术去势:手术去势可使辜酬迅速且持续 下降至极低水平(去势水平)。主要的不良反应是对患者的心理影响和治疗中无法灵活调节方案等前列腺癌对雄激素去除的反应性，奠定了前列腺 癌内分泌治疗的基础。任何去除雄激素和抑制雄 激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。既往内分问题，且有少数患者对内分泌治疗元效，因此一般 应该首先考虑药物去势。2) 药物去势:自首个人工合成的黄体生成泌治疗途径有:①去势:去除产生辜酣器官或抑制 产生辜国同器官的功能，包括手术或药物去势(黄体生成素释放激素类似物， LHRH-A); ②阻断雄激素与受体结合:应用抗雄激素药物竞争性阻断雄素释放激素类似物 (LHRH-α) 长效的亮丙瑞 林Cleuprorelin) 上市以来、亮丙瑞林，戈舍瑞林( goserelin) 、曲普瑞林( triptorelin) 等药物在临床应用已经超过 15 年，是目前雄激素剥夺治疗的主要激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合。其他策方法。在注射 LHRH-α 后，靠自同水平逐渐升高， 172周时达到最高点(靠自同一过性升高)，然后逐渐下 降，至 3~4 周时可达到去势水平，有极少数对激素 治疗不敏感患者的辜百同不能达到去势水平 O 由于初次注射 LH丑H-α 日才有墨西同一过性升状或轻度症状的 mCRPC 患者，醋酸阿比特龙联前合泼尼松组中位生存期， 35.3 个月(迄今为止所报棋道的最长 CRPC 患者生存期)，相比对照组生存期延长了 5.2 个月，降低死亡风险 21% ，影像学疾病进展风险降低 47% 。去高，故应在注射前 2 周或当日开始，给予抗雄激素药物至注射后 2 周，以对抗辜附一过性升高所导致的病情加剧 (flare-up)。对于已有骨转移脊髓压4 最大限度雄激素阻断( maximal androgen blockade , MAB )1)目的:同时去除或阻断辜丸来源和肾上腺z富虫迫的患者，应慎用 LHRH-α ，可选择迅速降低辜酣水平的手术去势 O与 1 个月的剂型相比 3 个月的剂型使用更方来源的雄激素。 2) 方法:常用的方法为去势加抗雄激素药便。针对不同的 LHRH-α 制剂，可考虑不同产品物。抗雄激素药物主要是非类固醇类药物，如比卡鲁胶 (bicalutamide)。 3) 结果:合用非类固醇类抗雄激素药物的 MAB 与单纯去势相比可延长总生存期 3~6 个月， 平均 5 年生存率提高 2.9% ，对于局限性前列腺癌，应用 MAB 治疗时间越长， PSA 复发率越低。而在使用，保存和患者的接受程度方面的差异。3) 雌激素:雌激素作用于前列腺的机制包括:抑制 LHRH 的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制辜丸 Leydig 细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性 [62 J。最常见的雌激素是己烯雌盼，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应 发生率较高，目前已经很少使用。(2) 单一抗雄激素治疗 (AAM)合用比卡鲁胶的 MAB 治疗相对于单独去势可使死亡风险降低 20% ，并可相应延长无进展生存期 [63 J。1)目的:单一应用较高剂量的雄激素受体拈抗剂，抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激 素依赖前列腺癌的生长，而且几乎不影响患者血 清辜翻和黄体生成素的水平。 2) 适应证:适用于治疗局部晚期，元远处转移前列腺癌，即 T3~4NxMOo 3) 方法:推荐应用非类固醇类抗雄激素类药 物，如比卡鲁安 150mgQd. 4) 结果:与药物或手术去势相比，总生存期 无显著差异;服药期间，患者性能力和体能均明显5. 根治术前新辅助内分泌治疗( neoadjuvanthormornal therapy , NHT)1)目的:在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以期缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率。2) 适应证:适合于 T2 、 T3a 期。 引 3 )方法:采用 LHRH.咆嗣MAB 方法，也可单用 口 L HRH翩 咆 ω.α 或抗雄激素药物，但 MAB 方法疗效更为可靠 O 新辅助治疗时间为3~9 个月 O提高，心血管和骨质疏松发生率降低。3. 雄激素生物合成抑制剂治疗前列腺癌4) 结果:新辅助治疗可能降低肿瘤临床分接受去势治疗后，体内仍存在低水平雄激素，前 列腺也可产生雄激素，醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶 CYP17 ，从而抑制 丸、肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成。目 前用于无症状或轻微症状的 mCRPC 患者，或不期，可以降低于术切缘阳性率和淋巴结浸润率，降低局部复发率，长于 3 个月的治疗可以延长无 PSA复发的存活期，而对总存活期元明显改善[制]。6. 间歇内分泌治疗 (intermittenthormonaltherapy 冒 IH丁)在雄激素缺如或低水平状态下， 能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得 抗凋亡潜能而继续生长，从而延长肿瘤进展到激适合化疗的症状性 mCRPC 患者的一线治疗，以及化疗后有病情进展的 mCRPC 患者的一线治疗。国际 COU-AA-301 注册研究证明，对于多西素非依赖期的时间。 IHT 的优点包括提高患者生 活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依 赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势。 IHT 的临床研究表明在治疗间歇期患者生活 质量明显提高(如:性欲恢复等)。可使肿瘤细胞他赛化疗后病情进展的 mCRPC 患者，醋酸阿比特龙联合泼尼松组中位生存期为 15.8 个月，相 比对照组生存期延长了 4.6 个月，降低死亡风险260毛。国际 COA-AA-302 注册研究证明对于无症对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时73版 2中 瘤问元大的负面影响。 IHT 更适于局限性病灶及经包括简体类和非简体类。 3) 时机:多数主张术后或放疗后即刻开始。 根据国外已有的临床研究提示，前列腺癌辅助内过治疗后局部复发者。(1) IHT 的治疗模式:多采用 MAB 方法，也可用药物去势 (LHRH-α)。分泌治疗的时间最少应为 18 个月 O。) IHT 的停止治疗标准:各家报道不…，国 内推荐停药标准为 PSA::::; 0.2ng/ml 后，持续 3~6个月 O (3) 间歇治疗后重新开始治疗的标准:报道ct) 国列眼鹿的化疗化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段。 转移性前列腺癌往往在内分泌治疗中位缓解时 间 18~24 个月后逐渐对激素产生非依赖而发展 为去势抵抗前列腺癌 (castration res?stant prostate不一，仍未能达成统一标准。不同文献报道的重新开始治疗的标准如下: PSA&4ng/ml 后 ;PSA 升 至 10~20ng/ml 时; PSA& 20ng/ PSA 升至治疗前 水平的1/2; 目前国内推荐当 PSA&4ng/ml 后开始cancer , CRPC)o CRPC 的全身治疗原则包括继续应用内分泌药物确保血辜丸翻维持于去势水平，采用化疗改善症状和延长生存时间，对骨转移应用双磷酸盐预防骨相关事件。化疗可以延长新一轮治疗。(4) IHT 适应证:局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗;局部晚期患者 (T3~T4 期);转移前 列腺癌;根治术后病理切缘阳性;根治术或局部放CRPC 患者的生存时间，控制疼痛，减轻乏力，提高生活质量。疗后复发。对内分泌治疗敏感的，内分泌治疗一定时间后 PSA 降低能达停药标准者。只有 10%~209毛的 CRPC 患者有可测量病灶， 这类患者的肿瘤疗效评估可参照 RECIST 标准。大多数转移性前列腺患者只有骨转移和(或 )PSA(5) IHT 的注意事项 1) IHT 的基础是间歇去势，因而只有可以取得去势效果的药物才能被考虑 O2) 诱导期至少持续 6~9 个月 O升高，对这类患者 PSA 反应率是广为认可的临 床疗效评价指标。 PSA 有效指 PSA 下降二三 50% ， 维持 4 周以上，且元临床和影像学进展的证据。 PSA 进展指 PSA 升高超过 25% ，且绝对值二~5nglmlo 骨痛是晚期前列腺癌患者最常见和严重影响3) 只有在患者有明确的 PSA 反应后才能停 止治疗。 4) 当有!临床进展或 PSA 上升超过经验性阙 值时重新开始治疗。依据取得 PSA 最低点需要的时间，与诱导期相同，治疗至少持续 6~9 个月 O生活质蠢的症状，因此，骨痛缓解率是另一重要的临床疗效观察指标。1. 常用化疗药物和方案 转移性前列腺癌5) 必须严密随访，每 3-6 个月检测 PSA o6) 潜在的风险:应该注意间歇期肿瘤是否会常用的化疗药物包括紫杉类、米托惠盟、阿霉素、 表阿霉素、雌二醇氮芥、环磷曹先胶、去甲长春花碱发生快速进展。7. 前列腺癌的辅助内分泌治疗( adjuvant眈胶 J庆幸自和氟尿略院等。米托葱自昆曾是激素抵抗前列腺癌的标准一线 化疗药物，对有症状的 CRPC ，不仅惠眼可显著缓 解骨痛，但不延长总生存。近年来，紫杉类药物已成为 CRPC 的标准化疗，不仅较米托惠国昆方案进hormonal therapy , AH丁) AHT 是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。一步增加了骨痛控制率，且延长了总生存。(1)多西紫杉醇:多西紫杉醇是一种作用于 M1)适应证:①根治术后病理切缘阳性;②术后病理淋巴结阳性 (pN+); ③术后病理证实为 T3期 (pT3) 或 ::::;T2 期但伴高危因素( Gleason刃，期的细胞周期特异性抗癌药物，其作用机理为通 过与微管蛋白结合，抑制微管的解聚而抑制有丝 分裂。两项盟期 11备床研究证实了多西紫杉醇对激素抗拒前列腺癌的疗效优于传统的米托惠酿 O TAX327 研究中， 1006 例激素抵抗性前列腺PSA& 20ng/ml) [创;④局限性前列腺癌若伴有以下离危因素( Gleason& 7 , PSA& 20ng/ml)，在根治性放疗后可进行 AHT; ⑤局部晚期的前列腺癌放疗后可进行 AHT 。癌随机分为 3 组:多西紫杉醇 75mg/m ， 每 3 周 122) 方式:①最大限度雄激素阻断 (MAB); ②药 物或手术去势;③抗雄激素治疗 (ar卧74次;或多西紫杉醇 30mg/m ， 每周 1 次，连用 5 周，休息 1 周后重复;或米托;眩目昆 12mg/m ， 每 3 周重22复。各组同时口服强地松 10mg/ 日 O 结果 :3 周方案的多西紫杉醇与米托葱酿比较，中位生存期髓抑制较轻，少数人有转氨酶和胆红素升高。 雌二醇氮芥可与紫杉类、米托惠酿、去甲长春 花碱曹先胶、足叶乙营等组成联合方案。显著延长C1 8~9vs16.5 个月 ， P=O. 009) , PSA 反应列 腺 癌率 (459毛 vs 329毛 ， P&O.OOJ) 和骨痛缓解率 (359毛 vs(4) 卡巴他赛:卡巴他赛 (Cabazitaxel ， Jevtana)是一种新颖的紫杉烧类药物，对多西紫杉醇失败段宜22% ， P=0.02) 显著提高，生活质量改善。 3 周方案多西紫杉醇的心脏毒性发生率低于米托惠服组，的 CRPC 有效，其疗效优于米托;即在。固期研究，卡巴他赛 (25mg/m ，静脉输注，每 3 周重复)联合泼尼松治疗多西紫杉醇失败的 CRPC 的 PSA缓解率为 39.2% ，中位 PFS 2.8 个月， OS 为 15.1 个2富分别为 10% 和 22% ，但一些其他不良反应的发生率高于后者，包括 3/4 度中性粒细胞减少、脱发、 腹泻、周围水肿、教膜炎、指甲改变和周围神经毒 性。这些不良反应的增加值得关注，尤其是多数 前列腺癌患者属于高龄，在治疗过程中应密切监 测毒性反应。每周方案的多西紫杉醇虽然在控制 骨痛和 PSA 反应率上优于米托蓝眼，且不良反应月 O 主要不良反应有:骨髓抑制、腹泻、疲劳、恶心 呕吐、水纳储留、疲乏和关节疼痛等。2. 常用的化疗方案(表 3-5)表 3-5减轻，但未能延长总生存。SWOG99-16 的研究证实了多西紫杉醇联合DP 方案多西紫杉醇 60~75mg/m ， 静注，第 1 日2雌二醇氮芥治疗 CRPC 的疗效优于米托葱酿联合泼尼松 5mg ，口服，每日 2 次，第 1~21 天泼尼松。但这一方案的毒副反应明显，尤其是 3/4 度心血管不良事件、度消化道反应和神经毒性。这一联合方案的安全性和疗效尚未在我国广泛，验证。 。)米托;医酿:米托葱自昆是一种半合成的21 天为 1 周期 MP 方案 米托;眩目昆1O~ 12mg/m ， 静注，第 1 日2泼尼松 5mg ，口服，每日 2 次，第 1~21 天21 天为 1 周期惠环类抗肿瘤抗生素，其主要作用机理为嵌入DNA ，引起 DNA 的链间和链内交联，导致 DNA 单EMP 方案雌二酶氮芥 600mgl (m ? d) ，分两次口服2共 3~4 个月链和双链的断裂。对有症状的激素抗拒的前列腺 癌，米托惠国昆可显著缓解骨痛，但对总生存期无明显延长。CFP 方案}I除自 50mg/m ， 静漓，第 1 日2环磷酸胶 500mg/m ， 静注，第 12B氟尿略跪 500mgl旷，静漓，第 1 日21 天为 1 周期早年加拿大开展的一项随机对照研究中， 161例激素抗拒的有症状的前列腺癌患者被随机分组FAM 方案阿霉素 50mg/m ， 静注，第 1 日2接受米托葱酿联合泼尼松或泼尼松单药治疗。结 果两组疼痛的缓解率分别为 29% 和 12%(p=0.01) ， 疼痛缓解时间分别为 43 和 18 周 (P&O.OOOl)。两丝裂霉素 5mg/m ， 静注，第1， 2 日氟尿略皖 750mg/m ， 静漓，第 1 ， 2 日2221 天为 1 周期组的中位生存时间无差别。对元临床症状的激素抗拒前列腺癌，以米 托惠酿为主的化疗价值不明确，化疗有效率可达259毛 ~509毛，中位进展时间 5~8 个月，但对总生存四、前列腺瘤的随访(一〉回到眼窟治愈JI'?5'台疗后的随ìJ5前列腺癌的治愈性治疗 (c旧ative和生活质量的改善元明显帮助 O 。)雌二醇氮芥:雌二醇氮芥 (Estramustine ， EMP ，癌腺治)是一种以雌二醇 17 磷酸酶为载体 的氮芥类化合物，具有烧化剂和雌激素的双重作 用，其主要代谢产物雌二醇氮芥和雌酬氮芥对前列腺癌细胞有特殊亲和力，既能通过下丘脑抑制 促黄体生成素的释放，降低靠自同的分泌，又有直接treatment)指根治性的前列腺切除术和根治性放射治疗(包 括外照射或近距离照射)或者这些治疗方法的联 合应用。1. 治愈性治疗后随访的指标(1)血清 PSA 水平的变化:监测血清 PSA 水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。1)根治性前列腺切除术后 PSA 的监测:成功的根治性前列腺切除术 6 周后应该不能检测到细胞毒作用。单药用法:每日 600mg/m ，分两次口服。如连服 3~4 周无效，则停药。有效率 309毛， 不良反应为恶心、呕吐，血栓形成，轻微女性化，骨275版尿外科疾病诊断治疗指南肿PSA o PSA 仍然升高说明体内有产生 PSA 的组织，也即残留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切PSADT) 较短被认为与前列腺癌放疗后局部发和远处转移有关。在根治性前列腺切除术和瘤除术后，因为 PSA 存在清除期，根治性前列腺切除术后第一次 PSA 检查应该在术后 6 周至 3 个放射治疗后， PSADT 短于 3 个月与前列腺癌特异性死亡率密切相关，对于这样的患者可以考 虑行补救性内分泌治疗。对于内照射的患者，PSAT 短于 12 个月的患者可能需要积极的补救性治疗 [71 J 。月之间，发现 PSA 升高时应该再次检查以排除实 验室检查的误差，血清 PSA 值低于 0.2ng/ml 时可 认为无临床或生化进展， 0.2~0 .4ng/ml 之间的某个 数值可能是最合适的生化复发标准，选择较低的 数值可以提高发现临床复发的敏感度，但是较高 的数值可以提高特异度。目前认为连续两次血清 PSA 水平超过 0.2ng/ml 提示前列腺癌生化复发。 血清 PSA 值快速升高 (PSA 速率快， PSA 倍 增时间短)提示可能存在远处转移，而较慢升高 时很可能是有局部复发。局部复发或远处转移 极少出现检测不出血清 PSA ，这种情况可见于低(2) 直肠指检 (DRE):DRE 被用于判断是否存在前列腺癌局部复发，在治愈性治疗后如果前列 腺区有新出现的结节时应该怀疑局部复发。在根 治性前列腺切除术和根治性放射治疗后不必进行常规 DRE ，只需规律检测血清 PSA 判断有无复发。 如血清 PSA 升高需要进一步检查，包括 DREo 对于不分泌 PSA 的肿瘤患者如 Gleason 评分 8~10分恶性程度较高的肿瘤有时不分泌 PSA ，这样的 患者应该常规进行 DREo 。)经直肠超声和活检:检查的目的是发现 局部复发的组织学证据，前列腺活检不作为常规的随访手段。放射治疗后，如果不考虑补救性前 列腺切除术和其他治疗方法时不推荐进行前列 腺活检。如需活检，应该在放射治疗 18 个月以后分化肿瘤。相对低危前列腺癌患者(& pT3 , pNO ,Gleason score & 8) ，血清 PSA 值可作为前列腺根治术后预后的检测指标。 2) 放射治疗后 PSA 的监测:放疗后腺体仍然 存在， PSA 水平下降缓慢，可能在放疗后超过 3 年 后达到最低值。放疗后 PSA 最低值是生化治愈 的标志，也是→个重要的预后判断因素。总的来进行[削。生化复发者前列腺活检阳性率为 54% ，DRE 异常者前列腺活检阳性率为 78% 。根治术 后如果 PSA 大于 0.5ng/ml 、 DRE 发现局部结节或 经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行 前列腺窝活检。 (4) 骨扫描与腹部 CT/MRI 及 PET/CT 扫描: 生化复发并不意味着局部复发，一些患者可能存 在远处转移，为进一步进行挽救性局部治疗，需要说这个值越低治愈率越高一般认为在 3~5 年之内 PSA 水平最低值达到 0.5ng/ml 者的预后较好，放疗后 10 年生存者中 80% 的 PSA 水平最低值低于 1ng/ml[ 悦目]。不论是否同时应用了内分泌治疗，放疗后至 PSA 水平升高超过 PSA 最低值 2ng/mL或 2ng/mL 以上时被认为有生化复发，这个标准对于临床复发的预测具有更高的敏感度和特异度， 而且是远处转移、癌症特异性死亡率和总体生存率的良好预测指标[创刊]。敏感的影像学方法检测局部和远处病灶。活检阴 性不能排除局部复发，阳性活检也不能排除转移，活检的意义仍不能确定。这些检查的目的是发现 前列腺癌的转移灶，对于没有症状和元生化复发 证据的患者不推荐作为常规的随访手段。 MRI 和以往放疗后生化复发标准需要追溯生化复发 时间，造成 Kaplan-Meier 曲线出现早期下降和后期变平的伪象，而且它和临床预后没有密切联系。由于在雄激素分泌恢复后有 PSA 水平的自然升 高，放疗后部分前列腺癌患者的 PSA 会暂时升高， 但并不表示复发，将这种现象称为 PSA 反跳，以往的标准会造成在上述患者中假性生化复发的增 多。生化复发只是一个定义，并不意味着需要开PET/CT 扫描在前列腺癌复发病灶的检测中的作 用越来越受到重视 [73-75J o MRI ，尤其是动态增强 MRI ，在 PSA& 2ng/ml 的患者中能够早期发现局部复发病灶，有助于选择前列腺活检的患者并提 高敏感度、缩小放疗的范围，提高治疗的耐受性。PET/CT 扫描能够发现局部和远隔转移， 11Cm 胆碱始补救性治疗，辅助性或补救性治疗的应用应该 根据患者的总体风险因素个体化，需要根据治疗的益处和风险综合判断 O 研究提示 PSA 动力学可能是重要的预后判PET/CT 扫描敏感度最好。有骨略症状的患者可 以进行骨扫描检查，不必考虑血清 PSA 水平。骨扫描可以用于 PSA 水平大于 20ng/ml 、 PSADT 小断指标。血清 PSA 倍增时间 (PSA doubling time ,于 6 个月或 PSA 速率大于 0.5ng/ml/月者。762. 随访方案展和内分泌治疗的毒性。后者常导致治疗的中断前(1)第一次随访主要检查与治疗相关的并发 症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。 可以根据肿瘤或患者的特点对随访方法做出相应 修改，例如与肿瘤高分化和局限在包膜内的患者 相比，低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的 患者应该随访更加严密 O(2) 对于无症状的患者监测:前列腺癌有关(如非类固醇类抗雄激素药物的肝毒性)。摄碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用 于监测 M 1b 期患者。同 PSA 相比，这些标记物有不受内分泌治疗的直接影响的优点。内分泌治疗去坚军可使血清碱性磷酸酶升高，这种情况下骨特异性碱性磷酸酶可能有帮助。富(3) 骨扫描、超声和胸片 :PSA 正常的兀症状 患者不需要行骨扫描。对内分泌治疗过程中出现 PSA 升高，骨痛等症状者应行骨扫描检查。前列 腺癌临床试验工作组 (The的临床表现、血清 PSA 水平的检测或 DRE 为常 规随访方法，在治疗后前 2 年之内随访应该每 3 个月进行一次， 2 年后每 6 个月随访一次， 5 年后 每年随访一次。必要时缩短随访问隔时间。 治愈性治疗后随访指南见下表于6:表 3-6 治愈性治疗后随访Prostate Cancer ClinicalTrials WorkingGroup ， PCWG2) 定义骨转移进展为出现两处或两处以上骨转移新发病灶 [76 J。有临床症状或实验室检查怀疑进展的患者可行胸片或治疗后每 3 个月进行 PSA 或 DRE 检查， 2 年后每 6 个月检测， 5 年 后每年进行检测;元特 殊症状的患者骨扫描如 DRE 阳性，血清 PSA 持续升高，行骨盆 CT/MRI 以及骨扫描;存在 ，不论 PSA 水平如 何，应行骨扫描。放疗后如行补救性根治术腹部 B 超检查，无症状的患者不推荐例行检查。在长时间雄激素剥夺治疗中，根据初始 T 值选择常规骨密度检测方案，初始 T 值 &1 ，每两年检测 一次骨密度;初始 l&T 值 &2工每年检测一次骨密度。(4) 血清靠自同水平监测:有文献报道，少数患与其他影像学检查不 推荐作为常规的随访手段者应用经直肠超声和活检者应用 LHRH 类似物不能使血中辜酿降至手术趋势水平 (&50ng/dL)[77J。因此，接受药物去势的〈二〉部列眼届内分立~\治疗后的随记1. 内分泌治疗后随访项目患者，有必要进行定期的血液辜酣水平监测。目前尚无规范化的辜酬监测方案，建议使用 LH丑H 药物去势后 1 个月复查辜酬， 6 个月后复查辜自由 可进一步明确药物去势有效性，若不能维持去势 状态可换用其他 LHRH 药物或手术去势。血清 PSA 升高和(或)出现疾病进展症状时必须复查辜 酬明确去势状态 O (5) 代谢并发症监测:去雄激素治疗可以因 为血中靠自同水平的显著降低而引发一系列相应并(1) PSA 检查:根据治疗前 PSA 水平和治疗初期 3~6 个月 PSA 水平下降情况，判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间。文献中对治疗前PSA 水平的预后判断价值尚有争议，因此不可以 用于预测内分泌治疗反应的捋续时间。 内分泌治疗后 3 个月和 6 个月的 PSA 水平 与预后相关。治疗后 3 个月和 6 个月的 PSA 水发症，包括:潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性平越低，可能对治疗反应性持续时间更长。然而乳房发育和骨髓矿物质密度丢失 [78 J。除此之外，血中辜阻水平降低还可以引起膜岛素抵抗、动脉僵硬 (A时erial sti在ness) 、糖尿病和代谢综合症等发患病个体不同，这个标准并没有绝对价值。内分泌治疗的早期阶段，应对患者进行有规 律监测。对于元症状患者进行规律的 PSA 监控 可以更早发现生化复发，如 PSA 水平升高通常早生率升高，成为前列腺癌最主要的致死原因，超过前列腺癌特异性死亡率。 因此，建议对既往有心血管病史的年龄大于 65 岁的患者接受去雄激素治疗前请心血管内科 医生给予评估;所有患者都应该在接受去雄激素治疗开始、治疗后每三个月进行糖尿病筛查和糖 化血红蛋白 (HbA1c) 检测可疑患者应进行糖耐 最试验，必要时请内分泌科医师会诊;对所有接受 去雄激素治疗的患者都应该进行生活及行为方式于临床症状数月 O 然而必须强调 PSA 水平并非一个可靠的逃逸标记物，不可以单独作为随访检查。约 15%~34% 的患者发生临床进展，其 PSA水平可正常。(2) 肌哥、血红蛋白、肝功的监测:在进展肿瘤中监测肌自于是有价值的，因为可以发现上尿路 梗阻。血红蛋白、肝功的监测也可以显示疾病进77版申自泌尿外科疾病诊断?台IT指南月中 瘤指导，比如:饮食、锻炼、戒烟等。骨管各检测也很重 要，特别是血清维生素 D 和钙浓度，必要时可每天摄取 1200mg 钙和 1000UI 维生素 Do 2. 随访时机 推荐在内分泌治疗开始后每生了局部复发，剩余的要么有远处转移，要么同时 合并有局部复发和远处转移。有助于鉴别局部复发和远处转移的因术后 PSA 升高的时间、 PSA 倍增时间 (PSADT) 、组 织病理分期和切除标本的 Gleason 评分。以下情况 RP 后仅为局部复发的可能性大于3 个月和第 6 个月进行初步随访评估。对于M。期患者中治疗反应良好者，如症状改善，心理状况良好，治疗依从性好， PSA 水平小于 4ngl时，6 个月随访一次。对于 M 1 期患者中治疗反80%:RP3 年后出现 PSA 上升 ;PSADT &11 个月;Gleason 评分 ::::;6; 分期低于 pT3a外科切缘阳性)。pNO , pTx R1(R1:应良好者，如症状改善，心理状况良好，治疗依从性好 ， PSA 水平小于 4ngl时，可每 3~6 个月随访一以下情况 RP 后发生远处转移的可能性大于 80%:RP 后 1 年内出现 PSA 上升 ;PSADT 为 4~6 个月; Gleason 评分为 8~10 分;病理分期为 pT弛，次。疾病进展时，随访问期应缩短，因为此时停止抗雄激素治疗对患者有益。对于内分泌治疗抵抗的患者，发生疾病进展、按标准治疗无反应，可行pTxpN 10(1)直肠指检 (DRE): 在 PSA 无法检测到或 处于低水平时， DRE 的意义不大。只有 5.5% 发 生 BCR 的患者 DRE 发现异常。个体化随访方案。内分泌治疗后随访指南见表 3-7 0表 3-7 内分泌、治疗槌访指南前列腺癌内分泌治疗随访指南治疗后每 3 个月进行 PSA 检 血清 PSA 持续。)影像学检查:用来区别局部复发还系统性复发并协助选择合适的治疗方案。但在 PSA&0.5~ 1.0ng/ml 时，大多数影像学检查的 敏感性不足以探测到复发的解剖位置。除非测，抗雄激素治疗应注意肝功能情况，治疗开始后前 3 个月如升高，或者出现骨痛，需要行骨bSl 每月检查肝功能，以后每3-6 个月检查一次。病情稳定 者不推荐行常规影像学检查。扫描。疾病进 展时随访问期应更短。PSA& 20ng/ml 或 PSA 速率& 20ng (ml . y) ，否则应用影像学检查如骨扫描或 CT 以确认复发的解剖位 置并不增加诊断价值。直肠线圈 M阳探测局部复发的准确性在 PSA&2ng!时时达到最高 [81 ]。目前没有足够的证据支持在 PSA& l.Ong!ml 时为了解局五、前列腺癌治愈性部淋巴结转移的状况而进行 11C_ 胆碱 PET/CT[82] 。。)穿刺活检:在应用 PSA 和 PSADT 的情况 下，对膀肮尿道吻合口部位进行穿刺活检目前无适应证 [83-85 ]。治疗后复发的诊治对于局限性前列腺癌来讲，根治性前列腺切 除术 (RP) 和根治性放疗 (RT) 是成熟的治疗选择，3. 根治性前列腺切除术后生化复发的治 疗 RP 后生化复发的治疗时机和方式依然存在 许多争议。通常的治疗选择有前列腺床放疗、 CAB 、 IAD ，抗雄激素药物与 5α 还原酶抑制剂联 合、早期化疗和观察等待。 对有生化复发，元法明确临床复发者，通过上 述预测肿瘤是局部复发还是广泛转移的方法进行 综合分析。局部复发可能性大者可选择观察或挽但依然存在一定的治疗后复发风险。 RP 和 RT 后， 分别有 27% 和 53% 的患者 10 年内发生前列腺癌局部复发或远处转移，有 16~35% 的患者在初始治疗后 5 年内需要工线治疗[79 ]。〈一〉根治 JI全部到眼切除术后复发的 诊治1. 根治性前列腺切除术( RP) 后生化复发救性放疗，广泛转移可能性大者可以选择内分泌 治疗。已明确局部复发者应选用挽救性放疗或 其他局部治疗，如己广泛转移者则应采用内分泌 治疗。(1)挽救性放疗:见放射治疗章。(BCR) 的定义国际上一致认可的标准是 RP 后连续 2 次 PSA 注 0.2ng/ml [叫。2. 根治性前列腺切除术后临床复发的评估 方法对 BCR 患者进行全面评估的目的是确认 是否已经发生临床复发，以及是局部复发、区域淋(2) 内分泌治疗 :RP 后淋巴结阳性的患者接 受即刻 ADT ，显著改善总生存率、 CSS 和无疾病巴结转移还是有远处转移。 50% 的 BCR 患者发78进展存活。局部进展患者 RP 后接受比卡鲁胶并有 PSA 上升，提示为局部复发并应考虑局部挽救性治愈性治疗 [80jo150mg/d 显著降低客观疾病进展风险。 提示有系统性复发患者的最好治疗是尽早开 始 ADT ，可以降低临床转移的发生率。尽管对癌 特异性死亡元显著影响，高危患者[ Gleason 评分 &7 和(或) PSADT&12 个月]发生生化复发后，出 现临床转移前接受 ADT 可以延迟发展到临床转2 前列腺癌放射治疗后复发的治疗有证据显示， 92% 接受 RT 的患者因发生 PSA 进展而接受 ADT 。如果没有挽救性措施，从生化复发到临床进展的中位时间为 3 年。 放疗后生化复发的患者通过恰当的诊断评估 后，针对不同的患者选择挽救性治疗、内分泌治疗 或观察等待。 (1)挽救性治疗1)挽救性根治性前列腺切除术:挽救性根 治性前列腺切除术 (SRP) 适应于无严重并发疾去7日列 腺坚军话移时间 86]。在严密监测的状况下， IAD 是 RP 后生化复发患者的内分泌治疗选择之一[ 87]。ARTS 研究显示，根治性前列腺切除术后 生化复发的患者服用度他雄胶显著延后了发生PSA 倍增的时间并延缓了疾病进展[ 88]。也有研究显示非那雄胶 (10mgl 日)联合低剂量比卡鲁胶(250mgl 日)可以延缓需要 ADT 的时间。这些证病、预期寿命 &10 年、复发时临床分期&飞、活 检 Gleason 评分 &7 分、术前 PSA& 10ng/ml 的患 者。 10 年总体存活和肿瘤特异性存活分别为据均支持归还原酶抑制剂应用于 RP 后生化复 发患者治疗中 O 有关 CAB 和 IAD 的具体实施方法请参照内 分泌治疗。如有内分泌治疗适应证，可给予患者 LHRH54%~89% 到 70%~839毛[叫。与局部进展前列腺癌相比，局限性、外科切缘阴性、元精囊侵犯 和元淋巴结转移患者取得较好的无疾病存活(40%~60% 比 70%~80%)0 SRP 的疗效与外科切类似物/辜丸切除术或比卡鲁胶 150mg/d [叫。(3) 化疗:目前只有 PSA 复发不是化疗的适缘阳性率密切相关。有一项研究发现切缘阴性和阳性患者的 5 年生存率分别为 95% 和 440扩 90 ]。另外，包膜外漫润、淋巴结转移和精囊受侵者预 后较差。RT 后生化复发，局限性前列腺癌患者外科切 缘阴性预测因素包括 :SRP 前活检 Gleason 评分 &7 分、 &50% 穿刺针阳性、 PSADT&12 个月、低剂应证。(4) 观察等待:对于 Gleason 评分 &7 ， PSA 复 发在术后 2 年以上， PSADT&10 个月的患者，观察 到患者出现明确转移灶再治疗也是一个可行的治 疗选择。此类患者疾病发展较慢，从生化复发到 发生临床转移的中位时间为 8 年，从发生转移到死亡的中位时间为 5 年。量近距离放疗史 [91 ]。目前主张同时行扩大盆腔淋巴结清扫，尽管与预后的关系尚无法确定，但起 码可以获得更准确的分期 O 由于放疗引起的组织纤维化、粘连及外科解自1列眼屈服射治疗后复发的诊治1. 前列腺癌放射治疗后复发的定义前列剖层面的闭锁，使得 SRP 难度较大，发生并发症，如尿失禁和勃起功能障碍的风险增大。从技术方腺癌放射治疗后复发包括生化复发、局部复发和 远处转移。生化复发是前列腺癌发生局部复发和 远处转移的前兆。 。)放疗后生化复发的定义 :PSA 值高于放疗后最低点 2ng/ml 时为放疗后生化复发。 。)放疗后局部复发的定义:放疗后 18 个月 以上前列腺穿刺发现有癌细胞，有 PSA 上升， CT 或 MRI 和骨扫描未发现转移证据。此类患者行面讲， SRP 面临较大的挑战，但对 RT 后生化复发的患者来讲是获得治愈机会的有效方法。2) 挽救性冷冻消融治疗 (CSAP): 对放疗后的 局部复发， CSAP 后常伴有严重的并发症如尿失禁、会阴部痛等，而且取得无法监测到 PSA 率只有 31% ， 5 年活检阳性率为 14%~37%[91Jo SRP 与CSAP 比较的研究结果显示，无论在无生化复发存活 (61 %vs21 %)还是 5 年总体存活 (95%vs85%) ，前列腺穿刺的适应证为计划进行二次局部挽救性治愈性治疗。(3)放疗后 PSA 复发的诊断程序:对只 PSA 上升患者，前列腺穿刺不应该常规进行。放SRP 均优于 CSAP[ 则。目前无充足证据支持将CSAP 作为常规推荐。3) 挽救性近距离放疗:对于外放疗后的局部 复发，挽救性近距离放疗的经验不多。 10 年元生疗后 2 年，前列腺穿刺依然发现有前列腺癌细胞79版申国j岛原外科疾病诊断治疗指南肿化复发率为 54% ，癌特异生存率 96% ， 3 级和 4 级治疗 (ADT) 后疾病依然进展的前列腺癌。应同时毒性率为 10.8% [93J。总体来讲，如果选择合适患具备以下条件: (1)血清靠自同达去势水平( &50ng/dl 或&1. 7nmol/L)。瘤者，挽救性近距离放疗是不适合接受 SRP 患者的选择。4) 挽救性高能超声聚焦 (HIFU) 治疗:接受。)间隔 l 周，连续 3 次 PSA 上升，较最低值升高 50% 以上。挽救性 HIFU 后 30% 患者出现不同类型的尿失，需要人工括约肌治疗的患者约 10%0 2 年时肿瘤控制率在 30%-40% 。一组研究包括 167 名〈二) CRPC 的治疗对于去势抵抗性前列腺癌，雄激素受体仍有 活性，因此必须继续雄激素抑制治疗。采用药物 去势的患者若血清辜百同未达去势水平，则应行手患者，平均随访 18 个月， 5 年总存活率为 84% 。 未观察到直肠并发症[ 94J。(2) 内分泌治疗:可以延缓疾病进展，甚至取得生存获益 [80 J 。术去势或雌激素治疗，使辜自向达去势水平 [96 ， 97 J。醋酸阿比特龙可阻断包括辜丸、肾上腺和前列腺 癌细胞来源的雄激素生物合成，从而最大程度的 降低体内乃至肿瘤细胞内的雄激素水平。 1. 非转移性 CRPC 患者治疗不推荐使用 化疗及免疫治疗方法，可观察或选择二线内分泌 治疗，包括加用抗雄激素药物、抗雄激素药物替 换、停用抗雄激素药物、加用肾上腺雄激素抑制1)适应证:放疗后远处转移，放疗后临床局 部复发，但不适合或不愿意接受挽救性治疗的患者。2) 内分泌治疗时机:有证据表明，早期内分 泌治疗的效果优于延迟内分泌治疗 O 3) 内分泌治疗方式:去势治疗、抗雄治疗;最大雄激素阻断治疗和间歇性内分泌治疗等。 。)观察等待:对于 PSADT 大于 12 个月， 放射治疗后复发的患者，接受 ADT 不比观察等剂、雌激素化合物以及新的治疗方法。(1)加用抗雄激素药物:在单一去势(手术 或药物)治疗的基础上联合抗雄激素药物，约待在 PSA 失败方面有优势 [94 J 。对于只有局部复发患者(低危患者，复发较晚， PSA 上升较慢 者)，不适合接受二线治愈性治疗，适合接受观察等待。259毛-40% 的患者 PSA 下降 &509毛，平均有效时间为 4-6 个月 O。)抗雄激素撤退治疗:对于采用联合雄激 素阻断治疗的患者，推荐抗雄激素撤退治疗。一般停药 4-6 周后，约 1/3 的患者出现&抗雄激素撤除、去势据抗性前列腺瘤的治疗(-)去势抵抗'1全国列眼瘤的定义1. 背景 &去势抵抗性前列腺癌 &(castrate-刷综合征&， PSA 下降 &50% ，平均有效时间 4 个月 O。)抗雄激素药物互换:对于初次内分泌治 疗后恶化的前列腺癌患者，交替使用抗雄激素药物治疗， 25%-40% 患者仍能获益，平均有效时间4-6 个月 O (4) 肾上腺雄激素合成抑制剂:如酣康瞠，氨resistant prostate cancer , CRPC 已取代&雄激素非依赖性前列腺癌& (androgen幽independent prostatecancer , AIPC)和&激素难治性前列腺癌& (hormonerefractory prostate cancer , HRPC) 等概念。这主要是基于近期的研究发现 [95 J 进展性前列腺癌 并不都是对进一步的激素治疗无效，疾病的进展经常依赖雄激素和雄激素受体(AR) 的相互作用 O 去势抵抗但仍对激素敏感前列腺癌的特点已经 明确，并且研发了针对雄激素的合成药物(通过抑制 CYP17) ，如醋酸阿比特龙 (abiraterone) ,基苯乙赈昵酬，皮质激素(氢化可的松、强的松、地塞米松)。人体中肾上腺分泌约 10% 循环雄激素。某些 CRPC 患者的肿瘤细胞仍然保留雄激素敏感性，双侧肾上腺切除或肾上腺皮质类固醇合成抑制剂的使用可导致循环雄激素水平进一步降低从 而诱导临床反应。氨鲁米特，酣康略，皮质类固醇 激素主要是通过这种机制在约 259毛的患者中产生一个持续约 4 个月的 PSA 反应。 。)低剂量雌激素药物如雌二醇，甲地孕酣等可实现介于 24% 和 80% 之间 PSA 治疗反应，针对 AR 药物，如 MD V31 00 (Enzalutamide) 和TAK700 。2. CRPC 定义80经过初次持续雄激素剥夺持续时间 4-8 个月，需警惕血栓检塞事件的风险增加 02. 未经化疗无症状或轻微症状但身体状况良抑制雄激素与 A丑的结合。有研究结果证实了 MDV3100 治疗较安慰剂具有 4.8 个月的明显的生前 腺癌列好的转移性 CRPC (metastatic CRPC j mCRPC)存收益。诊患者治疗选择二线内分泌治疗及醋酸阿比特6 既往接受过多西他赛化疗假身体状况差的 mCRPC 患者治疗 主要采用姑息性治疗。可以对一些患者有选择性给予醋酸阿比特龙联合距，同龙 (abiraterone acetate) 联合泼尼松、多西他赛( docetaxel)及均ule肘:el.…T 治疗。(1)醋酸阿比特龙[饨-\00 ]为 CYP17 抑制剂，疗 指 南皮质激素、 MDV3100 、自国康略联合皮质激素或放 射性核素治疗。对于大多数的未经化疗 mCRPC 患者，这种药物 可使 PSA 下降& 509毛。 (ω2 幻)以多西他赛为基础的化疗方案 [1ω 肌 07. CRPC 骨转移治疗见骨转移治疗。西{他也赛 7 乃 5m 吨 g/旷，每 3 周 1 次，静脉给药，加用泼尼松 5mg ， 2 次/日，口服，共 1ω0 个周期 O、前列腺痛骨转移的诊断和治疗〈一〉自列腺癌骨转移的诊断1. 临床表现大多数患者病程较隐匿，当转 移灶引发症状时，最常见的表现是疼痛，通常局 限、间断发作，进行性加重数周以至数月，进展为。) Si puleucel-T :是第一种有效的治疗 CRPC 的肿瘤疫苗，用于元症状或轻微症状的 mCRPC 的治疗，中位生存期可延长 4.1 个月 O3. 未经化疗有症状但身体状况良好的mCRPC 患者治疗 不给予雌莫司汀 (ωe8 由 tr喻础 :arr 臼 arr 口 ml或 81 中 pu 吐 1 过 lel 肌 el-T 治疗，可采用多西他赛、醋酸阿比 特龙联合泼尼松、国同康瞠联合皮质激素、米托惠 自昆 (mitoxantrone) 或放射性核素治疗( radionuclidetherapy)。剧烈疼痛，夜间疼痛较重。疼痛可以是由于骨能破坏造成的机械原因或肿瘤释放化学物质所致 O少数患者以病理骨折为首发症状，多发生于下肢， 病理骨折所致的功能障碍和长期卧床可引起其他以米托惠酿为基础的化疗方案:米托;眩目昆严重并发症 [ω7]。脊柱部位的骨转移常压迫脊髓、神经根或马尾，引起神经系统的症状，椎体的破坏12mg/m ，每 3 周 1 次，静脉给药，联合泼尼松可在一定程度控制疾病进展，提高生活质量，特别是减2还会导致脊柱不稳定。2. 体格检查 虽然有多种先进的诊断技术，轻疼痛。4 翩未经化疗有症状且身体状况差的 mCRPC但体格检查仍然是最传统的检查方法，也是临床 医师接诊患者后要做的第一项检查。体格检查 的目的主要在于初步鉴别骨与关节疼痛的其他疾 病。转移灶常有明显的压痛，叩击痛，并引起股体 活动障碍，或脊柱稳定性降低，较难与原发骨肿瘤患者治疗建议采用醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗。不能或不愿意接受者可给予酣康瞠联合皮质激素或放射性核素治疗。有选择地使用多西他赛或米托惠酿化疗。不建议进行免疫治疗。5. 既往接受过多西他赛化疗但身体状况良鉴别，但转移部位软组织肿块较少见，旦皮肤没有静脉怒张等表现，而查体的目的不在于做出明确 诊断或鉴别诊断，而是尽可能的发现更多的有助好的 mCRPC 患者治疗采用醋酸阿比特龙联合泼尼松、卡巴他赛 (cabaztaxel)[ \03] 或 MDV3100( enzalutamide) [阳， 105 ]治疗。如果上述三种不能提供，可采用酣康略联合皮质激素。对于之前对多西他赛化疗有反应的患者可以重试多西他赛于诊断的信息，务求不要遗漏。需要特别注意的 是，体格检查应力求动作轻柔，避免病理骨折等骨 相关事件的发生。3. 影像学检查 X 线表现可能与各种良恶 性病灶相似，缺乏特异的影像学表现，但 X 线片 是诊断骨关节疾病最常用的检查方法之一，也是治疗 O(1)由于所有接受多西他赛为基础化疗的 CRPC 患者都会进展，卡巳他赛可作为多西他赛治疗失败后有效的二线化疗药物[ 106] 方案为:卡诊断骨转移癌的常规影像学检查方法。 CT 成像的敏感性明显优于 X 线片，可着重观察受累组织 被肿瘤破坏的细微结构和范围。 x 线和 CT 检查巴他赛 25mg/m ，每 3 周 l 次，静脉给药，加用泼2尼松 5吨， 2 次/日，口服。(2) MDV3100 是一种新型的抗雄激素药物，它可以阻断雄激素受体转移到细胞核中，竞争性一般表现为多发类圆形或片状的&棉絮样&高密 度影，部分融合成片，以致累及大部分骨或整个81版申国汹尿夕|\科疾病诊断治疗阳南肿骨，混合型病灶表现为高密度区内夹杂多个类因 形低密度区，边界毛糙不清。 MRI 有助于确定骨征。前列腺癌能产生酶或抗原，可作为标记物，通过免疫组化检查前列腺特异性抗原或特异性 磷酸酶等，帮助诊断前列腺癌骨转移。前列腺癌 骨转移有时与原发骨肉瘤很相似，在肿瘤细胞周瘤转移癌的累及范围，并用于评估可疑的骨转移灶，帮助诊断骨扫描和 X 线均无阳性发现，但有持续症状的患者 O骨扫描是目前临床最广泛应用于发现骨转移 灶的检查方法，是发现早期骨转移的最佳影像学 检查，能较早探测到病灶，可比 X 线片提前 3~6 个围有快速增生形成的骨样结构，但是，上皮肿瘤标记物染色能帮助区分反应性成骨或上皮样骨 肉瘤，因此，免疫组化染色在这种情况下显得更加重要。月甚至更长时间[ 108 J。骨扫描也是发现脊柱转移灶的最敏感的辅助方法。在很多病例中，脊柱转移灶在可被 X 线发现的很早以前即可显见于骨前列眼}盖骨转移的治疗对于前列腺癌骨转移的治疗，目的主要是缓扫描，而且在很多病例中先于症状出现。但是，扫描具有特殊敏感性的同时，也存在一定的假阳 性表现，中老年患者因骨质疏松而引起的病理骨 折，在骨扫描中的表现，往往和转移癌的表现相解疼痛，预防和降低骨相关事件的发生，提高生活 质量，提高生存率。其中骨相关事件 (SREs) 主要 包括病理性骨折，脊髓压迫，为了缓解疼痛、预防 或治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行的放疗，骨 科手术，改变抗癌方案以治疗骨痛，高钙血症。对于前列腺癌骨}