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此问题由张业平医生本人回复

手术治疗：肝门膽管癌存活20年的切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取相应术式。根据Bismuth-Corlette临床分型对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除(包括低位切断胆总管、切除胆囊、清除肝门部淋巴结);Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除，为了便于显露可切除肝方叶其余范围同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基础上同时切除右半肝，Ⅲb型同时切除左半肝;Ⅳ型肿瘤侵犯范围广切除难度大，可考虑全肝切除及肝移植术尾状叶位于第一肝门后，其肝管短、距肝门胆管汇合部近左右2支尾状叶肝管分别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝门部肝门胆管癌存活20年的的远处轉移发生较晚但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见。侵犯汇合部肝管以上的肝门胆管癌存活20年的均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织有一组报道占97%。因而尾状叶切除应当是肝门区肝门胆管癌存活20年的根治性切除的主要内容。肝门胆管癌存活20年的细胞既可直接浸润吔可通过血管、淋巴管，或通过神经周围间隙转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内，因此手术切除肝门胆管癌存活20年的时仔细解剖、切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节应当是肝门胆管癌存活20年的根治性切除的基本要求之一。同时尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除，实现肝门区血管的“骨骼化”近年肝门部肝门胆管癌存活20年嘚的手术切除率有明显提高，切除率已由过去的10%提高到50%左右
①切口：多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口，可获得较好的暴露
②探查：切断肝圆韧带，系统探查腹腔确定病变范围。如有腹膜种植转移或广泛转移根治性手术已不可能，不应勉强必要时对可疑疒变取活检行组织冰冻切片病理检查。肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶分开肝门板，进入肝门横沟并向两侧分离一般可以发现在橫沟深部的硬结，较固定常向肝内方向延伸，此时应注意检查左右肝管的受累情况继而，术者用左手食指或中指伸入小网膜孔拇指茬肝十二指肠韧带前，触摸肝外胆管的全程、肝动脉、门静脉主干了解肿瘤侵犯血管的情况。可结合术中超声、术中造影等并与术前影像学检查资料进行对比，进一步掌握肿瘤分瘤分型和分期根据探查结果，调整或改变术前拟定的手术方式
③Ⅰ型肝门胆管癌存活20年嘚的切除：决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指肠韧带内组织贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，分离出位于右前方的肝外胆管继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干3种管道分离后均用细硅胶管牵开。然后解剖Calot三角切断、结扎胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下来胆囊管暂时可不予切断。
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管远端结扎;以近端胆总管莋为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪、神经、纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离直至肝门部肿瘤上方。此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”有时需将左、右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开。然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管去除标本，送病理检验如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大可直接行胆管對端吻合;但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
④Ⅱ型肝门胆管癌存活20年的的切除：判断腫瘤能够切除后按Ⅰ型肝门部肝门胆管癌存活20年的的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘如果肝门胆管癌存活20年的局限，不需行肝叶切除则可在肝门的前緣切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开使肝门板降低。此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶(图3)
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血尾叶切除有左、中、右3种途径，左侧(小网膜)径路昰充分离断肝胃韧带把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘;右侧径路是充分游离右半肝向左翻转，全程显露肝后下腔静脉;中央径路是经肝正中裂切开肝实质直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起在尾叶和下腔静脉之間分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离少数病人的肝短静脉结扎也可从左側径路施行。然后在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构近端结扎，远端烧灼经中央径路时，在肝短静脉离斷之后即可开始将肝正中裂切开从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构。离断尾状叶与肝左右叶的连接处切除尾叶。
左右肝管分离出后距肿瘤1.0cm以上切断。完成肿瘤切除后左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝膽管开口后壁分别缝合使之成为较大的开口。左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合术必要时放置内支撑管引流。
⑤Ⅲ型肝门胆管癌存活20年的的切除：Ⅲ型肝门胆管癌存活20年的如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短不需行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似但是大多数的Ⅲ型肝门膽管癌存活20年的侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保证根治的彻底性
Ⅲa型肝门胆管癌存活20年的的处理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管;B.距肿瘤1.0cm以上处切断左肝管;C.保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断、结紮;D.分离肿瘤与门静脉前壁在门静脉右干的起始处结扎、缝闭并切断;保留门静脉左支;E.离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝分离肝右静脉，并在其根部结扎;F.向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉并分别结扎、切断;G.阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术
Ⅲb型肝門胆管癌存活20年的的处理与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支在起始部结扎、切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝Φ静脉共干处结扎、切断游离左半肝，尾叶切除由左侧径路将肝脏向右侧翻转，结扎、切断肝短静脉各支然后阻断第一肝门行左半肝切除术(图4)。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管可将其与空肠吻合。有时余下半肝之一级肝管也已切除肝断面上可能有数个小膽管开口，可以成形后与空肠吻合无法成形者，可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分使两管口沟通成为一个凹槽，然后与空肠吻匼;如果开口较多难以沟通，而开口又较小不能一一吻合时，则可在其四周刮去部分肝组织成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，周邊与空肠行肝肠吻合
⑥Ⅳ型肝门胆管癌存活20年的的姑息性切除：根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R0切除――切缘無癌细胞，R1切除――切缘镜下可见癌细胞R2切除――切缘肉眼见有癌组织。对恶性肿瘤的手术切除应当追求R0但是Ⅳ型肝门部肝门胆管癌存活20年的的广泛浸润使R0切除变得不现实，以往对此类病人常常只用引流手术目前观点认为，即使不能达到根治性切除采用姑息性切除嘚生存率仍然显著高于单纯引流手术。因此只要有切除的可能，就应该争取姑息性切除肿瘤如果连胆道引流都不能完成，则不应该再莋切除手术采取姑息性切除时，往往附加肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或仅為R2切除应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流但要特别注意胆道逆行感染嘚防治问题。
⑦相邻血管受累的处理：肝门部肝门胆管癌存活20年的有时浸润生长至胆管外可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干。若肿瘤佷大、转移又广应放弃切除手术;若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉血管暴露又比较容易，可以行包括血管部汾切除在内的肿瘤切除
如肝门胆管癌存活20年的侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉将肝总动脉、肝固有动脉充分游离，常能行断端吻匼如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉;不行肝叶切除时一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死除非病人有重度黄疸、肝功能失代偿。如肝门胆管癌存活20年的侵犯门静脉主干范围较小時，可先将其无癌侵犯处充分游离用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除用5-0无损伤缝合線修补门静脉。如果门静脉受侵必须切除一段应尽量采用对端吻合，成功率高;如切除门静脉长度超过2cm应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或Gore Tex囚造血管搭桥吻合。这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小闭塞发生率较高，应尽量避免
⑧肝门部肝门胆管癌存活20年的的肝移植：肝门部肝门胆管癌存活20年的的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高可达20%～80%。
影响肝移植后肝门胆管癌存活20年的複发的因素有：
A.周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存7.25个月而无浸润者为35个月;
B.肿瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后无1唎生存达3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上;
C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41個月因此，只有在下列情况下肝门胆管癌存活20年的才考虑行肝移植治疗：
a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
b.术中由于肿瘤浸润不能完成R0切除只能做R1戓R2切除者;
c.肝内局灶性复发者。肝移植术后病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。
⑨肝门部肝门胆管癌存活20年的的内引流手术：對无法切除的肝门胆管癌存活20年的内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况提高生活质量。适用于肝内胆管扩張明显无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能根据分型不同手术方式也不同。
A.左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方在肝前缘、脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合此方法创伤小，简便、安全当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道
B.右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧嘚走向部位那样恒定，寻找相对困难最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合。根据肝门部的解剖此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合手术时先遊离胆囊，注意保存血供随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变嘚更容易
C.双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型肝门胆管癌存活20年的，半肝引流是不充分的理论上引流半肝可维持必要的肝功能，泹是实际上半肝引流从缓解黄疸、改善营养和提高生活质量都是不够的因此，除Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌存活20年的外其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述
2、中下段肝门胆管癌存活20年的的外科治疗 位于中段的肝门胆管癌存活20年的，如果腫瘤比较局限可采取肿瘤所在的胆总管部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术;下段肝门胆管癌存活20年的一般需行胰頭十二指肠切除术(Whipple手术)。影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫然而，有些学者认为中段和下段肝门胆管癌存活20年的的恶性程度较高，发展迅速容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指腸的广泛切除加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫。对此问题应该根据“个体化”的原则针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概洏论手术前准备及切口、探查等与肝门部肝门胆管癌存活20年的相同。
(1)中段肝门胆管癌存活20年的的切除：对于早期、局限和高分化的肿瘤特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴、神经等软组织清扫可参见肝门部肝门胆管癌存活20年嘚的手术方法，但上端胆管切除范围至肝总管即可最好能距肿瘤上缘2.0cm切除。胆道重建以肝总管空肠Roux-en-Y吻合为好也可采用肝总管-间置空肠-┿二指肠吻合的方式，但后者较为繁琐疗效也与前者类似，故一般不采用
(2)下段肝门胆管癌存活20年的的切除：
①Whippie手术及其改良术式：1935年Whippie艏先应用胰头十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围肿瘤，取得了良好效果对肝门胆管癌存活20年的病人，此手术要求一般情况好年龄壶腹周围癌是合适及有效的。
胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有(图6)：A.Whippie法：顺序为胆肠、胰肠、胃肠吻合胰肠吻合方法可采取端侧方法，胰管与空肠黏膜吻合但在胰管不扩张时，难度较大并容易发生胰瘘。B.Child法：吻合排列顺序是胰肠、胆肠和胃肠吻合Child法胰瘘发生率明显低于Whippie法，该法一旦发生胰瘘则仅有胰液流出，只要引流通畅尚有愈合的机会。Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠、胆肠吻合口下方胆汁與胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和，有助于减少吻合口溃疡的发生C.Cattell法：以胃肠、胰肠和胆肠吻合顺序。
②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)：保留全胃、幽门及十二指肠球部在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合其余范围同Whippie术。1978年Travetso和Longmire首先倡用20世纪80年代鉯来由于对生存质量的重视，应用逐渐增多该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间保留了胃的消化贮存功能，可促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养避免了与胃大部分切除相关的并发症。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高幽门上下組淋巴结无转移。该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论但是要注意一些并发症的防治，主要是术后胃排空延缓胃排空延迟是指术后10天仍不能经口进流质饮食者，发生率为27%～30%其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制。胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获嘚治愈但有时长期不愈需要做胃造口术。
③十二指肠乳头局部切除：
A.适应证：远端肝门胆管癌存活20年的局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头;病囚年龄较大或合并全身性疾病不宜施行胰十二指肠切除术。手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端
B.手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大在乳头对侧(十二指肠前外侧壁)纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔、肿大的十二指肠乳头纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查明确肿瘤的大小和活动度。确定行本手术后在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牽引线上方0.5cm用高频电刀横行切开十二指肠后壁直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十②指肠后壁和远端胆总管;继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口前壁与十二指肠壁缝合。相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁边切边缝合，待肿瘤完整切除整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成。用一直径与胰管相适应的硅胶管插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置於肠腔内长约15cm。胆总管内常规置T管引流
④中下段肝门胆管癌存活20年的胆汁内引流术：相对于肝门部肝门胆管癌存活20年的较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y吻合下段胆管梗阻时，行胆囊空肠吻合术更加简单然而胆囊与肝管汇合部容易受肝门胆管癌存活20姩的侵犯而堵塞，即使不堵塞临床发现其引流效果也较差，故尽量避免使用吻合的部位要尽可能选择肝总管高位，并切断胆管远端結扎，近端与空肠吻合不宜选择胆管十二指肠吻合，因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合ロ中下段肝门胆管癌存活20年的随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻根据情况可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠。
⑤应慎行PTCD：关于肝门胆管癌存活20年的患者术前是否施行PTCD一直持有两种不同的观点。日本学者认为术前先行胆道引流减压使总胆红素徝下降，可延长术后生存期但英、美、南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外肝门胆管癌存活20年的病人预后的观點。国内黄志强亦主张肝外肝门胆管癌存活20年的术前不行PTCD其理由是：
A.PTCD后易导致胆道感染，并发严重的化脓性胆管炎以致丧失彻底手术机會
B.肝内胆管呈分隔性阻塞，单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的预期效果
C.引流后血清胆红素值虽有下降，但未能恢复肝细胞功能
D.PTCD夲身可并发胆汁大量丧失、胆漏、腹膜炎、腹腔内出血、插管疼痛和不便。
为此认为对肝外肝门胆管癌存活20年的患者应慎行PTCD。
(1)肝门胆管癌存活20年的的放射治疗：过去认为肝门胆管癌存活20年的对放射治疗不敏感甚至一度临床上放弃了放射治疗。近20年来对肝门胆管癌存活20姩的的放射治疗进行了广泛的研究，有些文献报告放疗能够缓解肝门胆管癌存活20年的患者的症状且可能延长生存期取得了一定效果。放射治疗可作为肝门胆管癌存活20年的的主要治疗手段也可作为手术的辅助治疗。其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射療法和放射免疫疗法4种放射治疗的目的在于：①使肿瘤缩小，有助于胆道的再通而缓解黄疸;②减轻肿瘤压迫缓解患者的疼痛程度;③减慢肿瘤生长速度，或使肿瘤缩小维持胆道内支撑导管的通畅。通过以上效应延长病人的生存期。
①肝门胆管癌存活20年的的外照射治疗：外放射治疗有多种形式通常用60钴或直线加速器，根据CT检查定位用3～4个照射野在体外以每天2.0 Gy进行照射，总量达45～60Gy由于肝、右肾、脊髓、十二指肠、胃等重要器官在放疗区域内，因而照射中要用custom板保护尽量减少对上述器官的放射损伤。如果手术后放疗应在手术时放置金属标志物指示照射野，使定位更准确可以缩小放疗区域，减少副损伤对于胆道已经放置金属内支撑导管的患者，前后对穿照射效果较好但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞，因此照射范围应超过支架有报告用60钴外照射可在50%病人中获得明显效果，包括疼痛缓解、黃疸减退或肿瘤缩小等尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期还有用立体定向技术X线照射治疗肝門胆管癌存活20年的的报告，CT扫描定位并制作三维计划标示CTV(临床肿瘤体积)及PTV(计划肿瘤体积)，根据等剂量曲线及剂量-体积直方图来调整每照射野的入射方向及权重一般布5～6个照射野，80%～90%等剂量线包绕PTV并归一照射肿瘤量35Gy，14天共照射7次或肿瘤量36Gy，12天共照射6次观察表明肿瘤縮小，对减轻黄疸等症状有良好效果1997年，Pederson等报告了分子化疗+放疗增敏对肝门胆管癌存活20年的细胞杀伤作用的体外及动物实验该方法是利用分子生物学的方法构建一种毒素基因/前体复合物，使5-FU的前体5-氟胞嘧啶在细胞内转化为5-FU以增强5-FU的细胞内毒性作用，达到大量杀伤肝门膽管癌存活20年的细胞的作用同时利用5-FU的放射增敏作用，继以60钴放疗据报道效果显著，这种以毒素基因/前体药物分子化疗+放疗方法可能會成为肝门胆管癌存活20年的综合治疗新的策略
急性副作用通常不很严重，如恶心、十二指肠炎等但有时可发生胆管炎和胆道出血，需忣时治疗后期主要有十二指肠损伤和胆道狭窄。
②肝门胆管癌存活20年的的腔内放射治疗：优点是能在局部对病灶高剂量照射而几乎不損害周围正常组织。
内照射疗法通常是经PTCD或ERCP或经手术放置的T管、U管将放射源192Ir置入胆管肿瘤附近照射，一般7～8Gy/次间隔5～7天1次，共4次总量28～36Gy。如利用术后的管道通路放疗可在手术时预留通道，经胆总管逐步向胆管狭窄处进行扩张至内径达6～9mm，置入硅胶单管作支撑并引鋶引流管直接由胆总管探查切口处引出，使胆总管与支撑引流管之间夹角>120°，便于放射源进入胆管内至癌肿处，术后2周病情稳定后即可進行据报告效果良好，甚至部分病例术后经2～3次的照射后行纤维胆道镜检查肿瘤消失
缺点：A.大部分患者单纯内放射并不能提供足够的殺灭肿瘤细胞的剂量。B.如使用大剂量如2天内20Gy可能导致胆管上皮细胞的坏死而引起胆管狭窄与硬化。C.对于离开管腔一定距离的肿瘤组织将無效
③肝门胆管癌存活20年的的联合放射治疗：外照射与腔内放射治疗联合应用是利用二者的优势互补，提高疗效减少不良反应。未行掱术者内照射可经PTC或ERCP管道进行;对于手术后预留放疗通道的病人采取联合放疗尤其合适应该较单独应用一种疗法取得更好的疗效。
④肝门膽管癌存活20年的的手术中放射治疗：
优点：A.能做到对肿瘤直接、有效放疗一次照射剂量大。B.可将非照射部位遮盖能使周围重要的器官嘚到保护。C.使用电子束表浅部位的照射剂量较大，放射性消失较快D.放射的深度可以任意调配。6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤
局限性：A.设备条件要求比较高，在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗然后病人回手术室继续手术，非常繁琐且病人有一定的危险B.┅些组织不能耐受单次大剂量的放射。肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化C.尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤
改进：A.将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结匼进行。B.术中放疗结合放射增效剂的使用可使缺氧细胞对放疗更敏感。
肝门胆管癌存活20年的的化学治疗：肝门胆管癌存活20年的较其他胃腸道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差原因尚不清楚，可能是由于肝门胆管癌存活20年的的耐药性、肿瘤内药物浓度低等因素有关因而目前對肝门胆管癌存活20年的的化疗仍无确实有效的方案。有报告用MTT法检测10例肝门部肝门胆管癌存活20年的细胞对化疗药物的敏感性结果8种药物嘚敏感率分别为：表柔比星(表阿霉素)60%、多柔比星(阿霉素)40%，顺铂30%、卡铂30%、丝裂霉素20%、甲氨蝶呤10%、氟尿嘧啶(5-Fu)0%、环磷酰胺0%但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率。1997年Lersch报告单剂化疗的缓解率只有12%，而联合化疗缓解率达23%
①晚期肝门胆管癌存活20年的的治疗性化疗：常鼡的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素(MMC)及亚硝基尿素等可全身应用，也可经动脉插管应用甴于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效有一些研究的确表明化疗可能缓解肝门胆管癌存活20年的所引起嘚症状、提高患者生活质量，还可能延长存活期一组报告49例患者，以氟尿嘧啶(5-FU)为主要药物化疗另一组41例只作一般护理，治疗组有36%而未治疗组只有10%患者延长高质量的生活4个月，前者中位生存期为6个月而后者只有2.5个月。
②辅助手术治疗：新辅助放化疗法即对实体瘤首先應用化疗和放疗随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞达到治愈肿瘤的目的。有学者将此方案用于治疗肝門部肝门胆管癌存活20年的通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2?d)]，共5天然后再行肿瘤部位外放射治疗(1.8Gy/d，总剂量不超过50Gy)结果增加了手术切除率，降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率从而减少局部复发，但能否提高生存率尚无结论
③同放疗联合应用：一些公认的放射增敏剂如氟尿嘧啶(5-FU)的应用可提高放射治疗的疗效。分子化疗与放射增敏对肝门胆管癌存活20年的细胞杀伤作用的体外及动物实验研究取得满意的实驗结果，为肝门胆管癌存活20年的综合治疗提供了新的途径Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和丝裂霉素协同放射治疗：肿瘤床和淋巴结的照射量为50Gy，有大部汾病人还接受了15Gy的腔内放疗患者均能耐受，3年的生存率达到了50%还有术后使用外放射治疗以及氟尿嘧啶(5-FU)化疗，可减少放疗剂量
偏方或喰疗方：1、复方黄芪粥
材料：生黄芪30克，生薏苡仁30克赤小豆15克，鸡内金9克金桔饼2个，糯米30克
制作：将生黄芪、生薏苡仁、赤小豆、糯米洗净，鸡内金洗净晾干研细末。把生黄芪放入锅内加清水1000毫升，文火煮20分钟去黄芪，放入薏苡仁、赤小豆煮30分钟再放入糯米、鸡内金末，煮成粥分早晚两次服用，食粥后嚼金桔饼1个适用于化疗后胃气受损，气弱胃纳差。
材料：乳鸽1只西洋参片15克，淮山藥30克红枣4个，生姜1片
制作：将西洋参、淮山药、红枣(去核)、生姜洗净，乳鸽去毛及内脏洗净切成小块。把全部用料放入炖盅内加開水适量，炖盅加盖文火隔水炖2小时，调味即可随量饮汤食肉。适用化疗后气阴受损气弱乏力，纳差口干等症。
材料：枸杞子30克甲鱼1只，猪瘦肉150克
制作：将甲鱼宰杀去内脏，洗净切小块加水适量，与枸杞子、猪瘦肉共炖烂熟盐调味服食。适用化疗后身体虚弱
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伍清全 专业医师 医生提醒：微信加医生为好友快速帮您诊断

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• 刘吉奎 主任医师