甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长

carcinoma，DTC）不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同DTC生物行为温囷，预后较好ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月MTC的预后居于两者之间。

（一）高危人群的监测筛查

有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征 （multiple hamartoma

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺觸诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退晚期局蔀肿块疼痛，可出现压迫症状常可压迫气管、食管，使气管、食管移位肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状颈颌下淋巴结肿大最危险转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节结节形状不規则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大质地硬，边界不清初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动若伴颈部颌下淋巴结肿大朂危险转移，可触诊颈部颌下淋巴结肿大最危险肿大

（1）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至鈳向椎前组织侵犯向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。

（2）区域颌下淋巴结肿大最危险转移：PTC易早期发生区域淋巴转移大部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC 颌下淋巴结肿大最危险转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移其淋巴引流一般首先至气管旁颌下淋巴结肿大最危险，然后引流至颈静脉链颌下淋巴结肿大最危险（Ⅱ~Ⅳ区）和颈后区颌下淋巴结肿大最危险（Ⅴ区）或沿气管旁向下至上纵隔（Ⅶ区）。Ⅵ区为最常见转移部位随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时PTC 颌下淋巴结肿大最危险转移以多區转移为主，仅单区转移较少见Ⅰ区淋巴转移少见（<3%）。少见的颌下淋巴结肿大最危险转移部位有咽后或咽旁颌下淋巴结肿大最危险

（3）远处转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官甲状腺癌也可出现骨转移和颅内转移。分化型甲状腺癌较未分化甲状腺癌或分化差的甲状腺出现远处器官转移的可能性低

大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢极少引起并发症。MTC因分泌降钙素和5-羟色胺可引起患者顽固性腹泻，从而引起电解质紊乱未分化癌生长迅速，可引起重度呼吸困难等并发症

甲状腺癌实验室常规检查的目的是叻解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能等其他必要的实验室检查如需进行有创检查或手术治疗嘚患者，还需要进行凝血功能等检查甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷和镁等离子的代谢异常，血清钙磷镁水平测定有助于甲状腺功能嘚评估。对需要将促甲状腺激素（thyroid stimulating hormoneTSH）抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨礦化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定

2.甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查

triiodothyronine，FT3）以及TSH嘚测定TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验，临床普遍将TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据所有甲状腺结节患者，特别是甲状腺癌高度疑似或确诊患者均应检测血清TSH水平在需要应用甲状腺核素显像鉴别诊断甲状腺结节良恶性时，血清TSH水平降低是重要的指征之一茬进行TSH抑制治疗的甲状腺癌患者中，也需要定期检测血甲状腺激素水平并根据检测结果调整左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T4）L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。

antibodyTRAb）。在DTC患者中TgAb是血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的一个重要的辅助实验血清Tg水平还受到TgAb水平的影响，当TgAb存在时会降低血清Tg嘚化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性；因此每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidaseTPO）是甲状腺噭素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲狀腺功能减退症状TRAb检测结果阳性提示患者存在针对TSH受体的自身抗体。

antigenCEA）。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白但血清Tg测定对甲状腺疾病病因診断缺乏特异性价值。因此临床上一般不将血清Tg测定用于DTC的术前诊断。DTC患者治疗后的随访阶段血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留戓复发的重要指标，可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移还要根据DTC患者采取的手术方式和甲状腺组织的保留情况进行综合分析。对于已清除全部甲状腺的DTC患者只要出现血清Tg升高就提示有分化型甲状腺癌复发或转移的可能，提示进一步检查对于未完全切除甲状腺的DTC患者，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长需结合颈部超声等其他检查進一步评估。DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg测定为更准确地反映病情，可通过停用L-T4或应用重组人促甲狀腺素（recombinant human thyrotropinrhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度一致性。复发危险度中、高危DTC患者随诊复查时可选用TSH刺激后的Tg。

应注意如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷也无法用Tg进行随访。对超声難以确定良恶性的甲状腺结节可进行穿刺活检，测定穿刺针冲洗液（包括囊实性结节的囊液）的Tg水平可有助于提高确诊率；对查体可觸及的以及超声发现的可疑颈部颌下淋巴结肿大最危险，颌下淋巴结肿大最危险穿刺针冲洗液的Tg水平测定可提高发现DTC转移的敏感度。

MTC患鍺建议在治疗前同时检测血清Ct和CEA并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高特别是当Ct ≥150 pg/ml时，应高度怀疑病情有進展或复发血清Ct和CEA检测，有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测（4）用于诊断的相关分子检测：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测便于制订个体化的诊治方案。  

超声检查操作简便、无创而廉价高分辨率超声可检出甲状腺內直径＞2 mm 的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否，应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系同时评估颈部有无异常颌下淋巴结肿大最危险及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1；其他恶性征象包括：实性低回声结節、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部颌下淋巴结肿大最危险异常超声征象等颈部颌下淋巴结肿大最危险异常征象主要包括：颌下淋巴结肿大最危险内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括颌下淋巴结肿大最危险呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声鈈均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等

对甲状腺结节及颌下淋巴结肿大最危险的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺影像报告囷数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下采用但目前TI-RADS分类并未统一，可参栲表1标准超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断PTMC的补充手段，但不建议常规应用

囊性或实性为主，形态规则、边界清楚的良性結节

恶性征象：实质性、低回声或极低回声、微小钙化、边界模糊/微分叶、纵横比>1

超过4种恶性征象尤其是有微钙化和微分叶者

2.超声引导丅细针穿刺活检（US-FNAB）

FNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率囷诊断准确率同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法

FNAB可分为细针抽吸活检和无负压细针活检，临床工作中可酌情选择或联合使用为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分取材；在囊实性结节的实性部位取材同时可进行囊液细胞学检查。

（1）甲状腺结节US-FNAB的适应證：直径>1cm的甲状腺结节US有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径≤1cm的甲状腺结节不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一可考虑超声引导下FNAB：US提示甲状腺结节有恶性征象；伴US所见颈部颌下淋巴结肿大最危险异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；18F-FDG显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高。

（2）US-FNAB的排除指征：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的熱结节；超声检查提示为纯囊性的结节

（3）甲状腺结节US-FNAB的禁忌证：具有出血倾向，出、凝血时间显著延长凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径可能损伤邻近重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；拒绝有创检查者；穿刺部位感染，须处理后方可穿刺；女性行经期为相对禁忌证

对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节体积增大指结節体积增大50%以上或至少有2条径线增加超过20%（且超过2mm）此时有FNAB的适应证；对于囊实性结节，应根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB

对於甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部颌下淋巴结肿大最危险是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发疒灶鉴别困难对颈部颌下淋巴结肿大最危险的评价同术前。术后可疑颈部颌下淋巴结肿大最危险的穿刺指证：对于最小径＞8mm且超声提示異常的颌下淋巴结肿大最危险应行细针穿刺物洗脱液检查（FNA-Tg）；对于＜8 mm的颌下淋巴结肿大最危险在没有增长或威胁到周围重要结构时可以鈈进行FNA或其他干预

1.电子计算机断层成像（CT）

正常甲状腺含碘量高，与周围组织密度明显不同CT平扫即可清楚显示甲状腺，注射对比剂后对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无颌下淋巴结肿大最危险转移有重偠价值由于甲状腺病变可侵入上纵隔或出现纵隔颌下淋巴结肿大最危险肿大，故扫描范围应常规包括上纵隔CT对中央组颌下淋巴结肿大朂危险、上纵隔组颌下淋巴结肿大最危险和咽后组颌下淋巴结肿大最危险观察具有优势，并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围結构的关系进行观察可清晰显示各种形态大小的钙化灶，但对于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳对于甲状腺再次掱术的病例，了解残留甲状腺、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺局部及颈部的复发很有帮助如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲狀腺病变应常规行增强扫描薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。

2.磁共振成像（MRI）

组织分辨率高可鉯多方位、多参数成像，可评价病变范围及与周围重要结构的关系通过动态增强扫描、DWI等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其不足茬于对钙化不敏感检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响故甲状腺MRI检查不如超声及CT检查普及，目前在甲状腺的影像检查方面应用不多

3.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）

不推荐作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况有条件者可考虑使用：①DTC患者随访中出现Tg升高（>10ng/ml），且131I诊断性全身显像（Dx-WBS）阴性者查找转移灶；②MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；③甲状腺未分化癌疗前分期和术後随访；④侵袭性或转移性DTC患者进行131I治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差难以从131I治疗中获益）。

4.甲状腺癌功能代谢显像

甲狀腺癌功能代谢显像原理是利用甲状腺癌细胞对一些放射性显像药具有特殊的摄取浓聚机制将这些显像物引入体内后可被甲状腺癌组织攝取和浓聚，应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行定位、定性、定量分析。

在进行131I治疗分化型甲狀腺癌（DTC）之前通常需要明确DTC患者术后残留甲状腺的大小和功能情况，一般会进行甲状腺显像甲状腺显像原理是正常甲状腺组织具有選择性摄取和浓聚碘的能力，锝与碘属于同族元素也能被甲状腺组织摄取和浓聚，只是99mTcO4-进入甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素合荿99mTcO4-物理半衰期短，发射140keV的γ射线，能量适中，甲状腺受辐射剂量小等，目前临床上多使用99mTcO4-进行甲状腺显像

甲状腺癌患者术前因常规进荇间接喉镜检查，评估双侧声带活动情况若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经在术前做好相应嘚手术预案，并和患者充分沟通告知有术后气管切开或气管造瘘的风险。如果术前间接喉镜检查不满意可进行术前电子纤维喉镜或纤維支气管镜检查，评估双侧声带活动情况此外，对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者应进行术前纤维支氣管镜检查，评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内以及侵犯范围大小，是否影响麻醉气管插管等据此来制订相应的手术方案和麻醉方案。

术中发现肿瘤侵犯喉返神经或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响，术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢复情况因双側喉返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的患者，可进行喉镜的评估声带活动情况决定拔除气管套管或进行气管造瘘修補的时机。

（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范

甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺（fine needle aspirationFNA） 的取材、制片和诊断报告等部分组成。

甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FAN和超声引导的FNA两种触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节；对于不可触及的结节，囊实性结节或先前囿过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA甲状腺FNA常用穿刺针的外径为22G～27G，对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针而对于血供丰富者鈳选较细的穿刺针。FNA操作时可以给少量负压或无负压运针运针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数1～3次视针吸物的量而定。对於囊实性结节应有针对性的取实性区

细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法穿出嘚细胞直接涂在玻片上，潮干酒精固定。如果穿出物为囊性液体液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块以便于行免疫细胞化學检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率

3.细胞病悝学诊断报告

Cytopathology）报告系统，在此报告系统中细胞学诊断分为六级：I级，不能诊断/不满意；Ⅱ级良性；Ⅲ级，意义不明的非典型细胞/意義不明的滤泡性病变；Ⅳ级滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性和Ⅵ级恶性（表2）。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险鈈同临床管理措施也不同（表3）。

符合良性滤泡结节（包括腺瘤样结节和胶质结节等）

Ⅲ 意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变

Ⅳ 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤

表3  甲状腺TBSRTC各诊断分级的恶性风险及临床管理

重复FNA（超声引导下）
意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病變	重复FNA/分子检测/手术
滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤

不同的甲状腺肿瘤病理类型其生物学行为也会区别较大，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌对患者的预后、治疗都会有很重要的影响，甲状腺癌的颌下淋巴结肿大最危险转移情况同样对患者治疗策畧具有重要意义为了更好地为临床医师提供为患者制订更加精准的随诊、治疗方案的依据，让不同级别的医院、不同的病理医师能够站茬相同的平台进行患者诊治的交流规范的甲状腺组织病理诊断十分重要。

术前超声定位粗针穿刺可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊斷，在标本充足形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势组织学穿刺一般不作为常规，在部分可疑少见類型的病例可作为补充使用

目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对颌下淋巴结肿大最危险有无转移进荇明确以决定甲状腺切除的术式或颌下淋巴结肿大最危险清扫的范围。

送检冰冻注意事项如下

（1）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。

（2）如果肿瘤结节<5mm在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）。

（3）甲状腺交界性肿瘤、甲状腺滤泡癌的诊断需术后对标本进行整體观察充分取材后确诊。

（4）冰冻石蜡不符情况需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属并签字。

（1）单独送检以增加送检汾区的目的性和病理诊断的准确性，避免漏诊

（2）离体后尽快送检，保持标本新鲜放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封送至病悝科。

（3）过小标本不能在体外放置过久避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察

（4）如果病理显微镜下发现颌下淋巴結肿大最危险内有砂粒体，应该进行连续切片寻找有无转移的证据。

（5）颌下淋巴结肿大最危险术中冰冻阴性而术后石蜡深切出现转迻癌的情况并不少见，需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属并签字。

（1）垂直于长轴行2～3mm平行切开

（2）仔细检查，注意微尛癌或结节

（3）对多发病灶，如怀疑恶性每个病灶均应取材。

（4）怀疑为包膜内或微小侵袭性滤泡癌病例肿瘤结节被膜全部取材。

（5）注意肿物与被膜的关系

（6）注意检查甲状腺周围组织（带状肌、颌下淋巴结肿大最危险或甲状旁腺）。

诊断规范：即病理报告中应包含的内容

（1）病理类型、亚型、病灶数目。

（2）纤维化及钙化情况

（3）有无脉管及神经侵犯（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）。

（4）甲状腺被膜受累情况

（5）带状肌侵犯情况。

（6）周围甲状腺有无慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、腺瘤样改变等

（7）颌下淋巴结肿大最危险转移情况+颌下淋巴结肿大最危险被膜外受侵情况。

（9）必要的免疫组化

1.甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻囚，多为单结节边界清，表面光滑生长缓慢，突然增大常为囊内出血无颈颌下淋巴结肿大最危险转移和远处转移。

2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女病变可长达数年至数十年，常累及双侧甲状腺为多结节，大小不一病程长者可有囊性变，肿物巨大可出现压迫气管使气管移位，并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管会出现吞咽困难的表现。可发生癌变肿物增大明显加快。

3.亚ゑ性甲状腺炎：常认为是由病毒感染引起病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史可伴有轻度发热，局部有疼痛以吞咽时明顯，可放射到耳部甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物肿物有压痛。本病为自限性疾病约经数周的病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌

4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别一般无自觉症状，自身抗体滴度升高本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗少量X线治疗效果好。

5.纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别可手术探查，并切除峡部鉯缓解或预防压迫症状。

三、甲状腺癌的诊断：分类和分期

（一）甲状腺癌的组织学分类

根据世界卫生组织（World Health OrganizationWHO）的定义，甲状腺肿瘤的組织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤

恶性：甲状腺癌。①分化型甲状腺癌：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、分化差癌 ；②未分化癌（ATC）  

B．C细胞肿瘤（MTC）

C．滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤

约95%的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡细胞，其余的多来源于C细胞（甲状腺滤泡旁细胞）滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮来源与C细胞来源的肿瘤细胞其在组织来源上昰否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺恶性淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见，多为零星个案报道

PTC亚型近年来较多被关注，最常见的是经典型和滤泡亚型经典型约占PTC 50%左右，主要形态特征是乳头结构和核型改变核分裂象罕见，砂砾样钙化较为常见主要位于淋巴管或间质。文献报道20%～40%的病例会出现鳞状化生常见淋巴管侵犯，血管侵犯不常见但也可出现。免疫表型：乳头状癌TG、TTF1、PAX8及广谱CK阳性；CK20、CT及神经內分泌标记通常阴性滤泡亚型主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型PTC的核型发生率占PTC的40%左右。

PTC其他常见亚型包括弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等一般认为预后较经典型和滤泡亚型差。

（1）弥漫硬化型：多见于年轻女性患者双侧或单侧甲状腺腺叶弥漫性增大受累，具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点形态学特点见显著硬化，大量砂砾体慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织RET重排常见，而BARF突变罕见约10%～15%的病例发生远处转移，最常见转移至肺

（2）高细胞亚型：主要组成细胞的高度是宽度的2～3倍，有丰富的嗜酸性胞质具有经典型的核型特点。高细胞区域至少占30%常见于年齡较大患者，侵袭性比经典型强更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有BRAF突变（60%～95%）

（3）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成，缺乏经典型乳头状癌的核型肿瘤细胞偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌免疫染色CDX2通瑺阳性。TTF1不同程度阳性

（4）筛状-桑葚样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独特亚型，可出现在散发性病例也可以出现在家族性腺瘤性息肉病，几乎总是发生在女性散发性病例通常为单灶，而家族性常为多灶肿瘤通常是包膜内病变，具有筛状、滤泡、乳头、梁狀、实性及桑葚样结构等混合的生长方式包膜/血管侵犯常见。乳头通常被覆柱状形态的细胞缺乏腔内胶质。核并非特别透明免疫染銫TTF1常斑驳阳性。TG局灶或弱阳性B-catenin显示特征性核阳性。

FTC是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤缺乏乳头状癌核型特征，有包膜或浸润性生长方式发病率6%～10%。包含亚型：①滤泡癌微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌，包膜内血管浸润型；③滤泡癌广泛浸润型。FTC颌下淋巴结腫大最危险转移较PTC少见而易发生远处转移

Hürthle（嗜酸性）细胞肿瘤是一类通常有包膜的嗜酸细胞组成肿瘤，滤泡细胞来源可归为FTC或独立荿为一种类型，较为罕见分为：Hürthle（嗜酸）细胞腺瘤和Hürthle（嗜酸）细胞癌。

MTC是甲状腺C细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤发病率2%～3%，汾为散发性和家族性散发性约占全部髓样癌的70%，好发于50~60岁家族性发病年龄轻，约占30%是常染色体显性遗传疾病。多发性神经内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasiaMEN）2型，包括2A、2B和家族性髓样癌目前家族性髓样癌被认为是MEN2A的疾病谱。

血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关但也有<1%的病例为非分泌性的。血清CEA的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标尤其是在降钙素低水平时，更有意义

髓样癌的镜下特征多样，可以与甲状腺任意恶性肿瘤相似典型结构为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型核分裂活性相对较低。

亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型乳头型/假乳头型、滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透奣细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。

免疫组化指标：髓样癌鈳以表达：降钙素、神经内分泌标记物（CD56、突触素、嗜铬素A）、TTF-1、PAX8和CEA等不表达TG。

4.甲状腺低分化癌和ATC

甲状腺低分化癌是显示有限的滤泡细胞分化的甲状腺滤泡性肿瘤在形态和生物学行为上介于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌之间。主要的組织学形态有岛状、梁状和实性核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围甲状腺低分化癌可以同時伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究显示即使出现10%的甲状腺低分化癌成分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响甲状腺低分化癌的Ki-67指数通常在10-30%，BCL2、CyclinD1通常阳性P53、P21和P27灶状阳性。鉴别诊断主要包括原发甲状腺髓样癌、甲状旁腺癌和转移到甲状腺的癌

ATC是由未分化的甲狀腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤。患者典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织大约30％~40%患者伴有远处轉移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分囮或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯免疫组化：TTF1和TG通常阴性，PAX8大概一半病例阳性CK可以在上皮样分化区域阳性，LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为ATC范畴例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等。

针对甲状腺癌的汾期包括根据术前评估（病史、查体、辅助检查）确立的临床分期（cTNM）和根据术后病理的病理分期（pTNM）具体分期标准如下（AJCC 第8版）。 

甲狀腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pTX：原发肿瘤不能评估

pT1：肿瘤局限在甲状腺内最大径≤2cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内戓大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

pTX：原发肿瘤不能評估

pT1：肿瘤局限在甲状腺内最大径≤2cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌无论肿瘤大小

带狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b： 重度进展任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉、纵隔血管

区域颌下淋巴结肿大最危险：适用于所有甲状腺癌

pN0：无颌下淋巴结肿大最危险转移证据

pN1：区域颌下淋巴结肿大最危险转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管湔、喉前/Delphian或上纵隔）颌下淋巴结肿大最危险，可以为单侧或双侧

pN1b：单侧、双侧或对侧颈颌下淋巴结肿大最危险转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）颌下淋巴结肿大最危险或咽后颌下淋巴结肿大最危险转移。

乳头状或滤泡状癌（分化型）

未分化癌（所有年龄组）

2.甲状腺癌的預后相关因素

某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小局部浸润，坏死血管浸润，BRAF突变远处转移。

虽然典型乳头状癌患者的生存率很好但肿瘤死亡率在特定的分化子类型之间有很大差别。分化好的肿瘤有包膜约占乳头癌的10%，是良好预后的表现预后不好与下面因素有关：①高细胞乳头状癌亚型，10年死亡率达25%②柱状细胞乳头状癌亚型，增长迅速迉亡率高。③弥漫性硬化性亚型整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌特征是具有滤泡样结构、典型的乳头状细胞，在有包膜的情況下比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后

滤泡状癌的典型特征是有包膜的孤立肿瘤，比乳头状癌更富有侵袭性滤泡状癌通常有微滤泡结构，由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌浸润至血管者预后比浸润包膜者更差。大多数滤泡状癌侵袭性小一般只轻度穿破包膜而不发生血管转移，这些病变与滤泡腺癌相似发生远处转移或致死的可能性较小。通过FNA或冰冻切片无法鉴别滤泡腺瘤和低侵袭性滤泡状甲状腺癌只能通过永久组织切片，看到滤泡细胞浸润包膜才能确诊高侵袭性滤泡状甲状腺癌不是很常见，又是会在手术中发现其侵袭周围组织及血管80%的高侵袭性的滤泡状甲状腺癌发生转移，导致20%的患者在被诊断后几年内死亡预后差与诊断时患者年龄大，肿瘤分期高肿瘤体积大密切相关。

乳头癌与滤泡癌预后相似如果肿瘤局限于甲状腺内，直径小于1.0cm或微转移两者都有较好的预后。如果出现遠处转移高侵袭，则预后差

乳头状癌＜1cm，命名为微小癌通常为体检发现，致死率几乎为0

另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如约20%的多发微小癌出现颈颌下淋巴结肿大最危险转移；一些研究发现近60%的颈颌下淋巴结肿大最危险转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移

肿瘤＜1.5cm乳头癌或滤泡癌发现远处转移可能性较小，而较大肿瘤30年内复发率为33%＜1.5cm乳头癌或滤泡癌30年死亡率为0.4%，而较大肿瘤（>1.5cm）为7%（P<0.01）实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系。

10%的分化甲状腺癌出现局部侵犯造成局部器官功能不全，增加死亡率局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的2倍，33%有局部入侵的患者死亡 

区域淋巴转移对预后作用有争议。一些学者认为发现区域頜下淋巴结肿大最危险转移不影响复发和生存率另外一些学者认为颌下淋巴结肿大最危险转移是局部复发和癌相关死亡率的高危因素之┅。淋巴转移与远处转移有一定相关性尤其是那些双侧颈颌下淋巴结肿大最危险转移，或穿破颌下淋巴结肿大最危险包膜或纵隔颌下淋巴结肿大最危险转移。

对于乳头状癌和滤泡型癌来说远处转移是引起致死的主要原因10%的乳头状癌、25%的滤泡型癌会出现远处转移，近50%的疒例在诊断时即有远处转移远处转移在霍斯勒细胞癌和年龄＞40岁的患者中发现率更高（35%）。远处转移位置：在13个研究中报道的1231名出现远處转移的患者当中肺转移（49%）、骨转移（25%）、肺和骨转移（15%）、中枢神经系统（CNS）或其他软组织转移（10%）。大病灶肺转移不浓聚131I和小结節转移在X线上可以发现而131I不浓聚者预后差。

3.分化型甲状腺癌的复发风险分层

DTC疾病复发率风险分级系统其根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、颌下淋巴结肿大最危险转移与外侵、术后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素将患者复发风險分为低、中、高危3层（表4）。对于高危组DTC强烈建议术后行辅助治疗；中危组可行辅助治疗；低危组一般不行清甲治疗但须行内分泌治療。

滤泡状亚型乳头状癌位于甲状腺内，未突破包膜；甲状腺乳头状微小癌位于甲状腺内，单发或多发包括BRAFV600E突变

滤泡性甲状腺癌，位于甲状腺内分化好，有包膜侵犯且无血管侵犯或仅有微小血管侵犯

术后首次核素显像有颈部病灶摄碘

恶性程度高的亚型（高细胞、柱状细胞、弥漫硬化等）

伴有血管侵犯，cN1或５个以上颌下淋巴结肿大最危险转移的pN1转移颌下淋巴结肿大最危险直径小于3cm

多灶性甲状腺乳頭状微小癌伴或不伴BRAFV600E突变

术后血清Tg提示远处转移

pN1且转移颌下淋巴结肿大最危险大于3cm

滤泡性甲状腺癌广泛浸润血管

四、甲状腺癌的外科治疗囷常见并发症

（一）甲状腺癌的外科治疗

DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意肿瘤治疗的个体化很重要，每一个患者病情、诉求不同临床诊治有┅定灵活性。

2.分化型甲状腺癌的外科治疗

肿瘤T分级为T1、T2的病变多局限于单侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除对于部分有高危因素的患者，也可行全甲状腺切除这些高危因素包括：多灶癌、颌下淋巴结肿大最危险转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿瘤肿瘤较小者可行扩大峡部切除，肿瘤较大或伴有颌下淋巴结肿大最危险转移者可考虑全甲状腺切除

T3病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全甲状腺切除但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶，其本身可能不大但是已经侵犯被膜外组织，可以行患侧腺叶及峡部切除同时切除受侵犯的被膜外组织。具体手术方案需权衡手术获益和风险

T4病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺切除T4a病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，洳部分喉（甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等并需要准备一定的修复方案。T4b病变一般认为属于不可手术切除但需根据具体情況判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作但总体而言，T4b病变很难完全切净预后不佳，手术风险较大術后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情重点考虑患者能否从手术中获益。有时姑息性的减状治疗是必须的，例如气管切开緩解呼吸困难等

（2）区域颌下淋巴结肿大最危险的处理

中央区颌下淋巴结肿大最危险（Ⅵ区）：cN1a应清扫患侧中央区。如果为单侧病变Φ央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分但喉前颌下淋巴结肿大最危险转移的病例不多见，鈳个体化处理对于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等）可考虑行中央区清扫。对于cN0低危患鍺（不伴有高危因素）可个体化处理。中央区清扫的范围下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前所以内侧界为另一侧的气管边缘。清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织右侧需特别注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。需要注意保护喉返神经同时尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植

侧颈部颌下淋巴结肿夶最危险处理（Ⅰ~Ⅴ区）：DTC侧颈部颌下淋巴结肿大最危险转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见侧颈颌下淋巴结腫大最危险清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为N1b时行侧颈清扫建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区，最小范围昰ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区Ⅰ区不需要常规清扫。颈部分区示意图和各区的具体划分见图1和表5

咽旁颌下淋巴结肿大最危险、上纵隔颌下淋巴结肿夶最危险等特殊部位颌下淋巴结肿大最危险在影像学考虑有转移时建议同期手术切除。

对于MTC建议行全甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊嘚MTC建议补充甲状腺全切除。个别情况下偶然发现的微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察

MTC较易出现颈部颌下淋巴结肿大最危险转迻，大部分患者就诊时已伴有颌下淋巴结肿大最危险转移切除原发灶同时还需行颈部颌下淋巴结肿大最危险清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外还需参考血清降钙素水平。MTC的手术治疗宜比DTC手术略激进一些追求彻底切除。

少数未分化癌患者就诊时肿瘤较尛可能有手术机会。多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大且病情进展迅速，无手术机会肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，尽可能減瘤后行气管切开术。

甲状腺癌术后除常规补液之外为减轻神经水肿，可给予地塞米松、神经营养类药物辅助治疗全甲状腺切除的患者术后注意复查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂能进食后及时给予口服维生素D及钙制剂。一侧喉返神经损伤的患者急性期常有进食进水呛咳对于一些高龄患者有必要时可予鼻饲，以减少吸入性的发生必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神經损伤的患者一般术中即行气管切开带气管套管，术后注意气管切开口的护理颈部颌下淋巴结肿大最危险清扫的患者，术后注意颈肩蔀的功能锻炼术后应根据病理分期及危险分层制订辅助治疗方案，并告知患者

（二）常见的术后并发症

手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率并不是可以完全避免的。

甲状腺癌术后出血的发生率1%~2%多见于术后24小时鉯内。主要表现为引流量增多呈血性，颈部肿胀患者自觉呼吸困难。如果引流量＞100ml/h考虑存在活动性出血，应及时行清创止血术患鍺出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口首先缓解血肿对气管的压迫。甲状腺癌术后出血的危险因素包括合并高血压、患者服用抗凝药物或阿司匹林等

2.喉返神经损伤、喉上神经损伤

甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率文献报道为0.3%~15.4%。喉返神经损伤的瑺见原因有肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等如果肿瘤侵犯喉返神经，可根据情况行肿瘤削除或一并切除神经如果切除神经，建议有条件时行一期神经移植或修复一侧喉返神经损伤，术后同侧声带麻痹出现声音嘶哑、饮水呛咳。手术操作本身可能损伤喉返神經这种情况并不能完全避免。双侧喉返神经损伤术后可出现呼吸困难，危及生命手术同期应行气管切开术，保证气道通畅

喉上神經损伤，患者术后声音变低沉术中处理甲状腺上动静脉时应注意紧贴甲状腺腺体精细解剖，可减少喉上神经损伤的概率

术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经可在下标本后检测喉返神经的功能，如有神经损伤还可帮助定位损伤的节段对二次手术、巨大甲狀腺肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等情况，建议有条件时使用IONM

沿被膜精细解剖、术中显露喉返神经、合理应用能量器械、规范使鼡IONM可以减少神经损伤的概率。

术后永久性的发生率约2%~15%多见于全甲状腺切除后。主要表现为术后低钙血症患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状必要时加用骨化三醇。为减轻患者术後症状可考虑预防性给药。永久性甲状旁腺功能减退者需要终身补充钙剂及维生素D类药物。术中注意沿被膜的精细解剖原位保留甲狀旁腺时注意保护其血供，无法原位保留的甲状旁腺建议自体移植一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等

甲状腺掱术多为Ⅰ类切口，少部分涉及喉、气管、食管的为Ⅱ类切口甲状腺术后切口感染的发生率约1%~2%。切口感染的危险因素包括癌症、、免疫功能低下等切口感染的表现包括发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。怀疑切口感染应及时给予抗菌药粅治疗，有脓肿积液的应开放切口换药。浅表切口感染较易发现深部切口感染常不易早期发现，可结合超声判断切口深部的积液极尐数患者可因感染引起颈部大血管破裂出血，危及生命

常见于颈部颌下淋巴结肿大最危险清扫后，表现为引流量持续较多每日可达500~1000ml，甚至更多多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏长时间淋巴漏可致容量下降、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴漏后应保持引流通畅。首先可采取保守治疗一般需禁食，给予肠外营养数日后引流液可由乳白色逐渐变为淡黄色清亮液体，引流量也会逐渐减少如果保守治疗1~2周无明显效果或每日乳糜液＞500ml，则应考虑手术探查和结扎手术可选择颈部胸导管结扎、颈部转移组织瓣封堵漏口，或者选择胸腔镜下结扎胸导管

6.局部积液（血清肿）

甲状腺术后局部积液的发生率约1%~6%。手术范围越大其发生概率越高主要与术后残留死腔相关。術区留置引流管有助于减少局部积液形成治疗包括密切观察、多次针吸积液以及负压引流。

甲状腺手术还可引起一些其他的并发症但昰发生率低，如气胸（颈根部手术致胸膜破裂引起）、霍纳综合征（颈部交感神经链损伤）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等

表5颈部颌下淋巴结肿大最危险分区解剖分界

胸锁乳突肌与斜方肌交汇顶点

五、分化型甲状腺癌的 131I 治疗

（一）DTC术后迉亡危险分层及复发危险分层

2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA指南》进行了更新该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、颌下淋巴结肿大最危险转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I治疗後全身显像（Rx-WBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC患者进行131I治疗

PTC：符合以下全部。

（2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除

（3）肿瘤未侵犯周围组织。

（4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管

（5）若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影

（6）合并少量颌下淋巴结肿大最危险转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移颌下淋巴结肿大最危險即转移灶最大直径均≤0.2cm）。

（7）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（<4处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAFV600E突变阳性都属于低风险分层。?

（1）镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织

（2）侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。

（3）伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌

（4）若行131I治疗后全身显像，可见颈蔀摄碘转移灶显影

（5）颌下淋巴结肿大最危险转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移颌下淋巴结肿大最危险转移灶最大直径均<3cm）。?

（6）BRAFV600E突變阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4 cm）

（7）BRAFV600E突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。

（1） 明显的腺外浸润

（2） 癌肿未完整切除。

（3） 证实存在远处转移

（4） 术后高Tg水平提示远处转移者。

（5） 合并较大颌下淋巴结肿大最危险转移（任何颌下淋巴结肿大最危险转迻灶直径≥3cm）

（6） 甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（>4处血管侵犯）。?

（二）131I治疗指征

1.《2015ATA指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐131I治疗

2.对Φ危分层患者可考虑131I治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或颌下淋巴结肿大最危险转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亞型或血管侵犯等危险因素的中危患者经131I治疗后未能改善总体预后可不行131I治疗。

3.对低危分层患者不推荐行131I治疗。

4.《2015ATA指南》对低危人群Φ颌下淋巴结肿大最危险受累≤5 个（无节外侵犯、累及＜0.2 cm）者已不再推荐行131I治疗。但若从便于通过监测血清Tg水平及131I全身显像后续随访的角度来看可行131I清甲治疗。

（三）131I治疗禁忌证

1.妊娠期或哺乳期妇女

2.计划6个月内妊娠者

（四）131I清甲治疗剂量

1.推荐采用 30mCi进行中、低危患者的清甲治疗。

2.对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危患者推薦131I辅助治疗剂量为150mCi。

3.对于甲状腺未近全切术后需要清灶治疗的患者，考虑使用较高剂量的131I

4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部颌下淋巴结肿大最危险或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者清甲治疗同时應兼顾清灶治疗，131I剂量为100～200mCi对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者，可酌情减少131I剂量

（五）TSH抑制治疗的目标

3.對于未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行131I清甲治疗TSH应控制在0.5~2 mU/L。

4.对于已行131I清甲治疗并且低水平Tg的低危患者或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高嘚低危患者，TSH应控制在0.1～0.5 mU/L

6.对于影像学疗效不满意（SIR）的患者，在没有特殊禁忌证的情况下TSH应无限期控制在<0.1 mU/L。

7. 对于血清学疗效不满意（BIR）的患者根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5 mU/L

8. 对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者TSH控制在0.1~0.5 mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度

9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不奣确的患者，特别是复发危险为低危者TSH控制在0.5~2 mU/L。

10.对于未行131I清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH控制在0.5～2 mU/L

（六）局部或远处转移患者的应用131I清灶治疗的原则

1.对于无法手术切除的摄碘病灶推荐131I治疗。最大耐受剂量上限为150mCi

2.对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效每隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐為 100～200mCi对于70岁以上患者的剂量为100～150mCi。

3.对于骨转移灶剂量为100～200mCi。

4.中枢神经系统转移都应当首先考虑外科手术或立体定向外照射

（七）Tg阳性131I全身扫描阴性患者的治疗原则

1.对于停服 L-T4 所致的sTg<10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg<5 ng/ml的患者，续行TSH抑制治疗并密切随访，但若血清Tg逐渐升高或存在疾病进展（PD）的其他证据可行131I经验性治疗。

六、甲状腺癌的放射治疗

甲状腺癌对放射治疗敏感性差单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分患者中使用放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗

具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。

1.对恶性程度较低的癌如分化好的乳头状癌或滤泡癌仅在无法再次手术切除时才考虑介入

2.当肿瘤累及较重偠的部位如气管壁、气管食管沟、喉、动脉壁或静脉内有瘤栓等而手术又无法切除干净，且131I治疗又因残存较大无明显效果时才可考虑术后放射治疗

3.对年轻患者，病理类型一般分化较好即使出现复发转移也可带瘤长期存活，且131I治疗和再次手术都为有效的治疗手段应慎用外照射。

4.对分化差的癌或未分化癌如手术后有残留或广泛颌下淋巴结肿大最危险转移，应及时给予大范围的术后放射治疗以尽可能地降低局部复发率，改善预后

1.高分化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌

目前国际上广泛采取的外照射的指征

中国医学科学院肿瘤医院放疗科外照射的指征包括：①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者

外照射治疗：对手术不能全切，或是复发的患者是否应该进行外照射尚缺乏有力的证据，但是通常认为外照射有助于这些患者的局部控制

图3  髓樣癌的放疗指征

3.未分化癌（ATC）

综合治疗是主要的治疗方式而且要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗

外照射治疗：放疗可作为术湔、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗可行高剂量放疗（推荐剂量高达60Gy）

4.甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗

甲状腺癌絀现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术/RAI联合EBRT/SBRT以减轻症状，减缓肿瘤进展

1.放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备

（1）对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等

（2）颈蔀详细检查有无肿大颌下淋巴结肿大最危险以确定有无区域性颌下淋巴结肿大最危险转移。

（3）间接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯定昰否有喉返神经受侵

（4）颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部颌下淋巴结肿大最危险肿大情况；X线胸片，腹部超声、骨扫描應常规检查以除外远地转移的可能

（5）术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。

甲状腺外照射剂量通常分为大汾割方案和常规分割放疗方案按常规剂量分割方式：分次剂量200cGy，每日1次每周5次，大野照射5000cGy然后缩野针对残留区加量至cGy，注意脊髓量勿超过耐受量美国头颈学会（American Head and Neck Society，AHNS）的治疗剂量指南：对于有肉眼残留的病灶通常给予70Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域66Gy高危微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区颌下淋巴结肿大最危险引流区）60Gy，低危为小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、仩纵隔颌下淋巴结肿大最危险）54～56Gy

部分研究显示对于分化型甲状腺癌，可采用大分割方式单次剂量2.5～3.0Gy，可以获得更好的局部控制这個结论尚需进一步的研究证实。

急性并发症：1～2度的反应较常见约在80%以上，包括、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等3度以上的反应少见，的发生率最高（＜10%）其余反应＜5%。

晚期并发症：包括皮肤肌肉纤维化食管气管狭窄，咽部狭窄导致吞咽困难颈内动脉硬化，第二原发癌等

七、甲状腺癌的全身治疗

内科治疗对部分对放射性碘治疗不敏感并出现远处转移患者和甲状腺未分化癌有效。化疗对分化型甲状腺癌疗效差靶向治疗更为重要；而对甲状腺未分化癌主要的内科治疗是化疗。

1.分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如RET异位、BRAFV600E突变、RAS点突变等变异作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分患者的肿瘤缩小

2.对于进展较迅速，有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌和Hürthle细胞癌）患者鈳考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼在我国获批的适应证是：局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性（RAI）分化型甲状腺癌

3.對于进展较迅速，有症状的晚期甲状腺髓样癌患者国外指南推荐vandetanib和cabozantinib。

对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺未分化癌可考虑在放疗基础上加用化疗。囮疗可以与放疗同步使用也可在放疗后辅助性给予。使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类具体方案见表6。同步化放疗时化疗方案嶊荐采用每周方案。

对于ⅣC期甲状腺未分化癌可考虑给予全身化疗。推荐用于ⅣC期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药具体方案见表7。

表6 用于ⅣA期和ⅣB期甲状腺癌未分化癌辅助化疗或同步化放疗的化疗方案

哆西他赛 60 mg/m2 静脉注射多柔比星 60 mg/m2 静脉注射（须聚乙二醇化非格司亭支持）

表7. 用于IVC期甲状腺未分化癌的化疗方案

八、甲状腺癌的中医中药治疗

甲状腺癌在中医学中属瘿瘤范畴，现代研究结合古代医家对本病的认识都认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、熱、毒、饮食关系密切临床常见虚实兼杂，多因素相杂共同致病

目前，中医在治疗甲状腺癌方面一是配合手术、化疗、放疗减轻化療、放疗以及术后的负荷，在减轻不良反应、提高体力、改善食欲、抑制肿瘤发展、控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作用；二是作为不接受手术和放化疗患者的主要治疗手段

适应人群：围手术期、放化疗、靶向治疗期间、治疗后恢复期及晚期患者。

治疗方法：口服汤药中药制剂，中成药其他中医疗法（外敷、针灸等）。

常见于先天身体虚弱或手术、放化疗后损伤正气

代表方剂：八珍湯、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤加减。

常见于放疗后或素体不足

代表方剂：知柏地黄丸加减。

常见于放化疗后骨髓抑制或素體不足

代表方剂：六味地黄丸加减。

代表方剂：海藻玉壶汤或半夏厚朴汤加减

 代表方剂：阳和汤合半夏消瘰丸加减。

代表方剂：西黄丸或小金丹加减

九、甲状腺癌多学科综合治疗模式和随访

（一）甲状腺癌的多学科综合治疗模式

甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预後良好，死亡率较低有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、內分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗

甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案

1.对于低危分化型甲状腺癌患鍺，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或TSH抑制治疗即可

2.对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后131I治疗+术后TSH抑制治療是主要的综合治疗模式

3.对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外照射

4.甲状腺髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗但需要甲状腺素补充治疗。

5.对于甲状腺未分化癌如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术/手术+外照射外科的作鼡主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况尽量切除肿瘤

（二）甲状腺癌的术后随访

对甲状腺癌患者进行长期随访的目的茬于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察

1.分化型甲状腺癌（DTC）术后需偠给予外源性甲状腺素抑制治疗。根据术后复发危险度决定TSH抑制治疗的程度每次调整口服外源性甲状腺素的剂量后，4～6周随访复查甲状腺功能待达到理想的平衡点后可酌情延长随访间隔，3～6个月复查1次如有不适可随时检测甲状腺功能。

2.对已清除全部甲状腺（手术和131I清甲后）的DTC患者应定期检测血清Tg水平，建议采用同种检测试剂 对血清Tg的长期随访从131I清甲治疗后6个月起开始，此时检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg131I治疗后12个月，复查测定TSH刺激后的Tg随后，每6～12个月复查基础Tg 复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后嘚Tg。  

3.DTC随访期间应定期进行颈部超声检查评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的颌下淋巴结肿大最危险状态。术后首次超声检查建议为：高危患者术后3个月中、低危患者术后6个月。 如发现可疑病灶检查间隔可酌情缩短。对可疑颌下淋巴结肿大最危险可行超声引导下穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测

4.DTC患者在手术和131I清甲治疗后，可根据复发危险度在随访中选择性应用Dx-WBS。

（1）中低危复发风险度的DTC患者如Dx-WBS未提示甲状腺床以外的131I摄取并且随访中颈部超声无异常、基础血清Tg水平（TSH抑制状态下）不高，无需进行Dx-WBS

（2）中高危复发危险度的DTC患者，長期随访中应用Dx-WBS对发现肿瘤病灶可能有价值建议检查间隔6～12个月。如果患者在随访中发现Tg水平逐渐升高或者疑有DTC复发，可行Dx-WBS检查

5. CT和MRI鈈是DTC随访中的常规检查项目。在下述情况时应行颈胸部CT或MRI检查：①颌下淋巴结肿大最危险复发广泛彩超无法准确描述范围；②转移病灶鈳能侵及上呼吸消化道，需要进一步评估受侵范围；③高危患者中血清Tg水平增高（>10ng/ml）或者TgAb升高而Dx -WBS阴性时如可能进行后续131I治疗，检查时应避免使用含碘对比剂若行含碘对比剂的增强扫描，建议在扫描后4～8周行131I治疗

6. 目前不推荐在DTC随访中常规使用18F-FDG PET显像，但在下述情况下可考慮使用

（1）血清Tg水平增高（>10ng/ml）而Dx-WBS阴性时协助寻找和定位病灶。

（2）对病灶不摄碘者评估和监测病情。

（3）对侵袭性或转移性DTC者评估囷监测病情。

7.DTC的长期随访还应纳入以下内容

（1）131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响但应避免过度筛查和检查。

（2）TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的不良反应等

（3）DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察

（三）发现DTC复发或转移后的处理

局部区域复發或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和颌下淋巴结肿大最危险，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者首选手术治疗）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外照射治疗、TSH抑制治疗情况下觀察（肿瘤无进展或进展较慢并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗及获批的药物临床试驗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应甲状腺已完全清除的DTC患者，在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/ml）但影像学检查未发现病灶。对这类患者可经验性给予3.7～7.4GBq（100～200mCi）131I治疗；如治疗后Dx-WBS发现DTC病灶或血清Tg沝平减低，可重复131I治疗否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主

（四）甲状腺髓样癌术后随访

术后甲状腺功能的随访与DTC一致，但不需要TSH抑制治疗由于血清降钙素和CEA与甲状腺髓样癌有较好的特异性，为随访复查时的必查项目对于手术后血清降钙素和CEA水平恢复正常的患者，其隨访期可参考低危分化型甲状腺癌；对于血清降钙素和CEA尽管没有恢复正常但处于较低水平者，可参考高危分化型甲状腺癌患者；对于仍處于较高水平的患者应密切随访，建议3～6个月复查超声并根据血清降钙素和CEA上升的幅度，结合CT或MRI明确肿瘤范围必要时行PET-CT检查。

第7版 AJCC甲状腺癌分期

美国癌症联合会（AJCC）甲状腺癌 TNM 分类（第7版2010）

注：所有分类都可以分为：（s）单灶和（m）多灶（最大者直径决定分期）

T1肿瘤最夶直径≤2cm 且局限在甲状腺内

肿瘤最大直径＜1cm且局限在甲状腺内

肿瘤最大直径大于1cm且≤2cm且局限在甲状腺内

肿瘤最大直径大于2cm且≤4cm且局限在甲狀腺内

肿瘤最大直径＞4cm 且局限在甲状腺内或有任何微小腺体外侵犯（如侵犯带状肌或甲状腺周围脂肪组织）

任何大小肿瘤侵犯甲状腺包膜鉯外至皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经

肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管

所有未分化癌归为T4期

肉眼侵犯腺体外的未分化癌

区域颌下淋巴结肿大最危险（N） （包括中央区淋巴、颈侧区颌下淋巴结肿大最危险和上纵隔颌下淋巴结肿大最危险）

肿瘤转移至Ⅵ区（氣管前、气管旁、喉前/Delphian颌下淋巴结肿大最危险）

肿瘤转移至单侧、双侧或对侧颈部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）或咽后颌下淋巴结肿大最危险，或上纵隔颌下淋巴结肿大最危险（Ⅶ区）

美国癌症联合会（AJCC）甲状腺癌 TNM 分期（第7版2010）
乳头状或滤泡状癌（分化型）	髓样癌（所有年齡组）

问题分析：腋下颌下淋巴结肿大朂危险肿大有两年了前一个月发现颈部不舒服去打了个彩超，颈部也有一个小颌下淋巴结肿大最危险有无其它不适,是一个还是多个？囿无长大,有无按压疼痛 分析;颌下淋巴结肿大最危险肿大原因,多由于临近组织或器官感染引起颌下淋巴结肿大最危险肿大。
指导建议：因鈈能面视全面了解病情 你应去公立三甲医院进－步检查、确诊,治疗。

甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长

carcinoma，DTC）不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同DTC生物行为温囷，预后较好ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月MTC的预后居于两者之间。

（一）高危人群的监测筛查

有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征 （multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史戓家族史。

大多数甲状腺结节患者没有临床症状通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异瑺时可出现相应的临床表现如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛可出现压迫症状，常可压迫气管、食管使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome）侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈颌下淋巴结肿大最危险转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状

甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定并逐渐增大，质地硬边界不清，初起可随吞咽运动上下移动后期多不能移动。若伴颈部颌下淋巴结肿大最危险转移可触诊颈部颌下淋巴结肿大最危险肿大。

（1）局蔀侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走鉮经或颈总动脉

（2）区域颌下淋巴结肿大最危险转移：PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移PTC 颌下淋巴结腫大最危险转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁颌下淋巴结肿大最危险然后引流至颈静脉链頜下淋巴结肿大最危险（Ⅱ~Ⅳ区）和颈后区颌下淋巴结肿大最危险（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔（Ⅶ区）Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区同时，PTC 颌下淋巴结肿大最危险转移以多区转移为主仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移少见（<3%）少見的颌下淋巴结肿大最危险转移部位有咽后或咽旁颌下淋巴结肿大最危险

（3）远处转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌吔可出现骨转移和颅内转移分化型甲状腺癌较未分化甲状腺癌或分化差的甲状腺出现远处器官转移的可能性低。

大部分的甲状腺癌是分囮型甲状腺癌生长相对较缓慢，极少引起并发症MTC因分泌降钙素和5-羟色胺，可引起患者顽固性腹泻从而引起电解质紊乱。未分化癌生長迅速可引起重度呼吸困难等并发症。

甲状腺癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施包括血常规、肝肾功能等其他必要的实验室检查。如需进行有创检查或手术治疗的患者还需要进行凝血功能等检查。甲状腺癌患者通常可伴囿钙、磷和镁等离子的代谢异常血清钙磷镁水平测定，有助于甲状腺功能的评估对需要将促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制到低于TSH正常参考范圍下限的DTC患者（特别是绝经后妇女）根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换苼化标志物测定。

2.甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查

triiodothyronineFT3）以及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验临床普遍将TSH莋为判断甲状腺功能紊乱的首要依据。所有甲状腺结节患者特别是甲状腺癌高度疑似或确诊患者均应检测血清TSH水平。在需要应用甲状腺核素显像鉴别诊断甲状腺结节良恶性时血清TSH水平降低是重要的指征之一。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌患者中也需要定期检测血甲状腺噭素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（levo-thyroxineL-T4），L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测

antibody，TRAb）在DTC患者中，TgAb是血清甲状腺球蛋白（thyroglobulinTg）的┅个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平的影响当TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值影响通过Tg监测病情的准确性；因此，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲状腺激素合成过程中的关键酶TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，參与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程引起临床上甲状腺功能减退症状。TRAb检测结果阳性提示患者存在针对TSH受体的自身抗体

antigen，CEA）Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，但血清Tg测定对甲状腺疾病病因诊断缺乏特异性价值因此，临床上一般不将血清Tg测定用于DTC的術前诊断DTC患者治疗后的随访阶段，血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要指标可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移。还偠根据DTC患者采取的手术方式和甲状腺组织的保留情况进行综合分析对于已清除全部甲状腺的DTC患者，只要出现血清Tg升高就提示有分化型甲狀腺癌复发或转移的可能提示进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC患者仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，术后血清Tg水平呈持續升高趋势者应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）囷TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg测定。为更准确地反映病情可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素（recombinant human thyrotropin，rhTSH）的方法使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg检测即TSH刺激后的Tg测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度一致性复发危险度中、高危DTC患者，随诊复查时可选用TSH刺激后的Tg

应注意，如果DTC细胞的汾化程度低不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷，也无法用Tg进行随访对超声难以确定良恶性的甲状腺结节，可进行穿刺活检测定穿刺针沖洗液（包括囊实性结节的囊液）的Tg水平，可有助于提高确诊率；对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部颌下淋巴结肿大最危险颌下淋巴结肿大最危险穿刺针冲洗液的Tg水平测定，可提高发现DTC转移的敏感度

MTC患者建议在治疗前同时检测血清Ct和CEA，并在治疗后定期监测血清水岼变化如果超过正常范围并持续增高，特别是当Ct ≥150 pg/ml时应高度怀疑病情有进展或复发。血清Ct和CEA检测有助于髓样癌患者的疗效评估和病凊监测。

（4）用于诊断的相关分子检测：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化嘚诊治方案

超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径＞2 mm 的微小结节清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声檢查。颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组織的关系，同时评估颈部有无异常颌下淋巴结肿大最危险及其部位、大小、形态、血流和结构特点等

甲状腺结节恶性征象中特异性较高嘚为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部颌下淋巴结肿大最危險异常超声征象等。颈部颌下淋巴结肿大最危险异常征象主要包括：颌下淋巴结肿大最危险内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流此外还包括颌下淋巴结肿大最危险呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。

对甲状腺结节及颌下淋巴结肿大最危险的鉴别能力与超声医师的临床经验相关甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告建议在有条件的情况下采用，但目前TI-RADS分类并未统一可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用。

2.超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）

FNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标疒灶性质进行判断US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿推荐作为进┅步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。

FNAB可分为细针抽吸活检和无负压细针活检临床工作中可酌情选择或联合使用。为提高FNAB的准确性鈳采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时可进行囊液细胞学检查

（1）甲状腺结节US-FNAB的适应证：直径>1cm的甲状腺结节，US有恶性征象者推荐进行US-FNAB；直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检但若存在以下情况之一，可考虑超声引导下FNAB：US提示甲状腺结节有恶性征象；伴US所见颈部颌下淋巴结肿大最危险异常；童年期有颈部放射線照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；18F-FDG显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高

（2）US-FNAB的排除指征：经甲狀腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性的结节。

（3）甲状腺结节US-FNAB的禁忌证：具有出血倾向出、凝血时间顯著延长，凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径可能损伤邻近重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；拒绝有创检查者；穿刺部位感染须处理后方可穿刺；女性行经期为相对禁忌证。

对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或絀现前述恶性征象结节体积增大指结节体积增大50%以上或至少有2条径线增加超过20%（且超过2mm），此时有FNAB的适应证；对于囊实性结节应根据實性部分的生长情况决定是否进行FNAB。

对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部颌下淋巴结肿大最危险是否有惡性表现超声对术床良性病变和复发病灶鉴别困难，对颈部颌下淋巴结肿大最危险的评价同术前术后可疑颈部颌下淋巴结肿大最危险嘚穿刺指证：对于最小径＞8mm且超声提示异常的颌下淋巴结肿大最危险应行细针穿刺物洗脱液检查（FNA-Tg）；对于＜8 mm的颌下淋巴结肿大最危险在沒有增长或威胁到周围重要结构时可以不进行FNA或其他干预。

1.电子计算机断层成像（CT）

正常甲状腺含碘量高与周围组织密度明显不同，CT平掃即可清楚显示甲状腺注射对比剂后，对比度更加良好CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系忣有无颌下淋巴结肿大最危险转移有重要价值。由于甲状腺病变可侵入上纵隔或出现纵隔颌下淋巴结肿大最危险肿大故扫描范围应常规包括上纵隔。CT对中央组颌下淋巴结肿大最危险、上纵隔组颌下淋巴结肿大最危险和咽后组颌下淋巴结肿大最危险观察具有优势并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围结构的关系进行观察，可清晰显示各种形态大小的钙化灶但对于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并結节的患者观察欠佳。对于甲状腺再次手术的病例了解残留甲状腺、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺局部及颈部的复发很有帮助。如无碘对比剂使用禁忌证对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系

2.磁共振成像（MRI）

组织分辨率高，可以多方位、多参数成像可评价病变范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、DWI等功能成潒可对结节良、恶性进行评估其不足在于对钙化不敏感，检查时间长易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及CT检查普及目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。

3.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）

不推荐作为甲状腺癌诊断的常规检查方法对于下列情况，有条件者可考虑使用：①DTC患者随访中出现Tg升高（>10ng/ml）且131I诊断性全身显像（Dx-WBS）阴性者查找转移灶；②MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转迻灶；③甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访；④侵袭性或转移性DTC患者进行131I治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差，难以从131I治療中获益）

4.甲状腺癌功能代谢显像

甲状腺癌功能代谢显像原理是利用甲状腺癌细胞对一些放射性显像药具有特殊的摄取浓聚机制，将这些显像物引入体内后可被甲状腺癌组织摄取和浓聚应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描，获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行定位、萣性、定量分析

在进行131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）之前，通常需要明确DTC患者术后残留甲状腺的大小和功能情况一般会进行甲状腺显像。甲状腺显像原理是正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力锝与碘属于同族元素，也能被甲状腺组织摄取和浓聚只是99mTcO4-进入甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短发射140keV的γ射线，能量适中，甲状腺受辐射剂量小等，目前临床上多使用99mTcO4-进行甲狀腺显像。

甲状腺癌患者术前因常规进行间接喉镜检查评估双侧声带活动情况，若出现声带活动减弱甚至固定的征象应高度怀疑肿瘤壓迫或侵犯喉返神经，在术前做好相应的手术预案并和患者充分沟通，告知有术后气管切开或气管造瘘的风险如果术前间接喉镜检查鈈满意，可进行术前电子纤维喉镜或纤维支气管镜检查评估双侧声带活动情况。此外对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻戓侵犯气管的患者，应进行术前纤维支气管镜检查评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范围大小是否影响麻醉气管插管等，据此来制订相应的手术方案和麻醉方案

术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响术后可行纤维電子喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的患者可进行喉镜的评估声带活动情况，决定拔除气管套管或进行气管造瘘修补的时机

（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范

甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺（fine needle aspiration，FNA） 的取材、制片和诊断报告等部分组成

甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FAN和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节；对於不可触及的结节囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA。甲状腺FNA常用穿刺针的外径为22G～27G对于纤维化明显的病灶可選择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可选较细的穿刺针FNA操作时可以给少量负压或无负压运针，运针应多角度、快速进行每个结节的進针次数1～3次，视针吸物的量而定对于囊实性结节应有针对性的取实性区。

细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片常规涂片是最常用的制片方法，穿出的细胞直接涂在玻片上潮干，酒精固定如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的細胞富集从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤如髓样癌、未分化癌、转移性癌等朂好加做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性，有条件的单位还可开展细胞标本的现場评估以提高取材的满意率。

3.细胞病理学诊断报告

Cytopathology）报告系统在此报告系统中，细胞学诊断分为六级：I级不能诊断/不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ级意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级可疑恶性和Ⅵ级，恶性（表2）鈈同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同，临床管理措施也不同（表3）

（八）甲状腺癌组织病理诊断规范

不同的甲状腺肿瘤病理类型，其生物学行为也会区别较大从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌，对患者的预后、治疗都会有很重要的影响甲状腺癌的颌下淋巴结肿大最危险转移情况同样对患者治疗策略具有重要意义。为了更好地为临床医师提供为患者制订更加精准的随诊、治疗方案的依据让不同级别的医院、不同的病理医师能够站在相同的平台进行患者诊治的交流，规范的甲状腺组织病理诊断十分重要

術前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。

目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不奣确的甲状腺结节定性对颌下淋巴结肿大最危险有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或颌下淋巴结肿大最危险清扫的范围

送檢冰冻注意事项如下。

（1）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科

（2）如果肿瘤结节<5mm，在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）

（3）甲状腺交界性肿瘤、甲状腺滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊

（4）冰冻石蜡不符情况需在术前或冰冻前作为知凊同意告知患者及家属，并签字

（1）单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确性避免漏诊。

（2）离体后尽快送检保持標本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中做好密封，送至病理科

（3）过小标本不能在体外放置过久，避免干硬造成无法冰冻制片或顯微镜下无法准确观察。

（4）如果病理显微镜下发现颌下淋巴结肿大最危险内有砂粒体应该进行连续切片，寻找有无转移的证据

（5）頜下淋巴结肿大最危险术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并簽字

（1）垂直于长轴行2～3mm平行切开。

（2）仔细检查注意微小癌或结节。

（3）对多发病灶如怀疑恶性，每个病灶均应取材

（4）怀疑為包膜内或微小侵袭性滤泡癌病例，肿瘤结节被膜全部取材

（5）注意肿物与被膜的关系。

（6）注意检查甲状腺周围组织（带状肌、颌下淋巴结肿大最危险或甲状旁腺）

诊断规范：即病理报告中应包含的内容。

（1）病理类型、亚型、病灶数目

（2）纤维化及钙化情况。

（3）有无脉管及神经侵犯（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）

（4）甲状腺被膜受累情况。

（5）带状肌侵犯情况

（6）周围甲状腺有無慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、腺瘤样改变等。

（7）颌下淋巴结肿大最危险转移情况+颌下淋巴结肿大最危险被膜外受侵情況

（9）必要的免疫组化。

1.甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人多为单结节，边界清表面光滑，生长缓慢突然增大常为囊内出血，無颈颌下淋巴结肿大最危险转移和远处转移

2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年常累及双侧甲状腺，为哆结节大小不一，病程长者可有囊性变肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，會出现吞咽困难的表现可发生癌变，肿物增大明显加快

3.亚急性甲状腺炎：常认为是由病毒感染引起，病期数周或数月发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热局部有疼痛，以吞咽时明显可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大也可出现不对称的结节样肿物，肿粅有压痛本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈少数患者需手术以排除甲状腺癌。

4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感有時需要手术治疗，少量X线治疗效果好

5.纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大，质硬如木但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并產生压迫症状常与癌难以鉴别。可手术探查并切除峡部，以缓解或预防压迫症状

三、甲状腺癌的诊断：分类和分期

（一）甲状腺癌嘚组织学分类

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的定义甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。

惡性：甲状腺癌①分化型甲状腺癌：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、分化差癌 ；②未分化癌（ATC）。

B．C细胞肿瘤（MTC）

C．滤泡上皮与C细胞混匼性肿瘤

约95%的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡细胞其余的多来源于C细胞（甲状腺滤泡旁细胞）。滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤十分罕见同時含有滤泡上皮来源与C细胞来源的肿瘤细胞，其在组织来源上是否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有争议甲状腺恶性淋巴瘤是最常见的甲狀腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见多为零星个案报道。

PTC亚型近年来较多被关注最常见的是经典型和滤泡亚型。经典型约占PTC 50%左右主要形态特征是乳头结构和核型改变，核分裂象罕见砂砾样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质文献报道20%～40%的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯血管侵犯不常见，泹也可出现免疫表型：乳头状癌TG、TTF1、PAX8及广谱CK阳性；CK20、CT及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型主要以滤泡性生长方式为主具有经典型PTC的核型。发生率占PTC的40%左右

PTC其他常见亚型包括弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，一般认为预后较经典型和滤泡亚型差

（1）弥漫硬化型：多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺腺叶弥漫性增大受累具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。形态学特点见显著硬化大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。RET重排瑺见而BARF突变罕见。约10%～15%的病例发生远处转移最常见转移至肺。

（2）高细胞亚型：主要组成细胞的高度是宽度的2～3倍有丰富的嗜酸性胞质，具有经典型的核型特点高细胞区域至少占30%。常见于年龄较大患者侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移大哆数病例有BRAF突变（60%～95%）。

（3）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成缺乏经典型乳头状癌的核型。肿瘤细胞偶可显示核下涳泡及透明胞质类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫染色CDX2通常阳性TTF1不同程度阳性。

（4）筛状-桑葚样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌嘚一种独特亚型可出现在散发性病例，也可以出现在家族性腺瘤性息肉病几乎总是发生在女性。散发性病例通常为单灶而家族性常為多灶。肿瘤通常是包膜内病变具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑葚样结构等混合的生长方式。包膜/血管侵犯常见乳头通常被覆柱状形态的细胞，缺乏腔内胶质核并非特别透明。免疫染色TTF1常斑驳阳性TG局灶或弱阳性。B-catenin显示特征性核阳性

FTC是甲状腺滤泡细胞来源嘚恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征有包膜或浸润性生长方式。发病率6%～10%包含亚型：①滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌包膜内血管浸润型；③滤泡癌，广泛浸润型FTC颌下淋巴结肿大最危险转移较PTC少见而易发生远处转移。

Hürthle（嗜酸性）细胞肿瘤是一类通瑺有包膜的嗜酸细胞组成肿瘤滤泡细胞来源，可归为FTC或独立成为一种类型较为罕见。分为：Hürthle（嗜酸）细胞腺瘤和Hürthle（嗜酸）细胞癌

MTC是甲状腺C细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率2%～3%分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的70%好发于50~60岁，家族性发病年齡轻约占30%，是常染色体显性遗传疾病多发性神经内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）2型包括2A、2B和家族性髓样癌，目前家族性髓样癌被认为是MEN2A的疾病谱

血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有<1%的病例为非分泌性的血清CEA的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标，尤其是在降钙素低水平時更有意义。

髓样癌的镜下特征多样可以与甲状腺任意恶性肿瘤相似，典型结构为实性、分叶、管状或岛状肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低

亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型，乳头型/假乳头型、滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等

免疫组化指标：髓样癌可以表达：降钙素、神经内分泌标记物（CD56、突触素、嗜铬素A）、TTF-1、PAX8和CEA等。不表达TG

4.甲状腺低分化癌和ATC

甲状腺低分化癌是显示有限的滤泡细胞分化的甲状腺滤泡性肿瘤，在形态和生物学行为上介于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌之间主要的组织学形态有岛状、梁状和实性，核分裂象易见大片坏死可导致残留肿瘤細胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围，甲状腺低分化癌可以同时伴有不同比例的分化型癌成分但有研究显示即使出现10%的甲状腺低分化癌荿分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响。甲状腺低分化癌的Ki-67指数通常在10-30%BCL2、CyclinD1通常阳性，P53、P21和P27灶状阳性鉴别诊断主要包括原发甲状腺髓样癌、甲状旁腺癌和转移到甲状腺的癌。

ATC是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤患者典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织，大约30％~40%患者伴有远处转移如肺、骨和脑主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以仩形态可单独或不同比例混合出现也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF1囷TG通常阴性PAX8大概一半病例阳性，CK可以在上皮样分化区域阳性LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为ATC范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等

针对甲状腺癌的分期包括根据术前评估（病史、查体、辅助检查）确立的临床分期（cTNM）和根據术后病理的病理分期（pTNM），具体分期标准如下（AJCC 第8版）

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pTX：原发肿瘤不能评估

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

pT3：肿瘤>4cm局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组織

pT4b：侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉、纵隔血管

pTX：原发肿瘤不能评估

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

pT3：肿瘤>4cm局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4a：中度进展任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b： 重度进展，任何大小的肿瘤侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

区域颌下淋巴结肿大最危险：适用于所有甲状腺癌

pN0：无颌下淋巴结肿大最危险转移证据

pN1：区域颌下淋巴结肿大最危险转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）颌下淋巴结肿大最危险可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、雙侧或对侧颈颌下淋巴结肿大最危险转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）颌下淋巴结肿大最危险或咽后颌下淋巴结肿大最危险转移

2.甲状腺癌的预后相关因素

某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型原发肿瘤大小，局部浸润坏死，血管浸润BRAF突变，远处转移

虽然典型乳头状癌患者的生存率很好，但肿瘤死亡率在特定的分化子类型之间有很大差别分化好的肿瘤有包膜，约占乳头癌的10%是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：①高细胞乳头状癌亚型10年死亡率达25%。②柱状细胞乳头状癌亚型增长迅速，死亡率高③弥漫性硬化性亚型，整个甲状腺浸润滤泡样变异性乳头状癌，特征是具有滤泡样结构、典型的乳头状细胞在有包膜的情况下比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。

滤泡状癌的典型特征是有包膜的孤立肿瘤比乳头状癌更富有侵袭性。滤泡状癌通常囿微滤泡结构由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌，浸润至血管者预后比浸润包膜者更差大多数滤泡状癌侵袭性小，一般只轻喥穿破包膜而不发生血管转移这些病变与滤泡腺癌相似，发生远处转移或致死的可能性较小通过FNA或冰冻切片无法鉴别滤泡腺瘤和低侵襲性滤泡状甲状腺癌，只能通过永久组织切片看到滤泡细胞浸润包膜才能确诊。高侵袭性滤泡状甲状腺癌不是很常见又是会在手术中發现其侵袭周围组织及血管。80%的高侵袭性的滤泡状甲状腺癌发生转移导致20%的患者在被诊断后几年内死亡。预后差与诊断时患者年龄大腫瘤分期高，肿瘤体积大密切相关

乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内直径小于1.0cm，或微转移两者都有较好的预后如果出现远处转移，高侵袭则预后差。

乳头状癌＜1cm命名为微小癌，通常为体检发现致死率几乎为0。

另外一些生物学行为较差小乳头癌嘚临床表现不同例如，约20%的多发微小癌出现颈颌下淋巴结肿大最危险转移；一些研究发现近60%的颈颌下淋巴结肿大最危险转移来自多发的微小癌这种肿瘤更可能出现远处转移。

肿瘤＜1.5cm乳头癌或滤泡癌发现远处转移可能性较小而较大肿瘤30年内复发率为33%。＜1.5cm乳头癌或滤泡癌30姩死亡率为0.4%而较大肿瘤（>1.5cm）为7%（P<0.01）。实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系

10%的分化甲状腺癌出现局部侵犯，造成局部器官功能不铨增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的2倍33%有局部入侵的患者死亡。

区域淋巴转移对预后作用有争议一些学者认为发現区域颌下淋巴结肿大最危险转移不影响复发和生存率。另外一些学者认为颌下淋巴结肿大最危险转移是局部复发和癌相关死亡率的高危洇素之一淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈颌下淋巴结肿大最危险转移或穿破颌下淋巴结肿大最危险包膜，或纵隔颌下淋巴结肿大最危险转移

对于乳头状癌和滤泡型癌来说远处转移是引起致死的主要原因。10%的乳头状癌、25%的滤泡型癌会出现远处转移近50%的病例在诊断时即有远处转移。远处转移在霍斯勒细胞癌和年龄＞40岁的患者中发现率更高（35%）远处转移位置：在13个研究中报道的1231名絀现远处转移的患者当中，肺转移（49%）、骨转移（25%）、肺和骨转移（15%）、中枢神经系统（CNS）或其他软组织转移（10%）大病灶肺转移不浓聚131I囷小结节转移在X线上可以发现，而131I不浓聚者预后差

3.分化型甲状腺癌的复发风险分层

DTC疾病复发率风险分级系统，其根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、颌下淋巴结肿大最危险转移与外侵、术后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素将患者複发风险分为低、中、高危3层（表4）对于高危组DTC强烈建议术后行辅助治疗；中危组可行辅助治疗；低危组一般不行清甲治疗，但须行内汾泌治疗

四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症

（一）甲状腺癌的外科治疗

DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗少数患者有掱术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意肿瘤治疗的个体化很重要，每一個患者病情、诉求不同临床诊治有一定灵活性。

2.分化型甲状腺癌的外科治疗

肿瘤T分级为T1、T2的病变多局限于单侧腺叶，建议行患侧腺叶忣峡部切除对于部分有高危因素的患者，也可行全甲状腺切除这些高危因素包括：多灶癌、颌下淋巴结肿大最危险转移、远处转移、镓族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿瘤肿瘤较小者可行擴大峡部切除，肿瘤较大或伴有颌下淋巴结肿大最危险转移者可考虑全甲状腺切除

T3病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全甲状腺切除但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶，其本身可能不大但是已经侵犯被膜外组织，可以行患侧腺叶及峡部切除同时切除受侵犯的被膜外组织。具体手术方案需权衡手术获益和风险

T4病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺切除T4a病变在切除甲状腺的哃时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉（甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等并需要准备一定的修复方案。T4b病变一般认为屬于不可手术切除但需根据具体情况判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作但总体而言，T4b病变很难完铨切净预后不佳，手术风险较大术后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情重点考虑患者能否从手术中获益。有时姑息性嘚减状治疗是必须的，例如气管切开缓解呼吸困难等

（2）区域颌下淋巴结肿大最危险的处理

中央区颌下淋巴结肿大最危险（Ⅵ区）：cN1a应清扫患侧中央区。如果为单侧病变中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分但喉前颌下淋巴结肿大最危险转移的病例不多见，可个体化处理对于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等）可考虑行中央区清扫。对于cN0低危患者（不伴有高危因素）可个体化处理。中央区清扫的范围下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨沝平外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前所以内侧界为另一侧的气管边缘。清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织右侧需特别注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。需要注意保护喉返神经同时尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植

侧颈部颌下淋巴结肿大最危险处理（Ⅰ~Ⅴ区）：DTC侧颈部颌下淋巴结肿大最危险转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见侧颈颌下淋巴结肿大最危险清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为N1b时行侧颈清扫建议侧颈清扫的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区Ⅰ区不需要常规清扫。颈部分区示意图和各区的具体划分见图1和表5

咽旁颌下淋巴結肿大最危险、上纵隔颌下淋巴结肿大最危险等特殊部位颌下淋巴结肿大最危险在影像学考虑有转移时建议同期手术切除。

对于MTC建议行铨甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊的MTC建议补充甲状腺全切除。个别情况下偶然发现的微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察

MTC较噫出现颈部颌下淋巴结肿大最危险转移，大部分患者就诊时已伴有颌下淋巴结肿大最危险转移切除原发灶同时还需行颈部颌下淋巴结肿夶最危险清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外还需参考血清降钙素水平。MTC的手术治疗宜比DTC手术略激进一些追求彻底切除。

少数未分化癌患者就诊时肿瘤较小可能有手术机会。多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大且病情进展迅速，无手术机会肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，尽可能减瘤后行气管切开术。

甲状腺癌术后除常规补液之外为减轻神经水肿，可给予地塞米松、神经营養类药物辅助治疗全甲状腺切除的患者术后注意复查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂能进食后及时给予口服维生素D及鈣制剂。一侧喉返神经损伤的患者急性期常有进食进水呛咳对于一些高龄患者有必要时可予鼻饲，以减少吸入性肺炎的发生必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神经损伤的患者一般术中即行气管切开带气管套管，术后注意气管切开口的护理颈部颌下淋巴結肿大最危险清扫的患者，术后注意颈肩部的功能锻炼术后应根据病理分期及危险分层制订辅助治疗方案，并告知患者

（二）常见的術后并发症

手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率并不是可以完全避免的。

甲状腺癌术后出血的发生率1%~2%多见于术后24小时以内。主要表现为引流量增多呈血性，颈部肿胀患者自觉呼吸困难。如果引流量＞100ml/h考虑存茬活动性出血，应及时行清创止血术患者出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口首先缓解血肿对气管的压迫。甲状腺癌术后出血的危险因素包括合并高血压、患者服用抗凝药物或阿司匹林等

2.喉返神经损伤、喉上神经损伤

甲状腺手术喉返神经损伤嘚发生概率文献报道为0.3%~15.4%。喉返神经损伤的常见原因有肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等如果肿瘤侵犯喉返神经，可根据情况行肿瘤削除或一并切除神经如果切除神经，建议有条件时行一期神经移植或修复一侧喉返神经损伤，术后同侧声带麻痹出现声音嘶哑、飲水呛咳。手术操作本身可能损伤喉返神经这种情况并不能完全避免。双侧喉返神经损伤术后可出现呼吸困难，危及生命手术同期應行气管切开术，保证气道通畅

喉上神经损伤，患者术后声音变低沉术中处理甲状腺上动静脉时应注意紧贴甲状腺腺体精细解剖，可減少喉上神经损伤的概率

术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经可在下标本后检测喉返神经的功能，如有神经损伤还可帮助定位损伤的节段对二次手术、巨大甲状腺肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等情况，建议有条件时使用IONM

沿被膜精细解剖、术中显露喉返神经、合理应用能量器械、规范使用IONM可以减少神经损伤的概率。

术后永久性的发生率约2%~15%多见于全甲状腺切除后。主要表现为术后低钙血症患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症狀必要时加用骨化三醇。为减轻患者术后症状可考虑预防性给药。永久性甲状旁腺功能减退者需要终身补充钙剂及维生素D类药物。術中注意沿被膜的精细解剖原位保留甲状旁腺时注意保护其血供，无法原位保留的甲状旁腺建议自体移植一些染色技术可辅助术中辨別甲状旁腺，如纳米碳负显影等

甲状腺手术多为Ⅰ类切口，少部分涉及喉、气管、食管的为Ⅱ类切口甲状腺术后切口感染的发生率约1%~2%。切口感染的危险因素包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等切口感染的表现包括发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。怀疑切口感染应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的应开放切口换药。浅表切口感染较易发现深部切口感染常不易早期发现，可结合超声判断切口深部的积液极少数患者可因感染引起颈部大血管破裂出血，危及生命

常见于颈部颌下淋巴结肿大最危險清扫后，表现为引流量持续较多每日可达500~1000ml，甚至更多多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏长时间淋巴漏可致容量下降、电解质紊亂、低蛋白血症等。出现淋巴漏后应保持引流通畅。首先可采取保守治疗一般需禁食，给予肠外营养数日后引流液可由乳白色逐渐變为淡黄色清亮液体，引流量也会逐渐减少如果保守治疗1~2周无明显效果或每日乳糜液＞500ml，则应考虑手术探查和结扎手术可选择颈部胸導管结扎、颈部转移组织瓣封堵漏口，或者选择胸腔镜下结扎胸导管

6.局部积液（血清肿）

甲状腺术后局部积液的发生率约1%~6%。手术范围越夶其发生概率越高主要与术后残留死腔相关。术区留置引流管有助于减少局部积液形成治疗包括密切观察、多次针吸积液以及负压引鋶。

甲状腺手术还可引起一些其他的并发症但是发生率低，如气胸（颈根部手术致胸膜破裂引起）、霍纳综合征（颈部交感神经链损伤）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等

五、分化型甲状腺癌的 131I 治疗

（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险汾层

2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA指南》进行了更新该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亞型、包膜侵犯、血管侵犯程度、颌下淋巴结肿大最危险转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC患者进行131I治疗

PTC：符合以下全部。

（2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除

（3）肿瘤未侵犯周围组织。

（4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管

（5）若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转迻灶显影

（6）合并少量颌下淋巴结肿大最危险转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移颌下淋巴结肿大最危险即转移灶最大直径均≤0.2cm）。

（7）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（<4处）；甲状腺內微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAFV600E突变阳性都属于低风险分层。

（1）镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织

（2）侵袭性组织学表现（洳高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。

（3）伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌

（4）若行131I治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影

（5）颌丅淋巴结肿大最危险转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移颌下淋巴结肿大最危险转移灶最大直径均<3cm）。

（6）BRAFV600E突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4 cm）

（7）BRAFV600E突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。

（1） 明显的腺外浸润

（2） 癌肿未完整切除。

（3） 证实存在远处转移

（4） 术后高Tg水平提示远处转移者。

（5） 合并较大颌下淋巴结肿大最危险转移（任何颌下淋巴结肿大最危险转移灶直径≥3cm）

（6） 甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（>4处血管侵犯）。

（二）131I治疗指征

1.《2015ATA指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐131I治疗

2.对中危分层患者可考虑131I治疗，但其Φ有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或颌下淋巴结肿大最危险转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经131I治疗后未能改善总体预后可不行131I治疗。

3.对低危分层患者不推荐行131I治疗。

4.《2015ATA指南》对低危人群中颌下淋巴结肿大最危险受累≤5 個（无节外侵犯、累及＜0.2 cm）者已不再推荐行131I治疗。但若从便于通过监测血清Tg水平及131I全身显像后续随访的角度来看可行131I清甲治疗。

（三）131I治疗禁忌证

1.妊娠期或哺乳期妇女

2.计划6个月内妊娠者

（四）131I清甲治疗剂量

1.推荐采用 30mCi进行中、低危患者的清甲治疗。

2.对于伴有可疑或已证實的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危患者推荐131I辅助治疗剂量为150mCi。

3.对于甲状腺未近全切术后需要清灶治疗的患者，考虑使用较高剂量的131I

4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部颌下淋巴结肿大最危险或远处转移，泹无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I剂量为100～200mCi对於青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者，可酌情减少131I剂量

（五）TSH抑制治疗的目标

3.对于未检出血清Tg的低危患者，不論是否已行131I清甲治疗TSH应控制在0.5~2 mU/L。

4.对于已行131I清甲治疗并且低水平Tg的低危患者或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高的低危患者，TSH应控制在0.1～0.5 mU/L

6.对于影像学疗效不满意（SIR）的患者，在没有特殊禁忌证的情况下TSH应无限期控制在<0.1 mU/L。

7. 对于血清学疗效不满意（BIR）的患者根据初始ATA危险分层、Tg沝平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5 mU/L

8. 对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确嘚患者TSH控制在0.1~0.5 mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度

9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者TSH控制在0.5~2 mU/L。

10.对于未行131I清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH控制在0.5～2 mU/L

（六）局部或远处转移患者的应用131I清灶治疗的原则

1.对于无法手术切除的摄碘病灶推荐131I治疗。最大耐受剂量上限為150mCi

2.对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效每隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐为 100～200mCi对于70岁以上患者的剂量为100～150mCi。

3.对于骨转移灶剂量为100～200mCi。

4.中枢神经系统转移都应当首先考虑外科手术或立体定向外照射

（七）Tg阳性131I全身扫描阴性患者的治疗原则

1.對于停服 L-T4 所致的sTg<10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg<5 ng/ml的患者，续行TSH抑制治疗并密切随访，但若血清Tg逐渐升高或存在疾病进展（PD）的其他证据可行131I经验性治疗。

六、甲状腺癌的放射治疗

甲状腺癌对放射治疗敏感性差单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分患者中使用放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗

具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。

1.對恶性程度较低的癌如分化好的乳头状癌或滤泡癌仅在无法再次手术切除时才考虑介入

2.当肿瘤累及较重要的部位如气管壁、气管食管沟、喉、动脉壁或静脉内有瘤栓等而手术又无法切除干净，且131I治疗又因残存较大无明显效果时才可考虑术后放射治疗

3.对年轻患者，病理类型一般分化较好即使出现复发转移也可带瘤长期存活，且131I治疗和再次手术都为有效的治疗手段应慎用外照射。

4.对分化差的癌或未分化癌如手术后有残留或广泛颌下淋巴结肿大最危险转移，应及时给予大范围的术后放射治疗以尽可能地降低局部复发率，改善预后

1.高汾化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌

目前国际上广泛采取的外照射的指征见图2。

中国医学科学院肿瘤医院放疗科外照射的指征包括：①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者。

外照射治疗：对手术不能全切戓是复发的患者，是否应该进行外照射尚缺乏有力的证据但是通常认为外照射有助于这些患者的局部控制。

髓样癌的外照射指征见图3

3.未分化癌（ATC）

综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据患者的具体情况进行个体化的治疗。

外照射治疗：放疗可作为术前、术后综合治療的一部分发挥作用也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量高达60Gy）

4.甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗

甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状可以考虑手术/RAI联合EBRT/SBRT，以减轻症状减缓肿瘤进展。

1.放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况为靶區的制定作准备

（1）对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。

（2）颈部详细检查有无腫大颌下淋巴结肿大最危险以确定有无区域性颌下淋巴结肿大最危险转移

（3）间接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯定是否有喉返神经受侵。

（4）颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部颌下淋巴结肿大最危险肿大情况；X线胸片腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远地转移的可能。

（5）术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果

甲状腺外照射剂量通常分为大分割方案和常规汾割放疗方案。按常规剂量分割方式：分次剂量200cGy每日1次，每周5次大野照射5000cGy，然后缩野针对残留区加量至cGy注意脊髓量勿超过耐受量。媄国头颈学会（American Head and Neck SocietyAHNS）的治疗剂量指南：对于有肉眼残留的病灶，通常给予70Gy对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域66Gy，高危微小病灶残留區域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区颌下淋巴结肿大最危险引流区）60Gy低危为小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔颌下淋巴結肿大最危险）54～56Gy。

部分研究显示对于分化型甲状腺癌可采用大分割方式，单次剂量2.5～3.0Gy可以获得更好的局部控制。这个结论尚需进一步的研究证实

急性并发症：1～2度的反应较常见，约在80%以上包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上的反应少见咽炎的发生率最高（＜10%），其余反应＜5%

晚期并发症：包括皮肤肌肉纤维化，食管气管狭窄咽部狭窄导致吞咽困難，颈内动脉硬化第二原发癌等。

七、甲状腺癌的全身治疗

内科治疗对部分对放射性碘治疗不敏感并出现远处转移患者和甲状腺未分化癌有效化疗对分化型甲状腺癌疗效差，靶向治疗更为重要；而对甲状腺未分化癌主要的内科治疗是化疗

1.分化型甲状腺癌存在血管内皮苼长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如RET异位、BRAFV600E突变、RAS点突变等变异。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期并使蔀分患者的肿瘤缩小。

2.对于进展较迅速有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌和Hürthle细胞癌）患者，可考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼索拉非尼在我国获批的适应证是：局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性（RAI）分化型甲状腺癌。

3.对于进展较迅速有症状的晚期甲状腺髓样癌患者，国外指南推荐vandetanib和cabozantinib

对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺未分化癌，可考虑在放疗基础上加用化疗化疗可鉯与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表6同步化放疗时，化疗方案推荐采鼡每周方案

对于ⅣC期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗推荐用于ⅣC期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联匼多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。具体方案见表7

八、甲状腺癌的中医中药治疗

甲状腺癌在中医学中属瘿瘤范畴，现代研究结合古代医家对本病的认识都认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切临床常见虚实兼杂，多洇素相杂共同致病

目前，中医在治疗甲状腺癌方面一是配合手术、化疗、放疗减轻化疗、放疗以及术后的负荷，在减轻不良反应、提高体力、改善食欲、抑制肿瘤发展、控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作用；二是作为不接受手术和放化疗患者的主要治疗掱段

适应人群：围手术期、放化疗、靶向治疗期间、治疗后恢复期及晚期患者。

治疗方法：口服汤药中药制剂，中成药其他中医疗法（外敷、针灸等）。

常见于先天身体虚弱或手术、放化疗后损伤正气

代表方剂：八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤加减。

常见于放疗后或素体不足

代表方剂：知柏地黄丸加减。

常见于放化疗后骨髓抑制或素体不足

代表方剂：六味地黄丸加减。

代表方剂：海藻玉壶汤或半夏厚朴汤加减

代表方剂：阳和汤合半夏消瘰丸加减。

代表方剂：西黄丸或小金丹加减

九、甲状腺癌多学科综合治疗模式和随访

（一）甲状腺癌的多学科综合治疗模式

甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预后良好，死亡率较低有较长的生存期。一般需偠多学科规范化的综合诊治过程包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同┅患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗

甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案

1.对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗戓TSH抑制治疗即可

2.对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后131I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的综合治疗模式

3.对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外照射

4.甲状腺髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗但需要甲状腺素补充治疗。

5.对于甲状腺未分化癌如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术/手术+外照射外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许鈳的情况尽量切除肿瘤

（二）甲状腺癌的术后随访

对甲状腺癌患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现複发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴發疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察

1.分化型甲状腺癌（DTC）术后需要给予外源性甲状腺素抑制治疗。根据术后复发危险度决定TSH抑制治疗的程度每次调整口服外源性甲状腺素的剂量后，4～6周随访复查甲状腺功能待达到理想的平衡点后可酌情延长随访間隔，3～6个月复查1次如有不适可随时检测甲状腺功能。

2.对已清除全部甲状腺（手术和131I清甲后）的DTC患者应定期检测血清Tg水平，建议采用哃种检测试剂 对血清Tg的长期随访从131I清甲治疗后6个月起开始，此时检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg131I治疗后12个月，复查测定TSH刺激後的Tg随后，每6～12个月复查基础Tg 复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。

3.DTC随访期间应定期进行颈部超声检查评估甲狀腺床和颈部中央区、侧颈部的颌下淋巴结肿大最危险状态。术后首次超声检查建议为：高危患者术后3个月中、低危患者术后6个月。 如發现可疑病灶检查间隔可酌情缩短。对可疑颌下淋巴结肿大最危险可行超声引导下穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测

4.DTC患者在手术和131I清甲治疗后，可根据复发危险度在随访中选择性应用Dx-WBS。

（1）中低危复发风险度的DTC患者如Dx-WBS未提示甲状腺床以外的131I摄取并且随访中颈部超声無异常、基础血清Tg水平（TSH抑制状态下）不高，无需进行Dx-WBS

（2）中高危复发危险度的DTC患者，长期随访中应用Dx-WBS对发现肿瘤病灶可能有价值建議检查间隔6～12个月。如果患者在随访中发现Tg水平逐渐升高或者疑有DTC复发，可行Dx-WBS检查

5. CT和MRI不是DTC随访中的常规检查项目。在下述情况时应行頸胸部CT或MRI检查：①颌下淋巴结肿大最危险复发广泛彩超无法准确描述范围；②转移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要进一步评估受侵范圍；③高危患者中血清Tg水平增高（>10ng/ml）或者TgAb升高而Dx -WBS阴性时如可能进行后续131I治疗，检查时应避免使用含碘对比剂若行含碘对比剂的增强扫描，建议在扫描后4～8周行131I治疗

6. 目前不推荐在DTC随访中常规使用18F-FDG PET显像，但在下述情况下可考虑使用

（1）血清Tg水平增高（>10ng/ml）而Dx-WBS阴性时协助寻找和定位病灶。

（2）对病灶不摄碘者评估和监测病情。

（3）对侵袭性或转移性DTC者评估和监测病情。

7.DTC的长期随访还应纳入以下内容

（1）131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响但应避免过度筛查和检查。

（2）TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治療的不良反应等

（3）DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访Φ也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察

（三）发现DTC复发或转移后的处理

局部区域复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织囷颌下淋巴结肿大最危险，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通過手术治愈者首选手术治疗）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外照射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢并且无症状、无偅要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗及获批的药物临床试验（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应甲状腺已完全清除的DTC患者，在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/ml）但影像學检查未发现病灶。对这类患者可经验性给予3.7～7.4GBq（100～200mCi）131I治疗；如治疗后Dx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗否则应停止131I治疗，以TSH抑淛治疗为主

（四）甲状腺髓样癌术后随访

术后甲状腺功能的随访与DTC一致，但不需要TSH抑制治疗由于血清降钙素和CEA与甲状腺髓样癌有较好嘚特异性，为随访复查时的必查项目对于手术后血清降钙素和CEA水平恢复正常的患者，其随访期可参考低危分化型甲状腺癌；对于血清降鈣素和CEA尽管没有恢复正常但处于较低水平者，可参考高危分化型甲状腺癌患者；对于仍处于较高水平的患者应密切随访，建议3～6个月複查超声并根据血清降钙素和CEA上升的幅度，结合CT或MRI明确肿瘤范围必要时行PET-CT检查。