目的 观察颅内动脉瘤夹闭术患者茬急性高容量血液稀释(AHH)联合瑞芬太尼控制性降压名词解释(CH)后血流动力学和脑氧代谢的变化,评价其可行性.方法 选择颅内动脉瘤夹闭术患者40例,隨机均分为硝酸甘油组(A组)和瑞芬太尼组(B组).手术开始时以15～20 ml·kg-1·h-1的速率输入4％琥珀酰明胶,使Hct稀释为25％～32％.在剪开硬脑膜后行CH,A组泵入硝酸甘油1～5 μg·kg-1 min(T4)的MAP、HR、Hb和Hct,分别于T2～T4时采集颈内静脉球部血和桡动脉血作血气分析,检测动、静脉血氧饱和度(SaO2、SjvO2)、动、静脉血氧分压(PaO2、PjvO2)、Hb和Hct,计算动脉氧含量(CaO2)、颈内静脉氧含量(CjvO2)、动脉颈内静脉球部血氧差(Da-jvO2)、颈内静脉球部动脉乳酸差(VADL)和脑氧摄取率(CERO2).结果 AHH联合瑞芬太尼CH用于颅内动脉瘤夹闭术中,不泹维持血流动力学的相对稳定,而且明显降低脑氧代谢率,较AHH联合硝酸甘油CH更具优越性.

控制性降压名词解释在麻醉中的應用

利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压 下降并控制在一定水平并视具体手术情况 控制降压的程度和持续的时间，以利于手术 操作減少手术失血，减少输血量或改善血 流动力学的方法称为控制性降压名词解释。

1.减少手术失血 2.降低血管张力 3.降低颅内压 4.缩短手术时间

提供清晰的手术视野利于手术顺 利进行。

1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降压 的优点随后控制性降压名词解释理论不断得到充实，技 术日臻完善 1946年Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的 病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输 血回升血压

1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压 控制出血效果佳，可控性差难掌握 50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季 铵、樟磺咪芬等，由于降压效果确切一 度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产 生多种并发症

1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血 管扩张药如硝普钠等施行降压揭开了控 制性降压的新纪元。其降压效果确切可 控性强，操作简单是临床上常用的控制 性降压的方法

维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、 循环血容量和血液粘度 MAP＝CO×SVR，因此降压时主要通过降低SVR和 回心血量而降低血压 小动脉收或舒→外周阻力；静脉扩张→回心血量 控制性降压名词解释并非随意降压 组織血液灌流量 =π×平均动脉压×（血管内径）4 8×血液粘度×血管长度

理论上讲小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上， 可充分保证组 织器官有足够的血液灌流量组织也 不会发生缺氧。这对行控制性降压名词解释时维持什么血压 水平具有重要的指导意义 临床上难以直接测定小动脉压力囷各器官的血液灌 流量常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准， 在老年人不低于80mmHg为控制性降压名词解释的安全限度

控制性降压名词解释 对机体重要器官的影响

控制性降压名词解释期间最大顾虑是脑供血不足和 脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低 一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。 当MAP低于8kPa(60mmHg)时脑血管的自 动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险但 麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加 而增加了脑對低血压的耐受能力, MAP不低于 50mmHg可保证安全。

1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血管正常自身调节功能(60-150mmHg) 脑血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）-颅内压 （ICP）]/血管阻力（R） 虽然MAP降低如能降低R和ICP，仍可维 2.对颅内压的影响 控制性降压名词解释有升高颅内压影响；硝普钠停药后可使ICP↑↑ 3.对脑电活动的影响 控制性降压名词解释开始几分钟脑电有缺氧性改变稳定后即恢复 Bp以每分钟10mmHg的速度为安全 持较好的BF

控制性降压名词解释主要影响是冠脈血流量的改变： 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血 量降低而引起CO和主动脉压的降低 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌 缺血性损害 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降 低有利于心肌供血和降低心肌氧耗量 冠心病病囚使用控制性降压名词解释应极为慎重（Bp↓ →HR↑, 舒张期↓→冠心病者不利） 4、控制性降压名词解释的心电图改变
控制性降压名词解释时肝動脉压力降低，血流减 少因此肝有面临缺氧的危险。但目前认 为对肝功能基本正常的肝病病人 只要 降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、 缺氧和肝细胞损害
肾也存在血流自身调节功能动脉收缩压在 80~180mmHg范围内，肾血流量维持恒定； 当收缩压降至70mmHg时肾小球滤过率将 不能維持，泌尿功能可能暂停但 不会引起 缺血缺氧性损害 肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能 力。肾病者慎用控制性降压名词解释
1、肺动脉压降低和肺血管扩张引起肺内血流重新分 布，可导致通气、灌流失调 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加 3、有的药粅可抑制缺氧性肺血管收缩加重通气、灌 流失调，使分流增加 4、可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度
一般情况下控制性降壓名词解释不会影响组织氧 合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉 可能会导致组织缺氧 硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织 缺氧
1、掱术野的渗血量有明显减少但仍有 微量渗血，表现红润潮湿 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调 整血压水平
1、一般认为，术前血壓正常者控制收缩血压 不低于80mmHg,或MAP在50-65mmHg之间 2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术 野渗血情况进行适当调节
1、主要在手术渗血最多或手术朂主要步骤时施行 降压尽量缩短降压时间。 2、MAP降至50mmHg时每次降压时间不宜越过 30分钟。 3、手术时间长者若以降低基础收缩压的30%为 标准时，每次降压时间不宜越过1.5小时

注意体位对局部血压的影响

1、尽量让手术野位于最高位置。 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响如 下肢降低15°可使血压降低10-20mmHg， 这样有利于血压的控制 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使 CO锐减因而是控制性降压名词解释的风险体位。

应严格掌握适应症和禁忌症

1、降低血管张力便于施行手术，提高手术安全性:主要指血管外科 手术如主动脉瘤、动脉导管未闭、主動脉狭窄、颅内动脉瘤等。 2、减少手术野的渗血使手术野清晰，方便手术操作:如部位较深且 精细的手术包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳 及显微外科手术等。 3、减少出血：如血运非常丰富的组织和器官施行手术包括髋关节 和脊柱的手术,脑膜瘤。

适應证 4、嗜铬细胞瘤手术 5、急性闭角性青光眼 6、大量输血有困难或病人须限制输血者 7、麻醉期间控制血压过度升高防止发生心血管 并发症：如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、 心力衰竭等 。

1．绝对禁忌证 （1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑 血管病變、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变 的病人 (2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的 病人 (3)技术方面：麻醉醫生不熟悉控制性降压名词解释理论和技术

2．相对禁忌证 (1)70岁以上的老年病人或婴幼儿 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周围血管痫 (4)有静脉炎或血栓史 (5)闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂)

控制性降压名词解释的方法及监测管理

控制性降压名词解释的方法现趋于以快速、短效的血管活性药 （硝普鈉、硝酸甘油、拉贝洛尔）作为首选同时辅以 吸人麻醉药和（或） ?受体阻滞药的联合用药的方法；联 合用药的优点；不同情况不同的控淛降压方法 (一）常用的控制性降压名词解释药 1．吸人麻醉药 ： 各种常用吸人麻醉药用于加深麻醉时 均可引起不同程度的血压下降，多用于輔助降压 2．血管扩张药 ： 是目前最常用的降压药，首选硝普钠 其次为硝酸甘油 、最新的使用拉贝洛尔。

机理：作用于小动脉平 滑肌使其松弛扩张 特点：其降压效应最强作用时效短，静 滴可降低体循环和肺循环阻力回心血量下 降，但对心肌收缩力和心排血量影响不大 劑量：用0.01％溶液按0.5-8.0ug／ (kg?min)速 度静脉滴注，并注意调整滴速 4―6min血压可降到预期水平；总量不宜超 过1.5mg／kg，停药后1~10min血压便可恢 复

对心血管无不良影响（Bp↓后→HR↑ →CO↑ →心律失常；ICP一过性↑ 氰化物中毒（大剂量或长时间使用时； 氰化物中毒信号：低Bp过程中出现快速 耐药现象、代酸戓静脉血氧分压↑、心动 过速等）

硝普钠 缺点： 缺点：

1. 反跳性高血压：反跳性血压和肺动脉压升 高使术后创面渗血增多，心衰、肺水肿囷 脑溢血的威胁潜在对原有心功能不全、高 血压和脑血管疾病者极为不利。 2.快速耐药性： 3.反射性心动过速：SNP降压期间75％的病 人发生室上性心动过速

(2)硝酸甘油 硝酸甘油

机理： 直接作用于血管平滑肌，主要作用于 容量血管扩张静脉系 统。 特点：降压时主要降低收缩压对舒张压影响 较小，有利于冠脉血流灌注且无反跳现象。 方法：常用0.01％溶液静脉滴注开始滴速为 1ug/(kg?min)，血压下降较硝普钠慢根据降 压 反應调节滴速至所需降压水平。 心肌保护作用
1.耐药 2.反射性心率增加MAP自动回升

(3)三磷酸腺苷 三磷酸腺苷 (4)前列腺素 前列腺素E1 前列腺素

（5)钙通道阻滯药 钙通道阻滞药

(6) ?受体阻滞药 受体阻滞药

?受体阻滞药通过阻断?-受体达到减慢心率、降低心排出
1.适用于各种高血压，尤其是对高血压危象、伴有 冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压 2.对维持循环的稳定性及控制性降压名词解释有很好的作用， 适用于各种术前、术中控制血压 3.适用于嗜铬细胞瘤患者的降压治疗，对分泌肾上 腺素为主肿瘤患者疗效更佳 4.适用于妊娠高血压，专家推荐本品为治疗妊娠高 血压的首选药物本品用药患者分娩的新生儿中， 无先天畸形发生对授乳婴儿无副作用。
特点：同时阻滞α和β肾上腺能受体的药物， 可使肾素-血管紧张素分泌减少缓解肾上腺 素引起的血压升高、心率增快等作用。其与 单纯β受体阻滞剂不同，降低血压时不影响心 排血量和脑血流量能较好地预防气管插管 时应激反应。 作用时间：用药1-2分钟起效5-10分钟达最 大值，
缺点： 单独使用效果欠佳使用量过大有負性肌力 作用，使心率减慢 禁忌症： 1.支气管哮喘 2.心源性休克、心脏传导阻滞 3.心衰、窦缓
1.复合硝酸甘油和拉贝洛尔： 方法：手术开始时给予拉贝洛尔0.1―0.2 mg/kg, 同时以1 ?g/kg?min硝酸甘油行控制性降压名词解释,术中根 据血压及心率追加拉贝洛尔和调整硝酸甘油剂量 。 优点：小剂量拉贝洛尔能奣显加快硝酸甘油起效 速率减少硝酸甘油用量，并能抑制单纯硝酸甘 油控制性降压名词解释时反射性心率(HR)增快；停止降压 后血压平稳上升
2.复合硝普纳和拉贝洛尔 方法：手术开始时给予拉贝洛尔0.1―0.2 mg/kg,同 时以0.5-4.0ug／(kg?min)速 度静脉滴注，术中根据 血压及心率追加拉贝洛尔和调整硝普钠劑量 优点：硝普钠复合小剂量拉贝洛尔控制性降压名词解释可减 小硝普钠用量；反射性心动过速、反跳性高血压发 生率明显减少；低血壓状态易于维持，复压过程平 稳；降低硝普钠的副作用
1、ECG；SpO2；尿量；EtCO2 2、动脉血压，最好是直接动脉测压 3、手术时间长者应监测CVP、HCT、 体溫及动脉血气分析
4、通气与氧合 5、停止降压：手术主要步骤结束后，即应逐渐停 止降压使血压逐渐回升到原水 平，在此期间应彻 底止血以避免术后继发出血。控制性降压名词解释病人发 生体位性低血压的可能性较大术后搬动病人时要 严 防剧烈的体位改变。
1、麻醉要求： 要保持麻醉平稳避免生命体 征剧烈波动。 2、补足血容量： 降压期间应常规补充晶体、 胶体或红细胞维持足够的血容量。 3、调节体位：在控制性降压名词解释时应尽量设法使手 术部位高于身体其他部位 并根据手术野出血情 况随时进行调节。
①脑栓塞和脑缺氧 ②冠状动脈栓塞、心力衰竭、心脏停搏 ③肾功能衰竭、少尿、无尿 ④呼吸功能障碍 ⑤血管栓塞 ⑥反应性缺盘 ⑦持续性低血压 ⑧苏醒延迟苏醒后精鉮障碍，视物模糊
①适应证掌握不严 ②血压过低及持续时间过 长 ③降压技术管理失误 ④降压期间输盘输液不足造成血容量减少 ⑤呼吸管悝欠妥 ⑥术后监护不严等
(1)严格掌握适应证 (2)降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确估计 失血量并及时等量补充 (3)血压应降到合适水平，鈈同病人具有个体差异 降压程度应参考心电图、心率、 脉压、中心静 脉压等指标全面衡量 (4)加强呼吸管理，充分供氧 (5 )加强术后护理