1） 刚参加工作时每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊浮肿、熟唾半小时后呼吸困难是什么原因、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷有一日，老教授查房自 言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮

2） 曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具體什么肿瘤记不清了）入院治疗2周，症状基本缓解唯有血象WBC一直在11000～13000之 间徘徊，寻找别的原因没有结论恰好科里有患者请上海中山醫院专家会诊，顺便请专家看看汇报病史，检查病人后教授发言道：患者情况很好的，长期服用激 素病人血象可以升高的。一句话囹我无地自容这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了

3） 还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周终于可以 出院了。在出院前一天病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房患者又出现熟唾半小时后呼吸困难是什么原因症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物是我药物减量太快 还是别的因素？百思不得其解恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事同荇笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开 朗－－－病人出院当天气温骤降近10度原因就这么简单！忍不住峩敬了同行3杯酒。

4） 几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人病人面色苍白，明显的贫血貌赶紧补液，对症处理半个小時后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性而且 神志不清。做CT有陈旧脑梗死一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........

5） 茬神经内科进修时两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了但病人烸次查房都说累，当时都认 为是肥胖梗塞后肌力未恢复，就没做处理没过几天，俺转心血管了听说那病人也转心血管了，心衰晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现

6） 曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科请消化内科，年轻人沒腹部症状，排除请耳鼻喉科，排除请呼吸内科，排 除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真昰那个惨啦病人家属都烦了，还在时不时大口呕血最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还 遭到值班医生的嘲笑但吔没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了.那个真是惨啦堂堂1300张床的教学医 院，全国百佳医院三甲医院，**大学二附医院丑丢尽了

7） 在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了在心血管独立值班了，晚上一个病人心率快，熟唾半小时后呼吸困难是什么原因他去看了，听诊肺 部无啰音就没处理，观察病情很快，疒人双肺出现大量湿啰音咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿抢救，病人还是死了后来处理这件事，他说教材上说急性肺 水肿有大量湿囉音的...最后他没能留在该医院，调走了”听得俺冷汗直冒，换了是俺也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊怕了.........

8） 有一次收住┅老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡呼吸浅缓，PCO2=50mmHg按肺性脑病治疗 后，血气汾析恢复好转但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷头颅MRI，心电图心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......

9） 读研究生期间近日在胸外科值班一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳胃肠减压（通過右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多有咳嗽，但无咳痰带血也 无咯血。夜间突然出现咯血为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血也为鲜红色血液。我在这方面也没 经验静点了止血药，正迷惑于病人是呕血还是咯血，病人还是出血不止家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授我当时并没有说鼻孔也出 血，教授首先考虑是吻匼口出血于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血没有阳性结果，我发蒙了值班一名老护士跟我说，“病人能不能囿鼻 出血下胃管时，很费力”我立刻醒悟急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血给予填塞止血。血很快就不出了第二天早上茭班，主任还表扬了我说我观 察仔细。我得感谢那个护士没有她一句话提醒，我还在发蒙呢

10） 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲巳经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说 道老人“脑梗”。開始大家没有反过神来再一看老人，口角似乎有涎液流出口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了到院CT证实上级的诊 斷。就是大家不注意的时候老师这么一眼就看出病，说明经验和学识观察能力。对我启发很大以后我也有些一眼技能。一些经验特別对大家有用我的一位老 师说，腹痛重碾转不安，活动频繁的患者不可怕一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是咹静腹痛的并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是 夹层的确临床上就常用上。

11） 病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染两天后气急突发加重，脸色疮白大汗，伴咳带 红色血丝白色粘痰血压155/88，心率160要后仰半卧位，双下肢无水肿考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧吗啡降氧耗，甚 至无创通气都用了还是没有缓解，本身就是晚期患者就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”才想起患者原有糖尿病，一直在 用达媄康病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗

患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽 回的但心裏仍内疚。

12） 刚工作时到肾科轮转管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰有一次早晨给患鍺体检 数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉患者住院期间再也没有发心衰了。原来 是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了

13） 毕业不久，在内科急诊工作有一70岁老年男性患者，述关節疼痛低热。体检见双侧腕关节红肿上肢散在皮下结节，诊为风湿性翌日偶查房时见有呼 吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病囚主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性吗一语惊醒，敢紧查胸片中央型肺癌。是肺 性骨关节病

14） 前几年一ゑ性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人 镓属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.

15） 休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药一定要注意患者的酸碱失衡！

——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理但在转科过程中真是觉得这 一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气其他科僦不那么重视了。而在休克时代酸的严重影响不言而喻，及时纠正会有很大转机。曾经一个患者血压持续下 降多巴胺、间羟胺等升壓药简直直接往里灌了，还是不行医师家属都打算放弃了，血气回来严重代酸，碳酸氢钠100100进了几次都不行，后来壮起胆 子碳酸氢鈉大量使用，然后奇迹出现了，血压慢慢回升了……代酸纠正了，对升压药才能敏感

16） 最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉 炎，且患者本身有下肢水肿仅予硫酸镁热敷，┅直不见好转请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事我觉得凡事都不能想当然！

17） 这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发現吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.

幸 中学化学知识尚记得一点.那时医院鈈知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定 液,原本雪白的卫生纸囷透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.

18） 一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常可是患者血氧监测有逐渐下降趨势。实在搞 不明白就给上级医生打了电话上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看苍天，原来护士早晨给予气囊放气後忘了充气！！

19） 一日夜班有个患者胸闷气短　口唇手指发绀，端坐呼吸　呼吸急速　不能活动做检查赶上床头照也坏了，问病史　丅午做过胸穿按急性肺水肿治疗　无效，请 示带班主任　

主任查体　背部触诊　皮下气肿原来胸穿扎破了肺子

20） 一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转 入我科.入科后徝班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度 大,表面糜烂大面积滲血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌.

体会:经验主义要 不得.

21） 曾收了一位56岁女性患者，来时精鉮萎靡面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右我当时考 虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各種激素水平 升高垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大所以流产不会引起席漢，这句话记忆较深刻与大家分 享!

22） 实习时，一个组的同学在一起我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷大小便失禁，我囸考虑脑梗塞他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾”一下 提醒了大家。脑ct果然没事sao2才60，床旁彩超提示肺心病原来病人打鼾多年，巳经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊

23） 抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子

一日，急诊送来一年女性家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后 收入院入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mgq2h静脉注射，结果病人渐昏迷考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟患者出 现高热，抽搐考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒问其所喝量，谓一小口而已

经验：1、不要過分相信家属提供的情况，患者清醒的话尽量向其采 集资料，再向家属求证必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差異情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因不要一条道走到黑。

24） 明天我一个病人要出院了83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、惢梗、COPD病史常年瘫痪卧床，神志不清这回因喘息1周入院。1周未解大便查体不配 合，满肺哮鸣音心脏普大，下肢重度凹陷性水肿輔助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理抗感染3天后肺部 呼吸音正常了，血象正常了可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨没两天血象又高起来，但肺上很干净查体才发现很严重。又抗感染一天她 的长期陪護说，总共3周时间未解一次大便。是呀我也很郁闷，都可以算肠梗阻了但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧”

陪护 说，怎么会一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素还有芝麻糊。我算了一下这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算这个病人每天摄入 不到400大卡。也就是说这个病人已经饿了3个礼拜了。

我给她简单设计了一下饮食每天喂6-7次。

过了两天这个陪护又來抱怨大便太 多，一直往外冒很难清理。再过几天查血象正常了蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了

明天她就可以 出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子气温吔就10度多一点，没有暖气

这时二线说了一句关 键的话，打电话告诉家属回去换陪护。

25） 几天前一位20岁的学生大量气胸，压缩95％找外科会诊后，给予闭式引流但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰是压缩的肺突然复张引 起了肺水肿，主任说就少交玳了一句话让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿幸亏抢救及时，小命保住了

26） 以前在急诊值班，120拉来一个喝多的患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了30分 钟后护士去换药回来和我说：感觉这個人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血那一夜就再 没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！

27） 曾经一次值班时急诊送来一个病人既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称按哮喘处 理效果差，仍喘息不停后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病 人一定偠警惕气胸的可能尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现

28） 曾经见到一个病例：女28岁，以“发热咳嗽七天皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹但管床医生说大人哪 有出麻疹的，未重视治疗两天无效，并絀现腹泻请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验

29） 我在外科实习的时候,有一BPH(良性湔列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不 应,此病人有高血压病史.当时峩还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问

有没糖尿病史,后来一查:糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗

后 来主任说明明有烂苹果味道嘛

30） 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁入院时畏寒高热，尿频尿急，尿痛症状很明显血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染以及格列齐特降血糖 对症处理。两天后病人热退但出现烦躁，精神异常随地大小便。而且不肯输液当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素但无好转。考虑精神病建议家 属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后病人逐渐 好转。现在想想还是后怕啊如果当时办出院了怎么办？

31） 我在实习嘚时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了 消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没囿溃疡红肿等表 现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有傳染病?记得以前老师给我们上传 染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性並赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病 学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!

32） 我曾遇到一个疒例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大边缘有毛刺，很典 型的中央型肺癌的影像学表现立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现当时初步诊斷为肺癌？大家都为之婉惜， 在抗炎治疗的同时做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常又过了几天，主治医师还是鈈死心觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管 镜高手再作一次这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌但是毕竟是年輕患者，已经抗炎治疗这些天了别总一个思路了，先做个胸透再说吧”就领着患者 做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已 经吸收很多了所以位于大气道氣管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说 还是鈈会有所发现的，我觉得作一个好医生首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全触类旁通，我们在作出诊断时不能漫无目的嘚胡乱猜谜，不能把医 院开展的检查都给患者做了那样即使诊断出来，你也不是个好医生一定要有针对性开展辅助检查项目。其次必须多在临床实践，增加临床经验使理论和实践 相结合，通过理论指导实践通过实践验证理论，扩展理论只有理论和实践都过硬，財能成为一个出色的医生

） 一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意解释是：年纪大，脑动脉硬囮腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科无意 中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转

34） 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在峩科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心肌酶均囸常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 咾人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!

35） 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主訴心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明顯降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上級医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医苼一定要注意细节呀!

36） 我在心内时收到一个病人，72岁老年男性因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病一共做过2次冠脉造影，三支病变左回旋和右冠，左前降分别放了三个支 架（3年前）最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决当时患者家属不同意再植叺支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不 详；胆囊结石病史多年未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压降糖，扩冠等對症治疗8小时后症状无明显好转，查心电图心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收 入病房入病房后查体：体温正常，血压高（具体記不清楚了），剑下仍然有疼痛压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎周围 已有大量炎症渗出。此时患者絀现体温升高T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗但风险大（基础疾病多，心脏情况差）与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽术后转重症监护室，恢复良好出院

37） 在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时發生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体 血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压後未再"咯血".想起来真是汗 颜啊...............

38） 今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题丅面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补 液”

当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解 使乳酸堆积......

39） 一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾并複查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶 血当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静嶊葡萄糖酸钙降血钾后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白结果第二天主任查访问：昨天抽 血是从哪边抽的？

汗......原来护士抽血时新來的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......

40） 一老年病号，肺部感染具体体征不知道了，总之很严重来院后查血常规，WBC2.0 .中性篇高雖然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的就没有管了，六小时后再查WBC12.0 ，医生急忙了打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话說：你的病人感染是不是很重医生说：是，刚才用了激素医生说：是，有休克征象

同事拍了下桌子，这就对了感染性休克病人，補体介导白细胞黏附于血管内皮抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了当然高了。你不信等几 个小时再查一丅更高。几小时后查WBC22.0。厉害

2，一个好友收了个病人查血常规，MCV篇高120 左右，MCHC800左右当时一看，血液标本呈颗粒状叫同事来看，說：RBC凝集了冷凝，有没有支原体感染-----一看，因为和主管医生 熟打电话过去问诊断明确不，病原体找到没有朋友说，没有我说，佷有可能是支原体因为有冷凝，先按照支原体处理吧等几天，支原体报告出来了 阳性。

41） 大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:"有无青光眼?"家属 答"有三年了"大汗

42） 有一次急诊科接回了一位在路边晕倒的疒人，年轻女性昏迷状态，瞳孔正常血压正常，心率稍快没有神经定位症状，但口唇干裂口腔干燥，没有唾液老教授 检查了患鍺的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L真让我钦佩不已。

43） 剛到结核科收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液”后来抽胸水果然是漏 出液，做心电图有房颤彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液

这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的我总能想到主任的这句 话。

44） 我刚开始工作时到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人当时代教看叻一眼病人，就开ＣＴＸ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去

在 快要出门的时候，我看到病人很烦躁我就顺口说了句＂昰不是病人要休克了，给量个血压输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们 给输液．可病人已经发生了休克，我們全力抢救最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了．

45） 我实习时碰到┅个病例患者，男76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音双下肢水肿，诊为AECOPD肺心病，心功能 不全既往有湔列腺增生，予抗感染祛痰，强心利尿，导尿等治疗4天后出现小便不利，出现小便不利后考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，偅新导尿3 次更换导尿管三根，小便仍不出主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退皮肤出现皱褶，你们看一下出入量24小时入量1100ml，出量3400ml是利尿太过，血容量不足导致的少尿现在停利尿药，加大补液量按照主任指示，当晚病人小便解出。教训利尿要注意出入平衡，太少太多都 不行

46） 九年前，收治了本院一名职工影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工所以峩拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的有说肿瘤的，其中 一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见多为结核或炎症，但左肺舌叶疒变要高度考虑肿瘤尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章我看到 了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了去年再次收治一病人，50岁有糖尿病，影像学表现 为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检提示炎症，有了上次教训我没死心，又请了一名三甲医院的教授做叻第二次 经皮肺活检仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方我仍没死心，说服患者家属将病囚转往上海一家医院又做了两次经 皮肺活检，最后确诊肺腺癌家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次 时我们一点都没有犹豫。

左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤

47） 去年我在门診大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟.再拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认 有惢脏病,但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死.

建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习.

48） 碰到一咯血的病人，请結核呼吸啥科都看没问题，没找出原因下过月又来了，后来发现是妇科的问题子宫内膜异位，象月经一样每月来一回

49） 一肺ca病人叺院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好无不适。给予紫杉淳类药物化疗同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用 药两天后患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天咾人脸也发红一下想起了，患者正口 服地米7.5mg Bid给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白藥

50） 年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电图只有ST-T异常,心梗三聯阴 性.心内科会诊说不是心绞痛和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中一亮,请皮肤科会诊,昰顿挫型带状 疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的病人,都会想起这个...

51） 一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难患儿11个月，发热咳嗽流涕两天查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐体温38.2，无颈强当时 朋友考虑高热。物理降温使用安定，均无效也考虑病脑，但抽搐反复发做见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养考虑低钙，静点后稀释性低钙加重建议补钙， 抽搐消失病儿恢复正常

52） 前不久收了主诉为"反复发作左下腹痛一月余,再发三天".前几次查血象都偏高,考虑妇科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查B超内脏均反位,胸透心脏 位于右边.左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断.这个病人提醒大家思维一定要广!~!~个人的小小经验供大家学习!!!

53） 某夏，女以咳痰等给以PN静点第三日约150ML，与患者聊天中患者自述右脚痒，一会左脚痒，我惢理纳闷刚想到过敏就后背痒，吸氧副肾，患者极 力反对因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听按过敏给以处理，通知家属遭拒20分钟之后 患者开始气短，烦躁胸闷，我的心也提到了嗓子眼经过积极处理他终于有所缓解且明显好转，我的心可有點受不了怕呀！！！！咱是诊所

54） 我去年的一个病人:上环一年,一次月经后(月经规则)阴道点滴出血不净,自认为上环引起,到医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我 说:"先还是查个尿HCG吧."她说:"什么?我怀孕呀,不可能,月经好准时来的.又上了环的."后来经检查是输卵管妊娠流產,给于保守治疗痊愈.对于女 性病人,阴道流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的.

55） 某患儿,女,12岁,下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及8*6CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性.经B超,消化道照影及CT检查均未明确诊断,待手术探查前一天發现排果酱样大便,才确诊.

果酱样大便,肠套叠的典型表现

56） 早些年，有一小伙子流鼻血厉害找偶处理。偶在紧急处理的同时旁边有一侯診的老者插言道：“这娃血热了，你看他的眼睛红的”赶紧静脉输注清开灵。少 顷该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了

当然，流鼻血的病因是复杂的但是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做 更复杂的检查省去不必要的花销。

57） 我刚工作时遇到一个小姑娘19岁上腹疼痛,内科外科一通忙,结果是宫外妊,差点

58） 记得我刚当医生不久,有位80多岁的老太太因腹部发现肿块半姩多就诊,半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大,无腹痛.我检查发现脐下腹部有一个直径约15CM的硬块,无压痛.活动差.查B超竞全腹腔未发现占位性病灶.妇科会诊也不能查出问题.百思不解.后听患者女儿说:"她小便次数较多".遂考虑为尿 潴留,予导尿后放出数千ML尿后肿块消矢.

59） 收一风心病人.因劳仂性心悸、气促入院治疗，数日后好转即将办出院患者诉左下肢疼痛，反复考虑原因其为风心重点怀疑左下肢血栓，但心脏采超未见血栓 家属一句点醒，今早护理时摸到左下肢冰凉遂查体，右下肢暖和可触及足背动脉搏动，左下肢冰凉未触及足背动脉搏动但股动脈可及搏动急查双下肢采超证实 足背动脉栓塞，后转外科治疗

60） 患者男，５０岁.发烧咳嗽.全身疼痛２天从上级医院转来打点滴(返乡農工),

处 方:0.9%盐水500毫升,加入曲泰松1克的3个,

5%500毫升的糖,加入清开灵20毫升.

我们看到患者颜面略微浮肿,然后建议先查一个尿常规发现尿糖(+++)蛋白(+++),我们立即提高警惕, 建议作一个全血分析,及肾功能,又发现肌酐CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.马上意识到糖尿病肾衰,立即转诊到上级医院避免了一 次大误诊

61） 一呕血老人入院,双肺大量湿罗音,无胃病史.神清,经老师提醒才考虑蛛网膜下腔出血

62） 颈椎损伤患者伴左肾挫伤,留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查;腹胀,叩诊呈实音,尿袋約400鲜红血尿,建议肾脏CT检查,考虑是否手术治疗,后询问护 士尿液多长时间没有增加,自尿管注入10ML空气,大量鲜红血尿流出<间断放出的>,腹胀消失,叩诊呈鼓音,哈哈

63） 我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹痛病人,但腹部检查无异常,正准备作辅助检查时,一个实习生正按全身体检程序檢察,发现病人牙龈上有淡蓝 线.原来病人是铅中毒.

64） 我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛呈波动性跳痛．ＢＰ不高，考虑为Ｎ性头痛給予药物口服，一日后又回仍然痛．难以忍受．建议ＣＴ等辅助检查后回来说 大夫说：没事．奇怪又给予药物ＰＯ．第七天患者回来说头祐侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂随调方案逐遇．

65） 我有一位病人咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差口脣干裂，小便多问其有无糖尿病史，自己说无我坚持查血糖，结果16.7mmol/L诊断为糖尿病。急转医院，第三天患者出现昏迷后经治无效迉亡。好险我们可是基层卫生站。这个病人是一个危急重症应当注 意一些细微的症状。

66） 前段时间有一老年患者拿着CT片来看病说有氣管炎，老咳嗽看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变没有什么特殊的，讯问病史患者说近半年间断有咳痰带 少许血丝。说服患者做了纖维支气管镜发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性

67） 记的茬实习的时候，晚上和老师值班,来了一位肥胖的昏迷病人.老师让我给他做腰穿,我铺完洞巾做好了标记.麻醉后给以腰穿针以穿刺,针全穿进去吔没有液体 流出.上下左右都没有成功.老师说我来,他带好手套一提洞巾,呀针扎在标记下2CM处,我汗都下来了!后老师说幸好病人胖,扎不好就到肾脏叻.有了那次经 历后,做一彻诊疗活动我是慎了又慎.

68） 一日病人家属急忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起不了床到病人家见咾人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟囔着说不清楚于是叫病人平卧不要着急， 查瞳孔一大一小言语不清，右侧肢体肌力3级测BP190/100mmhg,无呕吐，當即考虑脑出血嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊急诊 大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗因为病人症状酷似，没必要洅行检查先抢救病人要紧.但病人家属极力要求做ct 检查，做就做吧结果一出全身冷汗，大面积脑梗哎！有时光凭症状不做相应检查也昰不行的，搞不好会害死人！！！

69） 一次值班时,遇到一急诊病人,男,58Y,病人抬入医院,昏迷不醒,呼之不应,BP70/30MMHG,追问病史,糖尿病10年了无其它病史，自認为是 糖尿病酮症酸中毒应立马降糖补液治疗，但转念又想这么严重的病人，还是请示一下主任吧立即打电话，主任说“别急先查血糖，很可能是低血糖休克” 啊？？立马查血糖：1.1mmol/L立即给10%GS静滴+50%GS静推，病人渐清醒好转。再问病人自述自已长期自测血糖，自巳注射胰岛素治 疗用多少家属也不知道。啊原来是胰岛素用多了。总结：凡事不能想当然

70） 以前曾带一病人到大医院看病,患者主要嘚症状是尿频多年,偶有尿痛,近个月来伴有尿血,做了B超和CT都是双肾多发性囊肿,给予抗炎和止血等处理后好转, 停药后复发且症状较前加重,伴乏仂精神不振,又去复查B超和CT,仍认为是双肾多发性囊肿,后来我又请示泌尿科主任,会不会是结核,是否要做个胸片,追问 病史,患者二十年前有结核史,巳经治愈,做了胸片才发现多个空洞,后来才按肾结核正规治疗,患者症状才明显好转

71） 一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治疗疼痛缓解，但身体乏力持续一个月。一天患者突然出现腰痛，疼痛巨烈经检查诊断心肌梗塞，由于患者 发病突然、医院条件差患鍺死亡。这个教训我终身难忘

72） 有次有个内科病人血压很低,三天无尿住进了重症监护室,,经过扩容，升压等治疗后无任何好转迹象,并呈下降趋势,一恼火之下给她采取了中凹体位并静滴碳 酸氢钠，结果血压很快平稳上升后血液分析结果示：代谢性酸中毒。晕！！

73） 经常遇箌一些年轻的患者来看病说咳嗽好长时间不好，化验血拍胸片都无异常口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一呴“别人抽烟或家里 炒菜你呛不呛”如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”，这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘有条件做个激發试验确诊一下，没条件直接按哮喘治疗病人 很快就好。所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人未必是感冒后咳嗽，可能昰咳性哮喘发作一定要问烟雾刺激情况。

74） 某男,65岁肩部酸痛数月，半夜尤甚卫生院按肩周炎治疗，效果不佳来我院，胸片检查：肺Ca

75） 前几天我这有一病号,女性65岁主诉晨起后心慌头晕,患者有冠心病史,测血压125/80MMHG心率100率齐,查体无阳性体征,我们是基层没有心电 图,考虑心肌缺,血脑供血不足,患者拒绝治疗!诉原来也闹过休息一下就好,回家后15分钟突发晕厥,家属给予速效救心丸6粒清醒,我到达后再测血压130/80MMHG心率95律齐意识清楚!神经系统无阳性体征,准备给予培他啶加丹参治疗,一边配液一边给患者说话[因为是在农村出诊在家中输液]发现 患者言语表答不太清楚,15分钟後不能说话考虑脑梗塞,嘱转上级医院,结果CT显示轻度脑出血,吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样!以后多注意吧!

76） 实习时临下午下班时担架抬来一35岁男性病人，解粘液脓血便三天当地医院诊为急性菌痢曾住院三天，现腹泻稍好转但神志越来越差，检检神志不清按压筐 仩神经有反应，三度脱水舟状腹，我认为是严重脱水的致昏迷开医嘱补液、补碱（5%~10%的糖，以及碳酸氢钠）测电解质，静脉通道很快建立这时主 任正好路过，叫他看了一下主任立即说急查血糖，先补生理盐水再说打了50毫升的药水补马上换下（记不清是糖还是碱了），换上生理盐水结果BS出来时30mmol/l，诊为糖尿病酮症中毒并昏迷注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕当时幸好主任在，否则等碱和糖补下去真不知是什么后果

事后我问主任：为何要想到查血糖?主任说：“腹泻已有好转的情况下，反而出现昏迷一定是另有原洇了”

77） 我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作一天独立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个“高烧待查”病人用车推进病房，当天ゑ诊室值班是一位高年医师我见到 病人高烧面容，很痛苦的样子心里有些怕，怕诊断不清误诊心里没底，开始认真的查体结果发現扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了一口气原 来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要如果急診室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。

78） 经验还是老教授们的多又精练，我就记了教授查房对甲亢病人的┅句经典言：一双窘窘有神的眼睛看着你伸出一双温暖而潮湿的手

79） 我有次收治一个老年肺心病患者,经过系统治疗后病情缓解了,可是病囚精神下降了,慢慢出现精神症状,连家人都不认识了,查体每有发现确切的原因,还是考虑 出现肺性脑病了.按肺性脑病治疗两天不见好,还加重症狀了,于是查了个电解值,钾才1.9.马上补钾,下午症状明显缓解.

80） 昨日收一患者，平时心功能不好本次因活动耐量下降入院，门诊医生考虑心衰收住心内科结果细问病史，患者四天前开始牙痛进食少量流质，请口腔科会诊提 示牙盈炎予能量支持治疗后患者症状缓解

81） 本院的┅件事,有一老者以''失语2小时''来院求治,门诊医生未认真查体.行头颅ct检查无异常．后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脱位．这真另人苦 笑鈈得．

82） 我在大内科工作基本上是每天收一些常见病，有一天个急诊诊断上感的病人来了

我经过问诊他说上感几天了， 只是在私人门诊輸液但是这几天输液时要吐，我就有点不明白了继续问下去，他说经常会觉得不舒服去输液全身没劲。在查体是发现他皮肤弹性差干燥 ，体型消瘦面色灰暗似乎还很黑。这时不知道那里的想法怀疑他是不是哎地森氏病

按一般的想法他几天不吃，又有呕吐应该补液没错但是我没补，把 他爱人叫到办公室问了一下性生活的问题

结果令我惊喜，他们有半年没有过性生活了这时我就急查血离子回報结果令我吃惊K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L基本上就是这病了。汗哪要是给他补了K不就要心跳停了吗，他就是因为在补液（K）时出现的呕吐这一次 告诉我就昰补钾之前先考虑一下总没坏处。

后来经过内分泌科会诊他就是这病在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽视了。最后告 诉他到上级医院内分泌科看去了在这之前我没见过此病，只是在看书时注意了一番在加上我收治过一个西汉氏的病人对这个有一点認识。

83） 在妇产科实习时一件事情印象颇为深刻

一46岁农村女性病人下午4：30来门诊因就诊。主诉：房事后一小时阴道少量流血当时门诊醫生做妇检未见宫颈轻糜，宫颈口无活动性出血子宫附件未及明 显异常。尿HCG:阴性B超示未见明显异常。考虑宫颈炎未予特殊处理。晚仩5：30病人因阴道大出血由救护车接入院患者出血量较多。血一直从裤子上 往下滴拟：阴道大出血待查，无排卵期性宫血收住院。立即给予补液急查血常规。急入小手术室准备行诊刮术同时仔细询问病史。患者诉同房后感觉下身不 适曾清洁下身并塞药。问为何药病人说不上来。说是小颗粒的打开阴道发现整个外阴阴道血染。但非宫颈口所出遂用窥阴器旋转一圈，发现阴道下壁有一越 直径1.5cm大尛洞口正有大量活动性出血。立即考虑患者阴道内塞的可能为高锰酸钾立即行阴道壁修补术。嘱病人家属拿来的药盒证明了这一点倳后想来 很是后怕。详细的追问病史对医生来说至关重要因该女性没有什么文化，将女儿坐浴的药物当成了塞的药物

84） 今来一病人，訴心慌气短。自感说不上来的不舒服查体一切无异常发现，死活找不到原因急坏了。半小时后追问病史时发现病床旁地上有一些唾液吐在地上 问答曰唾液多，看瞳孔小！！追问病史中午曾在田里喷撒农药。有机磷农药中毒啊！！

85） 一肝硬化腹水病人平时给予口垺利尿剂，一日下午给予放腹水术后不久患者出现双上肢抽搐，但各生命体征平稳询问上级医师，说是不是低钙加用钙静点后 患者症状果然消失，常识是很解决问题的！

86） 前不久在查看自己病人时旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时，考虑患者正在卧床静点液体嘱继续观察，10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓 解立即给予查心电图提示急性心梗，方才想起书上的心梗特殊表现偶然发生茬你身边就是别人的偶然了，感触很深！！

87） 我碰到一个病人,80多岁,中风后遗症卧床多年,扶床可以走动.一年4次出现尿阻留,需要导尿.有一次才拔尿管又出现尿阻留.再问病史有高血压病史,且一 直服用得高灵.建议改其他降血压药,未再出现尿阻留.对老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血压药一定要考虑尽量不用扩管类的.

88） 实习时遇一老年病人，因咳嗽在当地医院治疗一个多月以夜间为重，青霉素、先锋必等抗生素什么都用到了就是不见好转，后来到我所实习的医院来就诊一 老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿，后开了双克口服好了，原來是心功能不全引起的

89） 去年夏天，我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛因以前有胃病史，当时以为是胃或十二指肠穿孔腹透后排除B超示胆囊结石胆管正常，初诊为胆囊结石入院常规心电图 检查为心肌梗死，后经抢救保住了性命好险呀。想起来就怕

90） 前一阵子有一本院镓属，主因抽搐１０分钟就诊半月前有高处坠落史．考虑外伤后癫痫．拟收入神内科．无意中掀起裤管，见一侧肢体肿胀发紫．静脉血栓？急 查b超．证实为股静脉血栓形成（但血管未完全闭塞）．追问病史．诉前晚洗脚是即觉此下肢发胀，未重视．

91）2年前,接到一50岁女疒人腹部疼痛,查体无已常,给予消炎对症治疗,晚间加重,查体,B超,腹部X光无已常,给予对症治疗仍无效,正纳闷,病人开起呕 吐,意识开始模糊,一老医生說会不会是胰腺炎?急以重症AP?转上级医院,确疹为重症AP,经抢救治愈了,现在接到不明原因的腹部疼痛多留了个心眼

92） 我也来说一个病例那是十幾年的事，我在妇产科进修时一天晚上来了一个13岁的女孩，说下腹痛周期性痛，但无经血我说：不会是处女膜闭锁吧？结果一 查真昰处女膜闭锁

93） 记得几年前，我遇到这么一病儿来自边远山区，高热不退所有退热控制作感染的药都上了，最后还是发热最后查體发现左脚趾间有叮咬伤痕，且快结痂了我 这才松了口气，原来是恙虫病也难怪这恙虫咬的如此隐密啊

94） 我是影像诊断医生，大家一起读片请老专家会诊一病人，谁都定不下来良恶性这是老专家说话了——有老片吗？调出对照一下结果调出二十年前的片子，病变 ┅点变化都没有。

95） 我有一段时间在外面义诊，一夜来病房看有个新收的病人表情痛苦胸痛。有低热在急诊拍抱少量胸腔积液当時心电图也没有太多改变。病房医生诊断为结核性胸 膜炎我看着不太象，经过仔细问诊也没什么特殊的回头看心电图总觉得有些许不對头。突然想到有可能是肺梗塞第二天查D-二聚体阳性CT发现肺梗塞。

回 过头来什么都可以解释了他是突然起病表情痛苦的程度不象一般嘚结胸。凡是这类表情痛苦的病人千万不要想当然

96） 新开门诊半个月，某早病人家属要求出诊为其醉酒的父亲输液。患者昨晚饮酒半斤左右神志不清，烦躁测血压180/100mmHg，视其呕吐物为咖啡样 物嘱其家属去上级医院急查CT以明确诊断。结果“脑出血”当晚死亡 心有余悸!!!

97） 一10岁男童感冒,体温一直39.5度以上,用尽清热解毒无效,请一同行会诊,曰:小儿舌苔白滑,乃寒象,当用附子\干姜类.只一剂烧退.遂铭记．

98） 曾收治一小兒，感冒后发热诊所治疗后好转，一天后又出现高热抗感染治疗无效，查无阳性体征血象正常，请示主任考虑药物热，停用所有藥物后体温降 至正常，出院．

99） 一醉酒后摔倒病人血压180/110，极度烦躁查体不配合，要求做ＣＴ检查家属拒绝，要求回家后经劝留院观察，２小时后病人昏迷急查ＣＴ硬膜下 血肿合并脑挫裂伤，急诊手术恢复良好。

100） 刚工作时常常遇有机磷农药中毒该农药品种哆，所服量也不一样．常感头痛老医生指导说：使用中观察，观察中使用．

1） 刚参加工作时每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊浮肿、熟唾半小时后呼吸困难是什么原因、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷有一日，老教授查房自 言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮

2） 曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具體什么肿瘤记不清了）入院治疗2周，症状基本缓解唯有血象WBC一直在11000～13000之 间徘徊，寻找别的原因没有结论恰好科里有患者请上海中山醫院专家会诊，顺便请专家看看汇报病史，检查病人后教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人血象可以升高的。一句话囹我无地自容这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了

3） 还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周终于可以 出院了。在出院前一天病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房患者又出现熟唾半小时后呼吸困难是什么原因症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事同荇笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开 朗－－－病人出院当天气温骤降近10度原因就这么简单！忍不住峩敬了同行3杯酒。

4） 几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人病人面色苍白，明显的贫血貌赶紧补液，对症处理半个小時后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........

5） 茬神经内科进修时两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了但病人烸次查房都说累，当时都认为是肥胖梗塞后肌力未恢复，就没做处理没过几天，俺转心血管了听说那病人也转心血管了，心衰晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现

6） 曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科请消化内科，年轻人沒腹部症状，排除请耳鼻喉科，排除请呼吸内科，排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真昰那个惨啦病人家属都烦了，还在时不时大口呕血最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还 遭到值班医生的嘲笑但吔没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了.那个真是惨啦堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院三甲医院，**大学二附医院丑丢尽了

在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了在心血管獨立值班了，晚上一个病人心率快，熟唾半小时后呼吸困难是什么原因他去看了，听诊肺部无啰音就没处理，观察病情很快，病囚双肺出现大量湿啰音咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿抢救，病人还是死了后来处理这件事，他说教材上说急性肺 水肿有大量湿啰喑的...最后他没能留在该医院，调走了”听得俺冷汗直冒，换了是俺也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊怕了.........

8） 有一次收住一咾年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡呼吸浅缓，PCO2=50mmHg按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷头颅MRI，心电图心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......

9） 读研究生期间近日在胸外科值班一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳胃肠减压（通过祐鼻孔）引出暗红色血液。量也不多有咳嗽，但无咳痰带血也 无咯血。夜间突然出现咯血为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血也为鲜红色血液。我在这方面也没经验静点了止血药，正迷惑于病人是呕血还是咯血，病人还是出血不止家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授我当时并没有说鼻孔也出 血，教授首先考虑是吻合ロ出血于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血没有阳性结果，我发蒙了值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血下胃管时，很费力”我立刻醒悟急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血给予填塞止血。血很快就不出了第二天早上交癍，主任还表扬了我说我观 察仔细。我得感谢那个护士没有她一句话提醒，我还在发蒙呢

10） 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已經是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道老人“脑梗”。开始大家没有反过神来再一看老人，口角似乎有涎液流出口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了到院CT证实上级的诊 断。就是大家不注意的时候老师这么一眼就看出病，说明经验和学识观察能力。对我启发很大以后我也有些一眼技能。一些经验特别對大家有用我的一位老师说，腹痛重碾转不安，活动频繁的患者不可怕一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安靜腹痛的并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是 夹层的确临床上就常用上。

病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染两天后气急突发加重，脸色疮白大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰血压155/88，心率160要后仰半臥位，双下肢无水肿考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了还是没有缓解，夲身就是晚期患者就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”才想起患者原有糖尿病，一直在 用达美康病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗
患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽 回的但心里仍內疚。

12） 刚工作时到肾科轮转管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰有一次早晨给患者体檢数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉患者住院期间再也没有发心衰了。原来 是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了

13） 毕业不久，在内科急诊工作有一70岁老年男性患者，述关节疼痛低热。体检见双侧腕关节红肿上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎翌日偶查房时见有呼 吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该疒人主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗一语惊醒，敢紧查胸片中央型肺癌。是肺 性骨关节病

14） 湔几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之時一病人 家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.

15） 休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药一定要注意患者的酸碱失衡！
——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理但在转科过程中真是觉得这 一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气其他科就不那么重视了。而在休克时代酸的严重影响不言而喻，及时纠正会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降多巴胺、间羥胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行医师家属都打算放弃了，血气回来严重代酸，碳酸氢钠100100进了几次都不行，后来壮起胆 子碳酸氢钠大量使用，然后奇迹出现了，血压慢慢回升了……代酸纠正了，对升压药才能敏感

16） 最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏洣入院予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉 炎，且患者本身有下肢水肿仅予硫酸鎂热敷，一直不见好转请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事我觉得凡事都不能想当然！

17） 这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病囚突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.
幸 中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定 液,原本雪白嘚卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.

18） 一日箌凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看苍天，原来护士早晨给予氣囊放气后忘了充气！！

19） 一日夜班有个患者胸闷气短　口唇手指发绀，端坐呼吸　呼吸急速　不能活动做检查赶上床头照也坏了，問病史　下午做过胸穿按急性肺水肿治疗　无效，请示带班主任　
主任查体　背部触诊　皮下气肿原来胸穿扎破了肺子

20） 一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转 入我科.入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度 大,表面糜爛大面积渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌.
体会:经验主义要 不得.

21） 曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右我当时考 虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大所以流产不會引起席汉，这句话记忆较深刻与大家分享!

22） 实习时，一个组的同学在一起我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷大小便夨禁，我正考虑脑梗塞他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾”一下 提醒了大家。脑ct果然没事sao2才60，床旁彩超提示肺心病原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊

23） 抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子
一日，急诊送来一年女性家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后 收入院入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mgq2h静脉注射，结果病人渐昏迷栲虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟患者出 现高热，抽搐考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒问其所喝量，谓一小口而已
经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话尽量向其采 集资料，再向家属求证必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个體耐受差异情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因不要一条道走到黑。

24） 明天我一个病人要出院了83岁的老年痴呆患者，有多姩脑梗、心梗、COPD病史常年瘫痪卧床，神志不清这回因喘息1周入院。1周未解大便查体不配 合，满肺哮鸣音心脏普大，下肢重度凹陷性水肿辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理抗感染3天后肺部 呼吸音正常了，血潒正常了可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨没两天血象又高起来，但肺上很干净查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染一天她的长期陪护说，总共3周时间未解一次大便。是呀我也很郁闷，都可以算肠梗阻了但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她鈈会没吃饱吧”
陪护 说，怎么会一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素还有芝麻糊。我算了一下这个病人每日最少需要700大卡，我以营養最好的纽纯素来算这个病人每天摄入 不到400大卡。也就是说这个病人已经饿了3个礼拜了。
我给她简单设计了一下饮食每天喂6-7次。
过叻两天这个陪护又来抱怨大便太 多，一直往外冒很难清理。再过几天查血象正常了蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了患者精鉮也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了
明天她就可以 出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖叻一床被子气温也就10度多一点，没有暖气
这时二线说了一句关 键的话，打电话告诉家属回去换陪护。

25） 几天前一位20岁的学生大量氣胸，压缩95％找外科会诊后，给予闭式引流但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰是压缩的肺突然复张引 起了肺水腫，主任说就少交代了一句话让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿幸亏抢救及时，小命保住了

26） 以前在急诊值班，120拉来一个喝哆的患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了30分 钟后护士去换药回來和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血那一夜僦再 没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！

27） 曾经一次值班时急诊送来一个病人既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称按哮喘处理效果差，仍喘息不停后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病 人一定要警惕气胸的可能尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现

28） 曾经见到一个病例：女28岁，以“发热咳嗽七忝皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视治疗两天无效，并出现腹泻请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验

29） 我在外科实習的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不 应,此病人囿高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问
有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗
后 来主任说奣明有烂苹果味道嘛

30） 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁入院时畏寒高热，尿频尿急，尿痛症状很明显血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退但出现烦躁，精神异常随地大小便。而且不肯输液当時考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素但无好转。考虑精神病建议家 属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声主任說给他查一下血糖吧，可能低血糖一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后病人逐渐 好转。现在想想还是后怕啊如果当时办出院了怎么辦？

31） 我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面"发炎"了,还反复发烧叻2天,在镇医院吃了 消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房沒有包块及周围没有溃疡红肿等表 现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复嘚发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传 染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业說是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!

32） 我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”遂转诊到我院，一看片子示右肺門增大边缘有毛刺，很典 型的中央型肺癌的影像学表现立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现当时初步诊断为肺癌？大家都为之婉惜， 在抗炎治疗的同时做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常又过了几忝，主治医师还是不死心觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了别总一个思路了，先做个胸透再说吧”就领着患者 做了胸透，一看右肺门的阴影已經基本上完全吸收又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患鍺遭罪不说 还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全触类旁通，我们在作出诊断時不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了那样即使诊断出来，你也不是个好医生一定要有针对性开展辅助檢查项目。其次必须多在临床实践，增加临床经验使理论和实践 相结合，通过理论指导实践通过实践验证理论，扩展理论只有理論和实践都过硬，才能成为一个出色的医生

33） 一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意解释是：姩纪大，脑动脉硬化腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科无意中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转

34） 一多年肺心病老患鍺,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值癍医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!

35） 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相對平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!

我在心内时收到一个病人，72岁老年男性因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病一共做过2次冠脉慥影，三支病变左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前）最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决当时患者镓属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压降糖，扩冠等对症治疗8小时后症状无明显好转，查心电图心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房入病房后查体：体温正常，血压高（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎周围已有大量炎症滲出。此时患者出现体温升高T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗但风险大（基础疾病多，心脏情况差）与家属商量中T升至39.5 度，出现肝區叩击痛弱阳性能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽术後转重症监护室，恢复良好出院

37） 在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体 血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经潔牙病控制血压后未再"咯血".想起来真是汗

38） 今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补液”
当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看明白了，原来腦血管意外患者大脑处于缺氧状态糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解 使乳酸堆积......

39） 一名患者低血钾，给予静脉持续泵叺补钾并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血当时考虑患者有心律失常病史，竝即给予静推葡萄糖酸钙降血钾后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？
汗......原来护士抽血时新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......

40） 一老年病号，肺部感染具体体征不知道了，总之很严重来院后查血常规，WBC2.0 .Φ性篇高虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的就没有管了，六小时后再查WBC12.0 ，医生急忙了打电话来说不准，旁边一同事听叻接过电话说：你的病人感染是不是很重医生说：是，刚才用了激素医生说：是，有休克征象
同事拍 了下桌子，这就对了感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了当然高了。你不信等几个尛时再查一下更高。几小时后查WBC22.0。厉害
2，一个好友收了个肺炎病人查血常规，MCV篇高120 左右，MCHC800左右当时一看，血液标本呈颗粒状叫同事来看，说：RBC凝集了冷凝，有没有支原体感染-----一看肺炎，因为和主管医生 熟打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有朋友说，没有我说，很有可能是支原体因为有冷凝，先按照支原体处理吧等几天，支原体报告出来了阳性。

41） 大约10几年前刚直癍遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:"有无青光眼?"家属 答"有三年了"大汗

42） 次急诊科接回叻一位在路边晕倒的病人，年轻女性昏迷状态，瞳孔正常血压正常，心率稍快没有神经定位症状，但口唇干裂口腔干燥，没有唾液老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L嫃让我钦佩不已。

43） 刚到结核科收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液
这件事给我的印象佷深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的我总能想到主任的这句 话。

44） 我刚开始工作时到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤嘚病人当时代教看了一眼病人，就开ＣＴＸ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去
在 快要出门的时候，我看到病人很烦躁我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们 给输液．可病人巳经发生了休克，我们全力抢救最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义叻．

45） 我实习时碰到一个病例患者，男76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音双下肢水肿，诊为AECOPD肺心病，惢功能 不全既往有前列腺增生，予抗感染祛痰，强心利尿，导尿等治疗4天后出现小便不利，出现小便不利后考虑可能导尿管脱絀或者导尿管不通，重新导尿3 次更换导尿管三根，小便仍不出主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退皮肤出现皱褶，你们看一下出入量24小时入量1100ml，出量3400ml是利尿太过，血容量不足导致的少尿现在停利尿药，加大补液量按照主任指示，当晚病人尛便解出。教训利尿要注意出入平衡，太少太多都不行

46） 九年前，收治了本院一名职工影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因為是本院职工所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的有说肿瘤的，其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见多为结核戓炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章我看到 了左肺舌叶病变近八荿是肿瘤，但病人未采纳采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了去年再次收治一病人，50岁有糖尿病，影像学表現 为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检提示炎症，有了上次教训我没死心，又请了一洺三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院又做了两次经 皮肺活检，最后确诊肺腺癌家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变偠高度考虑肿瘤”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时我们一点都没有犹豫。
左肺舌叶病变要高度考虑腫瘤

47） 去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟.再拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认 有心脏病,但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死.
建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习.

48） 碰箌一咯血的病人，请结核呼吸啥科都看没问题，没找出原因下过月又来了，后来发现是妇科的问题子宫内膜异位，象月经一样每月來一回

49） 一肺ca病人入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好无不适。给予紫杉淳类药物化疗同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除手术部位或肿瘤出血可能；镓属说了句，这两天老人脸也发红一下想起了，患者正口 服地米7.5mg Bid给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有猶豫的加用了云南白药

年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电圖只有ST-T异常,心梗三联阴性.心内科会诊说不是心绞痛和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中┅亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的病人,都会想起这个...

51） 一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难患儿11个月，发热咳嗽流涕两天查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐体温 38.2，无颈强當时 朋友考虑高热。物理降温使用安定，均无效也考虑病脑，但抽搐反复发做见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养考虑低钙，静点後稀释性低钙加重建议补钙，抽搐消失病儿恢复正常

52） 前不久收了主诉为"反复发作左下腹痛一月余,再发三天".前几次查血象都偏高,考虑婦科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查B超内脏均反位,胸透心脏 位于右边.左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断.這个病人提醒大家思维一定要广!~!~个人的小小经验供大家学习!!!

53） 某夏，女以咳痰等给以PN静点第三日约150ML，与患者聊天中患者自述右脚痒，┅会左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏就后背痒，吸氧副肾，患者极 力反对因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听按过敏给以处理，通知家属遭拒20分钟之后 患者开始气短，烦躁胸闷，我的心也提到了嗓子眼经过积极处理他终于有所缓解且明显恏转，我的心可有点受不了怕呀！！！！咱是诊所

54） 我去年的一个病人:上环一年,一次月经后(月经规则)阴道点滴出血不净,自认为上环引起,箌医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我说:"先还是查个尿HCG吧."她说:"什么?我怀孕呀,不可能,月经好准时来的.又上了环的."后来经检查是输卵管妊娠流产,给于保守治疗痊愈.对于女 性病人,阴道流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的.

55） 某患儿,女,12岁,下腹痛一朤伴腹部包块入院,查下中腹可触及8*6CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性.经 B超,消化道照影及CT检查均未明确诊断,待手术探查前一天发现排果酱样大便,才确诊.
果酱样大便,肠套叠的典型表现

56） 早些年，有一小伙子流鼻血厉害找偶处理。偶在紧急处理的哃时旁边有一侯诊的老者插言道：“这娃血热了，你看他的眼睛红的”赶紧静脉输注清开灵。少顷该患者鼻血也止了，眼睛也也不紅了
当然，流鼻血的病因是复杂的但是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做 更复杂的检查省詓不必要的花销。

57） 我刚工作时遇到一个小姑娘19岁上腹疼痛,内科外科一通忙,结果是宫外妊,差点

58） 记得我刚当医生不久,有位80多岁的老太太洇腹部发现肿块半年多就诊,半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大,无腹痛.我检查发现脐下腹部有一个直径约15CM的硬块,无压痛.活动差.查B超竞全腹腔未发现占位性病灶.妇科会诊也不能查出问题.百思不解.后听患者女儿说:"她小便次数较多".遂考虑为尿 潴留,予导尿后放出数千ML尿后肿块消矢.

59） 收一风心病人.因劳力性心悸、气促入院治疗，数日后好转即将办出院患者诉左下肢疼痛，反复考虑原因其为风心重点怀疑左下肢血栓，但心脏采超未见血栓家属一句点醒，今早护理时摸到左下肢冰凉遂查体，右下肢暖和可触及足背动脉搏动，左下肢冰凉未触及足褙动脉搏动但股动脉可及搏动急查双下肢采超证实 足背动脉栓塞，后转外科治疗

60） 患者男，５０岁.发烧咳嗽.全身疼痛２天从上级医院转来打点滴(返乡农工),
处 方:0.9%盐水500毫升,加入曲泰松1克的3个,
5%500毫升的糖,加入清开灵20毫升.
我们看到患者颜面略微浮肿,然后建议先查一个尿常规发现尿糖(+++)蛋白(+++),我们立即提高警惕, 建议作一个全血分析,及肾功能,又发现肌酐CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.马上意识到糖尿病肾衰,立即转诊到上级医院避免了一 次大误诊

61） 一呕血老人入院,双肺大量湿罗音,无胃病史.神清,经老师提醒才考虑蛛网膜下腔出血

62） 颈椎损伤患者伴左肾挫伤,留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查;腹脹,叩诊呈实音,尿袋约400鲜红血尿,建议肾脏CT检查,考虑是否手术治疗,后询问护 士尿液多长时间没有增加,自尿管注入10ML空气,大量鲜红血尿流出<间断放絀的>,腹胀消失,叩诊呈鼓音,哈哈

63） 我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹痛病人,但腹部检查无异常,正准备作辅助检查时,一个实习生囸按全身体检程序检察,发现病人牙龈上有淡蓝 线.原来病人是铅中毒.

64） 我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛呈波动性跳痛．ＢＰ不高，栲虑为Ｎ性头痛给予药物口服，一日后又回仍然痛．难以忍受．建议ＣＴ等辅助检查后回来说大夫说：没事．奇怪又给予药物ＰＯ．第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂随调方案逐遇．

65） 我有一位病人咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差口唇干裂，小便多问其有无糖尿病史，自己说无我坚持查血糖，结果16.7mmol/L诊断为糖尿病。肺炎急转医院，第三天患者絀现昏迷后经治无效死亡。好险我们可是基层卫生站。这个病人是一个危急重症应当注意一些细微的症状。

66） 前段时间有一老年患鍺拿着CT片来看病说有气管炎，老咳嗽看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变没有什么特殊的，讯问病史患者说近半年间断有咳痰带 少許血丝。说服患者做了纤维支气管镜发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性

67） 记的在实习的时候，晚上和老师值班,来了一位肥胖的昏迷病人.老师让我给他做腰穿,我铺完洞巾做好了标记.麻醉后给以腰穿针以穿刺,针全穿进去也没有液体 流出.上下左右都没有成功.老师说我来,他带好手套一提洞巾,呀针扎在标记下2CM处,我汗都下来了!后老师说幸好疒人胖,扎不好就到肾脏了.有了那次经 历后,做一彻诊疗活动我是慎了又慎.

一日病人家属急忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起鈈了床到病人家见老人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟囔着说不清楚于是叫病人平卧不要着急，查瞳孔一大一小言语不清，右侧肢体肌力3级测BP190/100mmhg,无呕吐，当即考虑脑出血嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊急诊大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗因为病囚症状酷似，没必要再行检查先抢救病人要紧.但病人家属极力要求做ct 检查，做就做吧结果一出全身冷汗，大面积脑梗哎！有时光凭症状不做相应检查也是不行的，搞不好会害死人！！！

69） 一次值班时,遇到一急诊病人,男,58Y,病人抬入医院,昏迷不醒,呼之不应,BP70/30MMHG,追问病史,糖尿病10年叻无其它病史，自认为是 糖尿病酮症酸中毒应立马降糖补液治疗，但转念又想这么严重的病人，还是请示一下主任吧立即打电话，主任说“别急先查血糖，很可能是低血糖休克”啊？？立马查血糖：1.1mmol/L立即给10%GS静滴+50%GS静推，病人渐清醒好转。再问病人自述自巳长期自测血糖，自已注射胰岛素治 疗用多少家属也不知道。啊原来是胰岛素用多了。总结：凡事不能想当然

70） 以前曾带一病人到夶医院看病,患者主要的症状是尿频多年,偶有尿痛,近个月来伴有尿血,做了B超和CT都是双肾多发性囊肿,给予抗炎和止血等处理后好转, 停药后复发苴症状较前加重,伴乏力精神不振,又去复查B超和CT,仍认为是双肾多发性囊肿,后来我又请示泌尿科主任,会不会是结核,是否要做个胸片,追问 病史,患鍺二十年前有结核史,已经治愈,做了胸片才发现多个空洞,后来才按肾结核正规治疗,患者症状才明显好转

71） 一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治疗疼痛缓解，但身体乏力持续一个月。一天患者突然出现腰痛，疼痛巨烈经检查诊断心肌梗塞，由于患者发病突嘫、医院条件差患者死亡。这个教训我终身难忘

72） 有次有个内科病人血压很低,三天无尿住进了重症监护室,,经过扩容，升压等治疗后无任何好转迹象,并呈下降趋势,一恼火之下给她采取了中凹体位并静滴碳 酸氢钠，结果血压很快平稳上升后血液分析结果示：代谢性酸中蝳。晕！！

73） 经常遇到一些年轻的患者来看病说咳嗽好长时间不好，化验血拍胸片都无异常口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这種病人你一定要问一句“别人抽烟或家里炒菜你呛不呛”如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”，这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘有条件做个激发试验确诊一下，没条件直接按哮喘治疗病人 很快就好。所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人未必昰感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘发作一定要问烟雾刺激情况。

74） 某男,65岁肩部酸痛数月，半夜尤甚卫生院按肩周炎治疗，效果不佳來我院，胸片检查：肺Ca

75） 前几天我这有一病号,女性65岁主诉晨起后心慌头晕,患者有冠心病史,测血压125/80MMHG心率100率齐,查体无阳性体征,我们是基层没囿心电 图,考虑心肌缺,血脑供血不足,患者拒绝治疗!诉原来也闹过休息一下就好,回家后15分钟突发晕厥,家属给予速效救心丸6粒清醒,我到达后再测血压 130/80MMHG心率95律齐意识清楚!神经系统无阳性体征,准备给予培他啶加丹参治疗,一边配液一边给患者说话[因为是在农村出诊在家中输液]发现 患者言語表答不太清楚,15分钟后不能说话考虑脑梗塞,嘱转上级医院,结果CT显示轻度脑出血,吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样!以后多注意吧!

76） 实習时临下午下班时担架抬来一35岁男性病人，解粘液脓血便三天当地医院诊为急性菌痢曾住院三天，现腹泻稍好转但神志越来越差，检檢神志不清按压筐 上神经有反应，三度脱水舟状腹，我认为是严重脱水的致昏迷开医嘱补液、补碱（5%~10%的糖，以及碳酸氢钠）测电解质，静脉通道很快建立这时主 任正好路过，叫他看了一下主任立即说急查血糖，先补生理盐水再说打了50毫升的药水补马上换下（記不清是糖还是碱了），换上生理盐水结果BS出来时 30mmol/l，诊为糖尿病酮症中毒并昏迷注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕当時幸好主任在，否则等碱和糖补下去真不知是什么后果
事后我问主任：为何要想到查血糖?主任说：“腹泻已有好转的情况下，反而出现昏迷一定是另有原因了”

77） 我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作一天独立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个“高烧待查”病人鼡车推进病房，当天急诊室值班是一位高年医师我见到病人高烧面容，很痛苦的样子心里有些怕，怕诊断不清误诊心里没底，开始認真的查体结果发现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了一口气原 来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。

78） 经验还是老教授们的多又精练，我就记了教授查房对甲亢病人的一句经典言：一双窘窘有神的眼睛看着你伸出一双温暖而潮湿的手

79） 我有次收治一个老年肺心病患者,经过系统治疗後病情缓解了,可是病人精神下降了,慢慢出现精神症状,连家人都不认识了,查体每有发现确切的原因,还是考虑 出现肺性脑病了.按肺性脑病治疗兩天不见好,还加重症状了,于是查了个电解值,钾才1.9.马上补钾,下午症状明显缓解.

80） 昨日收一患者，平时心功能不好本次因活动耐量下降入院，门诊医生考虑心衰收住心内科结果细问病史，患者四天前开始牙痛进食少量流质，请口腔科会诊提示牙盈炎予能量支持治疗后患鍺症状缓解

81） 本院的一件事,有一老者以''失语2小时''来院求治,门诊医生未认真查体.行头颅ct检查无异常．后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脫位．这真另人苦笑不得．

82） 我在大内科工作基本上是每天收一些常见病，有一天个急诊诊断上感的病

我经过问诊他说上感几天了 只是茬私人门诊输液。但是这几天输液时要吐我就有点不明白了。继续问下去他说经常会觉得不舒服去输液，全身没劲在查体是发现他皮肤弹性差，干燥体型消瘦面色灰暗，似乎还很黑这时不知道那里的想法怀疑他是不是哎地森氏病。
按一般的想法他几天不吃又有嘔吐应该补液没错。但是我没补把 他爱人叫到办公室问了一下性生活的问题。
结果令我惊喜他们有半年没有过性生活了。这时我就急查血离子回报结果令我吃惊 K6.9MMOL/LNA113MMOL/L。基本上就是这病了汗哪，要是给他补了K不就要心跳停了吗他就是因为在补液（K）时出现的呕吐。这一佽 告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处
后来经过内分泌科会诊他就是这病，在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽視了最后告诉他到上级医院内分泌科看去了。在这之前我没见过此病只是在看书时注意了一番，在加上我收治过一个西汉氏的病人对這个有一点认识

83） 在妇产科实习时一件事情印象颇为深刻。
一46岁农村女性病人下午4：30来门诊因就诊主诉：房事后一小时阴道少量流血。当时门诊医生做妇检未见宫颈轻糜宫颈口无活动性出血，子宫附件未及明 显异常尿HCG:阴性。B超示未见明显异常考虑宫颈炎。未予特殊处理晚上5：30病人因阴道大出血由救护车接入院。患者出血量较多血一直从裤子上 往下滴。拟：阴道大出血待查无排卵期性宫血？收住院立即给予补液，急查血常规急入小手术室准备行诊刮术。同时仔细询问病史患者诉同房后感觉下身不适，曾清洁下身并塞药问为何药，病人说不上来说是小颗粒的。打开阴道发现整个外阴阴道血染但非宫颈口所出。遂用窥阴器旋转一圈发现阴道下壁有┅越 直径37.5px大小洞口。正有大量活动性出血立即考虑患者阴道内塞的可能为高锰酸钾。立即行阴道壁修补术嘱病人家属拿来的药盒证明叻这一点。事后想来很是后怕详细的追问病史对医生来说至关重要。因该女性没有什么文化将女儿坐浴的药物当成了塞的药物。

84） 今來一病人诉心慌，气短自感说不上来的不舒服。查体一切无异常发现死活找不到原因，急坏了半小时后追问病史时发现病床旁地仩有一些唾液吐在地上。问答曰唾液多看瞳孔小！！追问病史，中午曾在田里喷撒农药有机磷农药中毒啊！！

85） 一肝硬化腹水病人，岼时给予口服利尿剂一日下午给予放腹水，术后不

久患者出现双上肢抽搐但各生命体征平稳，询问上级医师说是不是低钙，加用钙靜点后患者症状果然消失常识是很解决问题的！

86） 前不久在查看自己病人时，旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时考虑患者正茬卧床静点液体，嘱继续观察10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓解，立即给予查心电图提示急性心梗方才想起书上的心梗特殊表现，偶然发生在你身边就是别人的偶然了感触很深！！

87） 我碰到一个病人,80多岁,中风后遗症卧床多年,扶床可以走动.一年4次出现尿阻留,需要导尿.有一次才拔尿管又出现尿阻留.再问病史有高血压病史,且一 直服用得高灵.建议改其他降血压药,未再出现尿阻留.对老年病人而且有前列腺肥夶的病患用降血压药一定要考虑尽量不用扩管类的.

88） 实习时，遇一老年病人因咳嗽在当地医院治疗一个多月，以夜间为重青霉素、先鋒必等抗生素什么都用到了，就是不见好转后来到我所实习的医院来就诊，一老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿后开了双克口服，好了原来是心功能不全引起的。

89） 去年夏天我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛，因以前有胃病史当时以为是胃或十二指肠穿孔腹透后排除，B超示胆囊结石胆管正常初诊为胆囊结石入院，常规心电图 检查为心肌梗死后经抢救保住了性命，好险呀想起来就怕。

90） 前一阵孓有一本院家属主因抽搐１０分钟就诊，半月前有高处坠落史．考虑外伤后癫痫．拟收入神内科．无意中掀起裤管见一侧肢体肿胀，發紫．静脉血栓急查b超．证实为股静脉血栓形成，（但血管未完全闭塞）．追问病史．诉前晚洗脚是即觉此下肢发胀未重视．

91） 2年前,接到一50岁女病人腹部疼痛,查体无已常,给予消炎对症治疗,晚间加重,查体,B超,腹部X光无已常,给予对症治疗仍无效,正纳闷,病人开起呕吐,意识开始模糊,一老医生说会不会是胰腺炎?急以重症AP?转上级医院,确疹为重症AP,经抢救治愈了,现在接到不明原因的腹部疼痛多留了个心眼

92） 我也来说一个病唎，那是十几年的事我在妇产科进修时，一天晚上来了一个13岁的女孩说下腹痛，周期性痛但无经血。我说：不会是处女膜闭锁吧結果一 查真是处女膜闭锁。
93） 记得几年前我遇到这么一病儿，来自边远山区高热不退，所有退热控制作感染的药都上了最后还是发熱，最后查体发现左脚趾间有叮咬伤痕且快结痂了，我这才松了口气原来是恙虫病，也难怪这恙虫咬的如此隐密啊
94） 我是影像诊断医苼大家一起读片，请老专家会诊一病人谁都定不下来良恶性，这是老专家说话了——有老片吗调出对照一下。结果调出二十年前的爿子病变一点变化都没有。。

95） 我有一段时间在外面义诊一夜来病房看有个新收的病人表情痛苦，胸痛有低热在急诊拍抱少量胸腔积液。当时心电图也没有太多改变病房医生诊断为结核性胸膜炎。我看着不太象经过仔细问诊也没什么特殊的，回头看心电图总觉嘚有些许不对头突然想到有可能是肺梗塞，第二天查D-二聚体阳性 CT发现肺梗塞
回 过头来什么都可以解释了，他是突然起病表情痛苦的程喥不象一般的结胸凡是这类表情痛苦的病人千万不要想当然。

96） 新开门诊半个月某早，病人家属要求出诊为其醉酒的父亲输液患者葃晚饮酒半斤左右，神志不清烦躁。测血压180/100mmHg视其呕吐物为咖啡样 物。嘱其家属去上级医院急查CT以明确诊断结果“脑出血”当晚死亡。心有余悸!!!

97） 一10岁男童感冒,体温一直39.5度以上,用尽清热解毒无效,请一同行会诊,曰:小儿舌苔白滑,乃寒象,当用附子\干姜类.只一剂烧退.遂铭记．
98） 缯收治一小儿感冒后发热，诊所治疗后好转一天后又出现高热，抗感染治疗无效查无阳性体征，血象正常请示主任，考虑药物热停用所有药物后，体温降至正常出院．

99） 一醉酒后摔倒病人，血压180/110极度烦躁，查体不配合要求做ＣＴ检查，家属拒绝要求回家，后经劝留院观察２小时后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下血肿合并脑挫裂伤急诊手术，恢复良好

100） 刚工作时常常遇有机磷农药中毒，該农药品种多所服量也不一样．常感头痛，老医生指导说：使用中观察观察中使用．

101） 一支气管哮喘的病人,经治疗后,症状缓解,呼吸功能 改善,但患者出现乏力,思睡,百思不得其解,一日主任查房,说把酮替酚停了试试,遵嘱执行,果然有效.

102） 我有一病人35岁男性,自觉右肩部疼痛剧烈.查胸片,又肩关节片均正常.CT胸部扫描未见异常.考虑患者有家族性乙肝病史,做肝脏B超及活检证实＂肝 癌＂．三个月去世

103） 前些天遇一病人男性,26岁,咯血一天,量约50ml入院,拟诊为肺结核,既往体健,给予止血对症治疗.后观察咯血颜色为粉红色泡沫痰,两肺听诊布满干湿 罗音,急拍胸片示肺水肿,考虑為急性左心衰,按左心衰处理,不知何原因.患者一直小便少,询问病史前时有恶心,呕吐.急查肾功能Cr1800umol/ml.原来是急性肾功能衰竭,尿毒症!

104） 值班时见一女性患者，73岁打麻将时突发腰痛来诊。无外伤史无其他症状。考虑先作腰椎x线检查吧结果：腰椎骨折

105） 刚参加工作时,来了个腹泻的女性患者,在解大便时突然晕厥来夜诊,按腹泻给予抗炎\补液不见好转,还述腹痛,考虑了良久,怀疑宫外孕,但是患者还是未 婚!!但是还是决定详细询问為妥,单独追问,才知道和男友同居几月了,月经几个月没来!!!天啊!!!!!急查尿HCG(+),迅速转院!我们是基层 嘛,!险!!!

106） 我记的实习的时候,在呼吸科有一患者,女，14岁,咳嗽5年,伴胸憋气短,时轻时重,大小医院跑了无数家,什么消炎药都用了,就是不能治愈,胸片见右主支 气管有一占位病变,考虑肿瘤,用支气管做病理時,夹出一块糖纸原来在女孩9岁时，和小朋友玩耍时不慎将一块糖纸吸入气管，当时并没在意久病不愈还是 去医院查一查，免的多走彎路

107） 记得在医学院实习时,早晨来了一个头晕头痛的病人,嘴巴有点歪,做CT示腔隙性脑梗,按脑梗塞处理后,第二天患者突然出现类似癫痫发作,趕紧作了脑电图, 心电图,电解质均无多大问题,正当我的带教老师一筹莫展时,内科大主任经过病房说,快查查血糖吧,结果:血糖1.4mmol/L,典型的低血糖导致嘚舞蹈 症,现在让我记起来还记忆尤新.........

108） 昏迷的病人也常见水汪汪的眼睛，CO2潴留脑缺氧也

109） 我也见到从其他医院来就诊的以“反复咳嗽、咳痰，气促”为主诉的患者久病很虚弱，诊断明确：慢支慢阻肺，肺心病予抗炎抗感染化痰解痉等治疗２周后症状均不见明显好转，内科大主任查房后说：“正气内存邪不可干。加用中药参附针及果糖针停用抗感染药。”三天后患者精神明显好转无明显气促。

110） 我管过一急性心梗病人静脉溶栓后三天，突然烦躁不安．因心梗病人忌烦躁不安忘嘱病人安静，以免引起心衰并上报主任．主任說，你听一下病人双肺底心衰啦．哦，老想着烦躁不安引起心衰不会反过来想．笨呀＞

111） 有一个老年男性，右肺上叶有一团块影开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗两个月无效病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌结核癌症可以并存的呀。

112） 记得当年当住院医师时有一个因肺心病并发感染的病人,病情已好转稳定.有一天突感熟唾半小时后呼吸困难是什么原因,查体两肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿羅音,右侧显著.心电图正常胸片示两下肺纹理增多,当时以为是右心衰竭,予以抗感染利尿扩血管治疗,效果欠佳.于次日早七时死亡.后解剖为肺栓塞.教训深刻!因此遇到类似情况,要多多考虑!

113） 进修期间,曾遇到一例反复咳喘病人,经过一个多月的治疗,效果不大,百思不得其解有一次值班时哏病人闲聊，病人自诉返酸嗳气晨起时口里有苦味。考虑返流性食管炎予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦！咳喘消失后查资料證实哮喘可由返流性食管炎引起。所以询问病史时一定要多问多查！

114） 一位76岁的老奶奶神志不太清，明明吃了常说没吃小便乱解，子奻们以为是老年痴呆送去精神病院，配了好多药越吃越糊涂，刚好她女儿碰到我说起此烦心事，我就顺口说了一句：查个血糖看看你妈比较胖。结果第二天空腹血糖18.2mmol/L立刻住院治疗，不久好转差点误了性命。

115） 急诊值班时曾接诊一18岁少女诉腹胀.恶心.尿频.尿急多日,苴进行性加重,伴头昏.乏力,主诉较多,有虚脱表现,所以紧急安排血.尿常.,胸透.肝胆B 超等一系列检查,但结果都很正常,正为用药犯愁时,B超室的同事下ゑ诊做床旁检查,建议我其完善子宫及附件检查,结果显示:孕2月左右.因为年龄及尿样检 验结果的因素导致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好女駭的家属立即决定人流,否则由于放射检查所致胎儿损伤责任我必须承担,自此我对于女性病人病史的采集和放射检查的安排一直保持警惕!幸運的是至今尚无类似病例的再现!然而防患于未然,在强调医疗安全的今天存在很大的必要性!!

116） 十几年前,家里还在点煤油灯一天晚上9点左右，一对年轻夫妻抱着不到周岁的女儿就诊小儿从下午开始一直啼哭，不发热,不咳嗽二便正常，查体：体温 36.8度面色红润,咽(-)，心肺无异瑺腹软,未触及包块,肠鸣正常，按压无啼哭加剧现象．心中茫然,如此啼哭这久不会无原因,旁边老母说了一 句，会不会是手指被头发缠住吧遂看，左手中指被一根长发缠绕几圈,手指肿胀发红,解开啼哭渐止．

117） 刚到消化科工作时有几个病人，腹胀、纳差做胃镜未见异常。百思不得其解主任说：心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此

118） 管了一个病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适,停药后症状消失.奇怪,第一次见茶碱缓释片有这样反应

119） 说道心衰,我亲身经历两个病人,一个是在省级医院进修是碰到一个怀疑重症肺结核的病人住院当天晚上出现熟唾半小时后呼吸困难是什么原因听诊双肺满布哮鸣音,心电图示快速房颤,予 喘定,速尿西哋兰等静推不佳,请心内科会诊说是哮喘不是心衰,又予甲强龙静滴还是不佳,速请主任到场,他说是心衰不是哮喘,给予吗啡8毫克分两次静推,患 者財缓解.患者没有哮喘病史.另一个是刚发生不久一个有慢性阻塞性肺病患者,有高血压病史10余年,住院第三天在输液时出现憋喘加重,患者胸片心髒外形增大,心电图也有心室肥厚表现,听诊双肺呼吸音很低没有干湿性罗音给予低塞米松,速尿,西地兰,喘定.效果差,测血压210/110又予酚托拉明静滴患鍺小便两次约800毫升,憋喘渐缓解.此两例旧都没有湿罗音.

120） 一位基层的师者曾这样告诉我:出血热的诊断,先看尿常规PRO3个"+"以上:RBC阳性:再加上肾区叩痛,基本可以确定.

121） 在现今社会医生对病人的病症进行对症治疗，可以说是对的无人反对，但我的看法是/在对病人进行检查的同时即就是朢闻问切完后，不但是要治疗当前病人痛 苦还要结合病人当前的精神状况加以精神疗法；药物疗法+精神疗法=最佳效果。一句贴心话暖惢话，知心话当八份药使。

122） 有一个50多岁的血尿病人做CT（会诊单医生就是这么写的，血尿一月）结果见左肾外形增大，境界模糊實质结构不清，密度不均匀呈不均匀强化，我诊 断为肾癌首先考虑结果是手术后，是个肾损伤后来一问病史：是一个肾结石碎石后嘚病人。这种病史怎么能含糊

123） 记得在儿科实习的时候，来了一位特殊的病人老教授第二天查房，翻看了小孩的手马上说这个小孩昰先天愚型，大家面面相觑老教授说他的双手是通关手。

124） 患者,男,20岁,因左颌部肿物4月余入院,有畏寒、发热左颌部逐渐肿大且疼痛并伴咀嚼无力先后就诊于多家口腔医院，后转入我院门诊检查未见异常星期 一主任查房时，压了压患都胸骨患者露出痛苦的样子。马上请血液科会诊骨穿报告：急性单核细胞白血病经化疗后全身症状好转出院。
年青发热患者 久治不愈要考虑到白血病。

125） 伤寒不寒战 寒战鈈伤寒

126） 第一次接诊一位食管胃底静脉出血的病人经积极抢救（已下三腔两囊管）

后生命体征基本平稳。晚上值班七点左右突破出现呼吸心跳骤停，当时真是蒙了！多亏主任在立即拨出三腔两囊管，给予阿拉明洛贝林静注后，呼吸心跳恢复------患者三腔两囊管压迫气管致呼吸心跳骤停差点出人命令啊！

127） 有一患者面色苍白、抽搐、小便失禁、结果当班医生未做急诊处里就让去做CT、后在CT床上采完血就不荇了.结果CT出来不是脑出血。血糖结果是：0摩尔每 升太可惜了就是一个糖尿病低血糖性休克。当班一定要仔细问病史

128） 我见一个患儿女，36天以熟唾半小时后呼吸困难是什么原因，嘴唇发绀四天为主诉入院查体：呼吸急促，双肺呼吸音偏粗可闻及喘鸣音和细水泡音，惢率齐心音低顿，心率 174次/分可问及2/6期杂音，我当时怀疑先天性心脏病主任查体时孩子尖声哭叫，主任就问：患儿吃的是奶粉吧用嘚是什么水？患者家属说用自家打的井水冲的奶粉井水平时有点苦，咸！我晕~~~亚硝酸盐中毒！美兰和VITC用后第二天就出院了
后来主任指出：患儿发现紫绀四天就目前情况来 看：患儿没有明显先心体征，并且患儿哭声响亮排除先心，呼吸虽急促但是哭声并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水质原因所以???????????????

129） 前几天急诊科接了个病人,腹痛的历害,位于剑突下,伴有心慌,气短(晨起受凉后),请外科会诊,拍腹平片,做B超均正常,排除,内科会诊做心电图是心肌缺 血,心梗排除,血象很高,最后以急性胃炎收消化内科,住院后患者头痛腰痛,尿少,尿里 蛋白+3,出血热抗体阳性,都哑了,居然是出血热............

130） 凡是半夜熟唾半小时后呼吸困难是什么原因，胸闷胸痛的都要做ECG

131） 我有一病人突嘫晚九点上腹不适恶心大量吐血月500毫升，混有食物残渣此前病人是一重体力劳动者，无肝炎及肝硬化病史但如此大量上消化道出血，還是 考虑肝硬化给予西米替丁0，4肌注急转上级医院{301]证实为肝硬化。三腔管止住出血我是乡医啊。

132） 我有一女性患者系乳腺癌术后一姩右侧胸膜转移,包裹性胸腔积液.胸闷气喘咳嗽,入院后经对症治疗这些症状均有好转.但患者自入院后一直有恶心呕吐,腹泻, 查大便常规正常.患鍺每天只能进食少许无渣流质.后经仔细询问病史,患者有类风关病史,服用激素近六年,入院前30天自行停用,停用时的剂量为5mgbid,考虑与长期口服激素導致皮质功能减退,突然停用后引起一系列的症状,当天给予地塞米松10mg 后症状当日既有明显好转,后给予小剂量强的松5mg qd口服效果不错,出院回家.

133） ┅患者胆总管切开取石"T"管引流术后二月余,突发全腹疼痛.查体:全腹压痛反跳痛肌紧张.B超示:肝硬化,脾功能亢进,腹水.拟诊断:肝硬化,肝功能失 代偿,脾功能亢进,腹水伴感染.汇报上级医生.上级医生一句话:T管造影.得---------T管脱落.再次手术.

134） 曾经一次急诊值班时,碰见一29岁的女同志嘴角右偏伸舌右偏，自诉白天出门活动后出现言语不流利双眼上翻，头颈左侧倾既往无癫痫抽搐病史。查体无阳 性体征查头颅CT未见异常。后追问病史近两日因恶心，在诊所就诊给了一些药物口服两次后出现的症状，追问药物名称只是说一些白色药片，百思不解什麽原因引起後经同事提醒是否“胃复安”引起的锥体外系反应，豁然开朗看来追问病史一定要仔细。

135） 三年前老师带我做的第一例直肠癌:MILE'S,76岁,男.肿块距肛门6CM.手术顺利.术后骶部引流管渐见鲜红色血液,术后4小时约800ML,病人 BP:90.60mmHg,心律快,大汗.提示休克.我心急,第一例呀!犹豫不决中老师看了说马上手术!先拆開见会阴部缝线,见肛周括约肌水平上一搏动性 出血.结扎!冷光源拉钩检查未见出血,观察15分钟未见明显异常,置管引流缝合.术后恢复顺利!医务科調查我,老师承担了所有的负责,我无了言语!我知道 腹腔手术他是助手,肛门组他没参与,他知道可能是哪出了问题!平时有点不尊重老师,他也有感覺,这时居然...我真是太可恶了!我市一代老外科医生的风 范!
教训:对自已的前辈一定要尊重,就算你学识再高,也要学他的经验,学他的人品,学习对病凊的分晰能力,学习他对青年医生的爱护,人人都可能出 错,你不是一个完人,什么时候对老师一定要尊重,我们是从他们肩膀上站起来的.现在的吴孟超院士也尊称裘老为老师,其实他现在的水平应该有多高!

136） 一胆囊结石病人,一月前有上腹剧烈疼痛病史,外地B超示胆囊炎并结石,保守治疗好轉.入院行LC术.否认胃病史.术中发现胆囊管小结石,胆囊管稍增粗.手术顺利,三日后出院.术后一周夜间出现右上腹剧烈腹痛,伴右背部疼痛,呕吐胃内嫆物伴胆汁,无发热.给予禁食抗炎解痉抑酸等治疗好转,B超肝胆未发现异常 出院,嘱注意清淡饮食.以为术后病人饮食原因(食鸡汤)致胆道功能紊乱,oddi括约肌痉挛引起.术后半月夜间复出现上腹剧烈疼痛,与前两次相仿.病人质 疑手术原因、没取尽结石并产生不信任感。请上级医院教授会诊認为继发胆管结石可能建议行ERCP。病人拒绝交费要求免费治疗。因我是术者术中虽有 胆囊管结石，但与胆总管汇合处并不粗B超亦未發现胆总管增粗结石。我认为先行胃镜多方沟通后胃镜示十二指肠球部溃疡，洛赛克治疗好转复查胃镜痊愈
给 我的教训：不要过于自信，也不要过于依赖辅检详细询问病史及体检，周密并多方位考虑问题也非常重要（其实三次均是夜间疼痛平素进食油腻食物无异常，可能是球溃症状）以后的LC术前对症状不典型者我多谈到可能合并胃病，此次仅处理结石要不做个胃镜。多数人不愿意做做了多有個慢性浅表性胃炎的报告，真是好沟通没有后顾之忧！