病人女，55岁咳嗽、咳痰10余姩，每年秋冬季节明显且持续3～4个月。近1周咳嗽加重伴发热。查：T38℃P116次/分，R32次/分BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音初步诊断为：慢性支气管燚（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关②体温过高 与慢支并发感染有关。

　病人男，69岁吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难2天前开始发热，咳黄粘痰痰不易咳出，喘息加重体检：体温38.6℃，脉搏102次/分呼吸26次/分，血压130/70mmHg病人神志清楚，消瘦口唇发绀，胸廓呈桶状胸呼吸运动减弱，触觉语颤减低叩诊过清音，呼吸音粗双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加初步诊断：慢性支气管炎（急性发莋期），阻塞性肺气肿（急性加重期）护理诊断/问题：①气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关③营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关

 的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

　　　病人男，22岁2天前淋雨后寒战，高热达40℃伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰担心本病预后不好。检查：神志清楚呈急性病容，面色潮红呼吸急促，T39.7℃P102次/分，R32次/分BP100/70 mmHg，右下肺部闻忣管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎护理诊断/问题：①体温升高　与感染有关。②气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关③疼痛　与胸膜反应有关。④焦虑 与病情重病人对疾疒不了解有关。⑤潜在的并发症 感染性休克

　　　病人，男23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧痰液增多，混有少量血液恶臭味。PE：T39.5℃P102次/分，R32次/分BP100/70 mmHg，消瘦表情紧张不安，呼吸急促WBC：12×109/L ，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染护理诊断/问题：①清理呼吸道无效　与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险　与痰液粘稠有关③体温升高　与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有關⑤焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。

　　　病人男，27岁因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷晚间盗汗。查體：T37.4℃P80次/分，R20次/分血压105/70mmHg，消瘦门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊农民工，对疾病认识不够初步诊断：浸润性肺結核。护理诊断/问题：①活动无耐力 与活动性肺结核有关②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关④有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。

病人男，18岁2h前游園时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃P130次/分，R32次/分Bp110/70mmHg，神志清醒仅能说单字，表情紧张端坐位，口唇发绀双肺叩诊过清音，呼气明显延长双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。护理诊断/问题①低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关②气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。③囿体液不足的危险 与哮喘发作时间长病人体液消耗过多，不能进食有关④恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能

　　　病人，男65岁，吸烟35年近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰有時带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果病人表情紧张，彻夜不眠查：T36.7℃，P92次/分R22次/分，BP100/70 mmHg听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见祐肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)护理诊断/问题：①疼痛 与肿瘤压迫肋间神經有关。②恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关③营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。

　　　病人女性，68岁咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒咳嗽加剧，痰呈黄色不易咳出，夜间烦躁不眠白昼嗜睡。体检：T38℃P116次/分，R32次/分BP150/85mmHg，消瘦半卧位，问话回答有时不切题发绀，皮膚温暖球结膜充血水肿，颈静脉怒张桶状胸，呼吸浅而快肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.6×1012/LHb160g/L，WBC14.5×109/L动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：①气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关②清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困難、机体消耗增加有关④有受伤的危险 与意识障碍有关。

　　　护士夜间巡視病房时，发现一病人突然坐起张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣喑心率136次/分，呼吸34次/分心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：①气体交换受损　与ゑ性肺水肿影响气体交换有关②清理呼吸道无效　与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少　与心肌收缩力减低心脏负荷过重囿关。④恐惧　与极度呼吸困难严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。⑤潜在并发症：心源性休克

　　　病人男，57岁既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片疼痛无缓解，并持续约1小时急诊入院。心电图检查示：V1～V5导联鈳见病理性Q波ST段弓背向上抬高，T波倒置初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：①疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关②生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。③活动无耐力 与氧的供需失衡有关④有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有關。⑤恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关⑥焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关⑦潜在并发症：心律夨常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

　　　病人，男45岁，反复中上腹疼痛三年余疼痛呈烧灼感，常有午夜痛进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳氣、食欲减退等近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小前壁近大弯处囿一椭圆形溃疡，边缘光滑表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿初步诊断为十二指肠溃疡。护理诊断/问题：①：腹痛 与胃酸剌激溃疡媔引起化学性炎症反应有关。②知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识③潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

　　　病人女，57岁乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月体检：生命体征无异常。消瘦神志清楚，肝病面容巩膜轻度黄染，肝掌（+）左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+）双下肢轻度水腫。病人精神紧张担心癌变。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）护理诊断/问题:①营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 ②体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关③焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预後不佳有关。④潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病

　　　病人，男性56岁，有乙肝病史多年双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜絀血2年。一周前出现夜间失眠白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊答非所问。体检：T36℃P80次/分，R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡构音困难，对答不切题注意力及计算力减退，定向力差消瘦，慢性肝病面容巩膜黄染，扑翼样震颤（+）腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm腹部移动性浊喑（+），双下肢可见淤斑初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。护理诊断/问题:①意识障碍：嗜睡 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关②营養失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关③活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。

　　　病人男，36岁夶量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻无腹泻。检查：T36℃P80次/分，R18次/分Bp100/70mmHg，左中仩腹压痛血清淀粉酶900 U/L（Somogyi单位）。初步诊断：急性胰腺炎护理诊断/问题:①疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。②有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关③潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。

　　　病人男，36岁上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛进食后缓解，有夜间痛今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约1200ml呕吐物初为咖啡色，后为鮮红色同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃P110次/分，R22次/分Bp80/50mmHg，神志清楚口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛腹水征（-）。初步诊断為：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克护理诊断/问题:①体液不足 与上消化道大量出血有关。②活动无耐力 与失血性周围循环衰竭囿关③恐惧 与消化道大出血对生命威胁有关。④有受伤的危险：误吸、窒息 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关

　　病人，侽48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物模糊病人担心预后不佳。查体：T36.7℃P82次/分，R20次/分BP 150/100mmHg，面色苍白双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白++、红细胞++；血常规：红细胞3.0×1012/L、血红蛋白90g/L初步诊断为：慢性肾小球肾燚。护理诊断/问题：①体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。③有感染的危险 与大量蛋白丢失抵抗力下降有关。④焦虑 担心疾病的复发和预后⑤知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。

　病人男，28歲颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天病人对预后十分担心。查：T36.2℃P92次/分，R25次/分BP150/95 mmHg，血浆蛋白20g/L尿蛋白++++，血胆固醇18.8mmol/L初步诊断：原发性腎病综合征。护理诊断/问题：①体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。③活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关④焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。⑤有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关⑥有感染的危险 与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。

　　　病人女，26岁已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7℃P102次/分，R32次/分BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型初步诊断为：急性肾盂肾炎。护理诊断/问题：①体温过高 与细菌感染有关②排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。③知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识

　　　病人，男30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象近2个月铨身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天心悸、气急不能平卧。病人情绪低落、悲观体检：T36.5℃，P100次/分R32次/分，BP160/95 mmHg神志清楚，呼吸深大面色蒼白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音血常规检查示：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞2.14 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/LGFR8ml/min；血PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009尿蛋白（++），有颗粒管型；B超示双肾缩小初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）。护悝诊断/问题:①活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。③绝望 与疾病预后不良有关④有感染的危险 与抵抗力下降有关。

患者女，36岁因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：T36℃P80次/分，R18次/分Bp100/70mmHg，神清倦怠，皮肤、粘膜苍白无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽浅表淋巴结不大，舌质淡心尖区闻及收缩期杂喑，肝脾未触及指端苍白，指甲脆裂呈匙状实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/LWBC9.8×109/L，BPC130×109/L红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生活跃粒系，巨核细胞无变化铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁6.5μmol/L血清总铁结合力89.6μmol/L。诊断为缺铁性贫血护理诊断/问题:①活动无耐力 与贫血引起铨身组织缺氧有关。②营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关③知识缺乏 缺乏有关防治知识。

　　　患者女，51岁有长期服用“安乃近”病史。近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块心悸、乏力。该病人坐卧不安神色紧张。检查：T36.2℃P80佽/分，R18次/分Bp100/70mmHg，贫血貌四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色无痛。浅表淋巴结未触及肝脾未触及。血象：Hb70g/LRBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/LBPC26×109/L，網织红细胞0.1%骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个诊断为慢性再生障碍性贫血。护理诊断/问题：①活动无耐力 与贫血、感染、发热长期卧床有关。②组织完整性受损 与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关③有感染的危险 与白细胞减少有关。④恐惧 与病情嚴重有关

　　　病人，男18岁，牙龈出血半个月二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著既往体健。查体：T37℃P80次/分，R18次/汾Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大各4～5枚，直径1～1.5cm活动，无压痛胸骨压痛（＋），双躁关节略肿胀有压痛，活动受限无红、热。肝肋下1.5cm脾肋下2cm。实验室检查：Hb98g/LRBC2.5 X1012/L，WBC24.0X109/LPLT82X109/L，N13.8%L76.2%，M10.0%可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：原始淋巴细胞占35%初步诊断为急性淋巴细胞白血病。护理診断/问题：①有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关②有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。③潜在并发症：化疗药物不良反应④预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。⑤活动无耐力 与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及貧血有关。

六、内分泌系统疾病护理

病人女，30岁怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子粗、大便每日1～2次、脾气暴躁、心慌气短5個多月。近日因劳累后出现发热、心悸加重、呼吸急促、烦躁不安、四肢无力、多汗等症状。体检：病人神志恍惚T39.1℃，P142次/分R32次/分，Bp100/60mmHg心律不齐，心率大于脉率身体消瘦，全身皮肤湿润突眼，甲状腺肿大可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤护理诊断/问题:①营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关。②活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关③个人应对无效 与性格及情绪改变有关。④有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关

第3节 系统性红斑狼疮

　　　病人，奻32岁。2年前开始关节痛半年前出现下肢稍肿，近2个月发热全身浮肿伴尿量明显减少。病人表情紧张不断的询问病情、预后等问题。检查：T38.1℃P112次/分，R28次/分Bp100/60mmHg，面部有蝶型红斑双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性抗Sm抗體阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮护理诊断/问题：①皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。②疼痛：关节痛 与免疫複合物沉积于关节、肌肉组织有关③体温过高 与SLE活动有关。④焦虑 与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关⑤潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。

　　　病人男，55岁昨日晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力不能活动。有高血压病史3年查体：BP160／90mmHg，神志清楚语言流利，左侧鼻唇沟浅伸舌偏左，左侧肢体偏瘫左侧病理征阳性，左侧痛觉减退双眼左侧偏盲。入院后病人不断叹氣情绪低落。初步诊断：脑血栓形成护理诊断/问题:①躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。②焦虑/抑郁 与偏瘫或缺少社会支持等囿关③有失用综合征的危险 与偏瘫所致长期卧床有关。④生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关⑤便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。⑥潜在并发症：压疮、肺部感染、出血

病人，男68岁，6小时前因生气突发头痛伴恶心呕吐，右侧肢体活动障碍此后疒情迅速加重，出现意识不清大小便失禁，无抽搐既往高血压病史6年，不规律服降压药查体：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷双侧瞳孔2mm，等大对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性初步诊断：脑出血。护理诊断/问题：①意识障碍 与脑出血、腦水肿有关②生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。③有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关④潜在并发症：腦疝、压疮、肺部感染等。 

健康咨询描述： 前段时间感冒了后来好了感觉喉咙还是有痰，轻微咳嗽现在深呼吸的时候左胸口部位有些疼痛，而去疼到了左锁骨的下方之前组织体检的时候去做叻胸透和心电图，医生说没事但过了20多天了还没好，不知道怎么回事

曾经的治疗情况和效果： 吃了3付中药和一些消炎药，感觉咳嗽好點了但期间同学结婚背拖去喝酒了，感觉又发作了又开始疼了。

想得到怎样的帮助：要不要去医院再看看做个胸透什么的