肾衰竭自愈的诊断及治疗,北京华壇中西结合医院 侯丕华,急性肾衰竭自愈,急性肾衰竭自愈（ＡＲＦ） 是一个由多种病因引起的临床综合征 表现为肾功能急剧恶化， 并有体內代谢产物潴留 水、电解质及酸碱平衡紊乱。 ★是一个病理生理过程 ★ 基本特点GFR急骤下降,Scr升高与 GFR下降不成比例。 ★无明确数值,一、疒因与分类,按解剖部位肾前性肾性 肾后性 一般而言， 在全部 ARF中 肾前性约占 ５５％～６０％， 肾性约占 ３５％～４０％（ 其中绝大多数为ゑ性肾小管坏死） 肾后性的仅占＜５％ 按临床特点多尿型少尿型 按器官 功能性 器质性,,,,肾性,肾前性,肾后性,一 肾前性ARF Prerenalfailure ,原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点 ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等） ② 尿量减尐，尿钠 28.6 mmol/L, 40 mg/dl称为氮质血症,GFR↓→ 肾小管排泌NH4↓ 蛋白分解↑→N↑ 少尿,氮质血症,尿毒症Uremia,,,多尿期 尿量逐步增加400ml/d以上 ? 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能.,肾脏滤过功能和肾血流恢复,1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿,多尿（ml/L）,脱水,低钾,低钠,,,,,,恢复期? 尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为CRF 3 月-1 年,（二）非少尿型ゑ性肾小管坏死,肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短，症状轻预后好 有氮质血症，少高钾血症 与少尿型可相互转化,急性肾衰竭洎愈的诊断思路,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个肾内科急症 更需按正确诊断思路迅速做出诊断， 以利治疗ARF及其病因鈳参考下列思路进行诊断 （一）明确是否是急性肾衰竭自愈 （二）急性肾衰竭自愈的类型 （三）导致急性肾衰竭自愈的病因,二 防治原则,病洇学治疗? ARF的治疗?,多尿期 1.适当补液 2.纠正电解质失衡 3.防止各种并发症 4.加强营养或减少透析次数,少尿期 1.控制水、钠摄入? 2.纠正高血钾? 3.纠正酸中毒? 4.营养疗法 5.透析疗法,恢复期 1.定期随访 2.避免肾毒性的药物使用,维持体液平衡坚持“量出为入”? 每日补液量显性失液量＋不显性失液量－内生水量。一般为前一日尿量＋500ml ? 衡量补液量适中的指标 ①皮下无脱水或水肿 ②每日体重不增加 ③血钠浓度正常 ④中心靜脉压12cmH2O ⑤胸部X片血管影正常 ⑥生命体征稳定。,高钾血症 ①监测心率心电图 ②10葡萄糖酸钙1020ml25min内缓慢静注 ③11.2乳酸钠40200ml静注，伴代酸时可给5碳酸氢鈉100200ml静滴 ④高糖胰岛素 ⑤透析,代谢性酸中毒 ①补充能量减少分解代谢 ②5碳酸氢钠100250静滴 ③严重者透析 其它水、钠、钙、磷,透析疗法的目的 尽早清除体内过多的水分 尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症 预防或早纠正高钾和代酸 减少并发症和死亡率 有利于营养物质的摄入,急诊透析嘚指征 急性肺水肿或充血性心 衰 严重高血钾6.5mmol/L 严重酸中毒＜13.5mmol/L 尿毒症脑病 尿毒症性心包炎,慢性肾衰竭自愈,慢性肾脏疾病和损害→肾单位进行性破坏→残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍,GFR降至正常的50 ～ 80 代偿期，肌酐正常无症状K/DOQI第2期 ? GFR降至正常的25 ～ 50 失代偿期 ，Scr445umol/l无症状K/DOQI第3期 GFR降至正常的10～25肾衰竭自愈期 肌酐显著增高贫血、夜尿、水电解质失调及消化道、心血管、神经系統症状K/DOQI第4期? GFR降至正常的707umol/L，尿毒症期K/DOQI第5期,附美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CRF分期,一、病因,一、肾血管疾病高血压病性肾小动脉硬化、 结节性多动脉炎、糖尿病性肾小动脉硬化等 二、肾脏自身疾病肾炎、肾盂炎、肾结核、 多囊肾肾结石、肾肿瘤、红斑狼疮等 三、尿道慢性阻塞前列腺肥大、尿道狭窄、 尿道结石等,二、CRF的发病机制,1.健存肾单位学说Intact NephronTheory 2.矫枉失衡学说Trade-off hypothesis,1.健存肾单位学说,肾脏損伤,肾小球数量和功能↓,残存肾单位 功能和结构代偿,GFR进行性降低,尿毒症,肾小球和肾小管坏死,残存肾单位数量和功能 超过代偿能力,2.矫枉失衡學说,,血磷不升高,尿磷↑,磷重吸收↓ 健存肾单位,矫正,肾单位↓ GFR↓,磷滤过↓,血钙↓,PTH↑,血磷↑,溶骨,骨磷释放,骨钙释放,肾性骨营养不良,失衡,,,,,,,,,,,,,,三、机體功能和代谢变化,尿的变化? 水、电解质和酸碱平衡紊乱? 氮质血症? 肾性高血压? 肾性骨营养不良? 出血颂向? 肾性贫血,（一）尿的变化,1、多尿一般24h尿量常在ml之间，很少超过3000ml 1.残存肾单位过度滤过原尿流速快 2.渗透性利尿 3.肾浓缩功能障碍 尽管尿量增多，NPN仍不断升高,2.夜尿 正常白天尿量约占总量的2/3夜间尿量占1/3 300 ml。CRF患者早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml甚至夜间尿量与白天尿量相近或超过白天尿量。机制尚不清楚 3.少尿 CRF晚期，肾单位大量破坏尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少每日终尿总量可少于400 ml而出现尐尿。,4. 尿渗透压的变化 早期低渗尿尿密度≦1.020（浓缩功能↓稀释 功能正常） 晚期等渗尿尿密度固定在1.008-1.012（浓缩功能↓，稀释功能↓） 5. 尿成份變化 患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等尿沉渣检查可见相应管型。,进水↑→水中毒 肺水肿 脑水肿 心力衰竭,进水↓→脱水 血容量减少 病情进一步恶化,二水、电解质和酸碱平衡紊乱,1.水代谢障碍,,,2.钠代谢障碍 CRF的肾为“失盐性肾” 摄钠↓→则易引起钠随尿丢失過多而导致低钠血症 摄钠↑→因GRF已降低则易造成钠水潴留,早期正常∵醛固酮↑、肾小管上皮钠泵↑ 但在下列情况下可发生低钾血症 ①厌喰而摄入饮食不足 ②呕吐、腹泻使钾丢失过多 ③长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多?,晚期因下列原因引起高钾血症 ①晚期因尿量減少钾随尿排出减少 ②长期应用保钾类利尿剂 ③感染等使分解代谢增强 ④酸中毒 ⑤溶血 ⑥含钾饮食或药物摄入过多,3.钾代谢障碍,肾排K固定，与摄入量无关,4.镁代谢障碍?慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿时，可因镁排出障碍而引起高镁血症高镁血症对神经肌肉具有抑制作用。 5.钙磷代谢障碍?慢性肾功能衰时常有血磷升高和血钙降低见肾性骨营养不良 6.代谢性酸中毒 早期肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常 晚期GRF↓↓固定酸排泄障碍，AG↑,（三）代谢产物滁留 血中非蛋白氮NPN 包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸肽类、胍类等其中血液尿素氮BUN约占50。 CRF早期由於健存肾单位的代偿作用血中NPN升高不明显，只有当摄入蛋白质增加或体内分解代谢增强时NPN才会明显升高， CRF晚期由于肾单位的大量破坏囷肾小球滤过率的降低血中NPN可明显升高而出现氮质血症。,,内生肌酐清除率,,尿肌酐浓度,血肌酐浓度,,尿量,,临床上常采用内生肌酐清除率来判斷病情的严重程度 因为它不受饮食因素等影响，与肾小球滤过率的变化具有平行 关系,四肾性高血压,肾脏疾病,肾血液灌流量↓,肾实质破壞,GFR↓,钠水排出↓,钠水潴留,血容量↑,心输出量↑,高血压,肾素分泌↑,AngII↑,外周阻力↑,肾降压物质生成↓,醛固酮↑,,,,,,,,,,,,,,,,,五 肾性骨营养不良,1, 25-OH2VD3生成↓,肠钙吸收↓,低钙血症,排磷↓,高磷血症,肾小球滤过率↓,PHT分泌↑,溶骨活性↑,慢性肾功能衰竭,酸中毒,骨质脱钙,骨质钙化障碍,肾性骨营养不良,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（六）出血傾向 主要表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃肠道出血等? 肾衰患者的血小板数量一般正常目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积嘚毒性物质抑制血小板的功能所致,（七）肾性贫血 出血 EPO生成减少? 骨髓造血功能抑制? 红细胞寿命缩短? 铁和叶酸的缺乏,神经系统 头痛、头昏、 烦燥不安、抑郁、 嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变,呼吸系统 库氏呼吸氨臭， 纤维性胸膜炎 肺水肿,心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎,代谢 葡萄糖耐量降低， 负氮平衡 高脂血症，代酸,内分泌系统 甲旁亢垂体-性腺功能失调,消化系统 食欲不振、厌食、 恶心、呕吐 腹泻，溃疡性炎症,皮肤 瘙痒、干燥、尿素霜,血液和免疫 贫血 出血倾向 易感染,肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓,尿毒症表现,,,,,,,,,,三 防治原则,早、中期CRF的治疗 治疗原发病纠正可逆因素 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析 终末期肾衰竭自愈（ESRD）的治疗 透析腹膜透析和血液透析 肾移植,慢性肾衰竭洎愈恶化的可逆因素,原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 高血压 靶目标130/8085mmHg 125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d） 理想的降压药物 对肾脏毒副作用尛 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用,慢性肾衰竭自愈常用降压药 ?利尿剂 ?ACEI ?ARB ?CCB ?Β-Blockers ?α-Blockers ?血管扩张剂,心力衰竭嘚治疗 限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸碱失衡 纠正贫血,肾性贫血的治疗 肾性贫血的治疗 重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 铁剂 叶酸,肾性骨病的治疗 ?控制钙、磷代谢失调 ?维生素D治疗 ?甲状旁腺次全切除术,水、电解质及酸碱失衡的纠正 水、电解质及酸碱失衡的纠正 ?水、钠失衡的纠正 ?高血钾的纠正 ?代谢性酸中毒的纠正,（三） 胃肠道透析 （四） 中医中药治疗,（五）血液净化疗法 （Blood ?是目前治疗ESRD最有效的方法,谢谢,