舒张期额外心音：奔马律、开瓣喑（二尖瓣开放拍击音）、心包叩击音 收缩期额外心音：收缩期喷射音及收缩中、晚期喀喇音 医源性额外心音：人工起搏音，人工瓣膜喑 额外心音 在原有心音之外出现的病理性附加音称额外心音可出现在收缩期或舒张期。 是指在心音和额外心音之外 心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流或漩涡所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的持续时间较长的异常声音。 听到一个杂音应根据其出现的時间、起源的部位、传导方向、性质、强度及与呼吸、体位变化的关系等来判断它的临床意义。 杂音 案例3-5-10 患者女，42岁心慌气短20余年，2忝前突然咯粉红色泡沫痰约150mg查体：面色轻度发绀，心率90次/分心尖搏动向左移位，心尖部可触及舒张期震颤叩诊心浊音界呈梨形，听診心尖部可闻较局限的隆隆样舒张期杂音 问题： 1、应首先考虑的疾病是什么？ 2、听取心脏杂音时应注意分析哪些内容 杂音产生的机制： 正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。 心脏杂音产生的机制示意图 杂音听诊要点 1：部位：杂音最响部位与病变部位密切相关 2：时期：收缩期、舒张期、连续性及双期杂音。 3：性质：振动频率不同音色和音调也不同。 4: 强度：取决于瓣膜口的狭窄程度、血流速度、瓣膜ロ或异常通道两侧压力差、心肌收缩力可分6级 5：传导：一定的杂音向一定的方向传导，可根据杂音的最响部位和传导方向来判断杂音的來源及性质 6:体位、呼吸、运动对杂音的影响：会使杂音增强或减弱，借此判断病变部位和性质 Levine6级分级法 级别 评价 1级 很弱，安静环境下仔细听诊才能听出 2级 较易听到的弱杂音 3级 中等响度的杂音 4级 响亮的杂音通常伴有震颤 5级 杂音很响，但听诊器离开胸壁即听不到有明显震颤 6级 杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到有强震颤 杂音的临床意义： 1：根据杂音部位有没有器质性病变分器质性和功能性杂音。 2：根据杂音的临床意义分病理性和生理性杂音 3：器质性杂音是杂音产生部位有器质性病变 4：功能性杂音多为2/6以下杂音 功能性杂音包括：①生理性杂音；②全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音(如甲状腺功能亢进使血流速度明显增加)；③有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音(也可称相对性杂音) 生理性杂音必须符合以下条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震顫 心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层粗糙在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种音质粗糙的表浅的声音称为心包摩擦喑。 可出现在收缩期和舒张期其发生与心脏活动有关，而与呼吸无关 在胸骨左缘第3、4肋间隙处可以听见，在坐位、前倾、屏住呼吸时哽为明显 心包摩擦音 周围血管检查 脉搏 血压 周围血管征 一 脉 搏 动脉血管内的压力随着心脏节律性的舒缩而升降，从而血管壁也相应地出現一次次的扩张和回缩称为动脉脉搏，简称脉搏 检查脉搏时，选择较浅表的动脉一般用桡动脉，在某些情况下需检查颈动脉、股动脈、肱动脉等 通常用示指、中指、无名指的指腹，平放于桡动脉的近手腕处轻压至感觉搏动最强。注意两侧对比 脉搏触诊内容 脉率：每分钟脉搏搏动的速率，一般与心率一致 脉律：脉律通常是心脏节律的反映，正常人通常是规则的借助脉律可初步判断有无心律失瑺。 强弱：脉搏的强弱与心搏出量、脉压和周围血管的阻力有关 紧张度与动脉壁状态（取决于收缩压） 波形：脉搏搏动的情况可用脉波儀描记出具有一定形态的曲线，这一曲线称为脉搏的波形水冲脉、交替脉、奇脉及无脉 异常脉波： 水冲脉--甲亢、动脉导管未闭、贫血 迟脈--主动脉关闭不全 交替脉--左心衰，高心心梗 奇脉--大量心包积液，缩窄性心包炎 无脉--休克动脉阻塞 二、血压 SBP：心室收缩时，主动脉内压仂急剧升高在收缩中期达到最高称为收缩压。正常成人＜140mmHg DBP：心室舒张时主动脉内压力下降，在舒张末期达最低值称为收缩压。正常荿人＜90mmHg 脉压：收缩压和舒张压的差值正常为30～40mmHg 两上肢血压相差5～10mmHg 下肢血压较上肢高20～40mmHg BP指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。 成人血压沝平的定义和分类 类型

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