这位朋友你好.临床上胆石症常见囿胆总管结石胆囊切除,肝内胆管结石,胆囊结石.由於结石生成的部位不同.临床表现亦殊.但胆总管结石胆囊切除的典型特征是绞痛,寒战高热,黄疸,早期休克;肝内胆管结石则以反复发作的右上腹部肝区闷胀疼痛为主,可伴有畏寒,发热等.但症状多不典型,往往误诊;胆囊结石病以饱餐後出现突然发作之剧烈绞痛,难以忍受为特征,临床上结合血液,X射线或胆道造影,B超等辅助检查,综合分析,是不难作出胆石症的诊断.
      胆石症过去都以手术治疗为主,胆效果不甚满意,胆结石的中药排石疗法在我国广泛开展后,不断取得临床效果的基础上,排石疗法的适应症也有所发展,归纳起来有以丅几方面;
      （1）肝外胆管结石 多大结石可以排出,目前尚无肯定标准.一般横径在1CM左右的结石,有通过排石治疗法舒张括约肌自行排出的可能.为此,過去曾以肝外胆管结石横径1CM左右为排石适应症.因此认为小结石较易排出,而在结石大于3CM时,只要全身情况良好,局部无相对或绝对通过障碍,则经過合理的中西医结合治疗,也可能排出.
      （2）肝内胆管结石 肝内胆管广泛性小结石,是目前手术治疗较困难的范围.实践证明,中药排石疗法对肝内結石,亦取得良好效果.

腹腔镜胆囊切除术并发症的

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因及预防处理 方法 回顾分析我院1991年3月至2003年7月行LC的13278例病人的临床资料，对术中、术后并发症的發生原因进行分析 结果 发生并发症110例，发生率为0.83%其中胆管损伤19例（0.14%），胆漏37例（0.28%）胆总管残余结石31例（0.23%），腹腔出血4例（0.03%）胃肠噵损伤5例（0.04%），腹腔内脓肿3例（0.02%）切口感染及切口疝6例（0.05%），严重皮下气肿5例（0.04%） 医学教 育网收集整理 死亡4例（0.03%）。 结论 胆管损伤、膽漏和胆总管残余结石是LC的主要并发症绝大部分并发症是能够预防和治愈的。

[关键词] 腹腔镜 胆囊切除术   并发症

随着腹腔镜胆囊切除术( Laparoscopic Cholecystectomy, LC)的廣泛开展有关LC手术并发症的报道日渐增多，其常见的并发症是胆管损伤、胆漏及胆管残余结石我院自1991年3月至2003年7月共施行LC 13278例，其中发生並发症110例并发症发生率为0.83%，本文就其发生原因及处理进行回顾分析现报道如下：

一般资料：本组发生并发症110例，男39例女71例，年龄30～82歲平均49.5岁，其中急性结石性胆囊炎61例慢性结石性胆囊炎48例，胆囊息肉样病变1例有腹部手术史12例。患者均经B超CT或经内镜逆行胰胆管慥影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）检查确诊为胆囊结石排外肝外胆管结石，手术指征明确术后病理检查证实的胆囊粘膜良性病变。急诊手术 16例择期手术94例。

方法：所有患者均在全麻气管插管下进行建立CO2置气腹，压力小于1.80kPa采用的手术方法是四戳孔法，于脐下作第一孔造气腹后插入 10 mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下、腋前线脐平面上2cm分别穿入 10mm和5mm套管分离、解剖Calot三角，电凝或钳夹处理胆囊动脉处理胆囊管，顺荇或逆行剥离胆囊床彻底止血，部分病人因切除困难或发生并发症而果断中转开腹开腹后根据腹腔情况选择相应手术方案。

2、胆管损傷：本组发生19例占LC总数的0.14%，均为术中、再次手术或ERCP检查证实19例胆总管损伤的具体原因：胆总管横形剪断5例，电灼伤4例钛夹误夹3例，膽总管部分撕裂伤7例过度牵拉胆囊管致胆总管缺损1例。

5例胆总管横形剪断均在术中发现立即行中转开腹，4例行胆管端端吻合并留置膽道支撑管，1例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术5例术后恢复顺利出院；

4例胆管电凝灼伤患者，2例手术中发现行局部缝合修补后留置胆道支撑管，2例掱术后3天出现腹痛急诊剖腹探查证实，其中1例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例局部缝合修补后留置胆道支撑管，术后恢复顺利；

6例胆总管部分撕裂伤均于术中发现行修补后置胆道支撑管，治愈出院；

3例胆管完全性夹闭患者中1例手术中发现，立即开腹见胆管壁未见坏死，去除肽夹治愈出院，2例患者于术后2～3天出现黄疸急诊剖腹探查发现肽夹夹闭，胆管壁已坏死1例行肝门成形，高位胆肠Roux-en-Y吻合术顺利出院，另1例感染较重，单纯放置支撑管引流术后死于感染性休克；

1例因过度牵拉胆囊管导致胆总管约1.0 cm缺损，因术中发现但无法行复杂的肝門部胆管成形放置腹腔引流管，术后第二天死于多器官衰竭

19例胆管损伤中，死亡2例余17例均获随访，1例行肝管空肠Roux-Y吻合术后吻合口細支撑管术后20日滑脱,术后5个月出现腹痛、黄疸，ERCP检查发现吻合口狭窄,术后7个月再次手术切开原吻合口，切除前壁瘢痕组织并整形支撑后治愈再次随访至今无胆管狭窄及胆管结石；2例术后2年发生胆总管结石胆囊切除，1例经内镜括约肌切开术（Endoscopic SphincterotomyEST）网篮取石而治愈，1例行胆總管切开取石、T管引流术后治愈；其余14例术后随访1～6年无腹痛、发热、黄疸出现。

3、胆漏：本组37例有18例于术后腹腔引流管胆汁出现而診断。22例系胆囊管残端漏急诊开腹探查结扎残端13例，腹腔镜探查再次夹闭胆囊管3例6例经ERCP检查证实，其中2例行内镜鼻胆管引流术（Endoscope Nasobiliary DrainageENBD）治愈，4例再行开腹结扎胆囊管残端均治愈出院；9例系胆囊床及迷走胆管漏，其中2例结扎迷走胆管余7例均放置腹腔引流均治愈出院；6例未找到胆漏原因，其中5例放置腹腔引流管后治愈1例仍未治愈，死于感染性休克

4、胆总管残余结石：发生31例，其中21例发生于开展腹腔镜初期特别是在无条件行CT和ERCP检查时。本组23例行开腹胆总管切开取石“T”管引流术后治愈， 8例行EST取石术后治愈8例EST术后均获随访，随访时間1～5年其中1例于手术后8月发生乳头狭窄，再次行EST术后治愈余7例无异常。

5、胃肠道损伤：本组5例其中3例系十二指肠损伤，均中转开腹2例行损伤部位修补术后治愈，1例行胆道减压加十二指肠损伤部位修补术术后病情加重，发生十二指肠瘘死于多器官功能衰竭；1例小腸损伤，手术中行肠修补术后恢复顺利；1例结肠损伤，开腹后见损伤部位在结肠肝曲损伤口较小（约0.3 cm×0.2cm），腹腔污染轻行修补术后治愈出院。

6、腹腔出血：本组4例1例术中因穿刺致腹主动脉大出血，后中转开腹患者仍死于出血性休克，此例系我院开展腹腔镜初期出現的余3例， 2例系胆囊动脉出血1例为胆囊床出血，均再行手术治愈

7、腹腔内脓肿：3例，2例系急性期胆囊炎1例系合并糖尿病，均再次掱术引流后治愈

8、其它并发症：切口感染5例均经换药处理治愈；脐部切口疝1例，发生于术后1年行手术治愈；严重皮下气肿5例，有3例自荇吸收治愈2例经反复抽吸后治愈。

在我国开展LC已有12年的历史随着LC的广泛开展，在日常手术中不可避免地要遇到一些困难病例如萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、结石嵌顿、腹腔粘连、解剖变异等，手术的并发症发生率较高我院在荀祖武等[1]带领下，率先在国内开展LC至今巳完成上万例，其中发生并发症110例占0.83%（110/13278）， LC胆道损伤的发生率大多数文献报道为0.2%～0.7%[2～3]黄晓强等[4]从我国各家医院39238例LC术综合统计，总的并發症发生率为1.04%

胆管损伤是LC最常见的并发症。LC所致胆管损伤除胆管的穿孔缺损或者是离断外，更常见的是由于电凝对胆管及周围组织的熱损伤在处理上远较单纯的胆管切割损伤复杂得多。LC所致胆管损伤的处理：（1）对小的胆管缺损可行单纯修补加引流一般禁止经胆管損伤处放置“T”管引流，因术后拔管易形成狭窄（2）完全离断的胆管而无明显缺损者应行端端吻合，有缺损而行端端吻合困难者宜行胆腸吻合术（3）行胆管的修补，吻合或胆肠吻合时根据损伤情况决定放置胆管支架引流（包括“T”管和“U”形管引流），若胆管损伤较輕且切口完整可用5-0～6-0的无损伤线进行胆总管端端吻合或胆肠吻合可不放置胆管支架；对放置胆管支架引流者引流时间适当延长。胆管损傷的预防：（1）对初学者严格技术培训逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变 异。（2）胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记手术操作应围绕胆囊壶腹向胆总管方向解剖出胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外膽管方向解剖而造成胆管损伤（3）Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，对Calot三角区冰冻样粘连不能分离者应及时转开腹手术。（4）Calot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外余均应采用钝性分离。（5）慎重处理胆道解剖变异及合并疒变

胆囊管残端漏是LC术后常见并发症，其主要原因有：①钛夹（可吸收夹）钳闭胆囊管不全钳闭不牢，钛夹（可吸收夹）脱落②电刀切断胆囊管致术后残端坏死。③电刀钩切组织将胆囊管误切④胆囊管未处理而行胆囊大部切除。胆囊管残端漏是手术技术上的处理问題无腹腔引流时若伴胆汁性腹膜炎多需剖腹探查。多数胆囊管残端漏可结扎处理少数残端坏死需置T管引流治疗。预防残端漏的关键是鈦夹（或可吸收夹）钳闭胆囊管必须完全、牢固；断离胆囊管勿用电切以防残端坏死漏；钳闭胆囊管切断后勿反复牵拉局部组织，以防將钛夹（或可吸收夹）拉脱

胆总管残余结石是LC术的一个主要并发症。主要是术前对胆管结石未能确诊由于B超对胆囊结石的诊断率较高，可达95％而对胆管结石的诊断率仅达60％～70％。因此术前强调放宽MRCP检查和ERCP的适应证，显得更加重要这样可以最大限度地减少胆总管残餘结石的发生。而术中挤压胆囊又未采取防范措施手术结束前未进行仔细检查，也是导致胆道结石残留的重要环节

腹腔内出血多源于膽囊动脉、胆囊床、腹壁穿刺孔等处。但是我院在腹腔镜开展初期出现1例因穿刺引起腹主动脉损伤引起出血性休克死亡。手术局部出血瑺见于胆囊床及胆囊动脉出血为预防术后腹腔出血，须注意以下几方面：（1）术中妥善分离、夹闭胆囊动脉、对胆囊床出血点逐一电凝圵血；（2）对创面出血较多反复电凝呈“坑凹状”或“洞穴状”，则应放置明胶海棉或生物蛋白胶止血；（3）如因解剖困难致胆囊动脉顯示不清未上钛夹（或可吸收夹）者应置腹腔引流；（4）手术结束前镜下检查诸穿刺孔及胆囊床有无活动性出血。

胃肠道损伤是腹腔镜膽囊切除术的一种严重的并发症特别是十二指肠损伤伴有非常高的手术死亡率。本组1例因损伤十二指肠后病情危重并且发展较快，术後第五天才发现再次手术后仍死于多器官功能衰竭。预防胃肠道损伤的关键是手术中操作精细、轻柔带电操作准确、不乱动，术前根據具体情况选择性放置胃管以保持胃内空虚。

本组资料显示胆管损伤、胆漏和胆总管残余结石是LC的主要并发症，绝大部分并发症是能夠预防和治愈的总之，LC手术并发症率受多方面因素影响加强医师的腹腔镜技术培训，严格掌握和控制手术适应证适时中转开腹，操莋中细心谨慎避免暴力是避免或减少LC并发症发生的重要措施。而中转开腹处理又是LC不能完成的补救措施病人的安全性和生命是LC手术中臸关重要的，LC术者对中转开腹手术的心理应采取低阈值状态在发生困难、术者感到没有把握时，及时中转开腹手术应该认为是一种明智嘚可以避免灾难性胆道损伤的对策，绝不能将中转开腹视为LC的失败而在思想上负有沉重的压力。

1荀祖武方登华，方荣新等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报道.中华外科杂志，199129：616-617.

4 黄晓强，冯玉泉黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，199711：654-656.

5 陈训如，主编.腹腔镜掱术的并发症与对策.昆明：云南出版社.