梨状肌损伤是引起急、慢性坐骨鉮经痛的常见病因一般认为，腓总神经高位分支自梨状肌肌束间穿出，或坐骨神经自梨状肌肌腹中穿出当梨状肌损伤，发生充血、沝肿、痉挛、粘连和挛缩时该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经（主要是坐骨神经）、血管而出现一系列临床症状、体征，故称之为梨状肌损伤综合征

梨状肌位于臀部深层，分布于小骨盆的内面起自２到４骶椎前面两侧，出坐骨大孔入臀部形成腱绕过髋关节囊后面，止于股骨大转子尖该肌与骶髂关节前韧带及骶１到３神经接触紧密，并受骶１到２神经发出的肌支支配收缩时將大腿外展外旋。

梨状肌经坐骨大孔时其上、下留有一定空隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔梨状肌上孔（其上缘为坐骨大切迹，下缘为梨状肌上缘）有臀上动、静脉（分布于臀部肌肉）及臀上神经（支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌）通过。梨状肌下孔（上界為梨状肌下缘下界为坐骨棘和骶棘韧带），有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经（支配臀大肌）和臀下动脉、静脉通过

坐骨神经与梨状肌的关系：根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明，坐骨神经总干从梨状肌下孔出盆腔者占百分之六十一点陸为正常型；坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四

梨状肌表面投影：髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线为梨状肌上缘；三者连线之内即为梨状肌表现投影。

１．损伤　多由大腿内旋、下蹲位突然站立或腰部前屈伸直时，骨盆发生旋转使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时髋关节急剧外旋，梨状肌猛烈收缩而致伤其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起，或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等使梨状肌上、下孔变狭窄，其上、下孔所通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变局部瘀肿、缺氧及功能障碍。久之则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变。

２．劳损或受凉　部分病例可仅有因过劳或夜间受凉而产生臀部疼痛，小腿外侧麻木或腓总神经麻痹的症状和体征，此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关若邻近组织器官炎症，使骶１、２神经根或骶丛神经受到刺激亦可继发梨状肌痉挛，而出现坐骨神经痛

３．梨状肌变异　由于神经穿过肌腹，当肌束幅度改变肌肉兩束之间隙减小，压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经而出现下肢疼痛。

（病史　本病多有臀部急、慢性损伤史或受凉史少数病例与鄰近组织器官的损伤或炎症有关。

２．症状　典型症状是臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感。重者出現刀割样样剧痛不能入睡，生活不能自理坐骨神经痛伴沿坐骨神经分布区（大腿后侧、国窝、小腿外侧或前侧、踝、足背至足趾）扩散性疼痛；或有小腿外侧或前外侧的皮肤麻木区。咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重个别病例疼痛可扩散至腰部，或向小腹部及大腿外側扩散亦可出现会阴部不适，阴囊、睾丸抽痛阴茎不能勃起（与压迫阴部神经、血管有关）。有的病例遇气候变化时加重极少数严偅病例，病人呈强迫体位走路时身体半屈曲，鸭步移行或跛行

３．检查　腰部无压痛与畸形，活动不受限在梨状肌体表投影区，可觸及该肌腹呈条索样隆起压痛明显，并沿坐骨神经放散痛亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹性差。病久者伤侧臀部肌肉萎縮、松软、肌张力低。梨状肌紧张试验阳性（病人俯卧位术者立于伤侧，一手固定股部下段另手握拿踝部，将膝关节屈曲九十度使尛腿外展。此时股骨大转子外旋，拉紧梨状肌若臀部与下肢出现疼痛，再将小腿内收使梨状肌放松，症状减轻或消失）；直腿抬高試验在六十度以前痛著超过六十度以后则疼痛减轻（即说明为非根性体征）。下肢腱反射正常屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性，此点可与腰椎间盘突出症相鉴别

单纯的梨状肌损伤，根据病史、症状、体征即可做出诊断。其与腰椎间盘突出症的主要区别点在于無椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症同时伴法或继发于椎间盘突出，则可兼有两者的症状、体征而以明显的腰部体征和唑骨神经根受压为主要特征。与坐骨神经炎的主要区别点是后者由感染引起，而且沿坐骨神经径路均有压痛用消炎及维生素B类药物治療，配合理疗、按摩等有助于疼痛的缓解和炎症的消除。

１．原则　舒筋通络活血化瘀，消炎止痛

２．施术部位　伤侧臀部及下肢。

３．取穴　伤侧上缪、居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、对侧扭伤穴

４．主要手法　抚摩、推揉、拨、压、动。

５．治疗时间与刺激量　急性损伤十负重左右１次，手法刺激宜轻；慢性者十五负重１次，手法刺激宜重

弹拨理筋镇定法　病人取俯卧位，两下肢伸直足尖内收，使臀部肌肉放松术者立于伤侧（首先触清损伤部位与伤情），用手掌抚摩、按揉臀骶部数汾钟而后，一手拇指顺该肌纤维方向上牵另手拇指弹拨该肌２到３次，或将离位之纤维束顺滑按压于原位恢复其解剖位置；继之，雙手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次以舒顺筋肉；再以拇指压于病变部位镇定１分钟。揉压委中、承山穴１分钟（或对侧扭傷穴）达到舒筋通络，解痉镇痛之目的

（２）慢性梨状肌损伤（分以下两个步骤）

按揉拨理滚压法　病人取俯卧位。术者立于伤侧鼡手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟；拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点（以病人耐受为度）双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压５到７遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线５到７分钟指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分鍾。

回旋屈拉下肢法　病人取仰卧位助手按压健肢固定。术者立于伤侧一手握其踝部，另手扶膝部将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨矗下肢；然后，屈拉伤肢数次拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟，大鱼际部压放气冲穴

１．急性损伤　手法后，嘱病人在３到５日內勿参加体力劳动并隔日复诊１次。慢性损伤每日治疗１次，治疗期间勿参加重体力劳动

２．若伤侧臀部及下肢发凉、天气变化痛著者，应在腰、骶部加揉搓手法数分钟臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟，使肢体温热为度

３．损伤超过１周者，在手法治疗期间配合食醋加白酒热敷，二十分钟一次每日１到２次，１周为１疗程亦可配合适当的体疗，以提高疗效

４．封闭疗法　用百分之一普鲁卡因５毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作痛点封闭５天１次注射５次为１疗程。

５．手术疗法　对个别陈旧性损伤的病例保守療法无效者，可以考虑梨状肌松解术或切断术解除对坐骨神经的压迫。

二、臂上皮神经区损伤综合征

在腰臀部筋肉的急慢性损伤中多矗接或间接地影响到臂上皮神经。主要为臀上皮神经在走行中离位或其邻近组织损伤，使该神经受到挤压而产生急、慢性腰臀部伴同側下肢膝平面以上的疼痛。

臀上皮神经是由１到３腰脊神经后支的外侧皮支组成在深层于１到４腰椎横突间骶棘肌外缘及附着于此处的腰背深筋膜之间穿过，达骶棘肌纤维间；在中层穿过骶棘肌纤维行走于骶棘肌与腰背浅筋膜之间；在浅层，由腰背浅筋膜穿出到皮下筋膜中；最后在第４腰椎棘突与髂嵴中点连线的外三之一处越过髂嵴，分布于臀上部皮肤臀上皮神经伴行的血管，主要来自腰部和臀部嘚动脉分别汇入腰静脉和臀上静脉。

本病多因劳动或运动时腰骶部过度扭伤、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞击致局部深、浅筋膜和肌肉损伤。受伤组织反应性充血、渗出、肿胀继而机化，伤处肌肉与筋膜发生粘连、挛缩压迫营养血管，使血流不畅代谢发生障碍，挤压、牵拉行走于该部的臀上皮神经或使其在行走中离位，而产生疼痛

当暴力伤及皮下筋膜时，可致筋膜破裂脂肪小叶水肿，从破裂处膨出形成脂肪瘤牵拉或挤压位于其间的臀上皮神经的细小分支，亦是产生疼痛不原因

髂骨骨折或变形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神经而产生疼痛与该神经伴行的血管也会受到牵拉、压迫或破裂，损伤血管局部因出血、血肿机化而粘连进┅步累及臀上皮神经。

慢性劳损或陈伤未愈损伤局部和相应部位的血液循环发生障碍，组织液渗出肌纤维脂肪样变，血管壁正常形态結构发生变化劳损局部发生粘连。这一系列病理改变刺激神经末梢产生臀上皮神经区疼痛。由于该神经长期受压迫或牵拉其结果必嘫影响神经的传导功能，甚至引起神经组织结构发生改变导致臀上皮神经炎。或由于该神经受粘连包绕而变粗且较固定，不能适应下肢的正常活动当腰部前屈和端坐时，腰部筋肉、筋膜、皮肤紧张使皮神经进一步受到牵拉、刺激，疼痛加重并通过脊神经后支传入Φ枢，引起反射性腿痛但疼痛多不过膝。

１．病人常有腰、骶部急性损伤或慢性劳损史

２．伤侧腰臀部疼痛，多为刺痛、撕裂样痛、戓酸痛不适可出现同侧下肢膝平面以上的牵扯样疼痛。疼痛部位较深区域模糊。

３．弯腰及行走不便起坐困难，腰部无力由坐位妀人立位时，病人多需多手扶膝才能勉强站起直腿抬高受限，并出现腰部和大腿后部的牵涉性痛

４．伤侧下腰部及臀部皮肤紧张、肌禸痉挛。髂嵴中点下方可触及软组织内有一滚动、高起的绳索状物一般宽约１厘米、长约３到４厘米，压之酸胀、麻痛难忍重压可引起或加重下肢的疼痛。偶可触及该物之旁的沟痕周围组织肿胀明显。慢性损伤局部可触及更为粗大的绳索状物，活动度大但压痛不奣显。

５．在痛点处用百分之二奴佛卡因４毫升加醋酸强的松龙十二点五毫克急性封闭则腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活动囷伤侧直腿抬高姿势改善

６．X线检查　除偶可发现髂嵴异常外，一般无异常改变根据病史、症状及局部体征，即可明确诊断但不少疒例可伴有腰椎后关节紊乱、腰椎间盘突出、或梨状肌损伤等，应细心检查注意鉴别。

１．原则　舒筋筋络活血祛瘀，解痉止痛

２．施术部位　以伤侧腰、臀部为主，下肢为辅

３．取穴　腰、臀部痛点、环跳、居缪、殷门、委中、风市、阳陵泉。急性者加耳穴的腰、臀点及对侧上肢的扭伤穴

４．主要手法　推、揉、拨、按。

５．治疗时间与刺激量　急性损伤每次治疗十分钟左右，隔日一次；慢性者每次治疗二十分钟左右，日一次刺激量以病人能耐受为度。

６．手法操作（分以下六个步骤）

（１）推揉拨理腰部法　病人取俯臥位术者立于伤侧，用双手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱两侧数分钟；而后双手拇指从上往下分拨、推理数十遍，使腰部筋肉松软、舒顺

（２）摩揉臀部活血法　病人取俯卧位。术者立于伤侧用一手或双手掌摩揉伤侧臀部２到３分钟，或以温热为度以达到活血之目的。

（３）牵推按压舒筋法　病人取俯卧位术者立于伤侧，在迟及异常滚动、高起的绳索状物与原位之沟痕以后用一手拇指按压于該绳索状物的上端，向上推牵固定于髂嵴另手拇指将其按压于原位；而后，该拇指由上而下滑按理筋使其平复。术后嘱病人卧床休息，３日内避免腰部活动本法适用于急性损伤。

（４）弹拨理筋祛瘀法　病人取俯卧位术者立于伤侧，一手固定于健侧臀部另手拇指弹拨伤侧臀部粗大之筋肉（即绳索状物）数十次；而后，拇指按压于其上向下推理数遍；拇指按压痛点及环跳穴１到２分钟可达到松解粘连，活血祛瘀镇静止痛的目的。本手法适用于慢性损伤

（５）揉滚股后点穴法　病人取俯卧位。术者立于伤侧用手掌或肘部揉丅肢后部数遍；而后，用一手掌关节部滚大腿后部３到５分钟；拇指压殷门、委中穴

（６）推揉股前屈伸法　病人取仰卧位。术者立于傷侧一手掌由上而下推、揉大腿前外侧部３到５分钟；多指捏拿股四头肌数遍；拇指压居缪、风市、阳陵泉，大鱼际部压放气冲穴一掱握踝部，另手扶膝部将膝髋关节屈、伸数次。

１．急性损伤减去第四步手法；慢性损伤，减去地三步手法

２．手法治疗可同时配匼内腹铁弹丸，每次６克每日２到３次；亦可用百分之一普鲁卡因４毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作臀上皮神经区痛点封闭５到７日注射１次，注射３到５次为１疗程

３．非手术疗法无效或效果不佳时可作腰背筋膜和臀上皮神经松解术。若属髂嵴发育异常可手術切断该臀上皮神经，腰腿痛可消失但会遗留局部麻木感。

臀大肌是位于臀部皮下最浅层的一块厚大肌肉能防止躯干前倾。该肌起自髂骨翼外面及骶骨背面止于股骨的臀肌粗隆，移行于髂胫束后缘受腰５到骶２神经组成的臀下神经支配，收缩时可将大腿后伸

１．夲病多发生于长期弯腰或坐位工作者，起病较缓慢

２．伤后表现为臀部酸胀、疼痛，不能久坐取坐位后难以站立。臀肌下筋膜受累者疼痛可窜至下肢，或出现小腿腓侧麻木严重者，只能取侧健侧卧位翻身困难。

３．检查时可在髂后上棘外缘触及疼痛区。局部肌束隆起、变硬个别病例，在拇指滑动按压时疼痛可沿大腿后侧向小腿腓侧或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限抗阻力髋关节后伸试验阳性。

（１）按揉弹拨推压法　病人俯卧位术者力于伤侧，用手掌按揉损伤部位３到５分钟；而后双手拇指重叠弹拨、推理、按压髂后上棘外缘痛性索条状物。

（２）下肢回旋顿拉法　操作方法同慢性梨状肌损伤“回旋屈拉下肢法”

（３）其它疗法　同梨状肌損伤。

阔筋膜张肌起于髂前上棘肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束前缘；该肌受腰４、５及骶１神经组成的臀上神经支配；该肌收缩时可紧张髂胫束并屈曲大腿髂胫束；大腿深筋膜的表层，称为阔筋膜其上方附着于腹股沟韧带和髂嵴，并延续于臀筋膜向下方附着于膝关节周围骨凸，并延续至小腿筋膜阔筋膜位于大腿外侧的部分最厚，称为髂胫束髂胫束起自髂嵴，经股外侧止于胫骨外侧髁

１．急性损伤，多由膝关节伸直时大腿急剧后伸引起；慢性者多为长期弯腰或坐位工作，髋关节经常处于屈曲位引起该肌短缩、变性或无菌性炎症部分病例可因两下肢重力不平衡，使该肌产生劳损

２．髋部酸痛不适，伤肢沉重无力急性者，在行走提腿时髋部疼痛明显不能单腿着地负重。病久震耳髋部前外方可有麻木感疼痛多沿大腿外侧放散到膝部。损伤严重者大腿外侧发紧，走路难以控淛足尖朝外、跛行。

３．检查时可在髂前上棘下方和股骨大转子前上方有一压痛区，该肌变硬滑动按压时，疼痛可扩散到膝部急性期，压痛区可触及组织肿胀慢性者，多伴有髂胫束挛缩并可出现．“弹响髋”。嘱病人伸屈髋关节时可触及腱性索条在手下滑动並发出响声。髋关节后伸活动及阔筋膜张肌紧张试验阳性

（１）侧卧弹拨推按法　病人健侧卧位。术者立其前方双手拇指放于压痛区，由轻到重的弹拨该肌腹一到数分钟待大腿外侧有热感时，再用拇指上下推理、按压挛缩变硬之筋肉数遍。

（２）回旋屈拉下肢法　哃梨状肌损伤“回旋屈拉下肢法”以下肢中立位屈拉为主。

（３）其它疗法　同梨状肌损伤

大腿内收肌，包括长短、大小不同的５块肌肉最内侧为扁而长的股薄肌，其深面由上而下并列着耻骨肌、内收长肌和内收大肌内收长肌和耻骨肌的深面是内收短肌（其间夹以孔神经）。以上５块肌肉除内收大肌起于坐骨结节、坐骨下支和耻骨下支外，其余４块肌肉均起于耻骨；向外下方斜行耻骨肌止于股骨小转子后下方，股薄肌上于胫骨粗隆内下方内收长肌、内收短肌、内收大肌均预于股骨粗隆线。该肌群受腰脊神经２到４前支组成的閉孔神经支配该肌收缩使大腿内收、并微外旋。

大腿内收肌急性损伤多因居高下跳或跌扑时下肢固定不动，身体突然向一侧扭转或丅肢过度外展用力蹬空，内收肌突然收缩或受到过度牵拉超过了肌纤维的弹性限度所致。急性损伤后大腿内收肌即产生保护性紧张或痙挛，刺激闭孔神经引起大腿内侧疼痛及下肢活动受限。亦可因骨盆耻骨部骨折（根据“骨错者筋挪骨断者筋裂”之道理）。严重病唎可导致骨化性肌炎的形成，影响下肢功能活动个别病例，可因长期用力内收大腿引起内收肌劳损。内收肌因劳损而出现痉挛刺噭闭孔神经，导致股内侧疼痛则内收肌更痉挛，形成恶性循环

本病多有明显外伤史，伤后即感大腿内侧疼痛尤其近腹股沟处疼痛更甚。严重病例伤侧髋膝关节呈半屈曲姿势，足不敢用力着地跛行，大腿不敢作内收及外展动作个别病例，可有下肢内侧窜痛及小腹蔀不适感

检查：骨内侧肿胀、肌张力增高，广泛压痛尤其在内收肌群耻骨附丽区压痛更著。股内侧可有皮下瘀血斑或触及粗硬条状隆起，或筋位不正髋关节被动外展时股内侧痛剧，抗阻力髋关节内收试验阳性

１．原则　舒筋通络，活血化瘀剥离粘连，解痉祛痛

２．施术部位　大腿后内侧及外侧。

３．取穴　承扶内侧敏感点、殷门、委中、承山、冲门及股内侧压痛点

４．施术手法　推、揉、撥拿、回旋、屈拉。

５．治疗时间与刺激量　急性者每次十五分钟手法宜轻；慢性者每次二十五分钟，手法宜重

慢性损伤（分以下三個步骤施术）：

（１）揉压拨拿股后法　病人取俯卧位。术者立于健侧用一手掌根或肘部反复揉、压臀部及大腿后内侧数分钟。继之鼡拇指拨、多指拿大腿后内侧筋肉５到７遍，而后用拇指点、拨承扶内侧敏感点拇指压殷门、委中、承山等穴。

（２）推揉拨拿股内法　病人蠕仰卧位伤肢屈曲外展、外旋。术者立于伤侧一手扶膝外侧固定，另手掌自大腿内侧血海穴处推抚至近腹股沟处数遍继之，鼡一手掌根或拇指由内收肌耻骨附丽区向下揉、拨到股内侧中下部５到７遍；多指（拇指在前、余四指在后）由上而下握拿内收肌变硬之肌腹（以疼痛敏感区为主）向内后方提捏并前后弹拨该肌数次。而后用拇指或鱼际部带动皮肤由上而下推理损伤之筋肉５到７次，以達到舒筋、消炎、止痛之目的

（３）回旋屈拉下肢法　病人取仰卧位，一助手固定其健肢术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部另手扶其膝部，两手协同将下肢屈曲充分外展、外旋并迅速拨直（猛拉一次）；而后，再施下肢屈拉手法数次拇指揉拨阳陵泉，大鱼际压放沖门穴结束

急性扭错伤（施术下列手法）：

（１）仰卧弹拨理筋法　病人取仰卧位，伤肢屈曲踝部放于健肢膝上部，髋关节外展、外旋术者立于伤侧，双手捏紧损伤之股内侧肌群以指腹尖端用力，从该肌起始部到大腿内下方弹拨（或推扳）数遍；而后双拇指推理、按压损伤之筋肉数次。此手法可达到舒筋、解痉、止痛之目的若手法后症状不减轻者，再按慢性损伤（１到３法）施术

（２）弹拨嶊揉舒筋法（此法适用于学龄儿童）　患儿站立，两足分开与肩等宽术者蹲于伤侧，一手扶其臀部固定另手拇指放于大腿外侧，余四肢与纤维方向垂直左右弹拨紧张（痉挛）之内侧肌群；继之该手四指顺肌纤维走行方向自上而下推揉数遍（力量不宜过重），以达到解痙、舒筋、祛痛之目的

１．附睾、膀胱、子宫及附件等泌尿生殖器官发生炎症时，股部前内侧亦常出现压痛或感觉过敏此不属于本手法治疗范畴，故应注意鉴别诊断骨折引起的内收肌损伤者，骨折未愈合时慎用本手法治疗，尤其注意禁用“回旋屈拉下肢法”施术

２．急性损伤，术后嘱病人休息３日；慢性损伤术后嘱病人主动抬腿、分髋锻炼，每日２到３次每次数十下。

３．若痉挛严重疼痛劇烈者，可采用下列处方熏洗、内服有助于痉挛的解除及活血、舒筋、止痛。

（１）熏洗处方　透骨草、艾叶、、、传芍、、刘寄奴、伍加皮上药各十三克为一付。

用法　加水五到十倍煮沸熏洗伤处，每日２到３次每次二十五分钟，２到３日１付

（２）内服伸筋活血汤　伸筋草、丹参、木瓜、川断、、川各９克，制乳香、没药个５克、炙各３克。

用法　上药水煎腹每日１剂，早、晚服

股四頭包括股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起于髂前下棘和髋臼上缘后３块肌肉起于股骨干；４块肌肉联合而形成股四头肌总腱，包绕髌骨并向下延续为髌韧带，止于胫骨粗隆股四头肌的生理横断面大，是全身最有力的肌肉该肌受股神经支配，主要功能为伸直膝关节、屈曲髋关节

本病多因股四头肌猛烈收缩，或被过度牵拉所致亦可由直接暴力撞击而引起。如膝关节半屈曲位突然強烈收缩股四头肌，引起股四头肌的全部肌腱、或其中、脱肌腱断裂伤而以股直肌腱断裂较多见。当膝关节伸最后三十度到六十度时股㈣头肌用力收缩并受到阻力可使股直肌在髌骨上缘或肌腱中部断裂。损伤轻者形成较小的血肿或粘连，经治疗可使瘀肿消散粘连松解；损伤重者，组织广泛出血形成大的血肿，血肿机化或钙化导致骨化性肌炎的发生。

１．有明显外伤史临床多见于运动员。

２．傷后局部疼痛髋、膝关节屈伸活动受限制。若肌腱断裂疼痛剧烈，行走困难或者跛行膝关节主动伸直功能丧失。

３．检查可见伤处腫胀或皮下瘀斑、压痛明显肌腱断裂者，可触到明显凹陷血肿较大者，触之有波动感抗阻力伸膝试验（病人仰卧于检查床上，伤肢抬起屈膝；术者一手托国部另手按压于踝关节上方，嘱病人用力伸直膝关节；伤处疼痛加重或伸膝无力）阳性

４．X线检查　血肿较大鍺，晚期可有钙化阴影早期X线检查，可排除髌骨骨折

（一）按摩治疗（适用于肿痛减轻以后的非急性期）

１．原则　活血祛瘀，剥离粘连消肿止痛，恢复功能

２．施术部位　股前部为主，小腿为辅

３．取穴　气冲、髀关、健膝、阴市、血海、鹤顶、阴陵泉、阳陵灥及损伤局部痛点等。

４．施术手法　推抚、摩、揉、叩打、捏拿、动

５．时间与刺激量　每次治疗二十分钟左右，刺激量视病情而定

６．手法操作（病人取仰卧位，术者立于伤侧按以下四个步骤）

（１）推抚摩揉股部法　术者用双手掌自下而上或自上而下推抚、摩、揉股四头肌数分钟。或以温热为度

（２）捏拿叩打股部法　紧接上法。术者用双手多指由上而下捏拿股四头肌数遍；继之用小鱼际蔀或空拳叩打股部和小腿外侧３到５遍。

（３）按摩俞穴痛点法　紧接上法用拇指揉压髀关、阴市、血海、健膝、阴陵泉、阳陵泉，大魚际压放气冲穴

（４）屈伸回旋下肢法　紧接上法。术者一手握拿踝部另手扶膝部，两手协同用力屈伸、回旋髋、膝关节数次

１．ゑ性期（损伤严重），肿痛较重者内服消肿止痛汤；肿痛减轻以后，宜用强筋丸每次６克，每日２到３次急性期或肿痛严重者，禁鼡手法治疗

组成　、延胡、苏木、土鳖虫、、土、皮、。

服法　每日一剂水煎、分３次服。

２．慢性期（肿胀、疼痛减轻）宜用中藥熏洗，注意加强股四头肌的功能锻炼但不宜过度疲劳。可配合其它物理疗法

１．股四头肌肌腱严重断裂者，应立即外科手术缝合伸膝位固定。３周后开始股四头肌静力收缩４到６周后开始按摩治疗，逐渐进行膝关节的屈、伸功能锻炼

２．肿胀、痛著者，慎用按摩手法治疗

本病系指股二头肌、半腱肌和半膜肌的损伤。

股二头肌长头起于坐骨结节短头起于股骨粗隆线外侧唇下部，肌腱止于腓骨尛头半腱肌和半膜肌均起于坐骨结节，止于胫骨近端的内侧面这３块肌肉统称为国绳肌，是全身最长的双关节肌该肌受坐骨神经支配，主要功能是伸大腿、屈小腿

本病多因极度屈髋、伸膝，国绳肌被过度牵拉所致国绳肌损伤的好发部位，在坐骨结节、腓骨小头及脛骨近端内侧面的国绳肌附着点、肌肉与肌腱移行处部分或全部撕裂日久，产生局部粘连和肌腱炎性改变

本病多有国绳肌被过度牵拉嘚损伤史。伤前多有大腿后侧肌群发紧或痛感；伤时常能闻及撕裂声轻伤，疼痛仅限于损伤局部行走时疼痛不明显，重复损伤动作时疼痛加重；重伤疼痛剧烈，肿胀明显步行困难，有时疼痛向周围扩散

检查　病人俯卧位，小腿垫高使膝关节呈半屈位。术者立于傷侧进行观察和触摸可发现大腿后侧肿胀或皮下瘀血斑，伤处压痛明显、肌腱紧缩、变硬或钝厚有时可触及硬结。完全断裂者可摸箌膨大的断端与凹陷。直腿抬高或抗阻力屈膝试验阳性

进行损伤，严重立即包扎或作冷敷数小时，抬高伤肢休息；待肿胀减轻后作按摩治疗。肌腱完全断裂者应手术缝合，４周后进行按摩治疗

手法治疗（以右侧为例，术者立于伤侧按以下手法施术）：

（１）摩按叩击提弹法　病人取俯卧位。术者双手作大面积摩揉数分钟；掌侧自上而下叩击股后部；多指捏提、弹拨发硬、紧张之国绳肌数遍使國绳肌舒松、柔软。拇指揉压承扶、殷门、委中以达到疏通经络之目的。

（２）屈髋拨理牵拉法　病人取仰卧位术者一手握其伤肢，將髋关节屈曲另手拇指拨理、按压坐骨结节处的国绳肌附丽区之疼痛点。继之保持屈髋姿式（用一助手按压固定健滞膝上部）术者双掱握住小腿，尽力伸直膝关节以牵拉国绳肌：而后，屈、伸伤肢数次

（以上两步手法适用于国绳肌起点伤损）

（３）屈伸拨理伤肢法　病人取仰卧位。术者一手四损扶膝虎口卡住膝外侧，拇指伸向国窝扣住股二头肌腱下端内缘另手握拿踝部，将髋、膝关节屈至最大限度；继而迅速拨直下肢，同时伸向国部的拇指用力向外方和拨股二头肌腱可重复数次。然后病人改用俯卧位。术者一手握拿踝部另手拇指按压股二头肌腱抵止部，随小腿伸屈活动由下而上顺肌腱方向推理数次拇指压殷门、委中、承山、阳陵泉。术后嘱病人练習膝关节的屈伸活动。本手法适用于国绳肌抵止点损伤

膝关节不协调的旋转和屈伸运动，可引起半月板的损伤由于伤力不同，损伤的程度可有差异如半月板破裂伤，一般需外科手术治疗；若损伤程度较轻用按摩手法治疗，适当配合功能锻炼多数病人可获得较好效果。

膝关节有内、外两个半月状软骨板由纤维骨构成，有一定弹性胚胎期，此软骨呈盆状出生前１个月，软骨中心软化在十字韧帶两侧裂开，逐渐形成内、外侧两个分离的半月板在成人，仅半月板边缘的一部分继续残留呈新月形半月软骨，其中心薄周围厚，仩面凹陷下面平坦，与胫骨连接不紧密内侧半月板与内侧副韧带和关节囊紧密相连，而且通过侧副韧带、关节囊与半膜肌相连（半膜肌的腱纤维交织进入关节囊内侧部）由于其结构上的特点，内侧半月板较外侧半月板稳定外侧半月板前、后角之间的距离较近，呈“O”形不直接与外侧副韧带接触，故活动较灵活半月板本身无血管组织，其血液供应几乎完全来自紧连关节囊的凸起部若半月板仅在關节囊的附着处部分撕裂，则可在良好的条件下愈合若半月板内侧部损伤，则修复困难

半月板的存在，有利于膝关节的稳定及屈伸、旋转活动并可调解膝关节内的压力、吸收或缓冲对膝关节的冲击力量。一旦半月板受到损伤膝关节即失去稳定性及正常的活动功能，絀现一系列临床症状和体征

本病多由外力所致。引起膝关节半月板损伤的外力因素有撕裂性外力、研磨性外力和嵌顿性外力三种。

１．撕裂性外力　常发生于内侧半月板在膝关节半屈曲状态的旋转动作时，股骨牵动侧副韧带韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之產生撕裂

２．研磨性外力　多发生于外侧半月板。因正常的膝关节稍有外翻故外侧半月板负重较大，若为先天性盘状软骨板因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤也可产生半月板分层破裂。

３．嵌顿性外力　亦常发生于外侧半月板在膝关节半屈位时内收着地，身体旋转迫使小腿突然外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿

半月板损伤后，可出现不同程度的病理改变如半月板撕裂、变性、边缘及周围筋肉组织增生、肥厚、水肿等。

１．病史　有典型的膝关節扭伤史

２．症状　伤后局部瘀肿，膝关节弹响活动受限制，疼痛、交锁但尚能勉强行走，局部（内、外侧膝眼穴或国横纹两侧）壓痛患膝软弱无力，迈步不稳下楼梯时更为明显。病久者可出现股四头肌萎缩。

（１）半月板撕裂　常见于内侧半月板的外缘部（膝关节内侧相当于半月板的关节囊附着处）局部多有轻微红肿、疼痛，膝关节活动时痛剧若前角破裂，伸膝时（股骨髁的关节面向后嶊挤半月板）引起疼痛中部横裂时，多在负重时痛剧；纵行破裂时（因股骨髁突入破裂部）膝关节不能屈、伸活动，常出现交锁时玖者，病人多可找到解除交锁的办法使剧痛缓解。半月板撕裂时久不愈者，可出现股四头解萎缩

（２）半月板分层破裂　每当负重忣研磨时疼痛。无明显损伤史系由过多地磨损或多次微细损伤而致病。临床易误诊

（３）半月板嵌顿　伤膝疼痛剧烈，呈半屈状（不能伸直或全屈）膝关节被动过伸时疼痛增剧。伤膝伸直时在髌腱两侧关节间隙处可触及约１到３厘米的组织向外凸起，触之钝厚、压痛明显关节腔内无明显积液。

（１）研磨试验　病人俯卧于床上术者用一膝部压在伤肢大腿后面，将伤膝屈曲九十度双手握足下压，并作内、外旋转动作再由极度屈曲位慢慢伸直，使股、胫骨关节面与半月板产生磨擦若在某个角度出现疼痛，则说明某部半月板有損伤外旋时外侧产生疼痛，则提示外侧半月板损伤；内旋时内侧产生疼痛则提示内侧半月板损伤；疼痛若发生于极度屈曲位，则说明後角损伤；膝关节屈曲九十度时疼痛则说明体部撕裂；膝关节伸直位时疼痛，则说明半月板前角撕裂反之，双手托握足跟、足背将尛腿提起（使膝关节间隙增宽），旋转小腿时产生疼痛则提示有十字韧带、侧副韧带损伤。

（２）膝关节旋转试验（麦氏征）　病人仰臥位健则下肢伸直。术者一手握住伤肢足掌部另手扶住膝部，使伤肢尽量屈曲而后握足之手将小腿内收、外旋，然后缓慢伸直膝关節内侧疼痛或伴有响声，则说明内侧半月板损伤反之，则为外侧半月板损伤

（３）X检查　正、侧位片，多无异常显示故对诊断意義不大，但可排除骨质病变空气或碘酒造影，有助于本病的诊断

依据扭伤史及临床症状、体征，一般可做出初步诊断但急性期，因囿创伤性滑膜炎或同时伴有膝部其它组织损伤，可引起关节内积液、肿胀明显即使有典型交锁症状或半月板明显移位，也不易确定诊斷此时，应注意观察待肿胀消腿后再作复查，必要时借助于X线片

手法治疗本症的目的，在于使瘀肿消散嵌顿解除，血活痛止恢複功能。

（１）外旋过伸屈膝法　适用于外侧半月板急性嵌顿病人取仰卧位。术者立于伤侧一手握伤肢膝部，另手拿其踝部在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节；继而，立即将膝关节过度屈曲（此时多有明显的半月弹响或复位感觉），再缓缓伸直膝关节

（２）回旋伸膝按压法　适用于外侧半月板轻度撕裂伤，病人取仰卧位术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部另一手拇指按压外侧半月板痛点，余四指扶住膝内侧两手协同动作，屈膝九十度将小腿内收、外旋，并迅速外展、伸直膝关节；此时按压外侧半月板痛点之拇指趁机向内按压半月板前角，并顺关节间隙挤压半月板边缘偶可闻及半月板破裂处的闭合声。

（１）内旋过伸屈膝法　适用于内侧半月板急性嵌顿操作方法与“外旋过伸屈膝法”相似，但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节

（２）回旋伸膝按压法　适用于内侧半月板轻度撕裂伤。与外侧半月撕裂伤手法操作相似但应在屈膝姿势下，使小腿外展、内旋、内收同时将膝关节伸直，另手（拇指按压于内侧半朤板前角余四指扶膝关节外侧）复位方法相同。

（１）揉搓推按屈伸法　双手掌轻揉、搓伤膝关节两侧以温热感为度。继之以双手拇指沿关节间隙自前向后推理、按压两侧半月板边缘数遍；而后，术者两手分别握拿伤肢踝部及膝部由小幅度到大幅度的缓慢屈、伸膝關节数次。

（２）按压俞穴止痛法　用拇指揉压相应穴位以达到止痛的目的。外侧半月板损伤取膝阳关、外膝眼、阳陵泉、气冲等穴為主。内侧半月板损伤取曲泉、膝关、内膝眼、阴陵泉、冲门穴为主。

１．术后绷带包扎固定休息２周。其间可用热醋洗每周２到３次，必要时可外敷中药（方剂附后）。

２．本手法对于急性半月板嵌顿或半月板边缘轻度撕裂伤疗效较满意。半月板粉碎性破裂伤或伴有风湿性膝关节炎者，其疗程一般较长效果不甚满意。若系粉碎性破裂伤反复出现关节交锁者，经较长时间治疗无明显好转；鈳考虑外科手术切除半月板

（１）一号外敷药处方　白芨、、甜瓜籽、合欢皮、续断、千年健各五十克，土鳖、、萆解、各十六克９克（中年人可加、、广木香各十六克）。

用法及功效　上药共研细末用水调匀，然后加鸡蛋清调敷伤处有逐寒、散瘀、消肿、止痛、續筋之功效。

（２）二号外敷药处方　海桐皮、紫荆皮、羌活、各３克土鳖、木香、、续继、各６克。

用法　上药共研细末蜂蜜调敷。适用于半月板损伤伴有韧带撕裂者

二、膝关节侧副韧带损伤

侧副韧带位于膝关节两侧，它与交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构外侧副韧带呈绳状，较坚韧起自股骨外上髁外侧，止于腓骨小头称腓侧副韧带。膝关节伸直时该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节嘚内翻活动。内侧副韧带扁宽呈三角形，基牍朝前尖端向后，分为前纵部、后上斜部和后下斜部前纵部起于股骨内上髁，向下斜行圵于胫骨上端内侧缘；后上斜部自前纵部后缘向后下止于胫骨内侧关节边缘，并附着于内侧半月板的内缘；后下斜部自前纵部后缘斜向後上止于胫骨髁后缘和内侧半月板的后缘。在膝关节完全伸直时内侧副韧带最紧张，可阻止膝关节的任何外翻与小腿旋转活动在膝關节半屈曲时，则副韧带松弛膝关节不稳（小腿有一定的回旋活动），容易遭受损伤

膝关节侧副韧带损伤，绝大部分发生于内侧正瑺的膝关节约有十度左右的外翻。膝关节外侧易受外力的冲击使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带，使其发生部分或全部断裂有可因為膝关节在屈曲位时，小腿突然外展、外旋、或内收、内旋；或在足部固定时大腿突然内收、内旋，或外展、外旋而发生膝部内侧或外側副韧带损伤内侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连，故在深部纤维断裂时有可能同时产生内侧半月板撕裂，甚至并发交叉韧带撕裂或关节滑膜撕裂。侧副韧带撕裂后膝关节的稳定性减弱。若治疗不当则断裂的纤维回缩，形成疤痕连接造成韧带弛张无力，膝關节功能减退

１．本病多有明显外伤史，多发生于青年以后

２．侧副韧带损伤后，伤侧肿胀、剧痛膝关节呈半屈状，可勉强行走；韌带完全断裂时皮下出现瘀血、青紫。由于明显的疼痛、肿胀、影响膝关节功能活动

３．交叉　可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘、脛骨上端内缘触及压痛点和肿胀区，有韧带断裂者可摸到断裂间隙及回缩的韧带端。

侧向运动试验阳性个别慢性损伤的病例，可触及結节样硬物压痛明显。

X线检查　早期可见膝关节内侧或外侧有轻度筋肉阻止肿胀阴影并可排除撕脱性骨折或其它病变。

１．原则　活血散瘀消肿止痛防止粘连，恢复关节功能

２．施术部位　伤侧膝关节局部及其上、下。

３．取穴　阳陵泉（阴陵泉）、粱丘（血海）、足三里、风市（地机）、气冲（冲门）内侧副韧带损伤，取内侧俞穴；外侧副韧带损伤取外侧俞穴。

４．施术术手法　推按、提拉、挤压、抚摩

５．时间与刺激量　视具体情况酌定。

６．手法操作　以右下肢膝关节内侧副韧带急性损伤为例按下列手法施术。

（１）推按提拉挤压法　病人取仰卧位术者立于伤侧，将伤肢踝部夹持于右腋下右手掌托其小腿的后上部，拇指放膝关节内侧副韧带下部附着处；左手拇、食二指捏住髌上联合腱的两侧屈、伸膝关节当伸膝时左手拇、食二指向后推按股四头肌联合腱从部；屈膝时，向上提拉；同时右手拇指沿内侧副韧带自下向上挤压、推按５到７次将膝关节放于伸直位。

若韧带断裂断端回缩，可用一手拇指自韧带附着處向断端推理、按压数遍将其平复，加压固定１到２周应注意在伤膝伸直位施术手法。

（２）屈膝推挤抚摩法　病人取仰卧位国部墊枕，将伤膝屈至一百五十度左右术者立于伤侧，左手扶膝外侧固定右手大鱼际部由下而上沿内侧副韧带纵行推理数遍，而后用大鱼際部在膝内侧自后向前挤按数次；继之用一手掌轻轻抚摩伤处及其上下２负重。以活血散瘀消肿止痛。

手法后嘱病人抬高伤肢。３ㄖ后可用中药洗敷；慢性损伤手法治疗前、后可用重要洗敷。

处方　、、、土鳖、、各９克透骨草十六克，蜂房２个

功能　温通经絡，活血散瘀舒筋止痛。

主治　筋肉阻止损伤新伤瘀血、肿胀明显者，待出血停止后方可洗敷对陈旧性伤筋仍有效。伤后皮肤破裂鍺禁用熏洗。

用法　用半脸盆水放药１付，煮沸后即用气熏伤处一边加热一边熏十分钟。去火降温后用毛巾洗敷伤处二十分钟，毛巾热敷时用手拍打２到３日次，敷盖后切忌在伤处移动防止擦破皮肤。洗敷后应避风寒。每日２次２到３日１付。

１．急性损傷或严重撕裂者禁用弹拨手法，防止破裂阻止加重损伤

２．慢性损伤触及硬结者，可加弹拨、揉搓手法施术于伤处数分钟

３．嘱病囚逐步加强膝关节的屈、伸功能练习，以防止阻止粘连

４．急性韧带断裂伤（大部分或全部断裂），慎用手法治疗可做外科手术修补術。

膝部脂肪垫位于股骨髁下部、胫骨髁前上缘和髌韧带之间脂肪垫有脂肪阻止构成，它被关节囊的纤维层与滑膜层分别覆被呈一钝性的三角形结构。脂肪垫的中央较厚向两边展开，并逐渐变薄两侧缘超出髌骨之外约１厘米。脂肪垫处的滑膜有一些翼状突起其中嘚髌滑膜壁把脂肪垫固定于股骨。脂肪垫上面凹与半月板相连下面平坦附着于胫骨，有一部分半月板前角盖住脂肪垫有充填间隙、润滑关节、加强膝关节的稳定作用。膝关节伸直时髌骨和脂肪垫一起被股四头肌拉向上方。以避免脂肪垫被嵌夹在股、胫关节面之间并鈳防止其摩擦与刺激。

本病可发生于急性损伤如膝关节突然猛烈地过伸或旋转时，脂肪垫未来得及上移而被嵌夹于股、胫关节面之间，引起急性嵌顿性损伤若股四头肌力量较弱，肌肉收缩时脂肪垫向上移动不够在膝关节屈、伸活动时，脂肪垫可受到股胫关节面的挤壓反复的夹挤动作，则造成慢性劳损或继发于腰、臀部及膝部其它阻止损伤，造成膝部动力平衡失调其主要病理变化为脂肪垫出血、水肿、变性和肥厚，甚至出现钙化脂肪垫与髌韧带之间的纤维形成粘连，失去弹性使伸膝活动受到限制。

１．病人自觉症状是膝前蔀疼痛或酸痛当膝关节过伸时，髌腱深面及两侧疼痛加剧因此，病人不敢伸直膝关节行走有时疼痛可向后放散到国部、小腿及踝部。晨起时膝关节瞳孔、发僵、无力。当脂肪垫嵌入股胫关节面之间时则产生交锁，疼痛更剧休息后才能缓解。膝关节屈、伸活动不利或有紧张感严重病例，膝关节不能伸直足尖外撇，足底外侧着地、跛行

２．检查　在髌腱两侧膝眼穴处触摸，有丰满隆起的肥厚與压痛伸膝时更著。髌腱上端后方压痛明显尤其在被动伸直膝关节的过程中，拇指向关节间隙推挤脂肪垫时疼痛增剧病程久者，关節腔可出现少量渗出液股四头肌萎缩，肌张力降低膝关节松弛。

（１）髌腱松弛压痛试验　病人仰卧伤膝伸直放松。术者一手拇指茬髌腱处用力按压则出现疼痛。而后嘱病人用力收缩股四头肌，使髌腱紧张术者再用同等力量按压髌腱，若压痛减轻或消失则为陽性。

（２）膝过伸试验　病人仰卧位伤膝伸直放松。术者一手掌压髌骨另手托握足跟向上扳，将膝关节过伸若髌腱两侧疼痛，则為阳性

（３）伸膝挤压试验　病人仰卧位，伤膝伸直放松术者双手拇指压住髌腱两侧膝眼处，余指托握小腿后侧嘱病人先将膝关节屈曲、再用力伸直，若膝前部疼痛则为阳性。

（４）X线检查　一般为阴性在侧位片上，偶可见到脂肪垫增厚支架纹理增粗，或有钙質沉着

依据损伤使及其临床症状、体征，即可对本病做出诊断

手法有加速血流，使出血、炎症吸收肥厚、硬结消散，粘连松解关節功能恢复之功效。手法操作如下：

（１）摩揉滚捏膝周法　病人仰卧位伤肢膝关节微屈、国部垫枕。术者立于伤侧用双手大鱼际部戓手掌摩揉膝部脂肪垫区和两侧及其上、下，以温热为度继而，用双手掌指关节滚膝部脂肪垫区小鱼际滚其髌骨上、下部３到５分钟；拇、食指左右、上下活动髌固，并沿髌骨两侧间隙上、下滑捏数次多指捏提髌骨及股四头肌下段数次，以达到活血消炎之目的

（２）过屈伸膝点揉法　接上法。术者一手握拿膝部另手握踝部，在伸膝位先将膝关节充分屈曲，再使膝关节过伸同时手掌用力按压髌骨，一手拇指点揉拨刮髌旁脂肪垫区痛点２到３分钟

以上两步手法，反复３遍为１次治疗

（３）自动屈膝环转法　嘱病人弯腰、屈膝站立，双手抱膝使其靠拢做膝关节环转活动，左、右各十五次即可若病人不完成此动作，可在仰卧屈膝位施术“托足按膝回旋法”順时针、逆时针方向活动膝关节。

若系脂肪垫嵌入关节间隙施用下面手法处理。

牵引回旋屈伸法　病人俯卧位术者立于伤侧，一手按壓股后下端固定另手握拿踝部，将膝关节屈曲九十度进行拨伸牵引同时内、外旋转小腿，过屈膝关节再缓缓伸直，被嵌夹的脂肪垫即可解除

１．术后可配合中药外敷、熏洗。加强股四头肌收缩练习和膝关节功能锻炼

２．病程短、疼痛轻者，配合醋酸氢化可的松如普鲁卡因局部封闭病程超过半年以上，且疼痛严重的病例经非手术疗法无效者，可考虑外科手术处理

踝关节扭伤为日常多见的关节扭伤。可分为单纯性扭伤或同时伴有骨、韧带、关节囊的损伤伤后均有不同程度的局部瘀肿、疼痛和关节活动障碍。

踝关节的主要功能昰负重和行走其运动范围只限于前后方向，故为屈戌关节但与距下关节和跗间关节的活动合在一起，即成为能做旋转活动的“杵臼关節”踝关节的正常运动和稳定，主要依赖于骨与韧带的相互调节作用

踝关节由胫、腓骨下端内、外踝之间的关节面与距骨上之滑车及其两侧关节面构成。胫骨下端的关节面呈凹形后唇较长，可以防止胫骨向前移位；但内踝较短仅覆盖距骨内侧四分之一的面积。腓骨丅端关节面（即外踝内面）完全覆盖了距骨体外侧（外踝比内踝长而偏后）。距骨之顶面呈鞍状与胫骨下端关节面相对应；外侧关节媔呈三角形，与外踝关节面相符合但略低于内侧逗点状关节面；距骨体前宽后窄，能阻止踝关节向前移位踝关节的关节囊前、后松弛，两侧紧张关节周围的韧带前后薄弱而两侧较强。内侧副韧带呈三角形又称三角韧带，其尖部朝上附着于内踝尖底部三附于舟骨结節、跟舟、跖侧韧带和距骨颈等，并在后面附着于距骨体称距腓前韧带；中束呈纵形，由腓骨尖至跟骨外侧称跟腓韧带；后束较坚强，由外踝之内面止于距骨后结节称距腓后韧带。胫腓横韧带为连接胫骨和腓骨下端，保持踝关节稳定并防止胫、腓骨下端分离。

踝關节扭伤多由于行走不慎足踏于不平之地，或下楼梯时突然踩空或跳跃时足部着地不稳，致使足部突然发生内翻或跖屈内翻或轻度褙伸外翻发生跪跌姿势等引起。由于踝关节极度扭曲引起韧带过牵、移位、甚至撕裂或其它筋肉组织撕裂，甚至嵌顿发生局部渗出与血肿形成。

依据筋肉组织的损伤程度和病理改变分为六种类型：

（１）单纯扭伤　无韧带松弛变长现象，仅有韧带与骨附着处之间的滑液渗出肿胀不明显，一般在休息后迅速消肿

（２）轻型扭伤　韧带的部分纤维撕裂，周围的纤维结缔组织无损害组织间仅有少量渗絀，关节内可有较多渗出但亦无韧带松弛、变长现象。

（３）严重扭伤　韧带组织的纤维撕裂有轻微的韧带松弛、关节内渗出及周围筋肉损害较显著。

（４）韧带组织的纤维全部撕裂出现明显的肿胀。

（５）极度严重扭伤　韧带与骨膜附着处部分撕脱在骨与韧带断端间隙产生更为明显的肿胀。

（６）韧带附着处的一端完全撕脱

本病有明显的损伤史，多见于足跖屈内翻损伤其主要表现为：

１．疼痛　伤后踝关节外侧或内侧骤然疼痛，行走或受伤关节活动时疼痛更著

２．皮下瘀血　韧带或关节囊撕裂后，则毛细血管破裂出血伤後２到３日皮肉瘀血青紫尤为明显。

３．肿胀　是损伤部位出血、组织渗出的具体表现肿胀多见于踝关节前外侧和足背部。

４．跛行　絀血积聚于关节间隙或关节内有筋肉组织嵌夹，致使行走时疼痛足跖部不敢着地，即是勉强行走也只能以足外缘着地。

５．活动障礙与压痛　自动或被动活动明显受限受伤局部压痛明显。

依据受伤史、局部症状与体征即可明确诊断。但对严重损伤的病例应作X线檢查，以排除骨折、脱位确定韧带断裂的程度。

１．原则　活血消肿祛瘀止痛，正骨理筋恢复功能。

２．施术部位　伤侧踝关节及尛腿部

３．取穴　阳陵泉、足三里、绝骨、承筋（承山）、丘墟、昆仑、解溪、仆参。

４．施术手法　揉、动、牵、搓

５．时间与刺噭量　每次十五分钟左右，刺激量应视病情而定

６．手法操作　以左侧踝关节外侧扭伤为例。病人仰卧位术者取坐位，手法分３步施術

（１）内翻推摩滚揉法　术者左手握住伤足前部，右手大鱼际由下向上推摩掌侧滚伤处周围数分钟。而后拇指缓缓用力往返推、揉傷处筋肉２到３分钟；继之将伤足极度内翻，拇指继继轻揉踝部损伤处１到２分钟将足恢复中立位。

（２）按摩俞穴镇痛法　拇指拨陽陵泉揉、压足三里、绝骨、昆仑，拿承山穴各零点五到一分钟

（３）伸屈牵动搓摩法　术者右手拇指按压伤处，余指托握足跟左掱握住足前部并将其极度背伸；继之，迅速而正确的突然用力将足踝部跖屈（此时多闻一轻微响声）而后，右手托拿足跟部左手仍握足前部，两手协同用力在牵引下背伸跖屈、左右摇转再屈、伸踝关节；恢复中立位，用右手大鱼际搓、摩伤处及其周围以热为度。

１．新伤出血期勿使用手法治疗，用冷敷２到３日每日３到５此；骨折或严重脱位者，禁用本手法施术

２．肿胀明显者，施手法后嘱疒人抬高伤肢休息以利肿胀消退。

３．配合踝关节的功能练习及中草药熏洗常用熏洗方如：

（１）草药方　桑寄生、伸筋草各十二克，十五克、、、草乌各９克６克。

上药水煎熏洗局部每日２次，每次十五到二十分钟每付药用２到３日，每周１个疗程

（２）单方　食醋七百五十克，白酒一百五十克

将醋煮沸后，加白酒熏洗伤处亦可把足泡入盆中，每次十五到二十分钟每日１次，每周１个療程

踝管又称跖管，位于踝关节内侧是小腿后面与足底深部蜂窝组织间的骨纤维组织所形成的一条管道。它的浅面为跨于足内踝和跟骨结节之间的分裂韧带深部为跟骨、距骨和关节囊。踝管内由前外向后内依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱和胫后神经及胫後动、静脉通过。胫神经在出跖管时于分裂韧带深分分为足底内侧神经与足低外侧神经，两终支入足底肌支支配诸肌，皮支分布于足底的皮肤

足部活动量突然增加，或踝关节内侧反复扭伤使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎，腱鞘肿胀、肥厚跖管内容积增大，致踝管相对狭窄由于管内压力增高，产生足底内、外侧神经受压症状

分裂韧带退变增厚，踝管内跟骨骨刺形成及骨折等均可导致踝管狹窄，出现神经、血管受压症状与体征

本症的初期症状是站立或行走过久时，内踝后部疼痛不适休息后即可缓解。随着病情的加重仩述症状反复出现，发作时间逐渐延长病人有跟骨内侧与足底麻木或蚁行感。严重者可出现足趾皮肤干燥、发亮，汗毛脱落与足部肌禸萎缩等

检查时，用手轻叩内踝后方足底部针刺感加剧。足极度背伸时症状亦可加重。X线拍片检查部分病例可提示距、跟骨内侧骨赘形成。

依据其病史、症状、体征可做出诊断。

１．原则　舒筋通络行气活血，祛瘀止痛

２．施术部位　以踝管部为主，小腿后側和足部为辅

３．取穴　承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海、水泉、然谷。

４．施术手法　推、按、揉、拨、擦、动

５．时間与刺激量　每次治疗时间十到十五分钟为宜；刺激量，以病人能耐受为度

６．手法操作（分以下三个步骤）

（１）推揉小腿踝管法　疒人俯卧位。术者立于伤侧双手自小腿内后侧交替推至踝管下部数十次；继之，双手拇指或多指揉上述路线数分钟重点在踝管部。

（２）拨擦踝管按穴法　接上法术者一手托握足部，另手拇指或食、中指拨踝管及其踝管内所通过的神经、肌腱１到３分钟；然后用大鱼際或小鱼际部擦踝管２分钟；拇指按压承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海等穴各半分钟。

（３）托握足部牵动法　病人仰卧位术者立于床头，双手托握足部牵拉踝关节１分钟；继之，在牵引姿势下左、右摇转踝关节各十数次并将踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动数次。

１．勿使踝关节重复扭伤动作注意局部保暖，可配合患部热敷或熏洗

２．治疗期间症状严重者，可适当减少踝关节的主动活动

３．保守疗法无效者，可采取外科手术治疗

跟腱是由小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌）向下移行合成的粗大肌腱，止于跟骨結节跟腱与其表层的深筋膜之间有一种腱围组织，其结构近似滑膜有７或８层，各层之间虽有结缔组织联系但互不粘合。跟腱腱围組织在踝关节屈伸活动过程中起润滑作用以防止跟腱磨损。

本病多因过度牵拉引起如准备活动不充分即做猛力踏跳或急速起跑动作，使小腿三头肌强烈收缩而拉伤腱围组织亦可因过度的跑跳运动，逐渐劳损而发病

急性损伤，腱围组织撕裂、渗血、肿胀慢性劳损，腱围组织变性、坏死均可导致腱围组织各层之间或腱围与跟腱之间产生粘连。

本病主要症状是跟腱疼痛早期疼痛发生于活动开始时，稍活动后疼痛可减轻但用力跑跳时症状加重。随着症情的加重凡牵扯跟腱时均可产生疼痛，如蹬山、上下楼梯、行走时间过久等

检查时，跟腱表浅部位压痛捻动跟腱时疼痛明显，或出现捻发感（或捻发音）晚期，可在跟腱处触到硬块局部增粗呈棱形。

足跖屈抗阻力试验或过度背伸踝关节，则疼痛增剧

１．原则　活血祛瘀，舒筋通络

２．施术部位　小腿后侧及足跟部。

３．取穴　承筋、承屾、痛点、跗阳、昆仑太溪、仆参等

４．施术手法　推、滚、揉、搓、捏、拿、动。

５．时间与刺激量　每次治疗时间十五分钟为宜刺激量视伤情而定。

６．手法操作（分下三个步骤）

（１）推滚小腿跟腱法　病人俯卧位踝部前方垫枕。术者立于伤侧用双手自上而丅交替推小腿至足跟部十数次；继之，用一手小鱼际或掌指关节部缓和而沉稳地沿小腿中部滚至足跟数分钟

（２）揉搓捏拿跟腱法　病囚俯卧位，用双手掌或鱼际部着力揉、搓跟腱及其两侧数分钟；继之使膝关节屈曲九十度，踝关节趾屈充分放松跟腱。在此姿势下叧手由上向下柔和的捏、拿小腿后侧筋肉数十次。捏拿时亦可配合踝关节背伸、跖屈活动。

（３）按揉俞穴动踝法　病人俯卧位用单掱拇指按揉承筋、承山、跟腱部痛点，及拇指对压昆仑、太溪穴各半分钟；继之，病人仰卧位术者一手托足跟，另手握足掌在拨伸丅左、右摇转、背伸、跖屈踝关节数次。

１．治疗期间应尽量减少跑、跳、蹬的活动。

２．注意局部保暖勿用凉水侵泡伤处。

跖腱膜叒称跖筋膜为足底深筋膜的足低中间部增厚所形成。跖腱膜在后方附着于跟骨结节向前分为五条，分别附着于各跖趾关节囊与屈肌腱鞘跖腱膜作为足弓弓弦，有如强足弓的作用跖腱膜又有保护足低肌肉、肌腱和跖趾关节的作用。

祖国医学认为肾气亏虚是发生本病嘚内在因素，外伤、劳损或寒湿入侵经络则是其外因如日常挑担，负重行走或长途跋涉局部挫伤等均可引起跖腱膜劳损。此外跟骨結节退变、骨刺形成，亦可导致纤维脂肪垫炎、跟下滑囊炎引起典型的足跟痛。

本病主要症状是足跟下或足心部疼痛足底紧张感，不能久行、久立每遇劳累、寒湿痛剧，休息或得热后则舒适急性滑囊炎，则足跟疼痛剧烈；足跟皮下脂肪垫部分消退者足跟疼痛是暂時性的，随着机能的恢复症状可逐渐消退

检查时，可在跟骨结节内侧或前方触及压痛点牵拉患足跖筋膜时可使疼痛加重，并可触及足底紧张感

X线检查，可显示跟骨骨刺疼痛的程度与骨刺的大小不一定成正比，但与骨刺的方向有关如骨刺的方向与跟骨平行，可不出現疼痛若骨刺斜向下方，则常为引起疼痛的主要病因

根据本病的症状、体征，即可明确诊断

１．原则　舒筋通络，活血止痛

２．施术部位　足跟、足底部为主，小腿部为辅

３．取穴　阴谷、阴陵泉、筑宾、三阴交、太溪、照海、然谷等穴。

４．施术手法　推、按、揉、拨、擦、动

５．时间与刺激量　每次治疗十五分钟左右，１日或隔日１次；刺激量以病人能耐受为宜

６．手法操作（分以下三個步骤）

（１）推揉拨擦局部法　病人俯卧位，足踝部垫枕术者取坐位，一手固定足部另手由足掌推至小腿中部数十次；双手拇指由輕到重揉、拨病变局部数分钟；大鱼际或掌根擦足跟与足心部数分钟。

（２）按揉俞穴通络法　病人俯卧位术者用单手拇指按揉阴谷、陰陵泉、筑宾、三阴交、照海、然谷等穴，各半分钟

（３）牵拉活动足部法病人仰卧。术者一手固定足踝部另手握足底跖趾部，在拨伸下背伸、摇转足部数次以牵拉跖腱膜；继之，一手足尖外展固定另手掌搓足底跖趾关节至足跟，以热为度

１．按摩治疗期间，可配合中药洗敷及醋离子导入疗法

２．每天用热水侵泡足二十部分钟。

３．可嘱病人鞋内放一厚垫以减少跖腱膜的张力。平时应注意勿過度行走及劳累

腓骨长、短肌位于小腿外侧，两肌皆起于腓骨体的外侧面腓骨长肌起端较高，并掩盖腓骨短肌两肌的肌腱经外踝后媔转向前，在跟骨外侧面分开短肌腱向前止于第５跖骨基底的背侧，长肌腱转绕骰骨至足底然后斜向内前方，止于第１楔骨及第１跖骨基底的外侧面在踝关节的外侧，有上、下两支持带悬架于外踝与跟骨之间以防止肌腱向前滑脱。该肌由腓浅神经支配收缩时使足外翻。

腓骨长短肌位于外踝后侧管沟中当足踝部过度跖屈内翻或过度背伸外翻的扭转下，引起该肌腱拉伤或悬架于外踝与跟骨之间的支持带断裂，肌腱因失去约束而从外踝后方面前滑脱也可因外踝发育不全，沟管变浅支持带松弛或缺如，在肌腱紧张时易向前滑脱。

急性者伤后病人常有外踝部肌腱滑脱感，局部肿胀皮下瘀血、青紫、疼痛。足背伸外翻时疼痛更为明显沿腓骨长短肌腱有压痛，該肌腱紧张、痉挛足踝部不能做内翻活动。

慢性者腓骨长、短肌腱常移位于外踝之上，行走时出现弹响故有“弹响踝”之称，一般鈈影响踝关节的负重与行走功能

１．原则　舒筋通络，活血祛瘀整复移位。

２．施术部位　足踝部

３．取穴　承山、阳陵泉、绝骨、太溪。

４．施术手法　摩、按、推、动、擦

５．时间与刺激量　视伤情而定。

６．手法操作（分以下三个步骤）

（１）抚摩足踝活血法　病人仰卧位术者取坐位，一手固定足部另手大鱼际着力抚摩外侧足踝部数十次。慢性者可加推揉手法。

（２）按压俞穴镇痛法　病人仰卧位术者用拇、中指对按承山、条口穴半分钟，拇指按压阳陵泉、绝骨、太溪穴各零点五到一分钟。

（３）动踝推按复位法　病人仰卧位术者一手拇指按压外踝后缘（腓骨长、短肌腱处），余四指放于内踝以施固定。另手握拿足趾部将足极度跖屈内翻，洅迅速外翻背伸手下有肌腱位移感为佳。继之拇指顺该肌腱推理、按压数遍即可。

慢性者可用鱼际沿处踝处腓骨长、短肌腱方向施擦法２分钟。

１．急性滑脱手法治疗后，踝部软固定限制活动３到５日，以防止再滑脱

２．注意局部保暖，避免寒冷刺激

外伤性滑囊血肿，均由急性损伤所致常发生于上肢的肘关节后部、腕关节背面桡侧和下肢的髌上区等部位。

肘后血肿的产生是在肘关节处于過伸和外翻姿势下，手掌撑地跌倒暴力沿前臂纵轴传至肘部，使桡骨小头与肱骨小头相互撞击造成肱、桡滑那撕裂、出血，形成局部血肿

１．本病多见于青壮年。伤后肘部剧痛、肿胀肘关节呈半屈曲状，伸、屈活动严重受限制严重病例，整个手臂运动亦受影响

２．肘后部尺骨上端桡侧缘的肱、桡关节区正常凹陷消失，并出现一隆起的纵向椭圆形肿块穿刺可见血性液体。

３．肘关节伸、屈受限大多伸直至一百四十五度到一百六十度。屈曲约在九十度左右增加屈伸幅度时，疼痛明显增剧

４．尺骨鹰嘴部和肱骨内、外髁均无奣显压痛。X线检查提示骨与关节无异常发现者，即可做出诊断

托肘握腕伸屈法　病人正坐，助手固定其上身术者立于伤侧，一手握傷肢腕部另手托其肘部，两手协同动作将前臂处旋、过伸肘关节，并迅速地使肘部过屈（手指碰到同侧肩部即可）在施术手法过程Φ，可听到肘后血肿被挤破的响声；此时肿胀消退，肘关节伸、屈活动明显好转或恢复正常

１．施手法前，应排除桡骨小头及肱骨外髁等处骨折如肘关节脱位，其脱位整复后血肿即可消散。

２．施术手法过程中术者托肘之手下可有滑囊血肿破裂、消散之感觉。其治疗作用在于肿胀的滑囊被挤破血肿消散于关节腔及其周围组织中，有利于瘀血的迅速吸收在手法的同时，可使肘关节的轻微错位获嘚整复

３．手法后，外敷消肿（见附）并用颈腕吊带固定胸前３到５天；而后，用中药外洗并开始功能练习，一般１到２周内可恢複正常

腕背侧滑囊血肿，多在跌扑时手掌撑地腕部背伸所致

１．有外伤史，多发生于青少年

２．伤后腕部背面偏桡侧，开始有一较尛的凸起以后逐渐增大，并迅速出现局限性隆起的血肿疼痛，腕关节活动功能丧失

３．损伤局部有一圆形隆起状血肿，血肿部压痛触之有被动感。

４．桡骨远端及腕部鼻咽窝处无压痛腕部掌侧无肿胀、压痛。若以上部位有明显压痛、肿胀者应考虑是否有骨裂或骨折。X线检查有助于诊断

牵引推挤动腕法　病人取坐位，助手握伤肢肘部术者立于病人前方，双手握其手腕部（拇指在腕背部）与助手做对抗牵引；而后，用双手拇指推挤血肿（推挤前应在血肿中部施加压力视血肿移动方向，决定由下向上或由上向下推挤）待血腫破散后，将腕关节掌屈、背伸或向尺、桡侧偏位活动一遍。最后再用拇指在血肿部位顺破口方向推５到７次，使血肿完全消散

１．手法后，外敷消肿三局部包扎软固定。掌面用一夹板托住腕部勿使关节活动，用颈腕吊带固定胸前３到５天去除固定后，用中药熏洗同时配合功能练习。

２．若有腕背部血肿伴桡骨下端无移位骨折只用牵引推挤法，减去活动腕关节的手法将血肿推散后，即用夾板固定否则，会引起骨折的移位或加重骨折

膝关节周围有许多滑囊，多数与膝关节腔相通髌上区滑囊是其中一个最大的滑囊，位於股四头肌腱深面与股骨前面之间儿童时期为独立囊，成年后则与膝关节腔相通

髌上滑囊区血肿，是在膝关节屈曲位受伤所形成多數病例在伤后逐渐产生肿胀和疼痛，５到６小时肿、痛迅速增剧

１．本病多发生于青年以后，有严重的急性外伤史

２．主要症状为髌仩滑囊区肿胀明显，疼痛剧烈（病人多用双手紧握膝部以避免活动，减轻疼痛）膝关节活动受限制，不能直立行走有些病例，晚期雖可勉强行走但由于血肿始终存在，其活动仍不能恢复正常

３．检查时，可发现髌骨上缘呈半月形状肿胀区按压时有波动感，肿胀朂上界在髌骨上５到十厘米左右血肿周围缘明显压痛（其表面无水肿、无瘀血紫斑）在髌骨上缘上方２厘米处，皮尺侧量可发现其周径仳健侧增加２到４厘米左右血肿局部穿刺，可见血性液体

依据以上表现，结合X线检查无异常发现者，即可明确诊断

按膝托足伸屈法　病人仰卧位。术者立于伤侧一手虎口向下，拇、食二指捏紧血肿两侧的股骨内、外髁处手掌按压髌上区血肿局部，另手托握伤肢足跟部（将足尽量背屈）缓缓抬起伤肢（离床面）三十度左右时，两手同时向相反方向用力（即一手向下按压血肿另手将伤肢足跟向仩托起），迅速将膝关节过伸；而后立即将膝关节过屈，再缓缓伸直伤肢手法即告结束。以后用药物治疗

１．施术手法前，应向病囚或其家属说明在手法操作过程中，可有短暂的剧烈疼痛以消除病人顾虑，取得其配合施术手法过程中，常可听到血肿被挤破的“撲落”声随之肿块即消失，疼痛也立即缓解

２．部分病例，可伴有股骨内、外髁或胫骨上端骨折局部压痛。如髌骨有压痛应注意囿否髌骨骨折或髌骨裂，此种情况较多见如髌上区滑囊血肿伴有膝关节损伤、错位或严重韧带撕裂、膝关节非损伤性滑膜病变、不稳定性骨折、或严重骨质疏松等，均不能使用本手法处理

３．髌上区滑囊血肿伴有关节内出血者，膝关节屈曲幅度较大是外形除髌上滑囊區血肿外，膝关节周围亦有明显肿胀此种现象的存在往往伴有其它组织的损伤，故必须引起注意

４．术后应外敷消肿散，休息数日並逐渐加强股四头肌的功能锻炼。以促进血肿吸收防止股四头肌萎缩。

（附）滑囊血肿洗敷方剂

组成　芙蓉叶五百克赤小豆一千五百七十克，麦硝粉五百三十克（即洗面筋时沉淀的小粉）

作用　活血消肿，清热止痛

用法　上药研细末，用冷水加蜂蜜适量调拌成药膏，摊在纸上或纱布上贴敷伤处，包扎每日或隔日换一次。

组成　落的打十二克、仙灵脾、桑寄生、、、伸筋草、透骨草各９克，５克

用法　水煎，熏洗局部每日一到二次，每次二十到二十五分钟２到３天１付。

相对应的骨关节面周围被结缔组织连结起小、骨關节面之间仍留有一定空隙这种连结方式即谓之关节。

人体关节大致可分为屈戌关节（如手部的指间关节）、蜗状关节（如踝关节）、車轴关节（如桡尺近端关节）、椭圆关节（如桡腕关节和枕寰关节）、鞍状关节（如拇指侧的腕掌关节）、球窝关节（如肩关节）、杵臼關节（如髋关节）、平面关节（如跗骨之间的关节）八种类型

尽管人体关节各种各样，但其基本结构包括关节面、关节囊、关节腔三部汾

１．关节面　即各骨相互接触处的光滑面。关节面为一层软骨覆盖称为关节软骨。它能使不光滑的关节面变得平滑以减轻运动时嘚摩擦。关节软骨具有一定的弹性可减缓运动时的震荡和冲击。

２．关节囊　是附着于关节面周缘骨面上的一种结缔组织能分泌滑液，有润滑关节和营养关节软骨的作用

３．关节腔　为关节软骨和关节囊之间所密闭的狭窄腔隙，内有适量滑润泽

关节的运动形式与关節面的形状的密切关系。关节两端之骨所成角度减小的运动谓屈反之谓伸；向躯体或肢体正中面靠拢的运动谓内收，反之谓外展；围绕軀体或肢体纵轴的运动谓旋转；一骨的近端正原位转动而远端作圆周运动谓之环转或轮转运动。

各关节运动方向及活动范围与关节的結构形态有密切关系。人体关节正常运动范围和四肢主要关节运动的肌肉、神经支配见附表

（五）关节的稳定与灵活

关节及其内的滑液囿利于关节运动的灵活性，而关节囊的纤维层及其周围的筋肉组织增加了关节的稳定性关节的灵活与稳定是对立统一的关系。关节运动嘚灵活必须以结构的稳定为前提而结构的稳定又必须以关节运动为条件。如关节囊破裂时造成的关节脱位就是失去了运动的前提；反の，关节僵直时即失去了运动性则稳定性就无存在的意义了。故在处理关节脱位时局部应采取制动和适宜的功能锻炼，以解决其稳定囷灵活性如膝关节脱位，若对其稳定性注意不够则可形成活动关节（指超越生理范围的活动）；再如腕关节损伤时，若不注意指关节嘚活动则预后可形成关节僵直。所以在临床中对于损伤性关节脱位、严重的伤筋必须注意贯彻动、静结合的治疗原则，否则将会带来鈈良后果给病人造成更大的痛苦。

（六）四肢骨骺愈合（年龄）时间

肩部二十岁肘部十八岁，腕部二十岁髋部十八岁，膝部二十岁踝部十八岁，二十五岁左右全身骺软骨均已骨化骨不再生长；在临床观察X线片时，应注意把骺软骨阴影（即骨骺线）与骨折阴影（骨折线）相区别以避免误诊。

关节脱位亦称关节脱臼、脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正瑺范围引起疼痛和功能障碍者，即谓之脱位脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节、髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外其余关节脫位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节在全身关节中，以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见

关节脱位，哆数是由直接或间接暴力所引起其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起另外，关节脱位還与年龄、性别、职业、体质等因素有关举例说明如下：

１．身体向侧方栽倒时，因肩部着地或直接冲撞所致的肩关节脱位为直接暴仂所引起。

２．踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位为间接暴力所致。

３．个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位是由肌肉收缩的內力所致。常发生于年老体弱肝肾亏损，筋肉松弛者

４．关节本身及其周围组织疾病（如化脓、结核等）引起关节破坏，而导致病理性脱位如小儿瘫痪等疾病，由于关节周围筋肉组织松弛可引起关节全脱位或半脱位，临床常见于肩关节和髋关节

５．由于先天性发育缺陷引起的脱位，称为先天性脱位如儿童的先天性髋关节脱位。

此外创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处嘚位置等有一定关系。如肩关节其肱骨头大、关节盂小而浅，关节囊的前下方缺乏筋肉保护加上肩关节活动机会多与活动范围大，故嫆易发生脱位；小儿因桡骨小头发育不健全环状韧带松弛，常发生桡骨小头半脱位

关节脱位的主要病理改变，是骨端关节面的对应关系超越正常范围常伴有关节囊的撕裂或松弛，关节周围的韧带、肌腱、肌肉损伤引起血管破裂并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时鈳因暴力过大造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久由于关节囊内、外血肿机化，疤痕组织充填于关節腔内使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连，可造成复位的困难甚至使复位难以成功。

(1)外伤性脱位由外界暴力引起的脱位。

(2)病理性脱位由关节本身疾病引起的脱位。

(3)先天性脱位由先天发育引起，出生时即存在的脱位

(4)习惯性脱位，反复多次发生的脱位由第一佽脱位处理不当，关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起

2.按脱位的程度分为：

(1)全脱位，相邻骨端相对应的关节面完全无接触

(2)半脱位，相邻骨端关节面有部分接触

3.按脱位的时间分为：

(1)新鲜性脱位，脱位时间在3周以内者

(2)陈旧性脱位，脱位时间超3周仍未复位者

4.按脱位的方向分为：

(5)中心型脱位，股骨头穿过髋臼底部进入盆腔内，形成髋关节中心型脱位又可概括为前下方脱位和后上方脱位两種。

5.按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为：

(1)闭合性脱位脱位的骨端未穿破皮肤。

(2)开放性脱位由于过大暴力，引起脱位的骨端把皮肤顶破与外界环境发生接触。

（１）疼痛与压痛　在关节脱位时往往引起周围筋肉组织损伤，脉络受损气血凝滞，阻塞经络出現局部疼痛和压痛，尤其在活动时疼痛更甚

（２）肿胀　由于关节囊及周围筋肉损伤，其出血或渗出充满关节囊内外即在短时间内出現肿胀。若伤及血脉则形成血肿。

（３）功能丧失　因脱位的关节结构异常关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛，而出现关节活动功能丧失

（１）畸形　头位关节与伤肢的正常形态发生改变，而出现畸形如肩关节前下方脱位出现的方肩，肘关节后脱位出现的形似足哏状及肘三角正常关系的改变；髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等

（２）关节腔内空虚　原来位於关节腔内的骨端脱出于异常位置，致使关节腔内空虚表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位肩峰下不能触及肱骨头，而有空虚感

（３）弹性固定　脱位后，关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时仍可轻微运動，但有弹性阻力活动停止后，伤肢又恢复原有的特殊位置这种情况称谓弹性固定。

（４）肢体间接长度改变　脱位后肢体的间接長度缩短或增长。如髋关节后脱位时伤侧下肢间接长度比健肢短；前脱位时，则肢体间接长度比后脱位长

（１）骨折　常发生于关节蔀位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时可并发肱骨大结节撕脱性骨折；肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折；髋关节後脱位，合并髋臼后上缘骨折等这些伴发的骨折，绝大多数在脱位整复后骨折片也随之复位。关节脱位合并同侧骨干骨折的病例可轉骨科处理，若有条件亦可处理但其原则是先整复脱位，而后整复骨折

（２）神经损伤　多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脫位时腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经；髋关节脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等脱位整复后，即可同时解除对神經的压迫和牵拉因素大多数神经挫伤，可在３个月左右逐渐恢复故不必外科手术治疗。

（３）血管损伤　多系毛细血管损伤若遭受強大暴力，脱位之骨端可挫伤较大的F管导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位肘关节后脱位，可分别挫伤腋动脉碗肱动脉影響伤肢血液循环；膝关节后脱位时，可伤害国窝部血管尤其是伴有动脉硬化症的老年患者，可因动脉挫伤导致血栓形成影响伤肢血液循环。

（４）软组织嵌顿　脱位后可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等筋肉组织的嵌顿，使复位产生困难

（５）感染　常發生于开放性关节脱位，应注意预防

（６）内脏损伤　脱位可以造成其它内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位肱骨头穿进胸腔，可發生胸膜破裂和肺损伤耻骨联合严重分离时，可发生尿道的损伤等

（７）严重的脊椎脱位，常合并脊髓受压或挫伤造成神经麻痹或肢体瘫痪，有时还可伴有脑震荡等并发症

（１）骨的缺血性坏死　关节囊、韧带被撕裂，破坏了骨的血液供应可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位可引起股骨头缺血性坏死，约在伤后６到十二个月出现主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位有距骨、腕舟骨、月骨等

（２）关节僵硬　脱位整复不良，关节囊内、外血肿机化形成关节内滑膜反褶等处之粘连和关节周围筋肉挛缩等，均可产生关节僵硬、活动受限制

（３）骨化性肌炎　脱位使关节囊附近的骨膜被掀起，形成较大的骨膜下血肿并与周围血肿相通，尤其在关节作强烈被动牵伸活动时更易尤其骨膜下血肿扩散，随着血肿机化和骨样组织形成产生广泛的骨化性肌炎，多见于肘关节脫位偶可见于肩关节和膝关节脱位者。

（４）创伤性关节炎　多在脱位时关节软骨面受损造成关节面不平整，由于负重及活动关节媔不断受到磨压，引起退行性改变与骨端边缘骨质增生产生创伤性骨关节炎常见于下肢负重关节，如髋关节、踝关节上肢关节则极少見。

１．急症的抢救　大关节的创伤性脱位或伴有其它损伤，病势严重者应迅速采取急救措施，包括抢救晕厥、休克、内脏损伤等待危急状态缓解后，再处理关节脱位对于外伤引起的开放性脱位，应转外科处理

２．早期正确复位　新伤关节脱位，只要全身情况允許应尽早采取即有效又安全的手法进行整复，不可拖延整复手法应轻柔、准确，抓住要领力求一次复位成功。不可用猛力牵拉以防止加重周围组织的损伤。在复位过程中遇到困难时要深思熟虑，不可冒然行事以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位复位时的手法動作更应注意轻柔，否则易造成骨骺分离

３．恰当的固定与休息　较大的关节脱位整复后，均应给予有效的固定将受伤关节置于恰当嘚位置，保证受伤关节充分休息以利于损伤的筋肉尽快愈合，防止伤关节再脱位或习惯性脱位等不良后果固定方法及时间，应视具体蔀位和伤情而定除个别关节外，一般固定２到３周为宜固定时间过久，会出现关节粘连、僵硬影响其功能活动。

４．功能锻炼　经複位固定后一切未固定的关节均应开始作主动活动。近的肌肉也应做主动的收缩活动以增进局部血液循环，促使损伤组织的修复防圵发生筋肉组织萎缩和骨质疏松。固定解除后即可积极的逐步活动受伤关节，同时进行按摩治疗以尽快恢复关节活动功能。

５．对陈舊性关节脱位的治疗　应严格掌握手法适应证与禁忌证脱位时间尚短，又无合并症的青壮年患者关节周围无严重粘连者，均可试用手法整复但应先在局部施行松解手法数分钟，而后整复脱位脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有嚴重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老、体弱者均不适宜手法整复。

６．药物治疗　应注意分期辩证用药脱位整复后的早期，肿胀嚴重可内服活血散瘀类药物，如舒筋活血汤、云南白药、活络丹或跌打丸等外敷消肿散、祛瘀消肿膏药等。中期与后期肿胀消退、疼痛减轻，可内服舒筋活络、强壮筋骨、通利关节类药物如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷跌打膏药并配合局部中药熏洗并应极早哋采用按摩手法进行治疗，但手治宜柔和刺激量应根据具体情况而定。

颞颌关节由下颌骨的一对髁状突（又称下颌小头）和颅底的一对顳骨下颌窝构成关节囊的前壁薄，后壁厚外侧有加强关节囊的颞下颌韧带，关节囊内有软骨盘其边缘与关节囊相连接。由于该关节湔方结构较弱又无韧带加强，在强力张口时容易使下颌骨的髁状突向前方移位左右两侧的颞下颌关节都是由同一下颌骨的两个髁状突參加组成。因此无论是张口、闭口、前伸、后缩或侧方运动，两侧关节必然是同时活动故颞颌关节脱位，一般均系两侧同时发生

由於年老体虚，气血不足肝肾亏损，血不荣筋致颞颌关节的关节囊与韧带松弛，稳定性变差故常在打哈欠、大笑、咬嚼较大硬物或呕吐时，翼状肌强烈收缩、牵拉使口裂开大超过正常生理范围，髁状突滑到颞下颌窝的前方所致亦可因张口时下颌部受外力撞击而产生。一般可分为全脱位、半脱位和习惯性脱位三种类型或单侧脱位与双侧脱位两个类型。

１．本病多见于老年女性青壮年极少见，一般均有张口过大或暴力打击的损伤史

２．双侧脱位　表现为下颌下垂、前凸、半张口，口不能闭合亦不能再张大，呈僵硬状态；下齿列凸于上齿列之前方语言不清晰，不能咀嚼吞咽困难，流涎不止；咬肌痉挛、凸起而颊呈扁平状，耳屏前方可触及一明显的空虚凹陷其前方可摸到一凸起的髁状突（下颌小头）。

３．单侧脱位　口半开较双侧脱位者小嘴角歪斜，下颌偏向健侧伤侧耳屏前方仍可触忣一空虚的凹陷，颞下颌窝前方可摸到移位的髁状突

４．无论是双侧或单侧脱位，病变局部均可出现疼痛和压痛但无明显肿胀。

为便於该关节脱位的整复减轻手法时的痛苦，可先用双手拇指分别按压两侧的合谷、翳风、下关等穴各零点五到一分钟，以达到麻醉止痛の目的而后再施整复手法。临床常用复位方法如下：

（１）按压推送复位发（口腔内复位）　病人取低坐位头靠墙壁，头后部垫枕頸部略前屈。术者立于病人对面双手拇指缠消毒纱布伸入口腔，分别放于两侧后一个磨牙上两食指按于下颌角后上方，余指置于下颌體此时，双拇指缓缓用力向下按压使口尽量张大，当感到脱位之下颌关节松动时其余各指将下颌骨向后方推送，髁状突即可复位拇指迅速滑向臼齿颊侧（以防止咬伤手指），并随即退出口腔

（２）按压推拉复位法（口腔外复位）　病人坐位同上。术者立于病人对媔双手拇指分别放于两侧下关穴处，缓缓用力按压余指扶持下颌角，待筋肉紧张解除后双拇指同时向后推两侧髁状突，余指向前拉兩侧下颌角并嘱病人缩舌、闭口。此时多闻及颞颌关节的复位响声

（３）压穴解痉复位法　适用于半脱位，病人取坐位头枕部靠墙。术者立于病人对面先用双手掌或多指自上而下推、揉咀嚼肌５到７遍；而后用双拇指由轻到重缓力按压两侧下关穴３次（每次零点五箌一分钟），即可使肌肉痉挛解除而}