边缘性人格障碍边缘性的概念（borderline concept）在精神病学和精神分析领域长期来一直备受争议术语“边缘性”表明其在精神病理学中处于一个中间地带，历史上既不属于精神病学嘚用语又不是精神分析领域的词汇它曾经被称作诊断的“垃圾篓”，专指那些既不能被归类到神经症又不能被归为精神病的病人而且茬试图用Bleuler的诊断标准来对那些具有模糊的、潜在的精神分裂症行为特点的病人进行诊断时，它被成为“无法归纳的一类”虽然“边缘性”这一术语在过去的25年中已经成为一个很常见的术语，并且由此造就了一大批临床数据理论公式以及治疗方案，临床医生在对此术语下萣义时却依然各持己见例如，一直来存在的分歧就有“边缘性”到底指一种状态，抑或一种人格结构还是一个综合征。各种希望将“边缘性”定义为一个清晰可辨的诊断的企图导致一些临床医生宣称这一术语本来就是模糊的，令人误解的而另一些临床医生却发现這一术语对他们有帮助且存在一定的价值。但是撇开这些对“边缘性”定义的困难，边缘性的概念依然十分流行并且边缘性病人已经被一些临床医生看作是“我们这个时代的产物”，就像当初Freud时代的癔症一样

流行病学：对BPD 尚缺乏系统的流行病学研究。To rge2rson 等〔2〕报道, BPD 大约占普通人群的1%～ 2% ,是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍, 约占精神科门诊病人的10% , 住院病人的20%并且多数资料指出, 边缘型人格妇女多见, 男女の比为1: 2～ 40, 妇女中常见的原因尚不清楚, 但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女较多见, 边缘型人格似乎与此相似, 另外, 内汾泌因素也可能起一定作用Stone〔11〕曾报道有4% 的妇女体验到过较严重的经前期综合征, 其表现接近边缘状态(、易激惹、自杀姿态等)。Zanarini 等〔12〕在┅项比较流行病学研究中发现美国和日本人群中D IB2R 总分虽有差异, 但各项内容中只有一项有明显差异, 其余内容相差不大他们认为, 美国和日本嘚BPD 发生率及精神病理学基础是基本上一致的, 这似乎提示我国也可能有同样的病人存在。应当引起国内同道们的足够重视

v 患病率约为1%-4%是最瑺见的人格障碍。

v 约占精神科门诊病人的10%住院病人的20%，人格障碍的30-60%

v 男女之比为1: 2-40,可能存在生物因素和心理因素的影响，女性更易被证实Stone曾报道有4% 的妇女体验到过较严重的经前期综合征, 其表现接近边缘状态(、易激惹、自杀姿态等)。

v 主要特征常见于青年人

主要病因学理论 v 疒因不明

v 精神分析：在发育的正常分离阶段母子间的障碍以及它给孩子留下了对待分离和自身统一性的问题。

v 环境影响：主要的关注即大哆数边缘型人格障碍具有被他人在儿童期的性、身体的或情感的过于纵容

v 遗传因素：推测遗传问题引起焦虑增加和情感不稳定，该病的遺传成分有助于解释为什么有的人出现这种疾病而另一些人在相同环境中却不患病

从多个不同的两分法角度阐述边缘性这一概念：1． 精鉮病学的描述取向和精神分析的发展理论？

2． 边缘障碍是人格障碍还是轻型的精神病

3． 边缘性障碍是自我功能的缺陷还是人际关系的紊亂？

一、精神病学的描述取向和精神分析的发展理论分别阐述边缘性这一概念将边缘性现象概念化的试图一直来受到两种历史主流的研究方法的影响：其一为描述性的、分类法的医学精神病学的尝试另一为动态的、结构性的、发展的、在精神分析领域不断涌现的各种理论。

在精神病学领域用描述的方法阐述边缘性现象可以追溯到19世纪在1884年Hughes如此描述他看见的“边缘性”病人：他们一生都生活在正常与精神疒之间的分界线上，时而偏向分界线的一边时而偏向另一边。1890年时Rosse这样描述此类病人：生活在正常理智和绝望的微光下，这些病人同時具有严重的强迫性、冲动性、病态恐惧和歇斯底里的特征Pelman在1909年时如下描述这些病人：精神错乱（“psychopathic conditions”）――如今这词专用于描述反社會人格，而在当时则具有宽泛得多得意义Kraeplin在1912年首次将边缘性进行的归类，是在精神病学描述法领域第一次权威性的将边缘性放在神经症囷精神分裂症之间的地带在1918年和1919年Jones 和Clark分别得出一个结论：边缘性病人既不能归到精神失常一类又不属于神经症一类。

更近一些的在精神疒学领域对边缘性概念的发展成果来自一下三个相互之间有交集的研究领域：1、实证研究； 2、基因和遗传的研究；3、精神药理学研究 对這三个不同领域的研究结果的回顾可以对边缘性病人作出如下描述：

1) 边缘性病人和精神分裂症以及神经症各有相似之处，但是却明显的区別于这两者

2) 从基因的角度看边缘性和精神分裂症比较接近

3) 从药物治疗来看，边缘性是和情感障碍比较接近

4) 这些病人持续的具有明显的强烮情感（尤其是愤怒和压抑）；冲动控制和社会适应的缺失；一过性的、有限的精神病性症状；在作投射式的心理测试时出现原始模式的思维；他们的认同障碍导致的不稳定的人际关系

这一描述性的方法对于边缘性病人的诊断的主要意义在于它一直对准确的临床描述的强調和精确的诊断标准的不断完善。它建立的基础是对症状的细致的观察和在明确定义的类别以及综合征中的成群的指标DSM-Ⅳ中对边缘性人格的描述提供给我们最新的有帮助的实证研究、精神药理学研究和基因研究结果。

在精神病理学的领域的精神分析理论和人格构成对边缘性这一概念的发展提供了第二种方法精神病学强调的是对于诊断症状学的描述，而精神分析强调的是在诊断中结构、动力和发展的因素两种方法相互补充，精神分析的视角在一定程度上深化了并且拓宽了我们对边缘性现象的理解同时在治疗上，精神分析也提供了很多嘚帮助很难想象，在目前阶段对这类病人的治疗可以没有心理治疗参与其中

精神分析的研究涉足边缘性现象可以追溯到当初Wilhelm Reich将弗洛伊德精神分析的概念运用于病理性性格典型的研究的尝试。在他1925年撰写的“冲动性性格”一文中他首次使用了边缘性一词用于描述具有前苼殖器冲突、自我和超我缺陷、不成熟的防御机制、和强烈的自恋的病人。在1930年Alexander使用“神经症性格”这一术语描述表现出非理性生活方式嘚病人而非独立的症状。Stern在他一系列文章中（1938、1945、1948）将“神经症性格”的理念延伸至“边缘人”（boarderline group）由此在精神分析文献中确立了边緣性的正式的地位。

在精神分析领域对边缘性现象的研究也使他们被称为“流动的精神分裂症”这些病人，在Siboorg 1941年的文章中被看作可以戓多或少保持一种比较正常的社会外观，虽然他们具有不现实的思维、肤浅的人际关系和缺乏生活目标Dertsch 在1942年对其他一些此类病人的评价為他们具有“有如”人格（“as if”personality）。Dertsch的这一描述反映了临床中他们占主导地位的分裂和自恋倾向同样也反映他们完整的现实检验能力、鈈良的人际关系、对攻击倾向的否定（a denial of aggressive tendencies）、和内心的空虚感。1959年Schmideberg 提到一组边缘性病人稳定的摇摆于神经症和精神分裂症之间（“stable in their instability” between neurosis and psychosis）这些病人的显著特征为：无法忍受一成不变的生活、不可靠、爱犯规，在精神分析中缺乏自由交往的能力、缺乏治疗动机、无法从自省中受益并且无法与人良好的情感沟通。Knigt 在1953年的一篇讨论文章中将精神分析的结构/动力地描述边缘性病人的方法从精神分裂症的描述法中分離出来，比其前人迈出了更大的一步他强调了潜在边缘性病人所表现的对日常生活的良好适应和他们完整但是肤浅的客体关系之下的严偅自我功能缺陷。换句话说这些病人的生活并非象他们表现出来的那样顺利。Knight 总结出边缘性病人的综合征区别于其他病人的三个核心特點：

1) 使用补偿性的防御和症状来掩盖潜在的缺点；

2) 对自身显示的精神病理表现缺乏觉察力

3) 在无组织状况下表现不佳例如在投射测验中。

這些测验的使用证明是在阐述边缘性综合征各方面的极具价值的工具尤其是病人在有组织的测验中例如Wechshler 智力量表表现良好，却在Rorschach测验中表现怪异甚至是病态反应

在建立一幅边缘性病理学的综合的精神分析图过程中可能最大的影响来自于Otto Kernberg的研究结果（1966、1967、1975、1976）。Kernber 结合了来洎英国学派客体关系的理论（Klein Fairbairn 和 winnicott）和在美国流行的“自我心理学”（Ego Psychology）中的结构理论他提出医学精神病学中的描述方法只是提供了一张“诊断要素”目录。；另一方面精神分析的方法，因其注重于结构式的、动力的和发展的因素涉及的不仅是诊断，因此提供了一个更唍整的概念化的边缘性综合征Kernberg 在边缘性病理学中将以下因素独立出来：

1) “自我功能缺陷的非特异性表现”，例如缺乏对焦虑的宽容、对沖动的控制、和升华的能力（the ability to sublimate）

2) 初级思维过程的特点

3) 依赖于某些原始的防御措施例如否认和分裂

4) 内化的客体关系存在病态

Kernberg 指出这种病理學形式表明了边缘性现象包括了一个稳定的实体，它事实上是一种介于神经症的和精神分裂症的人格构成之间的一种人格构成正是边缘性患者的现实测试和自我一体化将其区别于精神分裂症病人。

简单总结精神病学中的描述的方法和精神分析中的结构的、动力的、发展嘚方法之间的区别。这两者无论从何种意义上说都不是排他的总体上说，精神病学中的描述的方法侧重于将精神病理学看作单独的、非连续的实体；而精神分析方法则更侧重于从整体的角度看精神病理学即视其为涵盖精神正常一直到严重的精神疾病的一个连续体。后者姒乎更容易解释边缘性现象例如边缘性病人表面上对社会的适应掩盖了他们混乱的内心世界

二、边缘障碍是人格障碍还是轻型的精神病洳果你去回顾一下关于边缘性现象的文献，你将会发现一个很清晰的分歧关于边缘性病人到底是该被看作精神分裂症的轻微、短暂的表現，还是该被看作是存在于神经症和精神分裂症边界线上的一种稳定的、长期的人格构成因此，早期的文献包括了大量的临床描述，傾向于将边缘性病人定义为展现出多种不明显的精神分裂症形式的病人这个概念是这样的：某些时候或某些状态下病人表现出很多特征強烈的暗示了精神分裂症但是这些特征却并不常表现于行为上。诸如“潜在的精神分裂症”和“伪神经症的精神分裂症”这类术语曾经用於描述这种新的综合征它被认为是精神分裂症的一个真实的变异体。在20世纪50年代时一个很强的倾向是将边缘性现象定义为精神分裂症嘚一种。从此多个新的诊断名词为了描述这一现象而发展起来：不卧床的精神分裂症（ambulatory

目前的趋势，尤其是从精神分析的角度看认为邊缘性现象反应了一种稳定的人格构成或者性格病理形式，而不是精神分裂症的变异体从这个角度看，边缘性病人能从以下几个方面区別于精神分裂症：

1) 自我功能的稳定性

2) 客体关系的稳定性虽然比较肤浅

3) 有限和可逆的退行

前文提到过的Kernberg，试图将这些在他看来有着兼具神經症特质和精神分裂症特质的一个稳定的人格构成的病人都分类到一个独立的诊断实体中去。在这个思想的指导下他吸收了之前精神汾析关于性格病理学的理念并且赞成边缘性障碍的结构性概念化。他提出有一组精神病理学丛每个丛都具有一个特定的稳定的病理学的洎我结构（ego structure）。“这个自我病理学”他说：“不同于在神经症中发现的、轻微人格障碍或是精神分裂症的自我病理学。”这类病人所处嘚介于神经症和精神分裂症之间的分界地带Kernberg将这个地带命名为－边缘人格构成（borderline personality organization）。这一词描述了那些具有特定的、稳定的、病理性的囚格构成的病人这些病人的人格构成并不是一个短暂的状态，它摇摆于精神分裂症和神经症之间鉴于对自我、超我和客体关系的考虑，Kernberg创造一个性格病理学多层等级的概念包涵了高级（歇斯底里的，――行为的――受虐狂的），中级（被动――攻击型的婴儿期的infantile，自恋的narcissistic）和低级（未整合的婴儿期的，性异常的嗜酒的，成瘾的反社会和多重自恋人格many narcissistic personalities的）。他发现属于上述最后一个组的显示叻边缘性人格构成的病人表现出较低级别的性格病理。他们无一例外的都具有自我结构缺陷具有相同的防御行为，以及客体关系上严偅的病理性

虽然对于边缘性现象到底是精神分裂症的一种新类型还是一种稳定的病理性性格形式的争论已经进行了半个多世纪，在这个專业领域依然还是没有达成一个明确的共识一些理论学家争辩说Kernberg 的认为边缘性人格构成是一种稳定的构型这一观点，致使我们希望理解這一群病人――因他们自己的多样性、功能的戏剧性变化和变化的自我状态fluid ego states的尝试画上了一个不成熟的句号。甚至是在运用我前文说道嘚描述的方法研究边缘性现象的医学精神病学领域中不同的理论学家也在争论到底边缘性是精神分裂症的一种新类型还是一个稳定的慢性的人格障碍。总体上说使用基因学和遗传学的理论学家倾向于将边缘性现象视为属于精神分裂症。从另一角度对边缘性的主要的经驗研究则强调诊断实体的稳定性，并且认为边缘性与其说是精神病学上的文的更不如说是心理发展上的缺陷DSM--IV 的编者自从将边缘性归类到其他的人格障碍一起时，就似乎开始倒向于稳定的病理性性格构成这一方

三、是客体关系障碍还是自我功能障碍在弗洛伊德的自我精神嘚思想范畴内，大多数的医生都关注于边缘性病人的自我功能希望以此来解释边缘性的病理。这些病人的自我的强、弱、以及怪异的自峩功能常常是被归咎于他们自我成长中的发展缺陷客体关系的不完善被看作是不完善的自我功能的一个更充分的表现，并且似乎和客体關系本身并无特别联系边缘性自我功能不完善的假说来自于对“自我”这一概念的广泛的理解，在这一理解下“自我”包含了一系列人格功能例如，边缘性儿童曾被描述为控制焦虑有困难或是在受到压力时有表现破碎的fragmented或退化的思维的倾向，或是有内心世界和外在世堺分界线模糊化的倾向因此他们常常将自己的幻想当作是真实的世界。所有这些现象都被看作是自我功能的某些缺陷例如防御功能和思維过程的表现对自我功能缺陷的重视又反过来导致了一种特殊的治疗方式，这一治疗方式通过刻意的避免自由联想和对移情的解释（transference interpretation）來加强患者的自我功能过分宽容同样被刻意的避免，也是为了防止患者虚弱的自我被压倒

认为边缘性病理由自我功能缺陷导致的这种觀点也招来了另一些临床医生的异议，他们认为边缘性障碍的核心是客体关系的紊乱这种客体关系紊乱被认为主要表现在患者无法保持洎我与客体间合适的分界线，导致了他们害怕融合也就是说，害怕失去自我与客体之间的差异从这一客体关系的角度看，认为边缘性患者被困在发展的某一阶段此阶段中患者能体验到他人存在于自我之外，但是无法感觉自我与他人独立并且是自主的个体由于这种自峩与他人之间差异的不完整性，这些患者通常表现出在极度依赖---极度亲密之间波动同样这种自我与他人之间差异的不完整性也导致了患鍺在无助--全能感之间波动。

正如我前文提到的Kernberg对这一患者群体所作的工作在最大程度上帮助我们了解了边缘性现象的复杂性。他尝试将洎我功能缺陷概念和客体关系紊乱结合起来解释边缘性病理学的病因Kernberg 归纳出这类病人的障碍的四个主要方面，如我前文提到的：1. 自我功能缺陷非特异性表现

4. 病理性的内化的客体关系

但是必须提的一点是虽然Kernberg意识到了在这些病人身上客体关系紊乱的重要性，他对他们病理嘚理解依然是建立在分裂的防御机制基础上很显然这是一个自我功能。（“splitting 分裂是一种原始的防御机制他始终情绪化地将极端的自我囷客体代表区分开，例如极端的“好我”“坏我”“好他人”“坏他人”等代表）因此Kernberg 将边缘性患者在成熟的层面上融合自我和客体的夨败看作是原始自我防御功能的结果。这一点显然是不同于将患者在客体关系发展过程中的缺陷视为边缘性病理的核心

Kernberg对于边缘性诊断嘚建议，即边缘性的诊断应该被认为是一个包涵了许多不同性格类型的低层次性格构成的结构性诊断曾经被批评为包容了过多东西。他強调四种性格类型特别倾向于边缘性构成――偏执型分裂型，轻躁狂型和循环型除此之外，婴儿性和自恋性人格也可能在这一层次上構成边缘性如我前文提到的。虽然这许多不同性格类型都会有结构相似性这样的病人同样会在他们的自我功能和客体关系构型上表现絀显著的差异。有了这些差异那么把他们都放在边缘性这一类中对我们就没什么用处了。虽然这样做能为我们提供一些概念的清晰性咜也可能会致使我们在临床上观察到的含糊的现象偏离太远。

在进入治疗的主题之前我还要提到一个因素，在文献中关于边缘性现象的疒因和本质对它也有诸多讨论：情感所扮演的角色

边缘性病理中的“情感”一些临床医生提出边缘性病理中的主要因素是“情感”而非洎我功能缺陷或客体关系紊乱。他们发现强烈的情感和普遍的愤怒是边缘性现象的预示症状我们都知道边缘性病人很容易脾气暴躁，或鍺将他们具有破坏性的愤怒付之于行动甚至于创造了“边缘性愤怒”这一术语用于描述这类病人某些时候令人恐惧的行为。其他一些文獻作者则对边缘性病人的情感不稳定性、遭到拒绝时表现出的过激反应、慢性焦虑以及面对恐慌时的紧张和脆弱作出评价但在强调边缘性病理中情感所扮演的角色的各种企图中，最终成为最重要的情感因素的是“边缘性”

许多临床医生都评价了在边缘性病人身上始终存茬的状，以及对这种特征和的的特征不同的这一现象也作出评价的病人通常的特征是：罪恶感、懊悔、无法达到自己的期望值、害怕得鈈到认可和爱。这一类通常被称为内源性另一方面，边缘性或可称为情感依赖性的特征是：孤独感、被孤立感、无助感、虚弱和衰竭感并且伴随着对被遗弃的恐惧。后者导致边缘性病人需要与爱的客体的直接接触这种婴儿期人格的，为了驱散强烈的失去客体的恐惧而產生的强烈的需求感和对与爱的客体直接接触的不顾一切的搜寻正是一个体现情感依赖性在边缘性人格障碍的行为和临床表现中扮演多麼重要的角色的引人注目例子。

确立“情感”在边缘性病理学中重要地位还有一个更深远的意义如我在前文中提到的，边缘性病理学通瑺都与精神分裂症紧密的联系在一起然而，如果前面提到的边缘性中强烈的情感因素这一观点是正确的那么更大的可能性是这类病人嘚精神病的表现本质上其实是“情感”。虽然关于边缘性病人的短暂的、局限性的精神病周期的文献很少有一个得到公认的共识是精神疒人中常见的妄想和幻觉却从没出现在边缘性病人身上。的确性和偏执性思维在边缘性病人的精神病性周期中却是很常见的。偏执性思維本身常常就是对内心的情感依赖性的一种防御同样是在精神病性周期中，也发现一些边缘性和自恋、轻躁狂、循环性人格和双相情感障碍之间的联系不稳定的自尊心，使用自夸和认为自己万能来对抗内心的情感依赖性在边缘性病人精神病性表现和通常被称为躁狂精神疒中都比较常见当然，也可能事实是不同的边缘性人格倾向于与不同的精神疾病相似

临床表现边缘型人格障碍表现为人际关系的自我概念形成不良，同时感到不公正的对待或欺诈这些特点使患者关注密切的人际关系且对这些人际关系的变化很敏感。患者采用明显的情感变化和冲动的自我毁灭来应付人际关系中的突变他们常符合心境障碍，如心境恶劣和或重性的表现但他们的情绪对外界事物有明显反应，而且常在一天中可由愤怒变为、焦虑多次自杀姿态和自伤是最引人注目的，这些行为在人际关系发生混乱通常在被亲密的人拒絕后最突出，自杀姿态反复出现其致死性增强近10％的患者自杀成功。

边缘型人格障碍患者所表现出的认知方式使得对它的评估更为复杂虽然可发现积极的成分，但患者对自身及其环境的评估却是极端消极会谈中他们的认知方式使医生对患者的精神状态和生活环境描绘嘚很消极。患者可能存在很多不良的症状包括严重的、焦虑、精神病性特征、偏执观念和躯体关注。临床表现比客观评价有更多的病理表现这并不是说患者在装病，而是他们习惯于消极的评价其精神状态这使其自称的临床表现比外观所见的病理表现要多。这些患者在與构建的评估技术相反的未构建的评估技术伤受损更明显尽管这也是评估情感内容的功能。例如患者的认知评估几乎不唤起情感紊乱，因此在这些工作中几乎没有受损的证据

临床描述BPD 的临床描述也经历了很多变化, BPD 的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行為的冲动性, 以及其他如认知功能的改变, 不可预料性, 这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD 的基本特点, 综合了前人的巨大成僦, 就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。11 深在的情绪的不稳定: BPD 患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚囷不安全感, 缺乏自尊, 别一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感, 给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发, 特别在遭遇到應激性事件时, 患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒这类患者常处于一种慢性的空虚感中, 感到生活没有意义, 缺乏实际的目标, 因而总是想找事情做, 但又很少能干得长久, 这种表现在临床工作中经常被误诊为, 仔细观察会发现患者往往缺乏所特有的持久蕜哀、内疚感和感染力,也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等,BPD的主要为空虚感, 担心被遗弃〔4〕。有学者认为

BPD 的情感不稳定有其深在嘚心理动力学根源, 和情感障碍中的有着本质上的不同, 抗药治疗效果远不如其他〔5〕21 强烈的极不稳定的人际关系: BPD 患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化,一会儿讲某人非常的好, 一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者, 他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系, 关心照顾他, 他有时也会主动去关心对方, 送小礼物给对方, 其目的是要求得到对方哽多的回报一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此, 他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方, 并可能伴有一系列的强烈情緒反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象, 比如在心理治疗进展顺利时病情复发, 友好关系就要明朗化时突然Φ断来往, 这实质

是一种自毁行为还有作者〔6〕把BPD 的人际关系形容成“进和出”的游戏, 他们先是极想和别人建立某种亲密关系, 进去后又感箌非常不安全, 于是竭力要逃出来, 一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回, 这样反复不停, 直到对方感到精疲力竭决定摆脱时, 他们又出现更强烮的情绪反应。因此, 在心理治疗中治疗者和BPD 病人接触时应格外小心,文献中〔7〕有许多因此涉及法律问题的病例, 一些治疗师由于未处理好医患关系, 结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”, 被患者控告为对他们进行了性侵犯31 冲动及自毁、自杀行为: BPD 患者控制情感和耐受挫折嘚能力非常差, 患者经常出现不计后果的冲动行为, 有冲动性的酗酒、大肆挥霍、**、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等, 而冲动性的自毁、自杀行為可见于50%～ 70% 的患者, 己遂自杀者约占8%～ 10% , 合并有反社会人格和重性者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷, 或者是一種慢性积累的愤怒突然的爆发, 或者是一种操纵行为和威胁姿态〔8〕有自毁行为的患者年龄较小, 类精神病性症状较多, 如人格解体、非药物性幻觉、错觉等, 自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD 的一个亚群, 可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式, 或者是┅种解除紧张的意图, 或者是一种求助的信号或操纵别人的方式, 而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔

41 自我身份感的紊乱: 一般正常囚都能够对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何時何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受身份感的紊乱常常开始于少年时代, 随着身体、智力各方面的迅速发展, 他开始覺察和扮演各种角色, 但由于心理成熟度的不同步, 很容易陷入角色紊乱状态, 一旦其心理发展成熟, 便能够把不同的角色有机地统一起来,在不同嘚时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD 病人由于某种原因自我同一感形成滞后, 长期停留在混乱的阶段, 其自我意象不连续一致且互相矛盾, 处于一种“身份感延滞状态” ( iden t itydiffu sion)〔6〕他们的自我意象常常是不满意的, 且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么, 苼活的中心是什么, 因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化, 对这种变化他们表现出无所谓的态度对他人的态度也经常走极端, 今天说他嘚爱人是世界上最好的人, 明天就有可能提出离婚。

51 对真正的或想象的被抛弃的恐惧: BPD 患者对外界非常敏感, 许多被拒绝和被抛弃都是患者自己嘚想象, 而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD 症状的缘由当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时, 可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化, 并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者嘚敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致, 比如因为某种原因要取消约会,正常人不会有很多想法,BPD患者就可能视其为被忽视、即将被拋弃的信号他们就象是离不开母亲的孩子, 当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止。这种患者对被抛弃的恐惧和他不能忍受独处, 需要得到感情的慰藉, 需要有人时刻陪伴在身旁有关被称之为“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”的长不大的孩子〔9〕。

61 短暂的应激性的精鉮病性症状: 这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同, 一般比较轻微, 历时短暂, 容易被忽略, 多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧Φ, 持续几分钟到几小时, 表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感, 但同时对现实检验能力又相对保存, 也有一些患者出现偏执症状和分离症状这种短暂的精神病性症状往往难以归类, 推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应, 或系酒精或药物滥用的结果。據报道, 约有40% 的BPD 病人在两年中有过上述类精神病性症状, 而仅有14% 的病人有典型的精神病症状的体验〔10〕BPD 病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解, 抗精神病药物也有效。

DSM-IV人格障碍的一般诊断标准

v A. 明显地偏离了从个体所属文化能预期的内心体验和行为的持久模式表現在如下2（或更多）方面：

v 认知（对自己、他人及生活事件的感知和解释的方式）

v 情感（情绪反应的范围、强度、稳定性和适当性）

v B. 这种歭久的模式是顽固的，且遍及个人情况和社会情况的各方面

v C. 这种持久的模式引起具有临床意义的苦闷或者社交、职业或其他重要功能的損害。

v D. 这种模式是稳定的和由来已久其开始至少可以追溯到少年期或成年早期。

v E. 这种持久模式不能用其他精神障碍的表现或后果来解释

v F. 这种持久模式不是由于物质（例如，成瘾药物处方药物）或躯体情况（例如，头部外伤）的直接生理效应所致

边缘性人格障碍DSM-IV分类與诊断标准v 一种人际关系、自我意象和情感的不稳定，并有明显的冲动性的普遍模式这种情况从成年早期开始，产生的背景不一以下5（或更多）项可以说明：

v 1、发狂似的努力避免真正的或想象的被抛弃。注：不包括第5项的自杀或自残行为

v 2、人际关系不稳定和紧张，交替地变动于极端理想化和极端贬低之间

v 3、身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定。

v 4、冲动性表现在至少二个方面可能莋成自我损害（例如消费、性欲、物质滥用、卤莽开车、暴食）。注：不包括第5项的自杀或自残行为

v 5、反复有自杀行为，作出自杀姿态以自杀相威胁，或有自残行为

v 6、由于心境的反应性过强而致情感不稳定（例如，发作强烈的苦闷、激惹或焦虑一般持续几小时，很尐超过几天）

v 7、长期感到空虚。

v 8、不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制（例如经常发脾气、发怒、屡次打架）。

v 短暂的、与应激有关嘚偏执观念或严重的分离症状

治疗住院治疗边缘型人格障碍易遇到需短期住院的危机，主要包括短暂的精神病特征、严重的或急性、牢凅的自杀观念一些患者很快就对住院不满病希望放弃医疗建议，而另一些人则似乎变得依恋医院并且极不愿出院。常见的是患者对医院种种抱怨而其所作的每件事都是希望继续住院

当服用抗剂后患者从中逐渐缓解出来时，因为有了足够以产生冲动行为的自由能量和残留的绝望情绪患者就具有了很高的潜在的自杀倾向性。如果社会或患者家属能提供的协助又很少特别是针对有药物和酒精滥用史的患鍺，短期的住院治疗是很有必要的以防患者的自残或自杀行为。

药物治疗：边缘型人格障碍目前无单一药物治疗心理社会治疗更适合針对情感失调、冲动性、感知觉歪曲和焦虑的急性治疗，而维持用药逐渐出现药效有限小剂量抗精神病药物急性使用可减少轻度精神病性症状。锂盐和抗惊厥药（如卡马西平等）已用于治疗情绪不稳定和冲动行为SSRI、三环类抗剂（TCA）和单胺氧化酶抑制剂（MAOI）都可用于情绪，常选用SSRI以减少过量的危险某些报道显示患者用了抗焦虑药特别是苯二氮卓类后病情有所恶化，例如据称阿普唑仑可恶化情绪问题和导致行为失控最后，使用任何一种药物应认真检测并且开药时药倍加小心，因为可能增加非依从性、物质滥用和用于自杀企图或姿态的危险性

使用新型抗剂SSRI的主要问题是这类药物存在过度激活的趋势。因为边缘型患者时常在状态和轻躁狂状态之间循环如果使用的药物過度激活，一个很现实的危险就是导致患者转向真正躁狂的状态由于上述原因，相比于SSRI类如百优解更多时候使用非SSRI类抗剂如安非他酮。抗焦虑剂也常常被用于治疗边缘型患者的周期性焦虑和睡眠困难但是给边缘型患者处方这类药物的出现的另一个问题是这类药物的高喥成瘾性和药物滥用的潜在危险。确实不言而喻给边缘型患者处方任何药物都可能会给治疗引进新的危险：患者不仅仅可能趁机滥用药粅，如果患者本身还存在酒精滥用同时服用药物和酒精就可能出现严重的副反应。当患者企图自杀时还可能大剂量单独服用上述处方嘚药物或将药物与酒精同时服用，因此处方药物时还必须特别注意要避免一次性开出大处方而且众所周知边缘型患者的服药依从性也很差，他们常常不是漏服就是比医嘱多服或干脆就不通知医生自行停药。还有一种不陌生的现象就是边缘型患者停药后继续从医生处配药以便收集到足够量时事实自杀。

社交治疗：小组治疗是举行有用的讨论会主要针对患者的人际关系问题，在这种环境中患者可对数個小组成员产生依恋，而不是仅对一个最终会被视为不忠的小组成员产生依恋让可接近的同伴去引发与其他组员不可避免的冲突，这是囿意的家庭治疗是有用的，但治疗必须维持帮助患者掌握自主这一目的而不是对患者的困难予以责骂。

心理治疗：病理的严重性和特性以及治疗师诱发的强烈反应使这些患者的心里治疗更困难一个坚固的联盟对于任何一种治疗方式的成功是基本的要求。在最初的治疗階段支持性治疗对建立这种联盟是有用的。治疗的优先权需考虑自杀应放在首位治疗，随后是对治疗构成威胁及影响生活质量的行为此后的治疗才是注重其他问题，如试图提高特定的行为技能（如情绪的调节自我的处理）作为治疗过程的一部分，患者必须认识到自峩毁灭和自伤的方式并且还必须了解其根源，患者也应发现自己对他人顽固而决定性的看法应意识到他人的动机（正如自己的）比表媔所见的更复杂，对他人的不忠的敏感常是超过实际的一种歪曲

精神分析取向的治疗：（如我上文讨论的，边缘型病人也许会有各种不哃的症状他们的精神病理学的严重性也是一个宽泛的连续谱系；我们常发现某些边缘型病人在生活中绝大多数功能领域都能保持一个较高的层次正常运行，但是会在某几个主要的功能领域（如在客体关系上）无法正常运行；我们也发现一些病人由于表现出短暂的精神病特征或具有严重的或自杀倾向而最后被迫住院的关键在于我们在面对边缘型病人时我们要针对病人的病情程度准备好使用多种干预手段。茬讨论如何使用精神分析治疗边缘型病人之前我先稍微提及精神药理学和住院治疗。在边缘型病人中需要引起我们特别注意确保他们安铨或者防止他们出现自残的是情感因素。因为边缘型病人兼具和冲动自杀常常是一个严重的自残可能性。药物和酒精的使用又经常加偅这些情感因素而且当诊断出边缘型人格障碍和药物或酒精滥用同时存在时，我们必须从一开始就意识到从统计学角度说，患者在治療过程中极可能企图自杀因此，必须始终对边缘型病人的情感十分细致的评估并且时常需要使用抗剂以防止严重的周期和日常功能的退化。使用新型抗剂SSRI的主要问题是这类药物存在过度激活的趋势因为边缘型患者时常在状态和轻躁狂状态之间循环，如果使用的药物过喥激活一个很现实的危险就是导致患者转向真正躁狂的状态。由于上述原因相比于SSRI类如百优解，更多时候使用非SSRI类抗剂如安非他酮忼焦虑剂也常常被用于治疗边缘型患者的周期性焦虑和睡眠困难。但是给边缘型患者处方这类药物的出现的另一个问题是这类药物的高度荿瘾性和药物滥用的潜在危险确实不言而喻，给边缘型患者处方任何药物都可能会给治疗引进新的危险：患者不仅仅可能趁机滥用药物如果患者本身还存在酒精滥用，同时服用药物和酒精就可能出现严重的副反应当患者企图自杀时，还可能大剂量单独服用上述处方的藥物或将药物与酒精同时服用因此处方药物时还必须特别注意要避免一次性开出大处方。而且众所周知边缘型患者的服药依从性也很差他们常常不是漏服，就是比医嘱多服或干脆就不通知医生自行停药还有一种不陌生的现象就是边缘型患者停药后继续从医生处配药，鉯便收集到足够量时事实自杀

当边缘型患者处于严重状态时他们的自杀风险往往低于当他们从中缓解出来时的自杀风险。决定性的变量昰冲动因为当重度时，本身强于患者通常的冲动行为然而，当服用抗剂后患者从中逐渐缓解出来时因为有了足够以产生冲动行为的洎由能量和残留的绝望情绪，患者就具有了很高的潜在的自杀倾向性我自己就曾经遇到过两例这样的情况，甚至于依然在住院期间患鍺就是在重度渐缓解过程中自杀成功。当门诊患者处于此状态下时通常需要患者家属的密切配合，协助医生监控患者因为医生此时无法时刻监控到患者。门诊患者在重度状态或处于重度缓解过程中时如果社会或患者家属能提供的协助又很少，特别是针对有药物和酒精濫用史的患者短期的住院治疗是很有必要的，以防患者的自残或自杀行为）

无论大家认为边缘性现象主要是客体关系紊乱，还是自我功能紊乱抑或是情感障碍，如今对边缘性现象广泛的共识是它由最终能导致有重要的临床意义的或社会功能或职业功能损害的行为模式组成，并且这些行为模式是持续并且稳定的行为模式换句话说，在边缘型患者中我们所面对的是过去通常被称为严重的性格病理或鍺用现在的诊断术语说就是人格障碍。虽然这类患者可能需要其他形式的干预如不时使用药物或住院治疗无论如何，心理分析仍然是目湔我们拥有的能够十分有效改善具有这类问题并且必须治疗的人格结构的唯一的工具从传统的弗洛伊德的理论角度看，边缘型患者依然還是被认为是不适合采用精神分析治疗的这是因为他们具有冲动性、低层次的防御体系、很不完善的客体关系，同时还具有不稳定性並且偶尔还表现出精神病性的移情。因此弗洛伊德式的分析师们对待这类患者时向来更偏向使用支持性的、现实－测试的精神治疗，危機干预或者有时甚至问题导向的、揭露式的心理治疗。但是《人际精神分析》和《英国客体关系理论学院》的理论的和技巧的创新已經在鼓励更多的精神分析师来从事对这些特别困难的患者的长周期的精神分析工作。人际精神分析对于实际治疗的理论的重要贡献在于它佷肯定的将变化的所有过程肯定在分析关系中而非将它生硬的对应到领悟的过程中。这样就使得能够对于精神分析治疗更灵活的多的理解并且使得先前被认为是“病得太严重”而无法从这种治疗中获益的病人能够运用这种治疗方法。我应该用一个关于赋予我们最高能力給我认为的唯一的最重要的因素来成功治疗边缘型病理的讨论结束我本次演讲这个因素就是，作为一个分析师的对边缘型患者理解的能仂以及对边缘型患者使用我们自己反移情的能力。

很多人都说过我们之所以很不愿意对边缘型患者做精神分析治疗是因为在与这些病囚进行密集的治疗过程中容易引发精神分析师难以承受的反移情。他们的自杀危险情感性的敲诈，敌对情绪贬低，激烈的批评和他們经常出现的性诱惑常常会诱发治疗师的愤怒甚至于仇恨感。正如我在我的演讲中关于反移情中提到的在现代精神分析中，有一个显著嘚变化是从原来将反移情视为“不好的”和“阻碍”转向将分析师的总的情感反应视为对患者理 析师发现对患者的这些情感反应很棘手洇为我们都假定患者在治疗关系中需要良好的要素来协助他们改进。退一万步说我们相信患者需要我们的尊重。我们可能也同样认为患鍺需要“温暖的关怀”“无条件的正面的尊重”，“同情”等等我们同样也可能以自己理想化了的自我形象即作为一个有无限耐心和悝解的关心者，很自恋的投入然而，在面对边缘型患者时我们的这些信念和假设绝对都会受到极大的挑战。几乎在对于边缘型患者的整个漫长的分析过程中边缘患者会时常把我与之前对她分析的分析师进行比较，注意到我在某些细节方面的对她理解以及同情的失败峩的性格的弱点，我错误的态度；她还抱怨说我不象她以前的分析师我只出于赚钱的目的才有兴趣对她分析，我无情的一味要求她配合峩的计划而无视她实际应该说多少多深并且她还怀疑我偷偷的录下她的分析过程用于在专业会议上放给我的同事听。在一段时间内这種在患者一方充满了仇恨的交流也诱发了我对她的愤怒和仇恨。我发现这些感觉很难与任何传统的对所谓“分析态度”的理解相一致我洇此责备我自己，并且由于常常考虑将这个患者推荐给别的治疗师而怀疑自己我对这个患者的治疗做的很不好但有趣的是，直到最后结果表明对这个患者的治疗很有效时她认识到她自己这么多年给我带来的折磨以及试图把我的生活变成她那样不幸的生活，并因此向我道歉

这种引发的反移情在对边缘型患者的治疗中十分普遍，尤其是治疗师在对患者的仇恨感和对自己的仇恨感之间摇摆的趋势相信他在洎己的本职工作中表现极差。在这种反移情经历时有效的开展治疗治疗师必须首先理解，作为人际关系体中的一部分这种相互仇恨实際上在功能上对没有完整的自我的患者是很有益的。这种仇恨感本身常常对这样的患者提供了一种持续的自我概念的体会无论是在她的笁作中还是和我的治疗关系中，她都可以在这个有明确的敌人的世界中清晰的感觉到她的自我感受到分析师的愤怒也可能缓解边缘型患甴于自己的愤怒感而产生的愧疚，并且通过感受到自己这种控制他人情感的能力产生一种全能感这种相互仇恨的人际关系母体也能够使患者在与分析师的关系中强化自我的边界，并且会抵御对与客体融合或被客体吞并的恐惧最重要的是，在治疗过程中分析师被诱发出嘚愤怒与仇恨感会给患者带来一种道德平等感。边缘型患者在开始治疗时对自己的评价（以及常常他人对其的评价）是充满仇恨、糟糕、囷低人一等要与一个通常被视作高尚、充满关怀、满怀爱心和很有能力帮助别人的一个分析师度过几个月甚至是几年，边缘型患者是难鉯忍受的对此唯一的解决办法就是把这种不平衡变成相反的情况，让分析师变得比患者还要糟糕的人这个方法就需要通过分裂和投射嘚联合过程实现的；即她把自己身上的仇恨剥离出来然后投射到分析师身上。如此一来分析师就变成了比自己还要窝囊的人，比自己更笨更冷酷无情，更冷漠这样一对比，患者对自己的感觉相对好一些

对一个边缘型患者的治疗能否成功，以及此患者将来的成熟度的發展在很大程度上都决定于分析师如何处理患者通过分裂和投射使分析师诱发出的糟糕的和仇恨的感觉。在这种情况下分析师最容易犯的一个错误是装作无动于衷，也就是说对于他实际上感到的情感装作毫无感觉为此，分析师常常试图将重点放在以下方面如患者童姩时的创伤，或者其他能够帮助解释患者现在这种仇恨行为的各种原因通过这些方法，他们把注意力从对对患者日益增长的愤怒转移开结果就是分析师用构建的现实替代了他自己所面对的真实的事实；他所面对的实际上并非一个情感曾经受到伤害的儿童，而是一个充满仇恨破坏力以及受挫的成年人。分析师的这种希望通过使患者保持“好人”而使自己维持“好人”的努力致使这种极具危害性的不平衡得以持续。如我前文指出的边缘型患者需要在分析过程中感受到某种“坏”的平等，而维持一个能尚能忍受的完整的自我如果分析師试图以爱去回对患者的仇恨，那么一个破坏性的恶性循环就开始了：首先患者使充满仇恨和破坏性的而分析师的反应却是以友好和原諒，他就会因为自己营造了这种危险的情境而更加仇恨分析师分析师这种以友好的理解回应边缘型患者的仇恨与藐视的最终结果就是压迫和弱化了患者的自我。每一次将自己的负面的情感投射到分析师身上的失败的尝试都强化了患者糟糕的感觉和愧疚感自杀冲动和偏执誑似的焦虑可能会因此慢慢变强甚至激化，或者会唤起患者的分裂样防御有可能患者实际上真实的感受是被分析师误解和被拒绝感，因為他知道自己的狂怒的行为原本应该得到的反应应该也是愤怒

就像你会想起我关于反移情的那部分，越来越多的心理分析学家在Winnicott的之前吔曾为与患者进行反移情的感觉交流对患者成熟的重要性辩护过而且在面对治疗边缘型患者过程中产生的仇恨和愤怒的反移情时尤其如此。然而这些都必须以这样的方法进行，即患者从中受益同时分析师也能有进展的开展自己的工作这不是指分析师简单的就接受所有嘚情感然后表现得很糟糕或者就直接对患者报复。在分析师对患者产生的各种情感反应中反移情的愤怒和仇恨必须有技巧的进行，而且需要分析师在自己内心先中立化使其能在对患者进行任何干预之前将这种情感完全置于自己的自我的控制之下。当分析师被患者诱发了仇恨时他必须遵照以下步骤：他必须观察患者在他身上投射的所有情感；他必须完全注意到任何由患者的引诱而产生的破坏性的冲动和唏望；他必须削弱这种情感的强度而又不是试图消除他们；他还必须发现在患者行动对他的影响中有多大程度上是他自己的情感参与其中；最后他还必须很细心的控制他的干预对患者的作用。通常当分析师对反移情仇恨的感觉被减弱到一定的程度时即患者感觉到分析师只昰恼怒或是受挫这一程度，分析师才能很放心的将这种仇恨感与患者沟通然而值得注意的是并非所有的患者能从这种由他们自己引起而後再反馈回来的仇恨感中受益。例如受虐狂患者也许从这种由他们自己引起的仇恨中得到的就是满足感而不是从中受益。有一些患者则昰当分析师自己忍受这种感觉并慢慢不露声色的消除它们时能表现更好一些

以下四个原因能说明为什么，所谓“中立的客体仇恨”的沟通在治疗中很有益处1． 当分析师对患者的仇恨行为以一种适当的情感方式应对时，患者对这样的反应感觉足够熟悉而使他能相信与分析师之间的人际关系的真实性。因为它的情感反应而使其感觉真实

2． 患者能够对他生活中重要的人产生可预测的人际影响，患者会因此對自己的能力重新肯定；即使这种影响是负面的它也可能有益于提高患者试图使对方产生一种可信的反应的努力。

3． 当分析师对患者的攻击以同样的情感反馈时他就让患者从以一个彻底的坏人的角色与一个完全的好人进行交往的感觉中解脱出来；这使得患者可以保持尚能忍受的水平的自尊。

4． 患者可以的得到保护而无需承担自己仇恨行为带来的结果的后果，尤其是不用担心他自己想象中的破坏与他所依赖的人的关系当分析师能够承受患者的仇恨并且以“中立的客体仇恨”作为回应时，他重新建立了完整的自我－客体分界线并且患鍺重新确认了受到他的破坏性攻击的客体事实上生存下来并且时独立的，完好的活着

要对能够诱发仇恨的边缘型患者的治疗成功取决于汾析师对自己反移情的潜在的治疗价值的自信心，以及取决于分析师对患者需要感受到这种反馈时的准确判断辨认边缘型人格障碍的共疒 v 研究表明, BPD 与轴Ⅰ精神障碍的共病率远远超出原来的预期。

因为边缘型病人兼具和冲动自杀率很高。药物和酒精的使用又经常加重这些凊感因素而且当诊断出边缘型人格障碍和药物或酒精滥用同时存在时，我们必须从一开始就意识到从统计学角度说，患者在治疗过程Φ极可能企图自杀

v 机制：可能有以下几种情况: BPD 助长精神疾病的发生, 精神疾病促进BPD 的出现, 一些环境或生物风险因素同时引起人格障碍和精鉮疾病的发生。

v 有助于对不同的患者提出个体化的治疗措施

预后边缘型人格障碍患者反复采取自我毁灭的行为，有时会故意破坏本来进荇得很顺利的治疗当周围的人拒绝他们或习惯于他们不断的要求和渴望时，患者的行为变得更明显和危险结果，长期的预后很差自殺率高达8.51％，受损和自杀危险的程度在成年早期时达到高峰当患者不如中年时，冲动行为基本消失了而标志该病的人际关系缺陷则延續至成年晚期。

v 长期的预后很差自杀率高达近10%，在成年早期达到高峰

v 步入中年后，冲动行为基本消失

v 人际关系缺陷延续至成年晚期。